Патогенетичні аспекти вікових та естетичних змін обличчя і шиї, обгрунтування комплексного лікування і методів профілактики ускладнень

Найбільш проблемними і частими ускладненнями після омолоджувальних операцій на обличчі є великі гематоми (обємом понад 10 мл), гіпертрофічні і келоїдні рубці, некроз шкіри, пошкодження великих судин і нервових стовбурів, інфікування рани.

Малі та великі гематоми після виконання стандартних операцій виявлені у 5 (6,1%) пацієнтів, мініінвазивних - у 4 (5,4%), композитної ритидектомії - у 2 (3,4%).

Мала імовірність утворення гематоми після виконання композитної ритидектомії зумовлена мінімізацією підшкірної кровотечі і значною товщиною підтягуваних клаптів. Як правило, гематома виникала внаслідок кровотечі в завушній ділянці. У такій ситуації знімали шви, видаляли гематому, знаходили джерело кровотечі і зупиняли її. Якщо гематому вчасно не усунути, можливий некроз шкіри на завушній ділянці.

Через неминуче пошкодження дрібних чутливих нервів під час виконання хірургічного втручання протягом 2-6 тиж відзначали оніміння частини вуха, щік, ділянки перед вушною раковиною. Пошкодження нервів виникає не часто, в нашій практиці воно ніколи не спричиняло їх повну втрату.

Непомічене пошкодження гілки лобового нерва відзначене у 2 (1,25%) пацієнтів під час виконання стандартної підтяжки, воно зумовлене електротермічною контузією. Пошкодження великого вушного нерва виникло в 1 (0,625%) спостереженні після виконання композитної ритидектомії.

У 8 (8,1%) пацієнтів відзначене утворення гіпертрофічних рубців після здійснення стандартних операцій, частіше (у 5 спостереженнях) - у завушній ділянці. Після композитної ритидектомії таке ускладнення виявлене у 4 (6,8%) пацієнтів.

Стійкий набряк представляє проблему після композитної ритидектомії. Після підшкірної підтяжки обличчя набряк зникає швидше завдяки всмоктувальним властивостям підшкірної основи, по якій виконують дисекцію. Під час виконання композитної ритидектомії розсмоктування набряку відбувається повільніше через тенденцію до більш інтенсивної фібропластичної активності внаслідок травми м'язів. У виличній ділянці набряк може зберігатися протягом кількох місяців після операції, у середньому (2,8 0,7) міс, що спостерігали у 25% пацієнтів.

Періорбітальний набряк у 17,1% пацієнтів більш виражений після підтяжки брів та обличчя і може збільшуватися внаслідок блокади лімфатичних судин нижньої частини обличчя і шиї. Як правило, він зникає через 6-8 тиж, всі наслідки операції цілком зникають приблизно через 4-6 міс. Пігментація шкіри (у 2,3% пацієнтів), її лущення (в 1,3%), алопеція (у 2,4%); після періорбітальних операцій - синдром сухого ока (у 2,1%), кісти і шовні тунелі (в 1,4%), птоз повік (у 2,1%), локалізована (у 2,1%) і дифузна (екхімоз - у 4,2%) підшкірна навколоочноямкова гематома, диплопія і енофтальм (у 3,5%), випадання вій (в 1,8%), деформація контурів повік внаслідок неповної резекції жирової тканини (у 0,6%), ретракція нижнього повіка (у 0,6%), тимчасовий ектропіон (у 5%), эпіфора (у 7,8%) зникали протягом кількох тижнів - 2 - 3 міс, після загоєння рани, зникнення набряку, самостійно або після консервативної терапії, не порушували естетичний образ обличчя і не вимагали спеціального хірургічного лікування.

З метою прогнозування можливості виникнення інфекційних ускладнень ми визначали концентрацію прокальцитоніну, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), вміст С-реактивного протеїну, кількість лейкоцитів і ШОЕ в усіх пацієнтів. Результати досліджень, проведених в естетичній хірургії вперше, свідчили про відсутність достовірної кореляції між рівнем С-реактивного протеїну, кількістю лейкоцитів, ШОЕ, ЛІІ і частотою інфекційних ускладнень, ці критерії виявилися малоінформативними і не мали вирішального значення в прогнозуванні ускладнень.

Збільшення ж концентрації прокальцитоніну в плазмі в найближчому післяопераційному періоді (у строки 24-36 год) понад 3 мг/мл (у нормі до 2,5 мг/мл) і відсутність її зменшення на тлі проведення раціональної антибактеріальної і протизапальної терапії (з використанням нестероїдних протизапальних засобів) виявилося маркером ризику виникнення інфекційних ускладнень.

