Зубопротезное литье

2.4 Основные виды негативных воздействий материалов ортопедических конструкций на состояние полости рта: диагностика, лечение

В практике врача-ортопеда встречаются негативные воздействия ортопедических конструкций на состояние полости рта пациента. Внедрение новых материалов и качественно новых технологий на этапах стоматологического лечения не привело к снижении частоты индивидуальной непереносимости. Около 10% населения земного шара страдает от аллергических заболеваний и 4-11% случаев вызываются стоматологическими материалами. Индивидуальная непереносимость которых наблюдается в следующих ситуациях (Марков Б. П., Котин В. И., 2003):

- при использовании конструкции из нержавеющей стали серебряным припоем,

- при нарушении технологии нанесения покрытий, включая нитрид титана.

- в случаях использования разнородных по значению стандартного электрохимического потенциала сплавов.

- при нарушении технологии полимеризации облицовочных и оазисных пластмасс (избыток мономера).

Среди негативных воздействий материалов ортопедических конструкции можно выделить следующие, травматические, электрохимические, биохимические и спектральные. Биохимические в свою опереть делятся на токсические и аллергические.

Травматические воздействия. Стоматологические конструкции могут травмировать ткани пародонта, слизистую оболочку полости рта, нарушать трофику в тканях зуба, быть причиной нарушения окклюзии и как следствие развитие патологии височно-нижнечелюстного сустава. Клиническими проявлениями травматического воздействия протеза являются отек и гиперемия слизистой оболочки, эрозии, язвы, гипо- либо гиперсаливация. В результате длительного воздействия протеза на слизистую оболочку полости рта разнимается травматический стоматит, который характеризуется катаральным воспалением (отек и гиперемия). Впоследствии на месте травмы слизистой оболочки образуется эрозия, а затем язва, окруженная воспалительной инфильтрацией. Причиной данных осложнений могут служить: недостаточная механическая обработка протеза, острые края, конструктивные нарушения ортопедических конструкций. В тяжелых случаях травматический стоматит осложняется грибковой либо гнойной инфекцией, что. как правило, проявляется у лиц пожилою возраста. Длительное хроническое воздействие слабого травмирующего фактора может привести к гипертрофии участков слизистой оболочки и появлению папилломатозных разрастаний.

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с трофической, туберкулезной и сифилитической язвами, а также хроническим язвенно-некротическим стоматитом Венсана.

Лечение заключается в устранении фиксирующего фактора, обработке полости рта растворами антисептиков (лучше растительною происхождения). При резкой болезненности показаны аппликации обезболивающих средств. Необходима тщательная санация полости рта. Прогноз благоприятный. Однако, при отсутствии лечения возможны случаи развития лейкоплакии, малигнизация язв (Боровский Е.В., 2003).

Электрохимические воздействия. Наличие в слюне противоположно заряженных ионов металлов могут приводить к возникновению в полости рта микротоков, приводящих к формированию комплекса патологических симптомов, получивших название гальваноз (Онишенко В.С., 1974. Олешко В.Г., 2000 и др.). Симптомами гальваноза являются: металлический вкус во рту, извращение и понижение вкусовой чувствительности, боль и парастезия в различных участках полости рта. гипо- или гиперсаливации, ощущение «прохождения тока». Было доказано, что электрохимические реакций в полости рта, приводящие к возникновению микротоков, меняют не только микроэлементный состав слюны, но и влияют на активность слюноотделения. Гальваноз резко тормозит его, что воспринимался больным как сухость во pту (Исакова Т.Г., 2007).

Кроме субъективных ощущений, у некоторых больных вследствие гальваноза возникают морфологические изменения слизистой оболочки полости рта: гиперемия, отек, изъязвление, красный плоский лишай (Гожая Л. Д.. 2003).

Биосовместимость материалов может значительно ухудшиться из-за несоблюдения технологии при работе с ним (Опищенко В. С, 1974, Олешко В. П., 2000).

