Ортопедическое лечение частичной потери зубов-несъемным штампованно-паяным цельнометаллическим мостовидным протезом

Штампованно-паяные протезы изготавливают из неблагородных (нержавеющая сталь + серебяный бескадмиевый припой) и благородных сплавов (сплав золота 900-й пробы, сплав золота 750-й пробы ("Супер ТЗ"), серебряно-палладиевые сплавы ПД 190 и ПД 250 + золотой бескадмиевый припой 750-й пробы "Супербекам").

Клинико-лабораторные этапы протезирования штампованно-паяными мостовидными протезами

Клинический этап 1

Препарирование зубов проводится под местной анестезией с охлаждением. При препарировании следует обращать внимание на необходимость создания параллельности клинических осей культей отпрепарированных зубов. Опорные зубы препарируют без уступа с учетом толщины стенок будущих коронок (0,3 мм).

Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При получении оттисков применяются альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Возможно получение оттисков из гипса (в настоящее время практически не применяется из-за высокой трудоемкости и дискомфорта для пациента). Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков обрабатывать адгезивом для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения оттисков из полости рта производятся их контроль и дезинфекция. При повышенной чувствительности препарированных зубов оголенный дентин нужно обработать десенситайзером. мостовидный протез зуб препарирование

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются восковые или гипсовые блоки.

В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоями коры дуба, ромашки и шалфея.

Лабораторный этап 1

Изготовление штампованных коронок.

Клинический этап 2

На втором клиническом этапе врачу необходимо произвести:

- внешнюю оценку качества изготовления коронок;

- особое внимание обратить на точность прилегания коронки в пришееч-ной области (краевое прилегание), проверить отсутствие давления края коронки на ткани маргинального пародонта;

- обратить внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую бороздку (максимум на 0,3-0,5 мм);

- обратить внимание на аппроксимальные и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости провести коррекцию.

При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки по вестибулярной поверхности коронки делают отверстие, наполняют коронку расплавленным воском и устанавливают на протезируемом зубе во рту пациента. Определяют цвет пластмассовой облицовки комбинированной коронки и комбинированного искусственного зуба промежуточной части - фасетки.

При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положениицентральной окклюзии применяются гипсовые или восковые блоки либо восковые базисы с окклюзионными валиками.

После припасовки всех опорных коронок получают оттиск зубного ряда. Используют альгинатные или гипсовые оттиски. Оттиски выводят из полости рта, дезинфицируют. Коронки снимают с зубов, дезинфицируют и, не вставляя в оттиск, передают в зуботехническую лабораторию.

Лабораторный этап 2

Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.
Клинический этап 3

- Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза. При этом обращают внимание:

- на аппроксимальные контакты;

- окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;

- промывную зону под промежуточной частью.

При необходимости проводится коррекция окклюзионных взаимоотношений или промывной зоны под промежуточной частью. Контролируется качество изготовления и полировки протеза.

- Фиксация мостовидного протеза на цемент. Фиксацию протеза проводят в прикусе при плотно сомкнутых зубных рядах. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.

- Советы пациенту по уходу за протезом.

2.3 Уход за несъемным штампованно-паяным цельнометаллическим мостовидным протезом на верхнюю челюсть

После снятия оттисков изготавливаются разборные модели, моделируются каркасы, и после литья проводится их припасовка (рис.8).

Рис.8. Каркасы протезов после оксидного после обработки. обжига.

