Профілактика та корекція постдекомпресійних дисфункцій печінки у комплексному хірургічному лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці

Для вивчення впливу хірургічної біліарної декомпресії на морфологію паренхіми печінки у хворих з обтураційною жовтяницею досліджували біоптати печінки у 8 хворих на холедохолітіаз з тяжким перебігом захворювання. Як показав аналіз електронограм, отриманих після пункційної біопсії печінки у хворих з критичним холестазом, плазматична мембрана на біліарній поверхні гепатоцита утворює велику кількість мікроворсинок, на латеральних поверхнях простір між контактуючими плазмолеммами розширений, мітохондрії мають гомогенний матрикс у якому відсутні кристи, різко зменшена кількість канальців зернистої ендоплазматичної сітки, канальці незернистої ендоплазматичної сітки трапляються у значній кількості, їх просвіт розширений і містить ліпідні включення. Після хірургічної декомпресії жовчних шляхів наростають субклітинні структурні пошкодження, зокрема відбувається секвестрація ділянок гепатоцитів, розширений перикапілярний простір виповнюється клітинним детритом, зростає кількість жовчовмістних лізосом, ядра мають плямистий вигляд внаслідок збільшення частки гетерохроматину, виділяються ділянки локального лізису плазмалемми, наростає гомогенність мітохондрій. Лише у хворих, яким проводили заходи профілактики постдекомпресійних печінкових дисфункцій, зокрема режим дозованої біліарної декомпресії та інтрапортальне введення гепатопротекторів глутаргіну та берлітіону, суттєво покращилася морфологічна картина. У мікропрепаратах печінки хворих, які отримували цілеспрямовану гепатопротекторну терапію, зберігається цілість плазматичної мембрани, утримується підвищена кількість мікроворсинок на біліарному полюсі, мітохондрії добре структуровані, частина мітохондрій містять кристалоїд, відновлюється топографія канальців зернистої ендоплазматичної сітки, помітне дифузне розміщення хроматину у ядрі з перевагою еухроматину.

Одним із завдань нашого дослідження було опрацювання шкали та методу прогнозування наслідку лікування критичних обтураційних жовтяниць. За результатами проведеного мультифакторного логістико-статистичного аналізу предикторами „критичності" обтураційної жовтяниці можуть слугувати такі показники, як: рівень загального білірубіну сироватки крові понад 300 мкмоль/л; тривалість холестатичного періоду понад 2 тижні; зростання концентрації середньомолекулярних пептидів понад норму; вік хворого понад 50 років, зростання креатиніну сироватки крові понад 100мкмоль/л; зростання АлАТ - понад 2 ммоль/л; гіпоальбумінемію, зниження протромбінової активності за Квіком нижче 60 %; наявність гідрохолічної жовчі; появу клінічних ознак гнійного холангіту. Ймовірність летального наслідку для окремо взятого хворого може бути визначена як сумарний вклад кожного показника у прогнозований наслідок за формулою:

Рlet = гвХв + гбХб + гтжХтж + гкрХкр + гАлТХАлТ + гпрХпр + гсмпХсмп + гаХа + гбж + гтш,

де Рlet - імовірність летального наслідку у відсотках; г - коефіцієнт, встановлений для кожного клінічного або біохімічного показника; Х - відповідне кількісне значення відхилення цього показника від норми, або від визначеної середньої величини (в - вік, б - білірубін, тж - тривалість жовтяниці, кр - креатинін, АлТ - аланінамінотрансфераза, пр - протромбіновий індекс, смп - середньомолекулярні пептиди, а - альбумін, бж-біла (ахолічна) жовч, тш - тріада Шарко. Обчислені цим методом округлені значення коефіцієнтів наведено у таблиці 2.

Запропонована таблиця прогностичних коефіцієнтів, дозволяє шляхом сумування відповідних значень кількості балів, отриманих від кожного з клініко-лабораторних показників, отримати відсоток імовірності летального наслідку. Цей метод придатний також для оцінки ефективності лікування, оскільки покращання клінічної та лабораторної картини захворювання наглядно показує зменшення імовірності летального наслідку. Оскільки метод обчислення коефіцієнтів ґрунтується на статистичному аналізі з елементами емпіричної оцінки деяких закономірностей, значення коефіцієнтів можуть бути перечислені відповідно до ширшої бази даних, або до матеріалів іншої клініки з іншими тактичними підходами або стандартами якості, тому приведені значення коефіцієнтів можуть уточнюватися.

Таблиця 2

Прогностичні коефіцієнти досліджуваних клініко-лабораторних показників

Показник	Розрахунковий коефіцієнт г
Гіпербілірубінемія	1,25 (на кожних 100 мкмоль/л понад норму)
Тривалість жовтяниці	0,3 (за день)
Концентрація СМП	6 (за 1г/л понад 1,5)
Вік хворого	0,25 (за кожен рік понад 30)
Креатинін крові	2,5 (за кожних 100 мкмоль/л понад норму)
Аланінамінотрансфераза сироватки крові	4,2 (за кожен 1 ммоль/л понад норму)
Гіпоальбумінемія	0,3 (за кожен г/л нижче 50)
Протромбіновий індекс	1,7 ( за кожних 10% нижче норми)
Біла жовч	10
Тріада Шарко	10

Запропонований метод прогнозування може бути використаний для створення комп'ютерної програми для автоматизованої системи оціки стану хворого та визначення прогнозу.

