Клініко-патогенетичні особливості формування психопатологічних розладів у дітей з тяжкою формою цукрового діабету

Результати дослідження уваги й розумової працездатності хворих за допомогою тесту Тулуз-П'єрона показали, що більшість дітей виконували тестові завдання зі швидкістю в межах вікової норми (70,9% - у першій, 64,6% - у другій і 56,4% - у третій групі). Проте кількість хворих, у яких швидкість виконання тесту потрапляла до зони патології, плавно зростала в міру збільшення тривалості захворювання (29,1; 35,4 і 43,6% відповідно; р_1,3<0,05), що дає змогу говорити про значуще зниження динамічного показника інтелектуально-мнестичних функцій. Дані кореляційного аналізу підтверджують здобуту закономірність (r=0,216 при р<0,05). Аналогічна закономірність відзначається й щодо точності виконання тестового завдання: в міру збільшення тривалості захворювання вірогідно зменшується кількість хворих, які виконали тест із точністю в межах норми (від 89,1% у першій групі до 76,9% - у третій, р_1,3<0,05).

На підставі здобутих даних проаналізовано наявність та ступінь вираженості мінімальної мозкової дисфункції (ММД) у обстежених. Наявність ознак ММД було позначено у 38,2% хворих у дебюті захворювання, у 46,2% - за його тривалості від одного до 5 років і у 62,8% - понад 5 років (р_1,3<0,01). Ці дані відбивають чітку закономірність, яка полягає в тому, що в міру збільшення тривалості захворювання зростає кількість дітей із ММД.

Для глибшого аналізу нейродинамічних порушень у дітей визначали тип ММД, формування якого проявляється послабленням мозкової діяльності, загальною некерованістю, розугодженістю функцій окремих підструктур мозку, дисбалансом нервових процесів. Здобуті результати показали, що в обстежених першої групи мали місце лише два типи ММД - реактивний (80,9%) і субнормальний (19,1%). У другій і третій групах позначалися відомі типи ММД. При цьому реактивний тип діагностувався вірогідно рідше, ніж у першій групі (р_1,2<0,01; р_1,3<0,001); частота ригідного типу, навпаки, зростала прямо пропорційно збільшенню тривалості захворювання: від 0% у першій групі до 6,7% - у другій і 30,6% - у третій (р_1,2<0,01; р_1,3<0,001), що відбивало наростання підвищеної втомлюваності хворих на ЦД. Аналогічну динаміку мав і астенічний тип ММД, який не діагностувався в дебюті захворювання, але з'являвся у хворих другої (13,3%, р_1,2<0,01) і третьої груп (19,4%, р_1,3<0,001). Поведінка дітей із цим типом ММД характеризувалася вираженою дезорганізацією внаслідок загальної некерованості, розузгодженості роботи окремих підструктур мозку та підвищеної втомлюваності, виснажуваності внаслідок дисбалансу нервових процесів у бік гальмування. Активний тип ММД мав іншу динаміку: у другій групі 13,3% (р_1,2<0,05), у третій - 3,1% (р_2,3<0,05).

Здобуті дані свідчать про те, що клінічне оформлення ММД відбувається шляхом наростання ригідного та астенічного симптомокомплексів, зниження проявів реактивності в динаміці захворювання, що відбиває формування ДЕП у дітей та підлітків, хворих на ЦД.

Психодіагностичне дослідження короткочасної пам'яті (за методикою "10 слів") показало, що початковий обсяг запам'ятовування в обстежених усіх груп перебував у межах норми (6,24±1,3; 6,12±1,5 і 6,31±1,58% відповідно). Кількість проб, необхідних для запам'ятовування 10 слів, варіювала за усією вибіркою в межах від 2-3 до 6-7. Середні значення цього показника вірогідно збільшувалися згідно зі стажем захворювання і становили відповідно в групах 4,52±1,72; 5,29±2,34 і 5,78±2,43% проб (р_1,3<0,05). Кількість хворих, продуктивність запам'ятовування яких у першій пробі була нижча від норми, незначною мірою збільшилася з перебігом захворювання (12,0; 13,5 і 16,8%). Доволі велика кількість хворих відтворювала зайві слова (46,0; 36,5 і 39,9%), що не є характерним для здорових іспитників.

Найсуттєвішими були порушення запам'ятовування 10 слів. Хоч в усіх трьох групах переважала нормальна динаміка запам'ятовування (74,0; 57,7 і 52,2% відповідно; р_1,2<0,05 і р_1,3<0,05), але в міру збільшення тривалості захворювання кількість дітей та підлітків із нормальною динамікою запам'ятовування вірогідно зменшувалася (ця тенденція ставала помітною вже за стажу хвороби понад рік). Астенічний тип запам'ятовування зовсім не реєструвався в дебюті захворювання і проявлявся у 3,8 і 12,0% хворих другої і третьої груп (р_1,3<0,05; р_2,3<0,05). Нестійкий тип динаміки запам'ятовування спостерігався у 26,0% хворих першої, 38,5% - другої і 35,8% - третьої групи, що свідчить лише про незначне наростання частоти цього типу в міру збільшення тривалості захворювання.

Отже у дітей та підлітків, хворих на ЦД, відбувається передусім порушення динамічної сфери мнестичної діяльності за практично збереженого початкового обсягу запам'ятовування. При цьому астенічний радикал посилюється в міру збільшення тривалості захворювання на ЦД.

Аналіз інтелектуального розвитку підлітків (методика Равенна) показав, що середній показник IQ загалом за досліджуваною вибіркою був досить високим і склав 102,7±19,36 бала в першій, 100,79±14,02 - у другій і 101,81±13,62 - у третій групі (вірогідних відмінностей не виявлено). Ці показники відповідають середньому рівню інтелектуального розвитку. Розумовий дефект було виявлено у 4,2% хворих другої і в 4,4% - третьої групи, що вірогідно відрізняє їх від першої групи, де IQ нижче норми не був зареєстрований (р_1,2<0,05; р_1,3<0,05). Високий рівень інтелектуального розвитку вірогідно частіше (р_1,2<0,05; р_1,3<0,05) визначався в першій групі (16,3%) у порівнянні з другою (4,2%) і третьою (5,9%). Здобуті дані можуть свідчити про негативний вплив ЦД на інтелектуально-пізнавальні функції дітей, на їхню здатність до систематизованої, планомірної, методичної інтелектуальної діяльності.