Металлический привкус, ощущение кислоты, электрического тока в полости рта обычно являются прямым следствием электрохимических процессов между разнородными металлами, либо между сплавами и диффузными остатками (других) сплавов. Характерным проявлением гальваноза являются: стомалгия, глоссалгия, гиперсаливация или гипосаливация, некоторые воспалительные иди дегенеративные изменения слизистой н полости рта. Следует отмстить, что такая симптоматика не является его однозначным маркером. Наличие гальваноза можем провоцировать развитие лейкоплакии, красного плоского лишая, и соответственно - препятствовать успешному лечению данной патологии.

В стоматологической практике для диагностики гальваноза хорошо себя зарекомендовал биопотенциалометр (БМП-03).

Принцип действия прибора основан на измерении электрохимического потенциала металлических включений Методика измерения следующая: ортопедические конструкции изолируются стерильными ватными валиками. Доступные для измерения участки протезов обрабатываются спиртом и высушиваются. Электролитический ключ хлорсерсбрянного электрода вводится в контакт с подъязычной областью дна полости рта, а торец электрода сравнения вводится в плотный контакт с сухим участком протеза. Показания прибора заносятся в специальную карту обследования. Измерения проводятся несколько раз, и в результате выводится средняя величина. По показателям электрохимических потенциалов строится ряд электрохимической активности и вычисляется разность электрохимических потенциалов между металлическими конструкциями, находящимися в полости рта. В норме разность потенциалов недолжна превышать 74-80 мв (Мании И. О., 2003, Гожая Л. Д., 2007. Лебедев К. Д., 2010).

Клинический пример. Пациентка М.И., 72 лет. Обратилась в клинику ВолГМУ с жалобами на сухость слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, кислый привкус, чувство жжения в области языка и красной каймы губ. Данные симптомы появились после протезировании проведённого 1,5 года назад.

Объективно отмечается сухость слизистой оболочки полости рта. В области передней трети языка сосочки увеличены, гиперемированы. отёчны. Красная кайма губ также гиперемирована и отечна. Маргинальный пародонт в области искусственных коронок незначительно гиперемирован. В полости рта находятся цельнолитой мостовидный протез с опорой на 14, 16, 17, цельнолитой мостовидный протез с напылением нитрид титана с опорой на 13,12, 11.21,23 зубы, штифтово-культевые конструкции на 25,27 зубах, цельнолитые коронки с напылением нитрид титана в области 33, 32, 31, 41. 42, 43 зубов, одиночные цельнолитые коронки на 37, 38, 48 зубах.

У данной пациентки было проведено измерение электропотенциалов ортопедических конструкций. Наиболее высокие показатели разности электрохимических потенциалов отмечены в области цельнолитого мостов ид hoi о протеза с напылением нитрид титана с опорой на 13, 12, 11. 21, 23 зубы и цельнолитых коронок с напылением нитрид титана в области 33, 32, 31,41, 42, 43 зубов и которые составили - 750 - 800 мв. В корме разность электрохимических потенциалов ортопедических конструкции не должна превышать 74-80 мв (Малин И.О., Гожая Л. Д., 2007, Лебедев К, Л., 2010).

Диагноз: патология твёрдых тканей зубов, частичная вторичная адентия на верхней челюсти 2 класса по Кеннеди, 2 подкласс, на нижней челюсти 1 класс, 1 подкласс. Состояние после протезирования. Гальваноз полости рта.

Таблица. Показатели электрохимических потенциалов ортопедических конструкций пациентки М.И.. 72 лет, на момент осмотра

Пациентке М. И. были даны следующие рекомендации:

1. Снять не цельнолитых ортопедических конструкций в области 13, 12, 11,22,23 и 33,32,31,41,42,43 зубов,

2. Повторное обследование полости рта для определения электрохимических потенциалов

3. Рациональное протезирование с изготовлением комбинированных цельнолитых ортопедических конструкций, фиксация конструкций после дополнительного обследования пациента на явление гальваноза полости рта. После снятия ортопедических конструкций пациентке М. И. вновь проведено измерение электрохимических потенциалов.

Таблица. Состояние электрохимических потенциалов ортопедических конструкций полости рта пациентки М.И.. 72 лет, после снятия конструкций

Жалобы отсутствуют. Состояние пациентки удовлетворительное. Объективно: слизистая оболочка бледно-розового циста. Пациентка находится на этане комплексного лечения (терапевтического и ортопедическою лечения) с последующим изготовлением цельнолитых ортопедических конструкций.