Одним з напрямків профілактики постдекомпресійних дисфункцій печінки ми вважаємо пріоритетне застосування малоінвазійних методів біліарної декомпресії. Ендоскопічна холедохолітоекстракція при холедохолітіазі та ендоскопічне біліарне стентування при ОЖ пухлинного генезу за нашим припущенням супроводжуються низькоградієнтною біліарною декомпресією і не викликають виражених проявів СБД. Для підтвердження даної тези ми порівняли результати ¹³С-метацетинового тесту у післяопераційному періоді у групі хворих, які перенесли відкриті операційні втручання з формуванням біліодигестивних анастомозів, а також у групі хворих, яким проведені малоінвазійні декомпресійні втручання. У якості контролю використали результати тесту хворих, які перенесли герніопластику гриж передньої черевної стінки і не мали патології печінки.

Проводили аналіз графічних кривих, які вказують на концентрацію радіоактивного ізотопу ¹³С у послідовних порціях видихуваного повітря протягом 120 хв. Дослідження контрольної та дослідної групи проводили на 5-й день після операції. Виявлено різний характер елімінації міченого ¹³С ізтопу з видихуваним повітрям у дослідній та контрольній групах хворих. Отож, у осіб контрольної групи крива елімінації ізотопу ¹³С мала виражений максимум між 10 та 40 хв дослідження з наступним рівномірним зниженням концентрації приблизно у 4 рази протягом 120 хв. Характер кривої метацетинового тесту у хворих, які перенесли відкриті методи біліарної декомпресії вказував на нерівномірну динаміку концентраціі ізотопу у послідовних порціях видихуваного повітря. Максимальні значення амплітуди кривої були значно нижчі від норми. Протягом дослідження вміст ізотопної позначки у видихуваному повітрі у хворих цієї групи знизився лише у два рази. Крива елімінації ізотопу мала платоподібну або навіть двогорбу форму. При обстеженні хворих, які перенесли малоінвазійні декомпресійні втручання, амплітудна характеристика кривої залишається недостатньо високою, однак максимальна концентрація ¹³С на початку дослідження та її послідовне зниження впродовж наступних 120 хв вказують на стабільну детоксикаційну здатність гепатоцитів та близький до норми тип активації цитохром-залежних метаболічних чинників гепатоцитів.

Таким чином результати проведеного дослідження підтвердили припущення про більший ступінь тяжкості печінкових дисфункцій у хворих на ОЖ, які перенесли відкриті хірургічні декомпресійні втручання у порівнянні з малоінвазійними способами декомпресії жовчних шляхів.

Аналогічний висновок отриманий за результатами допплерометричного аналізу паралельних змін індексу судинного опору (RI) ЗПА та концентрації аланінамінотрансферази крові після проведення декомпресійних хірургічних операцій. Встановлено, що різке падіння судинного тонусу артеріального русла печінки після відкритих декомпресійних операцій відбувається паралельно з наростанням цитолітичного синдрому, натомість аналогічні показники при малоінвазійній біліарній декомпресії мають більш сприятливу динаміку, вказуючи на відсутність ознак СБД.

Із метою опрацювання патогенетично-спрямованої хірургічної тактики при критичних біліарних обструкціях досліджено можливості корекції кровопостачання печінки шляхом тимчасової артеріалізації портального кровоплину під час ішемічної фази синдрому біліарної декомпресії. Для цього модифікували операцію Гальперіна, удосконалили метод тимчасового надчеревно-пупкового шунтування та провели його апробацію у клінічних умовах. Спосіб полягає у короткочасному сполученні нижньої надчеревної артерії та катетеризованої пупкової вени. Застосування цього втручання показане у випадку зниження печінкової перфузії за даними допплерографії загальної печінкової артерії нижче від 800 мл/хв. Артеріалізація печінкового кровопостачання у 6 хворих протягом двох діб після декомпресії дозволила уникнути гострих постдекомпресійних дисфункцій печінки. Крім покращання печінкової перфузії, наявність катетера у пупковій вені дозволяє здійснювати інтрапортальні інфузії гепатопротекторів, що значно підвищує їх ефективність.

Зважаючи на уявлення про патогенез та наслідки розвитку синдрому біліарної декомпресії (СБД) у хворих на ОЖ під впливом дренуючих жовчну систему хірургічних втручань, ми обрали основний напрямок гепатопротекторної терапії - посилення антиоксидантної системи та уникнення надмірної активації цитокінового каскаду у процесі хірургічного лікування хворих на ОЖ з явищами печінково-клітинної недостатності. Вказаний напрям фармакологічного впливу якраз забезпечує препарат б-ліпоєвої (тіоктової) кислоти - берлітіон. Механізм його дії достатньо вивчений, однак застосування у гепатології опрацьовано недостатньо. Проведено порівняльний аналіз результатів лікування хворих на ОЖ, ускладнену печінково-клітинною недостатністю з використанням берлітіону як основного гепатопротекторного середника при передопераційній підготовці та у комплексі післяопераційних медикаментних призначень.