Порівняльний аналіз особистісних відмінностей (методика Р.Кеттела - підлітковий та дитячий варіанти) залежно від тривалості захворювання показав, що статистично вірогідні відмінності в підлітків виявлялися лише за п'ятьма чинниками. Значення чинника G збільшувалося від першої групи до третьої (17,0; 28,3 і 35,3%, р<0,05), тобто в міру перебігу хвороби зростає відповідальність хворих, їхня свідомість, наполегливість, розвивається почуття обов'язку, прагнення наслідувати моральні норми, які відтворює чинник G+. За даними кореляційного аналізу, взаємозв'язок між чинником G і тривалістю хвороби є позитивним і також значущим (r=0,164; р<0,05). Імовірно, розвиток цих якостей пов'язаний із необхідністю формування навичок адаптації до хвороби (дотримання суворого режиму харчування, приймання ліків, ін'єкцій інсуліну), порушення яких призводить до різкого погіршення здоров'я, гіпер- або гіпоглікемічних криз ("негативне підкріплення" за Скіннером і Торндайком).

Чинник Н зазнає трансформації у процесі захворювання. Показник соціальної сміливості (Н+) різко знижується у хворих другої, а надалі вірогідно зростає у хворих третьої групи (33,5; 19,6 і 43,3% відповідно; р_1,2<0,01; р_2,3<0,01). Кількість дітей, які відзначаються підвищеною соромливістю, вірогідно зменшується із адаптацією до хвороби (24,4; 10,9 і 11,1% відповідно; р_1,2<0,05; р_1,3<0,05). Описані тенденції відтворюють зміни не тільки соціальної сміливості іспитників, але й їхню загальну реакцію на загрозу: ступінь "товстошкірої несприйнятливості" до загрози спочатку знижується, а потім зростає у хворих із тривалістю хвороби понад 5 років, що також свідчить про розвиток механізмів адаптації до хвороби. Що ж до чинника J, який відбиває ступінь заповзятливої товариськості підлітків, то він дає змогу констатувати факт наростання індивідуалістичної обережності у хворих другої групи та заповзятливої товариськості у підлітків третьої групи (р<0,05). Частота нормативних показників даного чинника знижується в міру перебігу хвороби (73,0; 70,0 і 52,4% відповідно, р<0,05).

Аналіз середніх значень чинників Кеттела проводився нами окремо для групи підлітків із ЦД і для дітей. Було визначено, що рівень фрустрованості (чинник Q₂) - найнижчий у підлітків другої групи, тоді як у третій групі він є максимальним (р<0,05). Середні значення чинника О вірогідно знижуються у підлітків зі стажем хвороби від 1 до 5 років, а потім вірогідно зростають зі збільшенням її тривалості понад 5 років (10,85±2,3; 9,16±2,1 і 10,41±1,7 бала відповідно; р_1,2<0,05; р_2,3<0,05). Це свідчить про зниження тривожності у підлітків з наступним її наростанням у міру перебігу ЦД. Рівень збудливості (чинник D) вірогідно підвищується у хворих третьої групи в порівнянні з іспитниками другої групи (8,8±1,9; 8,27±1,8 і 9,5±2,0 бала відповідно, р_2,3<0,05). Дещо іншу динаміку має чинник Е, середні значення якого вірогідно збільшуються у другій групі в порівнянні з першою, а потім вірогідно зменшуються в третій групі (10,1±2,6; 11,2±2,2 і 10,2±1,8 бала відповідно; р_1,2<0,05; р_2,3<0,05). Дана закономірність відтворює факт зростання схильності до домінування у підлітків другої групи при більшій схильності до підпорядкованості хворих першої і третьої груп. Виявлено прямо пропорційну залежність між тривалістю захворювання і рівнем конформізму і самостійності (чинник Q₂).

Обстеження за методикою Кеттела дітей виявило інші, ніж у підлітків, закономірності і тенденції зміни особистості під впливом ЦД. Так, і в першій, й у другій групах були максимальними показники за чинниками D, О та Q₄, що свідчить про фрустрованість, тривожність, збудливість дітей у перші п'ять років захворювання. Максимальний рівень ергічного напруження, фрустрованості позначався у дітей другої групи, у третій він різко знижувався (6,0±1,3; 8,3±1,6 і 5,5±1,2% бала відповідно, р_1,2<0,05; р_2,3<0,05). Початковий рівень тривожності (чинник О) залишався на попередньому, досить високому рівні незалежно від тривалості захворювання (6,17±1,9; 6,67±2,3 і 6,17±2,1 бала відповідно). Ступінь збудливості (чинник D) знижувався прямо пропорційно тривалості захворювання (7,5±2,0; 7,0±1,8 і 6,6±2,0 бала відповідно). Максимально вираженими в першій і другій групах були чинники Е і Q₃, що відбивають низький самоконтроль. До того ж діти в дебюті захворювання виявляють також підвищену боязкість, соромливість, стриманість і розсудливість (низькі значення чинників F і Н), а за тривалості від 1 до 5 років у них позначався низький рівень товариськості, комунікабельності (чинник А).

Тож отримані дані свідчать про утрудненість особистісної й соціально-психологічної адаптації в підлітків у період маніфестації хвороби і за її тривалості понад 5 років, а в дітей - у перші п'ять років захворювання на ЦД.

Факторний аналіз показників Кеттела в дітей та підлітків першої групи виявив наявність у них двох симптомокомплексів. Перший характеризується сполученням чинників А+, С+, Е+, G+, H+ і свідчить про досить високу товариськість, емоційну стійкість, схильність до домінування, сумлінність й соціальну сміливість цих хворих, до того ж з найбільшою факторною вагою G+ (високе супер-его). Даний симптомокомплекс має загалом достатньо високу факторну вагу (4,39) і реєструється у 46,15 іспитників. Другий симптомокомплекс (30,77%) характеризується зв'язком чинників J+ і Q₄+, що свідчать про підвищену фрустрованість, напруженість, дратливість хворих у сполученні з індивідуалістичною стриманістю, обережністю, неврастенічною втомленістю. У 23,07 хворих у дебюті захворювання виокремити той чи інший симптомокомплекс не вдалося.