Таким образом, материалы ортопедических конструкций, могут вызывать разнообразные побочные явления вследствие их биохимического воздействия на органы и ткани полости рта. Биохимические воздействия принято разделять на два типа: токсические и аллергические.

Токсические воздействия. Проявлением токсического воздействия конструкционных материалов ортопедических конструкций может быть изменение цвета тканей, контактирующих с протезом.

Исследователи относятся неоднозначно к возможности токсического воздействия металлических включений на ткани и органы полости рта. Ряд авторов (Дойников А. И., Демнер Д. Л., 1989, Жолудев С. Е., 2007) считают, что при соблюдении технологии изготовления протеза выход ионов металла из сплавов протеза в слюну незначителен и находится на уровне суточного поступления металлов в организм с пищей. Па основании этого данные исследователи отвергают возможность токсического воздействия металлических конструкций на состояние слизистой оболочки полости рта и считают, что кумулятивно-токсическое действие применяемых в настоящее время сплавов не доказано.

Однако другие авторы (Гожая Л. Д.. 2003) справедливо отмечают, что продукты ионизации и коррозии металлических конструкционных материалов зубных протезов и металлы, поступающие алиментарным путём, существенно отличаются друг от друга формой поступления в организм. А именно: металлы с пищей и водой поступают в организм в виде молекул микроэлементов, а металлы конструкционных материалов протезов поступают в полость рта в виде ионов, которые являются химически более активными. Кроме того, ионы металлов находятся в полости рта постоянно. При этом отмечается, что продукты электрохимической коррозии являются питательной средой для микробной флоры полости рта. Ингредиентами этой питательной среды являются микроэлементы: ионы Fe, Cr, Ni, выходящие в слюну в результате электрохимических процессов между разнородными металлами протеза. В результате значительное повышение концентрации металлов в слюне и слизистой полости рта может привести к местному токсическому эффекту (Беляева Л. Г., 1988. Олешко В. П., 2000).

Вне челюстно-лицевой области характерными мишенями для продуктов коррозии стоматологических сплавов являются желудок, печень, поджелудочная и вилочковая железа. Продукты растворения сплавов металлов депонируясь в вилочковой железе, ослабляют иммунную систему и являются одной из причин развития патогенной микрофлоры в полости рта. Они также депонируются в соединительной ткани суставов. Токсическая нагрузка на печень проявляется гиперсаливацией, Доказано, что токсическое воздействие ионов металлов на органы ЖКТ негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки полости рта.

При лечении негативных воздействии электрогальванической природы, следует удалять металлические включения полностью, и за меня гь их па соответствующие конструкции из благородных сплавов металлов.

Аллергические воздействия. В работах, выполненных отечественными учеными (Воложин А. И., 1994 и др.) сформулировано, что при пользовании протезами выделяются ионы металлов, способны с сенсибилизировать организм и вызван» различные аллергические реакции. Сенсибилизация -- это готовность к развитию аллергических реакций немедленного или замедленного типа при повторном поступлении в организм аллергена. Утверждается, что продукты коррозии металлических деталей зубных протезов является причиной развития токсико-аллергических реакции в полости рта, а также есть вероятность развинти аллергии при пользовании протезами из сплавов, содержащих хром и никель (Гожая Л. Д., 2001 и др.).

Таким образом, аллергия -- это иммунная реакция организма. сопровождающаяся повреждением собственной ткани. Для диагностики аллергии можно использовать кожные пробы (капельные, скарификационные и др.). С целью выявления контактной аллергии к никелю, хрому применяются спиртовые растворы солей металлов.

Можно использовать кожную аппликационную пробу, а также провести аппликационную пробу на слизистой полости рта. Следует отметить, что кожные и провокационные пробы следует осуществлять только в условиях аллергологического кабинета врачом-аллергологом, имеющим необходимый опыт.