Для прогнозування серцево-судинних ускладнень визначали індекс Coldman і Detsry, якій широко використовують у зарубіжних клініках. Ризик виникнення серцево-судинних ускладнень корелював з віком пацієнтів. Так, у 94,8% пацієнтів 1-ї вікової групи імовірність виникнення серцево-судинних ускладнень не перевищувала 5%, 2-ї групи - становила 12%, 3-ї групи - 21,8%.

На підставі аналізу результатів дослідження виділені визначальні фактори ризику виникнення серцево-судинних ускладнень: вік 60 років і старше, наявність ішемічної хвороби серця і гіпертонічної хвороби, порушення ритму серця. Крім того, нами встановлено, що жоден з наведених факторів не є сам по собі вирішальним, має значення поєднання цих факторів, що виявлене у (38,7 5,2)% пацієнтів.

На підставі ретроспективного аналізу даних літератури і результатів власних досліджень встановлено, що веденню післяопераційного періоду в естетичній хірургії приділяють недостатньо уваги. Пацієнтів виписують, як правило, на наступну добу після операції, і вони лишаються покинутими напризволяще. Ми вважаємо спостереження за пацієнтами обов'язковим, оскільки, по-перше, більшості з них навіть за сприятливого (неускладненого) перебігу післяопераційного періоду показане проведення реабілітаційних заходів; по-друге, вони необхідні для попередження ускладнень, корекції внутрішніх і зовнішніх чинників, що зумовлюють старіння тканин обличчя і шиї. Програма реабілітаційних заходів передбачала: профілактику пізніх ускладнень, максимальну корекцію зовнішніх і внутрішніх чинників, що сприяють старінню, поліпшення мікроциркуляції тканин обличчя і шиї.

Ефективність проведеного лікування оцінювали на підставі визначення показників якості життя пацієнтів з використанням як спеціального, так і загального опитувальника SF-36.

Про поліпшення якості життя пацієнтів після операції свідчили позитивні зміни як фізичного, так і психологічного компонентів, проте, статистично значущими (Р < 0,05) виявилися чотири показника з восьми, а саме: ФА - фізична активність (PF - Physical Function), ЖЗ - життєздатність (VT - Vitality), ЕФ - емоційне функціонування (RE - Role Emotional) і ПЗ - психічне здоров'я (MH - Mental Health).

Показники, що відображають РФ - рольове функціонування (RP - Role Physical), Б - біль (Body Pain), ОЗ - загальне сприйняття здоров'я (GH - General Health), СА - соціальна активність (SF - Social Function) - не мали вірогідної значущості. Результати, отримані за допомогою специфічного опитувальника, свідчили про більш високу естетичну ефективність індивідуально здійснених оперативних втручань, обраних відповідно до розробленого алгоритму хірургічної тактики.

ВИСНОВКИ

1. Передчасне старіння тканин обличчя і шиї є наслідком поєднаного і потенційованого впливу патологічних змін внутрішніх органів і систем різної тяжкості, порушень обміну речовин, а також впливу екзогенних чинників. Статистично значущими є хронічний стрес, депресія, паління, регулярне споживання алкоголю. Достовірними (Р < 0,001) факторами ризику передчасного старіння, доведеними за результатами дискримінантного аналізу, є захворювання серцево-судинної, ендокринної систем і репродуктивних органів.

2. Необхідність цілеспрямованого й поглибленого обстеження пацієнтів в естетичній хірургії, диференційованого вибору виду знеболювання і методу операції, а також їх адекватної підготовки і реабілітації обгрунтована тим, що у віці від 30 до 40 років (початок передчасного старіння) різні хронічні захворювання виявлені більш ніж у 25% пацієнтів, у віці від 41 до 55 років (період пре-, перименопаузи) - більш ніж у 50%, у віці від 56 до 78 років (період пізньої менопаузи) - у кожної пацієнтки виявлені в середньому (3,9 ± 0,3) супутні захворювання.

3. На підставі результатів дослідження особливостей морфологічних та імуногістохімічних змін тканин обличчя і шиї встановлені маркери інтенсивності і темпи старіння в різних вікових групах: нерівномірне стоншення епідермісу за рахунок базального шару, склероз стінок судин, лейкоцитарна інфільтрація, достовірне зниження індексу апоптозу, ущільнення тканин дерми і висока експресія колагену І і ІІІ типу, прогресивне зниження інтенсивності експресії рецепторів прогестерону та естрогенів відповідно до віку.

4. На підставі аналізу результатів застосування класичних операцій встановлено їх недостатню патогенетичну обґрунтованість, оскільки не проводилася комплексна корекція, не зважали на те, що старіння - це загальний процес деформації, зумовленої інволютивними змінами в усіх тканинах, а не тільки у шкірі, через це не здійснювали адекватну корекцію гравітаційних векторів старіння, внаслідок чого виникала дисгармонія, що додавало обличчю під час старіння виразу “оперованого обличчя”, не вдавалося досягти тривалого естетичного ефекту, його тривалість залежала від віку і становила у середньому (5,2 ± 0,8) року.