У другій групі також було діагностовано два симптомокомплекси. Перший складається з чинників А+, С+, Е+, G+, Н+, Q₃+. Від описаного вище (в першій групі) він відрізняється наявністю чинника Q₃+, що відбиває високий самоконтроль поведінки. Максимальну факторну вагу мають чинники G (0,815) та Q₃ (0,792), які у своєму сполученні характеризують можливість самоуправління поведінкою. Другий симптомокомплекс (34,8%) представлений чинниками D+ (збудливість) та О+ (тривожність) і характеризується явним переважанням останнього за факторною вагою (0,871), що дає змогу назвати даний симптомокомплекс „тривожним”.

У третій групі було відзначено збереження й посилення у хворих таких рис характеру, як збудливість і тривожність, до яких приєднуються індивідуалістична стриманість, неврастенічна втомленість („тривожний” симптомокомплекс - 4,49). Відбувається також фактичне зникнення першого симптомокомплексу із збереженням лише чинників G і Н, які відбивають наявність таких рис, як свідомість, відповідальність, почуття обов'язку, соціальна сміливість.

Кластерний аналіз даних Кеттела показав, що ієрархічна структура характеру хворих у дебюті захворювання групується у п'ять невеликих, проте достатньо однорідних кластерів: перший - А, С, Е (товариськість, емоційна стійкість, домінування); другий - G, Q₃ (висока нормативність поведінки, високий самоконтроль); третій - F, I (піднесеність, чутливість); четвертий - D, O, Q₄ (збудливість, тривожність, фрустрованість) і п'ятий - J, Q₂ (індивідуалізм, нонконформізм). Перший кластер на дещо нижчому рівні схожості (LD=24) з'єднується з чинником Н, а потім і з другим кластером (LD=26). Таким чином, у першій групі хворих відзначається найтісніший зв'язок між чинниками А, С, Е і G, Q₃, які є досить сприятливими для соціально-психологічної адаптації. У хворих другої групи взаємозв'язок чинників D, O і Q₄ стає більш щільним (LD=20-23) за зменшення зв'язку інших кластерів. У цій групі збільшується кількість дітей та підлітків, у яких водночас реєструються високі значення чинників D (збудливість, імупульсивність), O (тривожність, невпевненість) і Q₄ (фрустрованість, напруженість). Зазначена тенденція зберігається і в третій групі обстежених, де максимальний взаємозв'язок також реєструється між чинниками D, O і Q₄ у їхніх високих значеннях. Тож взаємозв'язок між особливостями характеру хворих на ЦД і тривалістю захворювання відбиває розвиток і формування якостей, які, з одного боку, забезпечують адаптацію до хронічної хвороби, а з другого - сприяють зниженню рівня соціально-психологічної адаптації особистості загалом, порушенням міжособистісних стосунків.

У процесі вивчення агресивних реакцій встановлено, що для кожної з обстежуваних нами груп було виокремлено домінуючі агресивні реакції: фізична агресія (89,52±23,57%); негативізм (75,79±24,89%) та вербальна агресія (73,52±18,99%) - у першій групі; почуття провини (69,82±21,27%), фізична агресія (64,77±19,94%), негативізм (63,41±27,86%) - у другій; образа (69,31±21,73%), почуття провини (68,71±25,02%) та негативізм (63,24±27,34%) - у третій. Загальний індекс агресивності виявився вірогідно вищим у першій групі, ніж у другій і третій (67,24±14,59; 53,82±14,82 і 52,38±13,59% відповідно; р_1,2<0,005; р_1,3<0,05). При цьому, якщо в дебюті захворювання агресивні реакції переважали над ворожими, то надалі позначається принципово інша картина: в міру перебігу захворювання у хворих наростає почуття образи (57,48±23,97; 60,08±19,30 і 69,31±21,73%, р_2,3<0,005; р_1,3<0,05), що спричиняє підвищення загального індексу ворожості (52,25±17,81; 52,36±16,03 і 59,38±16,76%, р_2,3<0,005; р_1,3<0,05). Дані кореляційного аналізу підтверджують описані закономірності. Отже, структура агресивних реакцій у дітей та підлітків із ЦД розрізняється залежно від його тривалості, зазнає суттєвих змін у процесі розвитку хвороби й характеризується зниженням високого спочатку рівня агресії та посиленням проявів відчуття образи і ворожості.

Аналіз провідних тенденцій у мотиваційній сфері (метод колірних виборів) показав наявність суттєвих відмінностей між групами залежно від тривалості ЦД. Колірні вибори дітей із тривалістю захворювання на ЦД менше 1 року відбивали наявність протестно-негативної ірраціональної реакції на ситуацію, що свідчить про сполучення специфічних вікових реакцій емоційно незрілої особистості дитини з реакціями на вперше виявлене тяжке хронічне захворювання, які проявляються у відході від реальної дійсності, протесті, негативізмі щодо тиску ззовні. Колірні вибори хворих другої групи показали наявність у них амбіціозно-захисних тенденцій, потреби у відстоюванні власних настанов, упертості, протидії обставинам, які мали захисний характер. Конфігурація в усередненому профілі колірних виборів хворих із тривалістю захворювання 5 років і більше відбивала формування психастенічних рис, егоцентричної невротичної зосередженості на своїх проблемах.

Емоційний стан дітей та підлітків з уперше виявленим ЦД характеризувався переважно високим та надвисоким рівнями стресу (48,33% та 31,6% відповідно). Майже в половини хворих (42,86%) із тривалістю захворювання від 1 до 5 років виявлявся вільний від стресу стан, що свідчить про адаптацію особистості до хронічної хвороби, проте в міру збільшення тривалості захворювання (5 років і більше) рівень емоційного стресу знову зростав (84,99%).