Дослідна група шляхом послідовного вибору була поділена на дві підгрупи. Підгрупа А, що складалася із 22 хворих на пухлинні жовтяниці та 10 хворих на холедохолітіаз, отримувала лише основну терапію. Підгрупа Б, до якої увійшло, відповідно, 23 хворих на пухлинні жовтяниці та 10 хворих на холедохолітіаз, додатково до основного курсу отримувала у післяопераційному періоді внутрішньовенне введення препарату ліпоєвої кислоти - берлітіону у вигляді розчину 300 МО препарату у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, двічі на день. Частина хворих отримувала інфузії препарату внутрішньопортально, через катетер у пупковій вені. Проведено порівняння низки біохімічних показників, зокрема протромбінової активності, сироваткової концентрації трансаміназ, альбумінів, церулоплазміну, карбоангідрази, малонового диальдегіду, дієнових кон'югат, каталази.

Як свідчать отримані результати, застосування берлітіону у перед- та післяопераційному періоді змінює динаміку біохімічних та функціональних показників, пов'язаних з хірургічною декомпресією жовчних шляхів. Зокрема у хворих підгрупи Б була істотно менше виражена депресія білковосинтетичної функції печінки, спостерігали зменшення явища „ухиляння" внутрішньоклітинних ферментів. Під впливом Берлітіону знижувалася інтенсивність ПОЛ, на нормалізацію функціонального стану гепатоцитів вказувала позитивна динаміка протромбінової активності.

Отже, залучення до комплексу післяопераційного лікування хворих на критичні ОЖ внутрішньовенних, а ще у більшій мірі внутрішньопортальних інфузій берлітіону дозволяє значно зменшити інтенсивність оксидантного пошкодження печінкової паренхіми.

Нами проведено вивчення віддалених наслідків застосування різних видів хірургічної тактики у хворих на ОЖ калькульозної та пухлинної етіології. Вивчали субґєктивну самооцінку показників якості життя шляхом опитування хворих у терміни 3 місяці та 1 рік після проведення відкритих хірургічних операцій та малоінвазійних декомпресійних втручань. Порівняльний аналіз якості життя за шкалою SF-36 показав порівняно вищі показники фізичної, психічної та соціальної самооцінки у осіб, які перенесли малоінвазійні хірургічні втручання, як при калькульозних, так і при пухлинних обтураційних жовтяницях.



ВИСНОВКИ

Дисертація представляє теоретичне узагальнення, клінічне обґрунтування та нове вирішення важливої наукової проблеми сучасної хірургії, стосовно покращання результатів лікування хворих на обтураційні жовтяниці доброякісного та пухлинного генезу, зниження частоти ускладнень та летальності, покращання якості життя хворих на підставі встановлення патогенетичних особливостей виникнення та перебігу синдрому біліарної декомпресії у хворих на обтураційні жовтяниці, які перенесли хірургічні втручання, дослідження його впливу на функціональний стан печінки у взаємозв'язку з системною запальною відповіддю та поліорганною недостатністю, а також показниками метаболічного гомеостазу, шляхом удосконалення діагностики, застосування динамічної біліарної манометрії, допплерографічного дослідження параметрів печінкового кровоплину, пріоритетного використання малоінвазійних хірургічних декомпресійних біліарних втручань, дозованого дренування жовчних шляхів та корекції перфузії печінки, а також гепатопротекторного медикаментного лікування у післяопераційному періоді.

1. Проведений ретроспективний аналіз показав, що після застосування у хворих на обтураційну жовтяницю калькульозного генезу традиційної хірургічної тактики з виконанням холедохотомії у поєднанні із недозованою зовнішньою біліарною декомпресією, і у хворих на обтураційну жовтяницю пухлинного генезу після виконання лапаротомних втручань з накладанням біліодигестивних анастомозів у 40 та 65 % відповідно, у післяопераційному періоді розвивається різного ступеня печінкова недостатність, обумовлена, виникненням синдрому біліарної декомпресії.

2. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду у хворих на обтураційну жовтяницю виявляє чіткий кореляційний зв'язок зі ступенем тяжкості та тривалістю жовтяничного періоду. Жовтяницю, яка триває понад два тижні та супроводжується білірубінемією понад 300 мкмоль/л слід вважати критичною. Виконання у цих хворих хірургічної біліарної декомпресії методами, які супроводжуються величиною градієнта гідростатичного тиску понад 2 кПа спричинює виражену дисфункцію печінки, обумовлену синдромом біліарної декомпресії. Високоспецифічними тестами для його діагностики слід вважати зростання у післяопераційному періоді сироваткової концентрації лужної фосфатази, зниження концентрації аргінази і холінестерази та погіршення показників дихального ¹³С-метацетинового тесту. Опрацьований метод динамічної біліарної манометрії, на основі аналізу пружно-еластичних властивостей та моторної активності біліарної системи, дозволяє доповнити діагностичну програму при обтураційній жовтяниці додатковою інформацією про функціональний стан жовчовивідних шляхів.