5. Під час порівняльного аналізу безпосередніх результатів мініінвазивних, зокрема, ендовідеоскопічних та стандартних операцій встановлено, що тривалість мініінвазивних втручань у середньому на (18,9 ± 1,7) хв менша; частота інтра- і післяопераційних ускладнень - в 1,7 разу; після операції менш виражені больовий і набряковий синдроми, мінімізація післяопераційного рубця забезпечує кращий естетичний ефект. Фіксацію мобілізованого і зміщеного клаптя м'яких тканин доцільно здійснювати з використанням підокісного металевого штифта і безпосередньо краніальної фіксації.

6. Композитна ритидектомія - патогенетично обґрунтований метод операції, який забезпечує оптимальний ефект омолодження з збереженням природних анатомічних співвідношень тканин обличчя і шиї. Ретротранспозицію тканин здійснюють єдиним клаптем з адекватною корекцією вертикального вектора старіння. Застосування методу дозволяє знизити частоту трофічних ускладнень у 2,5 разу, збільшити тривалість естетичного ефекту в середньому на (2,4 ± 0,3) року.

7. Основою розробленої концепції застосування симультанних операцій з омолодження обличчя з огляду на ступінь анестезіологічного ризику є необхідність досягнення гармонізації образа при поєднанні вікових змін тканин обличчя і шиї з іншими видами вродженої та набутої деформації та естетичними змінами.

8. Запропонований алгоритм хірургічної тактики передбачає диференційований вибір методів хірургічного втручання і комплексний підхід на підставі аналізу й систематизації наступних патогенетичних критеріїв: вираженості естетичного дефекту, його локалізації, векторів старіння, віку пацієнта і його психоемоційного статусу, тяжкості супутніх захворювань, факторів ризику виникнення ускладнень, маркерів старіння.

9. Відповідно до розробленого алгоритму хірургічної тактики виконання стандартної ритидектомії показане пацієнтам 1-ї вікової групи з мало вираженими локальними естетичними дефектами (“просте обличчя”), готовим до істотних змін способу життя; з початковими ознаками маркерів старіння (нерівномірне стоншення епідермісу за рахунок базального шару, збільшення кількості фібробластів у дермі, індекс апоптозу не більше 20%) або без таких; пацієнтам 2-ї та 3-ї вікових груп з чітко визначеними супутніми захворюваннями і ризиком виникнення післяопераційних ускладнень.

Здійснення комбінованої ритидектомії показане пацієнтам усіх вікових груп, не готовим до істотних змін способу життя, з вираженими естетичними дефектами і кількома векторами старіння в різних ділянках обличчя і шиї; з вираженими морфофункціональними змінами тканин обличчя, з мінімальним ризиком виникнення ускладнень; з високими темпами старіння обличчя (поєднання кількох ендо- і екзогенних чинників). Виконання вторинної ритидектомії показане пацієнтам з вираженим постфейсліфтинговим синдромом.

Застосування мініінвазивних технологій доцільне для корекції різних проявів передчасного старіння і незначних естетичних дефектів м'яких тканин обличчя і шиї.

10.Впровадження розробленого алгоритму сприяло оптимізації хірургічної тактики, поліпшенню результатів лікування, зменшенню частоти ускладнень у 2,5 разу, збільшенню тривалості естетичного ефекту з (5,2 ± 0,8) до (8,5 ± 0,8) року за статистично значущого (Р < 0,05) поліпшенні якості життя.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Харьков А. Л., Харьков Л. В., Симонов В. Ф., Яковенко Л. Н. Проблема соотношения реальных изменений и визуальных эффектов с учетом оптических иллюзий в оценке эффективности ринопластики // Пласт. та реконстр. хірургія. - 2004. - № 1. - С. 23-31.

2. Харьков А. Л., Симонов В. Ф., Кожан А. И., Запольская Е. М. Рациональный алгоритм выбора показаний и проведения основных хирургических вмешательств на лице при возрастных и эстетических его изменениях // Пласт. та реконстр. хірургія. - 2004. - № 2. - С. 209-210.

3. Харьков А. Л., Симонов В. Ф., Кожан А. И., Запольская Е. М. Основные звенья патогенетических нарушений при возрастных и эстетических изменениях лица // Пласт. та реконстр. хірургія. - 2004. - № 2. - С. 210-211.

4. Харьков А. Л., Симонов В. Ф., Кожан А. И., Запольская Е. М. Обоснование выбора методов профилактики и лечения осложнений в эстетической хирургии лица // Пласт. та реконстр. хірургія. - 2004. - № 2. - С. 211-212.