У ході визначення суб'єктивного особистісного реагування на хворобу за даними проективного рисункового тесту „Я і моя хвороба” було виявлено домінування депресивного фону суб'єктивного переживання хвороби у 82,1% дітей та 88,0% підлітків незалежно від тривалості захворювання ЦД. Співвідношення „Я менше хвороби” вірогідно частіше реєструвалося в дітей у порівнянні з підлітками (78,6±5,5 і 13,8±2,6% відповідно, р<0,001), що відбиває факт переживань і страху дитини разом з бажанням „сховатися” від реальності. У половини підлітків домінував варіант „Я більше хвороби” (47,9±3,8% проти 3,6±2,5% у дітей, р<0,001), що відповідає вираженості особистісних специфічних підліткових реакцій. Варіант ставлення „Я дорівнюю хворобі” удвічі частіше спостерігався в підлітків, ніж у дітей (38,3±3,7 і 17,8±5,1% відповідно, р<0,001). У дітей вірогідно частіше (р<0,001) у малюнках реєструвався компонент страшних персонажів, що також характеризує переживання страху. Підлітки ж вірогідно частіше (р<0,05) використовували сумний образ персонажів, що свідчить про приховану депресивність й емоційну фрустрованість. Опосередковане зображення хвороби у вигляді „відчуття прийнятності” надзвичайно рідко простежувалося як у дітей, так і в підлітків (12,5±4,4 і 12,0±2,5%, р<0,05). У 41,1±6,6% дітей і 38,3±3,7% підлітків виявлено значущість показника „хвороба накладає обмеження на стиль життя”. У малюнках дітей частіше спостерігається помітне видалення хвороби (87,5±4,4 і 41,9±3,8% відповідно, р<0,001), що свідчить про психологічний захист за типом витіснення. У 53,6±6,7% дітей і 46,1±3,8% підлітків у малюнках переважали елементи, що відтворювали відчуття хвороби.

Гіпернозогнозичний варіант переживання хвороби як у дітей (93,3±3,2%), так й у підлітків (87,9±2,3%) вірогідно частіше (р<0,001) відзначався в порівнянні з анозогнозичним варіантом (6,7±3,2% у дітей і 12,1±2,3% у підлітків відповідно). У дітей було виявлено депресивний (41,0±6,6%) та фобічний (53,6±6,7%) типи ВКХ, у підлітків - депресивно-дистимічний (41,3±3,8%) і депресивний (28,7±3,5%), обсесивний (13,2±2,6%), іпохондричний (10,2±2,3%), дисоціативний (4,8±1,6%) та фобічний типи (1,8±1,0%).

Проективний психографічний тест „Дім-Дерево-Людина” дав змогу виявити у хворих на ЦД, незалежно від віку дитини і тривалості захворювання, фрустрованість (у 78,0%), почуття самотності (у 34,0%), своєрідний автопортрет (у 68,0%), що символізує емоційне відторгнення образу „Я”, надломленість, неадекватні механізми психологічного захисту (у 74,0%).

За результатами застосування тесту „Кінетичний малюнок родини” ознаки сприятливої сімейної ситуації можна було зазначити лише в 10,0±6,9% дітей і 16,6±2,7% підлітків. Порушення сімейних контактів частіше виявлялося в дітей у порівнянні з підлітками (50,0±8,0% і 16,6±2,7% відповідно, р<0,001). Ізольоване зображення членів родини (капсулювання) реєструвалося лише в підлітків (60,0±3,6%). Викреслення з малюнка одного з членів родини у дітей спостерігалося вірогідно частіше, ніж у підлітків (17,5±6,0 і 6,1±1,7% відповідно, р<0,05). Системотвірними щодо психопатології чинниками у переважної більшості дітей (90,0±4,7%) були „конфліктність у родині” (47,5±7,9%) і „тривожність” (52,5±7,9%), а в підлітків (83,8±2,7%) - „почуття неповноцінності в сімейній ситуації” (58,3±4,0%) і „ворожість у сімейній ситуації” (41,7±4,0%).

Отже, тест „Кінетичний малюнок родини” дав змогу визначити несприятливий внутрішній психологічний клімат сім'ї, наявність конфліктів та напруженості в родині, психологічні патерни дезадаптації дитини у внутрішньосімейному соціумі, що може бути діагностичним маркером у разі визначення тактики психотерапевтичного втручання.

Аналіз даних про особливості психічної сфери дітей із ЦД дає підстави сформулювати поняття „психічна складова хронічної хвороби” стосовно до наших пацієнтів. До структури психічної складової входять соматогенні й психогенні граничні психічні розлади, що оформлюють ДЕП, специфічні психологічні феномени дезадаптації та особистісні симптомокомплекси, які перебувають у тісному динамічному взаємозв'язку із соматичним захворюванням, що диктує необхідність клініко-психіатричної курації.

Нами було розроблено типологію ДЕП, яка дає змогу визначити її патопсихологічний варіант залежно від віку дитини і тривалості захворювання на ЦД. Було проаналізовано 16 чинників, для кожного з яких визначалися характер психопатологічного розладу, його клінічна вираженість, факторна вага, спрямованість та величина факторного навантаження. Аналіз здобутих даних показав, що в дітей та підлітків у період маніфестації ЦД розвиваються астенічні, афективні, іпохондричні та обсесивно-фобічні розлади. До того відзначається негативна кореляція високих факторних навантажень, пов'язаних з апатією, інтелектуально-мнестичними порушеннями, ригідністю особистісних настанов, що свідчить про домінування невротичного радикала в структурі ініціальної ДЕП. У дітей із тривалістю захворювання від 1 до 5 років діапазон клінічних проявів цих розладів зберігається, проте констеляція питомої ваги чинників значною мірою відрізняється від спостережуваної в першій групі обстежених. Так, зменшується афективний компонент (факторна вага 0,30), виникають переважні субклінічні (0,68) та клінічні ознаки астенії (0,47) (r=0,5-0,3), зберігаються нерізко виражені іпохондричні (0,40) та обсесивно-фобічні розлади (0,48). У підлітків із тривалістю захворювання на ЦД понад 5 років провідними стають порушення афективної сфери з домінуванням дистимії (0,70), дисфорії (0,68) з апатико-адинамічним компонентом. Уперше на цьому тлі з'являються інтелектуально-мнестичні порушення (0,70), якісні відмінності у структурі агресивності (0,57). При цьому соматоневрологічні ознаки ДЕП у хворих третьої групи вірогідно перекриваються наростаючими афективними порушеннями (r=0,7-0,8; р<0,001), про що свідчать факторні навантаження (зниження настрою 0,65; апатія 0,68). У перший рік захворювання на ЦД формується депресивний, рідше іпохондричний (25,0±4,8%) та обсесивно-фобічний (18,75±4,4%) типи ДЕП. У хворих першої групи вага соматоневрологічних ознак є незначною (0,30). У хворих другої групи визначається переважно астенічний тип ДЕП (65,9±4,9%), у обстежених третьої групи - депресивно-дистимічний його тип (80,6±4,1%). Частота типів ДЕП розрізняється залежно від віку обстежуваного. Так, у дітей у препубертатний період найчастішими його типами є астенічний (45%) і депресивний (29%), а в пубертатний період - депресивно-дистимічний (80%). Аналіз здобутих даних свідчить, що як стрижневий патогенетичний механізм ДЕП виявляються наростаюча церебрастенія, афективні розлади, дестабілізуючі специфічні та неспецифічні системи мозку, що ускладнює перебіг ЦД в юному віці.