3. У хворих з критичним холестазом настає зниження рівня печінкової перфузії на 45-60 %, яке після недозованої біліарної декомпресії змінюється вираженим дисбалансом артеріально-портального співвідношення. Частка артеріальної крові у загальній печінковій перфузії зростає до 70 %. Синдром біліарної декомпресії супроводжується переходом від недостатнього артеріального кровопостачання печінки до неефективної гіперперфузії внаслідок артеріовенозного шунтування. Методи малоінвазійного низькоградієнтного дренування жовчних шляхів супроводжуються значно меншими дисциркуляційними розладами. Вже протягом 3-5 днів відновлюється нормальне співвідношення артеріального та портального кровопостачання печінки, становлячи відповідно 40 % до 60%. Водночас нормалізується загальна печінкова перфузія без ознак реперфузійного шоку.

4. Режим біліарної декомпресії впливає на вираженість структурно-морфологічних та функціональних розладів паренхіми печінки. При недозованій швидкій декомпресії жовчних шляхів у хворих з критичною обтураційною жовтяницею виникають глибокі дистрофічні та некробіотичні розлади структурних елементів гепатоцитів та холангіоцитів, які відповідають за різні види метаболізму. Одночасно виникає негативна динаміка цитолітичного, мезенхімно-запального синдромів, білково-синтетичної, сечовиноутворювальної та детоксикаційної функцій печінки. Режим дозованої та малоінвазійної біліарної декомпресії жовчних проток супроводжується меншим ступенем структурних розладів на субклітинному рівні та, відповідно, нижчою інтенсивністю функціональних розладів печінки.

5. Регресійний та логістико-статистичний аналіз результатів лікування дослідженого масиву хворих дозволив опрацювати спосіб прогнозування імовірності летального наслідку шляхом сумування десяти тестових параметрів, кожний з яких представляє добуток відхилення цього показника від норми та обчисленого коефіцієнта, який відображає силу його впливу на результат лікування. Предикторами наслідку хірургічного лікування є вік хворого, тривалість жовтяничного періоду, концентрація сироваткового білірубіну, аланінамінотрансферази, альбуміну, креатиніну, та середньомолекулярних пептидів сироватки крові, зниження протромбінової активності, а також наявність ахолічної жовчі у жовчних протоках і клінічних симптомів гнійного холангіту.

6. У хворих на обтураційну жовтяницю з критичним рівнем холестазу, у яких допплерографічне дослідження загальної печінкової артерії виявляє зниження перфузії печінки більше ніж на 30 %, додатково до хірургічного біліарно-декомпресійного втручання показане застосування методу артеріалізації портального кровоплину шляхом накладання тимчасового артеріовенозного шунта між нижньою надчеревною артерією та реканалізованою пупковою веною. Це дозволяє знизити патогенетично несприятливий перерозподіл крові у ранньому постдекомпресійному періоді і забезпечити зниження виявів синдрому біліарної декомпресії.

7. Методи малоінвазійного лікування холедохолітіазу, як і методи паліативного ендобіліарного стентування при пухлинній обтурації жовчних проток, створюючи низькоградієнтний режим жовчовиведення, переважно не викликають клінічних та лабораторних виявів синдрому біліарної декомпресії, водночас, забезпечують більш високі показники якості життя у віддаленому післяопераційному періоді, що дозволяє рекомендувати їх як методи пріоритетного вибору при критичній обтураційній жовтяниці.

8. Опрацьований тактичний алгоритм лікування хворих на ОЖ, який передбачає диференціацію лікувальних заходів у залежності від критичного або некритичного рівня жовтяниці, пріоритетний вибір малоінвазійних та дозованих методів хірургічної декомпресії жовчних проток, а також оптимізацію післяопераційного медикаментного лікування шляхом внутрішньопортальної інфузії гепатопротекторних середників - берлітіону та глутаргіну, дозволив досягнути зниження післяопераційної летальності втричі, а при критичній жовтяниці від 12 до 8 % при калькульозній етіології захворювання та від 21 до 12 % при жовтяницях пухлинного генезу. Кількість післяопераційних ускладнень знизилася на 6%. Тривалість стаціонарного лікування хворих скоротилася на 2,3 ліжкодня.



РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Обтураційні жовтяниці, які тривають понад 2 тижні та супроводжуються білірубінемією понад 300 мкмоль/л, слід вважати критичними, оскільки проведення у таких хворих жовчевідвідних операцій з високим градієнтом гідростатичного тиску закономірно призводить до виникнення синдрому біліарної декомпресії. Діагностична програма для таких хворих повинна бути розширена за рахунок включення до неї наступних обстежень:

- визначення сироваткової концентрації лужної фосфатази, аргінази, холінестерази;

- спектральної доплерографії черевного стовбура, загальної печінкової артерії та ворітної вени з визначенням печінкової перфузії, артеріально-портального співвідношення та індексу периферичного опору;

-¹³С-метацетинового дихального тесту з визначенням частки функціонуючих гепатоцитів.