Для изготовления металлических зубных протезов используются около 20 металлов, которые в составе нержавеющей стали, хромокобальтовых, серебряно-палладиевых сплавов, сплавов на основе золота и платины, являются конструкционными материалами. Для металлокерамики применяются сплавы на основе никеля, в состав которых входят железо, хром, титан, марганец, кремний, молибден, кобальт, палладий, цинк, серебро, золото и другие металлы. Для соединения деталей зубных, сплавов используются припои содержащие серебро, медь, никель, марганец, цинк, бериллий, магний, кадмий и другие элементы. Развитию аллергической реакции способствует выраженность электрохимических процессов (коррозии) в полости рта, которая зависит от структуры сплавов, разнородности металлов, температурных режимов при изготовлении металлических протезов, химизма слюны и других факторов.

Устранения аллергического воздействия можно добиться удалением протеза из полости рта пациента, а также путем экранирования -химическое серебрение протеза, гальванопокрытие золотом цельнолитых протезов - аппаратов.

Трудности в диагностике аллергопереносимости стоматологических материалов состоят в том. что соответствующие клинические проявления могут выявляться не только в полости рта, но н на коже, в дыхательных путях и др. При наличии клинических проявлений в полости рта в процессе диагностики заболевания врачи - стоматологи часто не принимают во внимание возможность общей аллергической реакции на стоматологические материалы. И это вполне понятно. Контактный стоматит, вызванный аллерго-переносимостью, трудно дифференцировать от стоматита, вызванного другими причинами. Например, от хронической травмы и других «лишайковидных» реакции на слизистой оболочке, которые являются возможным проявлением аллергии на стоматологические материалы, и клинически трудно отличаются oт проявлений красного плоского лишая в полости рта (Лебедев К. А., Понякина И. Д.. 2010 и др.).

Спектральное воздействие. Ортопедические ко негру кии и могут также оказывать негативные функциональные воздействия та счет своих характерных резонансных спектров в области низкочастотных электромагнитных излучений, так называемые, «спектральные воздействия» (Марков Б. П., Джирнков 10. А. 1997).

Отсутствие явных проявлений непереносимости в полости рта пациента еще не гарантирует отсутствие негативного воздействия на него со стороны стоматологических материалов ортопедических конструкций.

Достаточно удобно и весьма полно выявить значимые воздействии от стоматологических материалов позволяют электропунктурные методы тестирования с использованием инверсий от образцов-аналогов и (или) соответствующих потенциированных препаратов, стоматологических материалов и их компонентов. Нередко явные проявления непереносимости стоматологических материалов возникают лини, по прошествии нескольких лет после установки зубных протезов (Гожая Л. Д., 2001).

При прогнозировании риска развития возможных негативных реакций полости рта при разных клинических ситуациях, необходимо учитывать следующие факторы (Марков Б. П., 2003):

1. Штамповано-паяные конструкции из нержавеющей стали могут являться причиной негативных реакции при наличии разнородных сплавов металлов в полости рта, в том числе и в виде покрытий, напылений, анкерных штифтов. Припоев. Нарушение технологии напыления нитрид титана также имеет Отрицательный компонент. Частота явлений непереносимости в этом случае может возрастать до 30 % и более.

2. Нарушение технологии работы со сплавами металлов: несоблюдение технологии плавки и литья, недостаточная механическая обработка поверхности, не удаленные окисные пленки на наружных и внутренних поверхностях конструкций, недостаточная полировка наружных Поверхностей конструкции. Для таких ситуаций частота явлений непереносимости может составлять более 15 %.

3. Нарушение технологии полимеризации облицовочных и базисных пластмасс нередко приводит к избыточному содержанию мономера, при лом частота явлений непереносимости может составлять более 10 %

4. Несоответствие стандарта структуры сплава металла из-за наличия микропримесей, несоответствие стандарту сплава по моментному составу, развитие остаточных напряжений, возникших в результате неравномерного нагрева и (или) охлаждения, В таких ситуациях частота явлений непереносимости может составлять более 10%.

5. Для иных клинических случаев на этапах ортопедического либо ортодонтического лечения частота явлений непереносимости может составлять 5%.

Учитывая факт, что процесс разработки и внедрения в клиническую практику новых стоматологических материалов, технологий протекает достаточно интенсивно и остается надежда, что в недалеком будущем количество негативных воздействий конструкционных материалов ортопедических конструкций будет снижаться. Однако на сегодняшний день, имеет место значительное количество обращений пациентов с данной патологией, сложность диагностики, тяжесть клинического проявления и лечения требует при стального внимания врачей стоматологов и иммунологов к данной проблеме.