Загалом проведене клінічне системне обстеження хворих дітей та підлітків на ЦД у тяжкій формі дає змогу поглибити існуючі уявлення про патогенез формування за цієї хвороби психопатологічних розладів, причому пропонована схема патогенезу (рис.3) може бути й їх діагностичним алгоритмом, а отже, орієнтувати лікаря в розробці лікувальної тактики. З метою прогнозування перебігу психопатологічних розладів у дітей із ЦД нами на основі інтегральних даних було проведено аналіз, що дав змогу виокремити інформативні (р<0,01) анамнестичні, соматоневрологічні, нейрофізіологічні, соціопсихологічні прогностичні ознаки. Несприятливими прогностичними ознаками є такі. Рівень Hb Alc > 7,2-8,6% з прогностичним коефіцієнтом (ПК), що дорівнює 13,5; рівень ліпопротеїдів > 6,6 г/л (ПК 4,15); наявність зоба, що обтяжує перебіг ЦД (ПК 4,97); гостра енцефалопатія в анамнезі (діабетична кома) більше одного разу (ПК 3,42); утруднення церебрального венозного відтоку (ПК 5,84); лікворна гіпертензія (ПК 5,27); системне порушення мікроциркуляції (ангіопатія кінцівок, ПК 4,58); неврологічний дефіцит (ПК 9,6); ПВН (ПК 12,13), патологічні патерни ЕЕГ - дифузні зміни активності мозку з іритацією церебральних структур (ПК 6,60); пароксизмальна активність (ПК 6,38). Макро- та мікросоціальними середовищними чинниками є спотворений тип сімейних стосунків (ПК 5,6), тяжкість психосоціальних стресорів (ПК 3,83); порушення стосунків з однолітками (ПК 2,17); деструктивна родина (ПК 1,09).

Використання розробленої системи прогнозу, на наш погляд, допоможе забезпечити своєчасне здійснення комплексу медико-профілактичних заходів та профілактику соціальної недостатності дітей із ЦД.

Здобуті нами дані про закономірності формування психопатології у дітей та підлітків, хворих на ЦД, дозволили запропонувати патогенетичний підхід до їх лікування за допомогою неспецифічної для ЦД антистресової та нейропротекторної терапії.

Як комплексну патогенетичну терапію ДЕП нами розроблено й апробовано в клініці три схеми: схема 1 - ноотропіл-троксевазин-деприм; схема 2 - пікамілон; схема 3 - пікамілон у сполученні з диференційованою програмою психологічної корекції. Застосовувалися середні терапевтичні дози упродовж шести тижнів. Аналіз ефективності використання перших двох схем терапії показав вірогідну редукцію у хворих психопатологічної, неврологічної симптоматики та поліпшення нейрофізіологічних та метаболічних показників. При їх застосуванні відзначено регрес психопатології (виснажуваності, гіпотимії, фобій), поліпшення мнестичних функцій, зниження неврологічної симптоматики (р<0,001), поліпшення нейродинамічних показників ЦНС (р<0,001), нормалізацію Hb Alc (з 9,9±0,6 до 7,0±0,6, р<0,001), що свідчить про компенсацію вуглеводного обміну.

Виходячи з необхідності сполучення медичної і психосоціальної реабілітації хворих на ЦД дітей та підлітків, ми розробили й впровадили у практику систему психосоціальної корекції та психологічної реабілітації. Діагностичний модуль системи забезпечує фокусування проблемної ділянки з виявленням психосоматичного ядра і визначення типу внутрішньої картини хвороби. Корекційний модуль реалізується у формі індивідуальної і групової психологічної корекції з використанням методів арт-терапії, гештальт-терапії, когнітивно-поведінкової, сімейної психотерапії, психоосвітніх програм. В основній групі під впливом систематичної, динамічної психологічної корекції відбулося вірогідне зниження рівня тяжкості психосоціальних стресів (85,0±5,7 і 35,8±7,6%, р<0,001), тоді як у групі контролю ця динаміка була несуттєвою (85,0±7,9 і 75,09,6%). Психологічний комплекс виявився високо ефективним щодо корекції суїцидної, опозиційно-протестної поведінки, неадекватних типів ставлення до хвороби і в корекції депресивної, тривожної, фобічної симптоматики. Катамнестичне обстеження дітей із психопатологічними розладами (через 6 міс., через 1 рік і через 3 роки) показало високу ефективність терапії ноотропами в сполученні з програмою психосоціальної реабілітації, стійку компенсацію вуглеводного обміну.

Таким чином, виявлення нових аспектів ЦД у дітей, розроблені технології діагностики, прогнозування й лікування наявних у них психопатологічних розладів і запропонована система медико-психологічного супроводу відкривають нові перспективи ефективної допомоги дітям із тяжким довічним захворюванням.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено нове розв'язання проблеми формування психопатологічних розладів у дітей із тяжкою формою ЦД на основі інтегрального аналізу клініко-психопатологічних, психологічних, нейрофізіологічних, соматоневрологічних, метаболічних та генетичних чинників у клініко-віковому аспекті. Науково обґрунтовано й розроблено систему діагностики, прогнозу й лікування психопатологічних розладів у дітей із ЦД і програму медико-психологічного супроводу хворої дитини.

2. При цукровому діабеті в дітей та підлітків розвиваються невротичні, афективні та органічні психічні розлади, які перебувають у тісному динамічному взаємозв'язку з тривалістю і тяжкістю захворювання. На синдромологічному рівні, незалежно від тривалості захворювання, переважає сполучення церебрастенічного і депресивного синдромів.

В період маніфестації цукрового діабету у хворих виникають невротичні розлади (100%), у період від року до 5 років - астенічний (емоційно-лабільний) органічний розлад (49,0%), при перебігу захворювання понад 5 років - афективні (95,6%), невротичні (80,6%) та астенічні органічні (79,5%) розлади.