В качестве материала для каркасов использовался сплав с высоким содержанием золота. Сплав состоит из биосовместимых компонентов, имеет очень светлую оксидную пленку, что позволяет добиться хорошей эстетики при облицовке керамикой. При изготовлении несъемных мостовидных протезов большое значение наряду с выбором сплава имеет правильное моделирование каркасов. Необходимая жесткость достигается при этом не толщиной, а соответствующей формой каркаса. Необходимо, чтобы промежуточные части мостовидных протезов имелидостаточную прочность, восстанавливали форму зубной дуги и создавали хорошую эстетику. С помощью диагностического моделирования формируется вся опорная и соединительная система каркаса, чтобы выполнить всефизиологические и эстетические требования стабильности. Каждый зуб промежуточной части должен моделироваться так, чтобы иметь достаточное межзубное пространство. Моделирование мостов требует точности и постоянного ситуационного анализа (положения, формы и величины зубов). В этом технику помогает предварительное моделирование протезов из воска

(Wax-up), что используется не очень часто, однако дает возможность пациенту оценить реальный вид своих будущихискусственных зубов. В данном случае Wax-up проводился непосредственно на каркасах протезов. На данном этапе обсуждается с пациентом и врачом цветовые характеристики и функциональные особенности (рис.9).

Рис.9. Цветовые характеристики на этапе моделирования Wax-up.

Послойное нанесение керамической массы

Прежде чем приступить к послойному нанесению массы, техник должен представить себе всю схему работы. Разумеется, необходимо знать все оптические свойства применяемых масс для получения желаемых эффектов. Подробная схема нанесения масс позволяет постоянно выверять последовательность работы и избегать ошибок. Она тем полезнее, чем сложнее цветовые характеристики восстанавливаемых зубов и чем большее количество эффект-масс используется (рис.10).

Рис.10. Графическая схема послойного нанесения масс.

Первым этапом является нанесение дентина и вторичного дентина на коронки, покрытые опаком. В нижней трети (в пришеечной области), наносится вторичный дентин, который замешивается в соотношении 1:10, для усиления интенсивности цвета (рис.11).

Рис.11. Нанесение дентина и вторичного дентина

Дентинная масса наносится в необходимом объеме, для лучшего контроля величины и положения зубов полностью восстанавливается их форма, а затем проводится срезание излишков (техника редуцирования) (Рис.12).

Рис.12. Hанесение дентина на вестибулярную поверхность.

Сначала масса наносится на вестибулярную поверхность колпачка, далее - на язычную.

Постоянный контроль в артикуляторе исключает возможные ошибки и гарантирует точность выполненной работы. Затем проводится нанесение дентина на каркасы мостовидных протезов, при этом учитывается объем последующей срезаемой массы.

Следующим шагом является редуцирование (срезание) части дентина для создания места эффект-массам. При этом должна сохраняться восстановленная анатомическая форма зуба, т.е. редуцирование проводится только там, где это действительно необходимо (рис.15).

Рис.15. Удаление дентин-массы с фронтальных зубов.

Очень важно с эстетической и функциональной точек зрения правильно сформировать бугры и фиссуры на премолярах и молярах (рис.16).

Рис.16. Редуцирование в области боковых зубов.

На фронтальных зубах создается место для мамелонов и затем наносится Mamelon- Dentin и масса OT Ice, чтобы создать эффект незначительной светло-синей прозрачности.

В пришеечнойобласти создается место для эффект-массы, имитирующей возрастные особенности.

Рис.18 и 19. Нанесение эффект-массы в пришеечной области.

Корректировочные массы усиливают эффект глубины на фронтальных коронках (рис.20).

Рис.20. Корректировочные массы усиливают эффект глубины на фронтальных коронках.

Небольшой кисточкой из набора Sun Brash-set наносят красители (рис.21).

Рис.21. Нанесение красителей маленькой кисточкой.

После нанесения транспорентной массы используются различные резцовые массы.Для создания специфическихвозрастных признаков в медиальных и дистальных межзубных пространствах наносятся желтые и серые оттенки (рис.22 и 23).

Рис.22 и 23. Желтые и серые оттенки в межзубных пространствах.

На вершины бугров добавляют маточно-белую Value-массу, и это создает ощущение естественности (рис.24).

Рис.24. Вершины бугров восстанавливают белой массой.

Фиссуры на молярах создают специальными инструментами и затем закрывают их эффект-массами с соответствующими красителями. Форма и положение бугров моделируется с учетом гнатологических требований и возрастных особенностей, создаются правильные окклюзионные контакты с учетом оптимального клыкового пути.