2. Згідно розробленого алгоритму (рис.1.) застосування засобів профілактики та лікування постдекомпресійних печінкових дисфункцій (пункти 3-6) показане, якщо за результатами обстеження наявні один, або більше з наступних критеріїв:

- перед, чи після операції нижча від норми сироваткова концентрація аргінази та холінестерази;

- зросла після операції сироваткова концентрація лужної фосфатази;

- печінкова перфузія за результатами спектральної доплерографії складає менше 600 мл/хв;

- індекс периферичного опору у басейні загальної печінкової артерії більший 0,8;

- частка функціонуючих гепатоцитів за результатом ¹³С-метацетинового тесту менша 60 %;

3. Гепатопротекторна лікувальна тактика при обтураційних жовтяницях калькульозного походження передбачає періоритетне застосування ендоскопічної ретроградної літоекстракції, а при її неможливості, застосування передопераційного назобіліарного дренування, а після покращення стану хворого, проведення лапаротомної літоекстракції з зовнішнім дозованим дренуванням холедоха. Зовнішнє дренування холедоха повинно проводитися з підтриманням позитивного тиску у жовчних шляхах на рівні 1,0-1,5 кПа.

4. При обтураційних жовтяницях, викликаних неоперабельними пухлинними процесами пріоритетним паліативним втручанням є ендоскопічне біліарне стентування, як таке, що сприяє повільній низькоградієнтній декомпресії жовчних шляхів і забезпечує оптимальні показники ефективності лікування та якості життя.

5. При критичних обтураційних жовтяницях, які супроводжуються зниженням печінкової перфузії нижче 600 мл/хв, додатково до декомпресійного втручання показане застосування тимчасової артеріалізації портального кровотоку печінки шляхом накладання артеріально-венозного шунта між нижньою надчеревною артерією та катетеризованою пупковою веною.

6. У хворих з критичними обтураційними жовтяницями показане призначення гепатопротекторних середників. Рекомендується призначення внутрішньопортальної інфузії берлітіону у дозі 300 МО двічі на добу та глутаргіну у дозі до 4 г на добу у вигляді 40 % розчину розведеного у 200мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рекомендована тривалість інтрапортальних інфузій 4-5 днів з наступним переходом на пероральні форми.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевчук М.Г., Остапенко Є.А., Кахно С.А., Боднарук І.І., Ткачук О.Л., Попович О.Б., Меланюк Ю.М. Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення лапароскопічної холецистектомії // Шпитальна хірургія.- 1998. - №3. - С.89-90. (Здобувачеві належить ідея, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

2. Ткачук О.Л. Прогнозування наслідку оперативного лікування тривалих обтураційних жовтяниць //Вісник морської медицини. - 1999. - №2(6). - С.123-124.

3. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Кахно С.А. Лапароскопічна холецистектомія, як метод вибору у лікуванні хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т.6, №3. - С.80-81. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

4. Ткачук О.Л. Профілактика синдрому біліарної декомпресії як компонент хірургічного лікування механічної жовтяниці // Збірник наук.пр. співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2000. - Вип.9. - Кн.4. - С.415-418.

5. Ткачук О.Л. До тактики хірургічного лікування непрохідності позапечінкових жовчних шляхів пухлинного генезу // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т.8. - №1. - С.124-126.

6. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л, Кахно С.А. Шестирічний досвід малоінвазивних хірургічних втручань при жовчекам'яній хворобі в Івано-Франквській області // Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 140-142. (Здобувачеві належить ідея, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

7. Ткачук О.Л., Шевчук М.Г. Автономність біліарної системи, як умова оптимальної хірургічної корекції непрохідності жовчних шляхів // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т.5, №3. - С.89-91. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

8. Ткачук О.Л. Особливості хірургічної тактики при калькульозному холециститі ускладненому необструктивним холедохолітіазом //Хірургія України. - 2002. - №2. - С.50-51.

9. Ткачук О.Л. Проблеми тактики хірургічного лікування обтураційної жовтяниці // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9,№1. - С.92-95.

10. Ткачук О.Л. Прогнозування наслідків хірургічних втручань у хворих з тривалими механічними жовтяницями та вибір оптимальної тактики лікування //Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9,№2. - С.86-89.

11. Ткачук О.Л. Патогенез і профілактика синдрому біліарної декомпресії при хірургічному лікуванні механічних жовтяниць //Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9,№3. - С. 259-261.

12. Ткачук О.Л., Шевчук І.М. Динамічна біліарна манометрія: стендове моделювання та графічна інтерпретація // Клінічна хірургія.- 2003.- №10. - С.36-40. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

13. Ткачук О.Л. Клінічне застосування динамічної біліарної манометрії // Вісник морської медицини. - 2003. - №2(21). - С.310-313.