5. Харьков А. Л., Задорожная Т. Д., Ильина О. И. Морфологические и иммуногистохимические особенности мягкотканевого скелета лица у женщин при его возрастных изменениях // Здоровье женщины. - 2005. - № 1(21). - С. 220-223.

6. Харьков А. Л. Психологические типы женщин в пластической хирургии // Репродукт. здоровье женщины. - 2005. - № 4 (24). - С. 241-243.

7. Харьков А. Л. Комбинированная естетическая операция лица // Клін. хірургія. - 2006. - № 1. - С. 53-57.

8. Харьков А. Л. Эндоскопическая методика омоложения лица // Клін. хірургія. - 2006. - № 2. - С. 32-36.

9. Харьков А. Л. Методический подход к изучению качества жизни у больных в пластической хирургии // Лік. справа. - 2006. - № 3. - С. 39-45.

10. Харьков А. Л. Принципы отбора пациентов в клинику эстетической хирургии // Клін. хірургія. - 2006. - № 8. - С. 45-48.

11. Дрюк Н. Ф., Харьков А. Л. Метод подтяжки и фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы при омолаживающих операциях лица // Клін. хірургія. - 2006. - № 9. - С. 53-54.

12. Харьков А. Л. Способ определения эффективности естетического оперативного вмешательства и качества жизни пациента после операции // Наук. вісн. Нац. мед. ун-ту ім. О.О.Богомольця. - 2006. - № 2. - С.123-125.

13. Харьков А. Л. Клінічна ефективність комбінованих ритидектомій // Галиц. лік. вісн. - 2006. - Т. 13, № 3. - С. 66-67.

14. Харьков А. Л. Определение зависимости преждевременного старения от экзогенных и эндогенных факторов риска с использованием дискриминантного анализа // Здоровье женщины. - 2006. - № 3 (27). - С. 211-215.

15. Харьков А. Л. Социальные аспекты эстетической и пластической хирургии // Ліки України. - 2006. - № 9. - С. 2-3.

16. Харьков А. Л. Прогнозирование геморрагических осложнений, инфицирование ран и эксплантатов // Здоровье мужчины. - 2006. - № 3 (18). - С. 24-26.

17. Харьков А. Л. Структура осложнений в эстетической хирургии лица и шеи // Репродукт. здоровье женщины. - 2006. - № 2 (27). - С. 201-202.

18. Харьков А. Л. Оптимизация ведения предоперационных и послеоперационных периодов // Репродукт. здоровье женщины. - 2006. - № 3 (28). - С. 8-10.

19. Харьков А. Л. Використання фібринового клею при ритидектомії обличчя // Ліки. - 2006. - № 1-2. - С. 125-127.

20. Харьков А. Л. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы после классических, миниинвазивных и комбинированных пластических операций // Укр. мед. часопис. - 2006. - № 3/53 V-VI. - С. 102-105.

21. Харьков А. Л. Методические подходы к оценке результатов естетических операций на лице и шее // Харк. хірург. школа. - 2006. - № 2 (21). - С. 75-79.

22. Харьков А. Л. Алгоритм хирургической тактики лечения преждевременного старения тканей лица и шеи на основе системного подхода и его клиническая оценка // Зб. наук. праць співробітн. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 1. - С. 749-756.

23. Харьков А. Л. Модернизированная комбинированная ритидэктомия // Зб. наук. праць співробітн. НМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 2. - С. 608-613.

24. Патент 15370 Україна, МПК А61В10/02. Спосіб оцінки ефективності комбінованого косметичного оперативного втручання / А. Л. Харьков (Україна). - Заявл. 15.03.06; Опубл. 15.06.06 // Бюл. № 6.

25. Патент 15371 Україна, МПК А61В17/00, А45D44/00. Спосіб виконання ритидектомії / А. Л. Харьков (Україна). - Заявл. 15.03.06; Опубл. 15.06.06 // Бюл. № 6.

26. Харьков А. Л. Ускладнення рінопластики // Зб. тез. 2-го Конгр. Польських щелепно-лицьових хірургів. - Краків, 1999. - С. 101-102.

27. Харьков А. Л. Комплексная оценка морфофункциональных, эстетических и психологических критериев эффективности результата ринопластики // Перша наук.-прак. конф. Всеукр. Асоц. пласт., реконстр. та естет. хірургів “Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії”. - К., 2002. - С. 201-203.

28. Харьков А. Л. Ускладнення при ритидектомії // Актуальні питання пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії. Зб. наук. праць І-го зїзду Всеукр. Асоц. пласт., реконстр. та естет. хірургів. - К., 2004. - С. 78-79.

29. Харьков А. Л. Постфейслифтный синдром // Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії: Зб. тез. доп. 2-ї Всеукр. наук.-практ. конф. - К., 2006. - С. 102-104.

Размещено на Allbest.ru