После завершения моделирования отдельные элементы протезов разделяют и снимают с модели, затем контактные пункты моделируются соответствующими массами. На рис.25. представлены все части протеза на верхнюю челюсть.

Рис.25. Коронки и мосты на верхней челюсти до обжига.

Уже после первого обжига дентин-массы хорошо видны цветовые и оптические эффекты данной реставрации. Так как при выполнении работы приходилось работать достаточно влажной массой, то заметны незначительные разрывы на массе. На последующих этапах это все легко устраняется (рис.26).

Рис.26. Протез после первого обжига дентина.

На рис.27 представлены все элементы реставрации верхней челюсти после первого обжига без обработки на модели. На коронках фронтальных зубов в области режущего края видны эффекты прозрачности и структуры момелонов.

Рис.27. Коронки и мостовидные протезы верхней челюсти после первого обжига дентина.

Послойное нанесение керамики на коронки нижней челюсти

Первоначально наносится основной слой дентина. Дентин и вторичный дентин создают основу цвета керамической реставрации, поэтому массы индивидуально смешиваются. Нанесение дентина начинается с вестибулярной поверхности, язычная поверхность восстанавливается только после создания основной формы зуба. Необходимо проводить постоянный контроль в артикуляторе на всех этапах нанесения керамики, чтобы в дальнейшем обеспечить оптимальное функционирование протезов (рис.28).

Рис.28. Контроль окклюзии в артикуляторе.

До начала нанесения дентин-массы и последующего редуцирования нужно учесть положение отдельных зубов. Также важно сохранить место для нанесения других масс в тех областях где это необходимо. Если не учесть это, возникает риск, что эффект массы будут располагаться в основном в язычной области.

При оформлении передних нижних зубов учитываются индивидуальные цветовые особенности. Живость цвета естественных зубов (опалесценция, флюоресценция, транспаренция) передается при правильном использовании соответствующих масс. Постоянный контроль в артикуляторе обеспечивает правильное функционирование создаваемых протезов. Для достижения гармонии при формировании моляров обязательно уделяется такое же внимание, как и при работе с передними зубами. Создание морфологических структур проводится соответствующими инструментами. На рисунках 29 и 30 как раз представлена такая работа. В данном случае создавались индивидуальные цветовые особенности, соответствующие возрасту пациента.

Рис.29 и 30. Оформление боковой группы зубов и создание индивидуальных цветовых характеристик.

Рис.31. Готовая работа перед обжигом.

На рисунках 32 и 33 представлена готовая работа на модели после первого обжига дентина.

Рис. 32Вестибулярная поверхность Рис.33 Язычная поверхность протеза. протеза.

Оптимальные параметры обжига керамической массы HeraCeram, а также ее минимальная усадка значительно облегчают дальнейшую работу. Уже послепервого обжига дентина отчетливо видны оптические эффекты, которые уточняются при окончательной коррекции.

Коррекция

В артикуляторе проводится функциональный контроль реставрационных конструкций: определяется окклюзия, пути ведения и контактные пункты. Постоянный контроль в артикуляторе во время нанесения керамической массы и сравнение с ситуационной моделью позволяют минимизировать функциональные коррекции (рис.34).

Рис.34. Функциональный контроль в артикулятор.

Поверхности коронок обрабатываются инструментами, с сохранением соответствующей морфологической формы. Перед нанесением следующего слоя керамической массы проводят сепарацию и пришлифовку контактных пунктов. Для определения проблемных участков используется двухсторонняя (сине-красная) копировальная бумага (рис.35).

Рис.35. Пришлифовка контактных пунктов.

На рисунках 36 и 37 представлены реставрации на верхней и нижней челюстях после подготовки к последующей коррекции.

Рис.36. Обработанные коронки, вид с Рис.37 Обработанные коронки, вид вестибулярной поверхности. с язычной поверхности.