14. Ткачук О.Л. Дзвонковський Т.М., Дебенко В.М. Досвід застосування малоінвазивної хірургічної тактики при холедохолітіазі // Шпитальна хірургія. - 2003. - №2. - С.129-132. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

15. Ткачук О.Л. Синдром системної запальної відповіді при обтураційній жовтяниці та його динаміка під впливом декомпресійних хірургічних втручань // Шпитальна хірургія. - 2003. - №3. - С.42-45.

16. Ткачук О.Л. Діагностично-лікувальні алгоритми при ургентних ситуаціях у хворих з синдромом жовтяниці // Науковий вісник ужгородського університету. Серія „Медицина". - 2003. - Вип.20. - С.35-37.

17. Ткачук О.Л. Порівняння якості життя пацієнтів, які перенесли відкриті та малоінвазивні операції з причини жовчно-кам'яної хвороби ускладненої холедохолітіазом // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Том 11, №2. - С.90-92.

18. Ткачук О.Л. Вибір оптимального методу декомпресії жовчних шляхів при хірургічному лікуванні обтураційної жовтяниці пухлинного походження // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С.98-101.

19. Ткачук О.Л. Порівняння якості життя у пацієнтів, які перенесли відкриті та малоінвазивні паліативні операції з приводу обтураційних жовтяниць пухлинного генезу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2004. - С.34-40.

20. Ткачук О.Л., Шевчук І.М., Мєсоєдова В.А. Печінкові дисфункції після хірургічної декомпресії у хворих на обтураційні жовтяниці // Харківська хірургічна школа. - 2005. -№2.1(17). - С.107-109. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

21. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Мєсоєдова В.А. Застосування малоінвазивних паліативних жовчевідвідних втручань у лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці пухлинного генезу // Хірургія України. - 2005. - №2(14). - С. 124-125. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

22. Шевчук М.Г., Шевчук І.М., Герич Р.П., Ткачук О.Л., Дроняк М.М., Протас В.В. Системна запальна реакція і сепсис у хворих на гострий біліарний некротичний панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Шпитальна хірургія. - 2005. - №4. - С. 32-35. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

23. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Кахно С.А. Симультантні лапароскопічні втручання у хворих з жовчекам'яною хворобою // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2000. - вип 9. - кн.4. -С. 748-750. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

24. Деклараційний патент 36393А Україна, МКИ А61В17/00, А61М27/00. Спосіб зовнішнього дренування жовчних шляхів / В.М.Копчак, О.Л.Ткачук, І.М.Шевчук (Україна). - №99126808; Заявл. 14.12.1999; Опубл. 16.04.2001, Бюл.№3. (Здобувачеві належить ідея, матеріали впровадження, підготовка до патентування).

25. Деклараційний патент 36394А Україна, МКИ А61В17/00. Спосіб лікування обтураційної жовтяниці / В.М.Копчак, О.Л.Ткачук, І.М.Шевчук (Україна). - №99126809; Заявл. 14.12.1999; Опубл. 30.03.93, Бюл.№3. (Здобувачеві належить ідея, матеріали впровадження, підготовка до патентування).

26. Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель. МПК 7А6В8/12. Спосіб діагностики холангіту / Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Кримець С.А. - № u200510179; Заявл.28.10.2005. (Здобувачеві належить ідея, матеріали впровадження, підготовка до патентування).

27. Шевчук М.Г., Остапенко Є.А., Кахно С.А., Ткачук О.Л., Шевчук І.М., Меланюк Ю.М. Лапароскопічні втручання при невідкладній патології біліарно-панкреатичної зони // Збірник наукових робіт ІІ конгресу хірургів України.- Київ-Донецьк: „Клінічна хірургія", 1998. - С.305-306. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

28. Шевчук М.Г., Остапенко Є.А., Кахно С.А., Ткачук О.Л., Шевчук І.М., Меланюк Ю.М. Лапароскопічні операції при ускладненій жовчнокам'яній хворобі та гострому панкреатиті // Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О.Шалімова „Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної хірургії". - К.: „Клінічна хірургія", 1998. - С. 162-164. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, підготовка до друку).

29. Ткачук О.Л. Диференційоване лікування біліарної обструкції при гострому панкреатиті // Матеріали VII конгресу СФУЛТ. - Ужгород, 1998. - т.1. - С.102-103.

30. Ткачук О.Л.. Тенденції хірургічної тактики при калькульозному холециститі, ускладненому холедохолітіазом // Галицький лікарський вісник. / Матеріали Всеукраїнської наукової конференції хірургів. - 1999. - Т.6, №3. - С.114-115.

31. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Кахно С.А. Лапароскопічна холецистектомія, як „золотий стандарт" лікування хворих на жовчекамґяну хворобу // Вісник морської медицини. - 1999. - №2(6). - С. 123-124. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

32. Ткачук О.Л. Шевчук М.Г., Олексин В.І. Сфінктерозберігаючі операції, як метод вибору при холедохолітіазі // Тези доповідей VІІІ конгресу СФУЛТ. - Львів, Трускавець, 2000. - С.413. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

33. Ткачук О.Л. Досвід малоінвазивних хірургічних втручань при жовчнокам'яній хворобі //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії / Материалы ІІ Украинского конгресса по минимальной инвазивной и эндоскопической хирургии. - Київ, 2001.- Т.5, №3 . - С.23-24.