Выводы по 2 главе

Высокоточное литье - это не только продукт дорогой литейной установки, не показатель мастерства одного врача, техника или инженера -- литейщика. Это целый комплекс спланированных, совместных их действий, опирающихся на строгое соблюдение методики технологическою процесса, знание законов физики, химии, биомеханики, материаловедения. Это оснащённость клиники и лаборатории оборудованием и материалами, дающими возможность достичь намеченной цели.

Это комплектация клиники и лаборатории оборудованием и материалами, дающими возможность получения зубного протеза, который ответит всем предъявляемым к нему требованиям: биосовместимость, косметика, функции, технологии, прочность, эстетика, срок службы, свободное кровоснабжение тканей, гигиеничность, лёгкость.

Общие выводы

Таким образом, изготовление любого металлического зубного протеза или аппарата является сложным процессом, в ходе которого материал подвергается различным механическим, термическим и химическим воздействиям. В связи с этим в металле происходят сложные структурные превращения, и меняются его физико-химические свойства. Знание механизма и сущности указанных процессов дает возможность управлять ими, регулировать и использовать, в желаемом направлении. Изменяя режим технологического процесса, можно из одного сплава получать изделия с различными свойствами. В свою очередь, изменение свойств сплавов приводит к необходимости изменения приемов работы с ними, например, при штамповке, литье, полировке и т.д.

Заключение

Итак, цель нашего исследования была достигнута путем решения следующих задач, поставленных во введении:

1. Мы рассмотрели процессы литья в ортопедической стоматологии, и наиболее подробно остановились на знакомстве с новыми основными и вспомогательными стоматологическими материалами, современными методами и этапами литья,

2. Были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на различных этапах литья, такие как: подбор диаметра литннков и расположение объекта литья в монете, неотлитые участки литья, металлические и неметаллические включения, излом объекта литья, пористые объекты литья и дефекты на поверхности объектов литья.

3. Были рассмотрены вопросы негативного воздействия стоматологических материалов ортопедических конструкций, в том числе сплавов металлов на состояние полости рта и организма пациента в целом, что в настоящее время стало особенно актуально в клинической практике

Гипотеза исследования - о неоднозначности влияние разных видов сплавов из благородных и неблагородных металлов на состояние полости пациента подтвердилась. Известно, что на сегодняшний день имеет место значительное количество обращений пациентов с патологией после постановки протезов из различных сплавов. Здесь сложность диагностики, тяжесть клинического проявления и лечения требует пристального внимания врачей стоматологов и иммунологов к данной проблеме.

Цель исследования достигнута - было доказано, что высокоточное литье - это не продукт дорогой литейной установки, не показатель мастерства одного врача, техника или инженера - литейщика. Это целый комплекс спланированных, последовательных, совместных их действий, опирающихся на строгое соблюдение руководств и методик технологических процессов, законов физики, химии, биомеханики, материаловедения. Доказано, что качественную работу можно получить, используя не только дорогое импортное оборудование. Здесь необходимо не забывать о том, что за каждым агрегатом, за каждой конструкцией, за каждой технологией стоит, прежде всего, человек и от того, как он выполняет свои обязанности, какой уровень ответственности может взять на себя, оценив свои знания, зависит конечный результат.

Список литературы

1. Андреас Забат (Maximus) "Bredent-техника литья по Sabath"

2. Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким "Ортопедическая стоматология"

3. Киселев И.Ю. "Этапы получения высокоточного литья в ортопедической стоматологии".

4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. "Ортопедическая стоматология"

5. Смирнов Б.А., Щербаков А.С. "Зуботехническое дело в стоматологии"

6. Трухов А.П., Маляров А.И. "Литейные сплавы и плавка"

7. Бетельман А.И. "Ортопедическая стоматология"

8. Корнеев А.С. "Курс по литейному делу для зубных техников"

9. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. "Ортопедическая стоматология"

10. www.stom.ru

11. www.zub.ru

12. Электронная библиотека зубного техника. Том 2. Литейное дело и сплавы.

13. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. "Зубопротезная техника"

14. www.dentalworld.ru

15. http://techni.spybb.ru/

16. dent-club.org

Размещено на Allbest.ru