Корректировка реставрационной конструкции

После завершения предыдущего этапа работы, контроля в артикуляторе и сравнения с контрольной ситуацией моделью приступают к нанесению масс для корректировки реставрационной конструкции. Для создания планируемых оптических и цветовых особенностей используются соответствующие эффект- массы в чистом виде или же проводится их смешивание с другими массами. В пришеечной области наносится незначительное количество дентина для компенсации усадки после первого обжига. Красители используются для формирования особенностей бугров моляров и премоляров.

На рисунках 38 и 39 представлен завершающий этап нанесения массы для корректировки перед вторым обжигом дентина.

Рис.38 и 39. Коррекция дентина на вестибулярной и небной поверхностях.

После второго обжига дентина форма и цвет зубов соответствуют задуманному результату (рис.40).

Рис.40. Коронки и мостовидные протезы после второго обжига дентина и до обработки

Обработка поверхности протезов

После второго обжига дентина проводится этап окончательного воссоздания морфологических структур и специфических цветовых особенностей (рис.41 и 42). В данной ситуации при выборе основного цвета протезов принимался во внимание тот факт, что данный пациент курит уже в течение 15 лет. Смуглая кожа в сочетании с возрастными цветовыми особенностями тканей зубов создали общую картину.

Рис.41 и 42. Нанесение массы для корректировки на коронки нижней челюсти, вид с вестибулярной и язычной поверхности.

Далее проверяются контактные пункты и особенности функционирования в артикуляторе (рис.43 и 44).

Рис. 43 и 44 Контроль контактных пунктов.

При контурировании поверхности коронок полезно проводить цветную маркировку основных углублений, выступов, продольных и поперечных линий (рис.45).

Рис.45. Цветовая маркировка

Правильное контурирование поверхности придает зубу естественность и в значительной степени влияет на оптические свойства. Если гладкая поверхность отражает падающий свет и создает эффект блеска и зеркальности, то неровная поверхность вызывает изменение цвета, основанного на преломлении и рассеивании света.

При осмотре естественных зубов определяются характерные особенности структуры поверхности, поэтому очень важно проанализировать индивидуальные характеристики сохранившихся зубов в полости рта.

Для улучшения визуализации индивидуальных поверхностных структур используются различные методы. Цветными карандашами проводится маркировка, и после обработки, для большей наглядности, коронки покрываются порошком бронзового цвета.

Использование красок - следующий важный этап для достижения эстетичности создаваемых протезов. С помощью раскрашивания невозможно радикально изменить основной тон или цвет керамической массы, но можно воссоздать цветовые нюансы.

Завершение работы

Использование керамической массы HeraCeramSun способствует созданию гармонии и эстетики, свойственных натуральным зубам.

На рисунке 51 представлена исходная ситуации и готовая работа.

Рис.51. Ситуация до и после протезирования.

Рис.52 Конечный результат.

Это наглядно демонстрирует, что, несмотря на сложную первоначальную ситуацию и необходимость проведения тотальной реставрации, удалось создать протезы, отвечающие поставленной задаче по созданию идеальной формы и эстетики. Вследствие усиливающейся с возрастом кальцификации эмалевого слоя происходит изменение световых эффектов, и эмаль становится менее прозрачной. Одновременно происходит изменение эффекта опалесценции с уменьшением сине-фиолетовых тонов. Поэтому с возрастом первоначальный легкий голубой оттенок эмали преобразуется в темно-красный. Перечисленные цветовые особенности, характерные для пожилых пациентов, можно воссоздать за счет модификации слоев дентина и эмали или за счет раскрашивания соответствующих эффектов на эмали.

Керамическая реставрация в полости рта пациента по форме и цвету создает гармоничную картину.

Заключение

В условиях современной медицины все больше и больше возрастает роль эстетики. При этом не обсуждается, каким конкретным критериям эстетики должен соответствовать протез. В большинстве случаев идеалом красоты считаются белоснежные, правильно расположенные зубы, и именно эти критерии используются при изготовлении протезов. Мостовидные протезы, изготовленные с применением керамических материалов, обладают определенным преимуществом. Среди их достоинств - точное изохроматическое воспроизведение цвета, прочность, долговечность, биосовместимость.