3. Психологічне ставлення дітей та підлітків до своєї хвороби формують психосоціальні стресори, з яких найбільшу значущість для дітей мають стресори, що стосуються тілесного функціонування (неприйняття багаторазових ін'єкцій, больова характеристика хвороби) й особливості емоційного стану матері; для підлітків - фрустрація в системі "життя з діабетом", пов'язана з соціальною значущістю хвороби, її впливом на стосунки з однолітками і на сферу інтересів та розваг, а також зовнішні прояви ЦД (діабетичний рум'янець, некробіоз тканин, ліподистрофія, затримка росту та статевого розвитку).

4. Нейрофізіологічний аналіз свідчить про зменшення спектральної потужності активності в тета-діапазоні в умовах моделювання "стресу очікування" в порівнянні з періодом "пасивного неспання", що свідчить про зрив антистресових адаптивних механізмів та низький рівень стійкості до стресу, який віддзеркалює реакцію структур лімбіко-ретикулярного комплексу на емоційний стрес.

5. У переважної більшості хворих на ЦД дітей (92,0%) діагностується ДЕП, що включає психопатологічний (церебрастенічний) симптомокомплекс (у 100%), неврологічний дефіцит (у 80,0%), патологічні клінічні ЕЕГ патерни дисфункції мозку (у 98,0%), нейропсихологічний симптомокомплекс (у 62,0%), системне порушення мікроциркуляції та церебральної гемодинаміки (79,3% і 70,5%). Спостерігаються різні психопатологічні варіанти ДЕП залежно від віку маніфестації і тривалості захворювання на ЦД.

При тривалості захворювання від маніфестації до 1 року переважають депресивний та астенічний тип ДЕП (відповідно 42,5 і 25,0%), від 1 до 5 років - астенічний (65,9%) і від 5 до 10 років - депресивний (80,6%).

6. Психопатологічні розлади у дітей, хворих на ЦД, мають мультифакторну детермінацію. У їх формуванні найзначущими є вік дитини, час маніфестації ЦД, тяжкість і тривалість захворювання, специфічні та неспецифічні стресори, наявність патології мозкових регуляторних механізмів і гаплотипів HLA DR2, DR5; DR3, DR4; DR2, DR7.

7. У дітей та підлітків, хворих на ЦД, відзначаються розлади інтелектуально-мнестичної функції за органічним типом із порушеннями короткочасної пам'яті та розумової працездатності. При практичній збереженості початкового обсягу запам'ятовування порушується динамічна сфера мнестичної діяльності хворих. Зі збільшенням тривалості захворювання на ЦД зростає частота астенічного типу запам'ятовування та ознак ММД (поступове клініко-патопсихологічне оформлення дисфункції ЦНС). ММД характеризується збільшенням з часом частоти ригідного, астенічного та зменшенням - реактивного її типів.

8. Порушення функціонування мотиваційної - емоційної сфери особистості і зміни характерологічних особливостей хворих на ЦД дітей перебувають у прямій залежності від тривалості захворювання. Особистісний профіль дітей характеризується переважанням тривожності, фрустрованості, збудливості в перші 5 років хвороби з наступним зниженням цих показників. У підлітків трансформація особистості виявляється в наростанні фрустрованості, тривожності, збудливості, конформності, підпорядкованості в період маніфестації ЦД, зниженні цих явищ у період від 1 до 5 років захворювання і наступному їх зростанні за тривалості захворювання понад 5 років. Типологія особистісних симптомокомплексів у дітей визначається тривалістю захворювання на ЦД. Структура агресивних змін у динаміці ЦД: що більша тривалість захворювання, то нижчий початковий рівень агресії (фізичної, вербальної, побічної), але тим вищий рівень ворожості та образи.

9. В умовах хронічного захворювання порушуються особистісна самоідентифікація дитини та її інтрапсихічна адаптація. У переважної більшості дітей (93,3%) та в підлітків (87,9%), хворих на ЦД, має місце гіпернозогнозичний варіант переживання хвороби. Домінуючий тип внутрішньої картини хвороби у дітей - депресивний і фобічний, у підлітків - депресивний, обсесивний, іпохондричний, дисоціативний.

10. Розроблена модель прогнозу розвитку психопатології при ЦД включає високоінформативні прогностичні ознаки перебігу психічних розладів у хворих дітей: вік маніфестації ЦД (від 4 до 10 років); тривалість захворювання (понад 5 років); незадовільний рівень компенсації ЦД (Hb Alc > 7,2-8,6%), наявність в анамнезі гострої енцефалопатії; неврологічний дефіцит; ПВН; ММД; наявність тиреоїдної патології (зоб); патологічні патерни ЕЕГ, що відповідають середньотяжкій та тяжкій дисфункції мозку; специфічні та неспецифічні психосоціальні стресори; тип внутрішньої картини хвороби.

11. Розроблена концептуальна модель комплексної нейрореабілітації хворих дітей, яка включає неспецифічну для ЦД нейропротекторну і антистресову терапію і дає змогу зменшити медикаментозне навантаження на всіх етапах розвитку дитини в умовах хронічного захворювання. Ефективність нейрореабілітації становить 78,5%.

12. Запропонована науково обґрунтована система психосоціальної корекції та медико-психологічної реабілітації відкриває можливість ефективної допомоги дітям із тяжким довічним захворюванням. Діагностичний модуль системи забезпечує фокусування проблемної ділянки з виявленням психосоматичного ядра, визначення типу внутрішньої картини хвороби. Корекційний модуль реалізується у формі індивідуальної та групової психологічної корекції з використанням методів арттерапії, гештальт-терапії, когнітивно-поведінкової, сімейної психотерапії, психоосвітніх програм.

13. Для виявлення психічних розладів у дітей із ЦД пропонується використовувати трирівневу модель моніторингу. Перший рівень забезпечується експрес-методом діагностики психічних і неврологічних розладів. Другий рівень активується при виявленні ознак ДЕП з подальшою розробкою індивідуальної програми медико-психологічного супроводу. Третій рівень являє собою моніторинг психічного, психологічного й соматоневрологічного здоров'я хворої на ЦД дитини з визначенням стратегії терапії та профілактики психічних розладів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Михайлова Э.А. Психосоматические расстройства у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Укр. вісник психоневрології. - 2001. - Т.9, вип.4. - С.83-84.