34. Ткачук О.Л. Шевчук М.Г. Варіанти сучасної хірургічної тактики при холедохолітіазі // Тези всеукраїнської конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми відновлювальної хірургії". - Запоріжжя, 2001. - С.131-132. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

35. Ткачук О.Л., Шевчук М.Г., С.А.Кахно, О.О.Побуцький Досвід і перспективи розвитку лапароскопічних втручань при жовчнокам?яній хворобі // Матеріали ХХ з?їзду хірургів України.- Тернопіль: „Укрмедкнига", 2002. - Т.2. - С. 34-35. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

36. Ткачук О.Л. Профілактика печінкової недостатності при хірургічному лікуванні тривалих механічних жовтяниць // Матеріали ХХ з?їзду хірургів України.- Тернопіль: „Укрмедкнига", 2002. - Т.1. - С.524-525.

37. Дзвонковський Т.М., Шевчук М.Г., Кахно С.А., Семенів І.П., Ткачук О.Л., Боднарук І.І., Ціхонь О.В., Дзвонковська Т.Т. Можливості ендоскопічних методів лікування при механічній жовтяниці різного походження //Вісник морської медицини / Матеріали наук.-практ. конференції „Невирішені та спірні питання хірургії гепатопанкреато-дуоденобіліарної зони". - Одеса, 2003. - №2(21). - С.142-144. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, наукова редакція, підготовка до друку).

38. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Копчак О.М., Дзвонковський Т.М., Дроняк М.М. Діагностика та хірургічна тактика у лікуванні хворих на гострий панкреатит, ускладнений жовтяницею // Науковий вісник ужгородського університету. Серія „Медицина". - / Матеріали міжнародної конф. хірургів „Окремі питання ургентної хірургії". - Ужгород, 2003. - Вип.20. - С.165-167. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, наукова редакція).

39. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Дроняк М.М. Лікування біліарного панкреатиту з синдромом жовтяниці // Клінічна хірургія. - 2003. - №1. -С.36-37. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

40. Ткачук О.Л. Шевчук М.Г., Герич Р.П., Дроняк М.М. Стандартизація хірургічної тактики при обтураційній жовтяниці //Матеріали І Всеукраїнської наук.-практ. конф. „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії". - Львів, 2004. - С.160-161. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

41. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Мєсоєдова В.А. Порівняльна оцінка паліативних жовчевідвідних втручань у хворих на механічні жовтяниці пухлинного генезу // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 299-301. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

42. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Кримець С.А. Шляхи профілактики ранових ускладнень після лапароскопічної холецистектомії // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С.103. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).



АНОТАЦІЯ

Ткачук О.Л. Профілактика та корекція постдекомпресійних дисфункцій печінки у комплексному хірургічному лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2006.

Дисертація присвячена поліпшенню безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю калькульозного та пухлинного генезу з застосуванням мініінвазійних технологій.

На основі аналізу результатів клінічного та лабораторного моніторингу хворих сформульована теорія патогенезу синдрому біліарної декомпресії та опрацьовано діагностично-лікувальний алгоритм, який визначає обсяг перед- та інтраопераційного обстеження, вибір оптимальної хірургічної тактики, адекватного операційного втручання та медикаментних середників для профілактики та лікування постдекомпресійних дисфункцій печінки у хворих на обтураційні жовтяниці.

Досліджено вплив малоінвазійних способів жовчовиведення на функціональний стан жовчних шляхів, судинного русла та тканини печінки. Встановлено, що на відміну від відкритих декомпресійних операцій, ендоскопічне стентування жовчних проток при обтураційних жовтяницях пухлинного генезу викликає значно менші прояви дисфункцій печінки у післяопераційному періоді.

Дозоване дренування жовчних шляхів, тимчасова артеріалізація портального кровопостачання, застосування берлітіону зменшує прояви постдекомпресійної дисфункції печінки.

Реалізація розробленої комплексної хірургічної тактики дозволила знизити частоту ускладнень - на 6% і післяопераційну летальність з 21% до 12%. калькульозний генез мініінвазійний декомпресія

Ключові слова: обтураційна жовтяниця, хірургічне лікування, мініінвазійні технології, ускладнення.



АННОТАЦИЯ

Ткачук О. Л. Профилактика и коррекция постдекомпрессионных дисфункций печени в комплексном хирургическом лечении больных обтурационными желтухами. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я.Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2006.

Диссертация посвящена решению одной из актуальных проблем лечения больных с обтурационной желтухой калькулезного и опухолевого генеза - улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения с применением миниинвазивних технологий.

На основании анализа результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования предложена теория патогенеза синдрома билиарной декомпрессии и разработан лечебно-диагностический алгоритм, который определяет объем до- и интраоперационного обследования больных, выбор оптимальной хирургической тактики, адекватного оперативного вмешательства и медикаментозных средств для профилактики и лечения постдекомпрессионных дисфункций печени у больных с обтурационными желтухами.