Улыбка придает человеку индивидуальность, а зубы являются важной частью внешнего и внутреннего мира каждого человека. Наряду с медицинской необходимостью реставрации имеют большое психологическое значение. Протез должен выглядеть естественно, а зубы иметь форму и цвет, соответствующие возрастным и индивидуальным особенностям пациента. Врач и техник должны сказать нет «белым клавишам рояля» и создать естественные зубы с индивидуальными характеристиками.

Главная роль в сохранении здоровья ротовой полости отводится правильному использованию качественных средств гигиены полости рта. Очень важно не только подобрать их с помощью стоматолога, но и строго соблюдать режим и технику их применения.

Зонами, нуждающимися в повышенном внимании при чистке, являются контактные поверхности протеза с соседними зубами и поверхности промежуточной части, прилегающие к десне. Для их эффективной очистки рекомендуется использовать зубную нить. При чистке контактных поверхностей протеза следует пропускать зубную нить в пространство между зубными коронками и движениями из стороны в сторону снимать зубной налет. Можно наносить на зубную нить зубную пасту - это позволит мягко отполировать поверхность протеза. Если между коронками достаточно большое расстояние, то для очистки контактных поверхностей можно использовать зубной ершик или зубную ленту. Такие манипуляции необходимо провести и в отношении промывной зоны в области промежуточной части мостовидного протеза.

Для этих целей выпускается специальная нить с вощеным кончиком, которую пациент может легко продеть между десной и телом мостовидного протеза. Нить должна быть длиной не менее 20 см, чтобы легче можно было ею манипулировать, намотав концы на указательные пальцы обеих рук.

Список литературы

1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов.- М.: Высш.шк.,2014. - 413 с.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Х., Ортопедическая стоматология, М.: МЕДпресс, 2013. - 512 с.

3. Бахминов А., Полевский Г. Клинические и лабораторные аспекты изготовления протезов из металлокерамики.// « Новое в стоматологии для зубных техников», №1,2015 г.,с.3-16.

4. Боровский Е.В., Терапевтическая стоматология. Учебник, М.: МИА, 2011. - 840 с.

5. Доусон П., Название: Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки / П.Доусон, М.: ТАРКОММ, 2016. - 592 с.

6. Жулев Е.Н. Несъемные протезы.-Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 2014. - 417 с.

7. Каламкаров Х.А. Избранные лекции по ортопедической стоматологии.-М.:МИА, 2012. - 630 с.

8. Колосов А. Эстетический подход в изготовлении металлокерамических протезов.// «Зубной техник», №3, 2012г., с.10-18.

9. Лебеденко И.Ю. Каливраджиян Э.С., Руководство по ортопедической стоматологии (протезирование при полном отсутствии зубов), М.: МИА, 2011. - 448 с.

10. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии, М.: МИА, 2016. - 128 с.

11. Лебеденко И.Ю., Перегулов А.Б., Вафин С.М., Сафронов В. Опыт применения керамической массы Vision.// «Зубной техник»,№3,2011.,с.48-50.

12. Металлокерамика Ceramco 3- новые возможности и старые традиции.// «Зубной техник», №4,2012.,с.21-27.

13. Наумович С.А. Ортопедическая стоматология. Лечение несъёмными протезами : учеб. пособие. - 2-е изд. - Минск : БГМУ, 2013. - 208 с.

14. Персин Л.С., Ортодонтия. Диагностика и лечение зубочелюстно-лиццевых аномалий и деформаций (специальность 31.05.03 «Стоматология» по дисциплине «Ортодонтия»), М.: Гэотар-Медиа, 2015. - 640 с.

15. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии.-Санкт-Петербург, «Фолиант»,2011. - 146 с.

Размещено на Allbest.ru