2. Михайлова Э.А. Модель профилактики социальной недостаточности у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Архів психіатрії. - 2002. - №3(30). - С.198-199.

3. Михайлова Э.А. Классификация и перспективы развития методов диагностики психоневрологических осложнений у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Укр. вісник психоневрології. - 2002. - Т.1, вип.1. - С.164-165.

4. Михайлова Э.А. Использование эглонила в лечении психосоматических расстройств больных, страдающих сахарным диабетом // Збірник наукових праць „Ліки - людині”. - 2002. - Т.17, №1. - С.252-258.

5. Михайлова Э.А. Особенности диагностики “внутренней картины болезни” у детей и подростков, больных сахарным диабетом // Таврический журнал психиатрии. - 2003. - Т.7, №4(25). - С.31-36.

6. Михайлова Э.А. Особенности депрессивных расстройств у подростков, больных инсулинозависимым сахарным диабетом // Архів психіатрії. - 2003. - Т.9, №1(32). - С.118-120.

7. Михайлова Э.А. Профилактика психической и социальной дезадаптации у детей с сахарным диабетом // Буковинський мед. вісник. - 2003. -№1. - С.62-64.

8. Михайлова Э.А. К вопросу психоневрологических осложнений у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Збірник наукових праць КМАПО. - 2001, вип.10, кн.2. - С.183-185.

9. Михайлова Э.А Мультифакторный эффект пикамилона в патогенетическом лечении диабетической энцефалопатии у детей и подростков // Запорожский мед. журнал. - 2004. - Т.1. - С.38-42.

10. Михайлова Э.А. Неврологические и психические расстройства у детей, больных сахарным диабетом. 1. Патогенетические механизмы и диагностика // Международный мед. журнал. - 2004. - Т.10, №1. - С.42-46.

11. Михайлова Э.А. Неврологические и психические расстройства у детей, больных сахарным диабетом. 2. Принципы и методы лечения, психосоциальная реабилитация // Международный мед. журнал. - 2004. - Т.10, №2. - С.34-41.

12. Михайлова Э.А. Неврологические и психические расстройства у детей, больных сахарным диабетом. 3. Особенности личности и их роль в формировании психосоматических и соматопсихических расстройств // Международный мед. журнал. - 2004. - Т.10, №3. - С. 69-73.

13. Михайлова Э.А. Неврологические и психические расстройства у детей, больных сахарным диабетом. 4. Особенности интеллектуально-познавательной сферы // Международный мед. журнал. - 2004. - Т.10, №4. - С. 46-50.

14. Михайлова Э.А. Особенности личностного реагирования детей и подростков, страдающих сахарным диабетом // Медицина и … - 2005. - №1 (11).- С. 24-27.

15. Стулий Л.А., Филиппова Н.В., Никитина Л.Д., Чумак С.А., Будрейко Е.А., Михайлова Э.А. Новые подходы к организации процесса лечения детей и подростков, больных сахарным диабетом // Ендокринологія. - 1998. - Т.3, №2. - С.133-140. (Автор визначив особливості лікування психічних ускладнень ЦД у дітей і підлітків, підготував статтю до публікації).

16. Коренев Н.М., Михайлова Є.А., Богмат Л.Ф., Толмачова С.Р. Социально-развивающая реабилитация детей-инвалидов с хронической соматической патологией -- новое направление в педиатрии // Врачебная практика. - 1999.- №5. - С.36-40. (Автор визначив роль соціальної педіатрії в реабілітації дітей-інвалідів, підготував статтю до публікації).

17. Михайлова Э.А., Богмат Л.Ф., Толмачева С.Р. Программный поход к охране психического здоровья детей и подростков с хроническими соматическими заболеваниями // Укр. вісник психоневрології. - 2000. - Т.8, вип.3. - С.84-86. (Автором здійснено клінічне спостереження за дітьми і підлітками з хронічною соматичною патологією, розроблено програмний підхід до охорони психічного здоров'я цих хворих, аналіз результатів дослідження).

18. Филиппова Н.В., Стулий Л.А., Никитина Л.Д., Левчук Л.П., Чумак С.А., Будрейко Е.А., Михайлова Э.А. Клинические особенности осложнения сахарным диабетом у детей и подростков // Ендокринологія. - 2000. - Т.5, №2. - С.174-182. (Автор визначив клінічні особливості психічних ускладнень ЦД у дітей і підлітків, здійснив аналіз даних, підготував статтю до публікації).

19. Коренєв М.М., Богмат Л.Ф., Толмачова С.Р., Михайлова Е.А. Профілактика інвалідності у дітей у зв'язку з хронічною соматичною патологією // Врачебн. практ. - 2000. - №4. - С.87-90. (Автор розробив заходи з профілактики інвалідності у дітей, провів аналіз даних літератури, статистичну обробку результатів).

20. Коренєв М.М., Богмат Л.Ф., Толмачова С.Р., Михайлова Е.А. Проблема медико-психологічної реабілітації дітей-інвалідів з хронічною соматичною патологією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №6. - С.5-8. (Автор розробив заходи з психологічної реабілітації дітей-інвалідів).

21. Філіпова Н.В., Будрейко О.А., Михайлова Е.А., Шляхова Н.В. Нейроімуноендокринна характеристика дифузного нетоксичного зоба у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. праць - Запоріжжя, 2004. - Вип.66., кн. 2. - С.156-159. (Автором описано клінічні особливості психічних та неврологічних розладів у дітей та підлітків з ЦД у поєднанні з патологією щитоподібної залози).

22. Филиппова Н.В., Никитина Л.Д., Чумак С.А., Михайлова Э.А. Факторы риска формирования и прогрессирования осложнений сахарного диабета у детей и подростков // Ендокринологія. - 2001. - Т.6. - С. 312-313. (Автором проведено узагальнення результатів дослідження ризику психічних ускладнень).

23. Михайлова Э.А., Проскурина Т.Ю. Современный аспект охраны психического здоровья детей и подростков // Архів психіатрії. - 2001. - №4(27). - С.21-23. (Автором проведено аналіз літератури, збір та узагальнення матеріалу, написання та підготовка статті до публікації).