По результатам спектральной допплерографии сосудов печени перед и после билиарной декомпрессии с параллельным исследованием функциональных печеночных тестов доказано, что в условиях продолжительного холестаза замедляется своевременная адаптация сосудистого русла печени к быстрой декомпрессии, что вызывает переход ишемии печеночной ткани в реперфузионное состояние с последующим возникновением постдекомпрессионных печеночных дисфункций.

Обоснована целесообразность применения динамической билиарной манометрии, как метода, позволяющего диагностировать эластично-упругие свойства желчных путей и оценить функциональное состояние их сфинктерного аппарата.

Разработаны показания и технология дозированного дренирования внепеченочных желчных путей, рекомендации по предотвращению быстрой и високоградиентной декомпрессии в процессе выполнения хирургических желчеотводящих операций.

Установлено, что назначение больным в послеоперационном периоде препарата берлитион существенно снижает проявления реперфузионно-оксидативного стресса и улучшает динамику нормализации функциональных показателей печени.

Применен в клинике метод артериализации портального кровоснабжения печени путем наложения временного надчревно-пупочного шунта, который позволяет избежать гипоксического поражения печени у больных синдром билиарной декомпрессии ишемического типа.

Разработан метод прогнозирования исхода оперативного лечения длительных обтурационных желтух на основании мультифакторного логистического анализа клинико-лабораторных показателей.

Исследовано влияние миниинвазивных способов желчеотведения на функциональное состояние желчных путей, сосудистого русла и паренхимы печени. Установлено, что в отличие от недозированной декомпрессии желчных путей, при наложении билиодигестивних анастомозов, эндоскопическое стентирование желчных путей при обтурационных желтухах опухолевого генеза вызывает значительно меньшие проявления постдекомпрессионных печеночных дисфункций в раннем послеоперационном периоде.

Миниинвазивные вмешательства при обтурационных желтухах существенно улучшают показатели качества жизни.

Реализация разработанной комплексной хирургической тактики рационального выполнения желчеотводящих операций с применением миниинвазивных технологий позволила снизить послеоперационную летальность при желтухах опухолевого происхождения с 21% до 12% частоту послеоперационных осложнений - на 6%.

Ключевые слова: обтурационная желтуха, хирургическое лечение, миниинвазивные технологии, осложнения .



SUMMARY

Tkachuk O.L. Preventive maintenance and correction of post-decompression liver dysfunctions in complex surgical treatment at patients with obstructive jaundices. - Manuscript.

The thesis in search for the scientific degree of the Doctor of Medical Sciences by specialty 14.01.03 - Surgery. I. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ministry of Public Health of Ukraine. Ternopil, 2006.

The dissertation is devoted to improve the early and late results of surgical treatment of patients with obstructive jaundices bile stone or malignant etiology with the application of miniinvasive technologies.

The pathogenesis theory of syndrome biliary decompression is formulated on the base of the analyzing results of clinical and laboratory tests. It also includes a choice of the optimal surgical tactics, adequate operative intervention and drugs for preventive maintenance and treatment of post surgery dysfunctions of a liver at patients with obstructive jaundices.

It has been investigated the influence of miniinvasive bile evacuation on functional condition of bilious ways, vascular channel and tissue of liver. It also has been proved that unlike dosed out decompression of bilious ways while imposing bile-digestive bypass, endoscope bile tracts endoprosthesis at malignant obstructive jaundices causes considerably smaller postdecompressiv postoperative hepatic dysfunctions.

Dosed out decompression of bilious ways, short time arterializations of portal blood supply and application of Berlithion cause decrease of symptoms hepatic dysfunction.

The realization of developed surgical tactic of rational and staged bile draining operations with the using of miniinvasive technologies has allowed to decrease the rate of postoperative complications for 6%; and postoperative lethality from 21% to 12%.

Key words: obstructive jaundice, surgical treatment, miniinvasive technology, complications.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БДА - біліодигестивні анастомози

ВВ - ворітна вена

ДБМ - динамічна біліарна манометрія

ЕРБС - ендоскопічне ретроградне біліарне стентування

ЕРПСТ - ендоскопічна ретроградна папілосфінктеротомія

ЕРПХГ - ендоскопічна ретроградна пакреатохолангіографія

ЗПА - загальна печінкова артерія

КТ - компґютерна томографія

ЛЕ - літоекстракція

ЛС - лапароскопія

ЛСБС - лапароскопічне біліарне стентування

ЛТ - лапаротомія

ЛХЕ - лапароскопічна холецистектомія

ОЖ - обтураційна жовтяниця

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

СБД - синдром біліарної декомпресії

ХЕ - холецистектомія

ХЕС - холецистоентеростомія

ЧС - черевний стовбур

ЧЧПБС - черезшкірно-черезпечінкове біліарне стентування

ЧЧПХС - черезшкірно-черезпечінкова хол ангіостомія

IL-1 - інтерлейкін-1

TNF-б - фактор некрозу пухлин-б

Размещено на Allbest.ru