24. Михайлова Э.А., Майоров О.Ю., Локошко Д.В. Клинико - электроэнцефалографическая характеристика диабетической энцефалопатии у детей и подростков // Укр. вісник психоневрології. - 2003. - Т.11, вип.2. - С.27-30. (Автор здійснював клінічне спостереження за дітьми и підлітками з діабетичною енцефалопатією, проводив аналіз результатів дослідження, написання та підготовка статті до публікації).

25. Коренєв Н.М., Богмат Л.Ф., Михайлова Э.А., Толмачева С.Р. Концепція медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів з хронічною соматичною патологією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №6. - С.37-40. (Автор розробив концепцію психічної реабілітації дітей-інвалідів з хронічною соматичною патологією).

26. Михайлова Э.А., Майоров О.Ю., Следюк Д.В., Локошко Д.В. Проблема системного похода к медико-психологическому сопровождению детей и подростков с диабетической энцефалопатией // Вісник Вінницького держ. мед. університету. - 2003. - Т.3, №.2/2. - С.881-883. (Автором розроблено алгоритм клінічного спостереження за хворими з діабетичною енцефалопатією, здійснено збір та аналіз даних, написано статтю).

27. Філіпова Н.В., Нікітіна Л.Д., Левчук Л.П., Чумак С.О., Будрейко Е.А., Михайлова Э.А., Кашкалда Д.А., Ковальова В.І. Прогноз формування ускладнень цукрового діабету у дітей та підлітків // Проблеми ендокр. патології. - 2003. - №1. - С. 29 - 33. (Автором розроблено алгоритм прогнозу психічних та неврологічних розладів у дітей та підлітків, проведено аналіз результатів).

28. Коренєв М.М., Богмат Л.Ф., Толмачева С.Р., Михайлова Е.А. Обґрунтування підходів щодо профілактики інвалідності дітей із хронічною соматичною патологією та з обмеженнями психічного розвитку // Вісник Сумського держ. університету. Серія “Медицина”. - 2004. - №7. - С.51-56. (Автор обґрунтував заходи щодо профілактики соціальної недостатності у дітей з обмеженням психічного розвитку, провів аналіз клінічних даних).

29. Михайлова Е.А., Будрейко О.А., Локошко Д.В. Цукровий діабет у дітей раннього віку. Нейропсихіатрічний аспект проблеми // Укр. вісник психоневрології. - 2004. - Т.12, вип.3. - С. 84-87. (Автором проведено клінічне спостереження хворих із ЦД, ускладненим ДЕП, аналіз даних, підготовлено статтю до публікації).

30. Михайлова Э.А., Беляева Е.Э. Психологические проблемы адаптации при сахарном диабете и расстройствах функции половой системы у девочек-подростков // Укр. вісник психоневрол. - 2005. - Т.13, вип.42. - С.67-71. (Автором проведено аналіз літератури, збір материалу, анализ результатів психологічного обстеження, статистичну обробку, написанно статтю).

31. Проскуріна Т.Ю., Михайлова Е.А., Матковська Т.М., Мітельов Д.А. Лікування невротичних та психосоматичних розладів у дітей та підлітків препаратом “Нотта”. // Український медичний альманах- 2005. - №4. - С. 207 - 209. (Автором особисто проаналізовано матеріал щодо лікування психосоматичних розладів у дітей з ЦД).

32. Коренев Н.М., Богмат Л.Ф., Михайлова Э.А., Толмачева С.Р. Инвалидность детей с хронической соматической патологией / - Харьков: Основа, 2002. - 212с. (Автором написано розділ 3 “Механизмы формирования нарушений психического здоровья у детей с хроническими соматическими заболеваниями” (с.93-157), розділ 4 “Организационные основы медико-психологической, педагогической и психотерапевтической помощи детям-инвалидам с хроническими соматическими заболеваниями” (с.158-198).

33. Медико-психологічні та соціальні проблеми дітей-сиріт / За ред. М.М. Коренєва, І.С. Лебець, Р.О. Моісеєнко. - Київ, 2003.- 239 с. (Здобувачем особисто написано підрозділ “Психічні розлади в дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, хворих на цукровий діабет”).

34. Ювенологія. Практикум з підліткової медицини / За ред. проф. Л.К.Пархоменко. - Харків: Факт, 2004. - 720с. (Здобувачем особисто написано розділ 5 “Психічне здоров'я підлітків” (с.80-124) з розділом про механізми розвитку психосоматичних розладів у підлітків).

35. Филиппова Н.В., Будрейко Е.А., Никитина Л.Д., Чумак С. А., Михайлова Е.А., Недзведская О.В. Сахарный диабет и его осложнения у детей и подростков. - Харьков: Основа, 2005. - 283 с. (Автором особисто написано розділ “Неврологические и психические расстройства” (С.142-216).

36. Пат. України №2255. Діагностичний комплекс спостереження ускладнень цукрового діабету у дітей і підлітків / Л.Я. Стулій, Н.В. Філіпова, Л.Д. Нікітіна, О.А. Будрейко, С.О. Чумак, М.А. Веревичева, Е.А. Михайлова. Заявлено 20.02.1999. Опубл. 24.09.2000. Бюл. №1, с.101-104. (Автором особисто розроблено алгоритм діагностики психопатологічних варіантів діабетичної енцефалопатії).

37. Пат. України №3518, 7А61В5/16,А61В10/00. Спосіб прогнозування розвитку діабетичної енцефалопатії у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет / Е.А. Михайлова. Заявлено 01.04.2004. Опубл. 15.11.2004. Бюл.№11. - 3 с.

38. Пат. України № 3633, А61К31/205. Спосіб лікування психічних і неврологічних розладів у дітей та підлітків, хворих на цукровий діабет / Е.А. Михайлова. Заявлено 09.01.2004. Опубл. 15.12.2004. Бюл. №.12. - 2 с.

39. Пат. України № 3639, А61В10/00, G01N33/48. Спосіб прогнозування тяжкості перебігу цукрового діабету та розвитку діабетичних ускладнень у дітей і підлітків / О.А. Буд рейко, Н.В. Філіпова, С.О. Чумак, В.І. Ковальова, Е.А. Михайлова. Заявлено 10.01.2004. Опубл. 15.12.2004. Бюл. №12 - 2 с. (Автором особисто розроблено спосіб прогнозування розвитку психопатологічних розладів).

Размещено на Allbest.ru