У свою чергу, у хворих із СЕ і нападами СТ ефективність комбінації метопролол+аміодарон достовірно перевищила ефективність аміодарона (90,9% і 81,8% проти 60,0% і 40,0% відповідно, р<0,05) на 12 і 24 місяцях і комбінації карведилол+аміодарон (81,8% проти 50,0%, р<0,05) на 24 місяці лікування. У хворих із ШЕ комбінація карведилол+аміодарон достовірно перевищила ефективність аміодарона (88,9% і 77,8% проти 46,2% і 38,5% відповідно, р<0,041) на 12 місяці терапії. У хворих із нападами ШТ ефективність комбінації карведилол+аміодарон достовірно перевищила ефективність комбінації метопролол+аміодарон (72,7% проти 30,0%, р<0,041) на 24 місяці лікування. Отже, отримані дані свідчать про вищу клінічну ефективність комбінацій в-АБ з аміодароном, у порівнянні з монотерапією препаратами, у пацієнтів із прогресуючою СН і різними аритміями. Водночас результати дослідження переконують, що до призначення комбінацій різних в-АБ з аміодароном у даної категорії хворих слід підходити диференційовано.

Побічні реакції при лікуванні комбінаціями в-АБ з аміодароном зареєстровані в 23,9% випадків. Серед них у переважній більшості випадків (18,2%) спостерігали виникнення синусової брадикардії та ознак дисфункції синусового вузла. Виникнення цього ускладнення спонукало до відміни в-АБ.

Так, застосування комбінації метопролол+аміодарон характеризувалось відносною безпечністю і не супроводжувалось суттєвим збільшенням випадків брадикардій у порівнянні з монотерапією препаратами (10,0% проти 11,3% для метопрололу і 3,1% для аміодарона, р>0,13). У свою чергу, застосування комбінації карведилол+аміодарон достовірно перевищило частоту реєстрації брадикардії в порівнянні з монотерапією препаратами (25% проти 9,9% для карведилолу і 3,1% для аміодарона, р<0,027). Отримані дані свідчать про необхідність більш ретельного контролю за хворими при застосуванні комбінації карведилолу з аміодароном.

Результати проведеного дослідження свідчать, що протягом двох років лікування в 47 (28,8%) пацієнтів були зареєстровані різні серцево-судинні ускладнення, які виступали в якості первинних кінцевих точок дослідження. При цьому достовірність була визначена лише при аналізі сумарної кількості серцево-судинних ускладнень (показники К₁, К₂ і К₃). Так, у групі лікування аміодароном спостерігалось достовірне (р<0,04) збільшення показників К₁ і К₂ по відношенню до інших груп лікування (38,3% і 28,3% проти 5,6-16,2% і 0-10,8% відповідно) та показника К₃ - до групи карведилол+аміодарон (15,0% проти 0%). Зростання сумарних ускладнень відбувалось за рахунок усіх, без виключення, складових. Таким чином, результати проведеного дослідження показали, що аміодарон суттєво поступається в-АБ та їх комбінаціям із аміодароном у попередженні різних серцево-судинних ускладнень в обстеженої категорії пацієнтів.

Аналіз різних серцево-судинних ускладнень в основних клінічних групах хворих свідчив про тенденцію до зростання частоти ускладнень у пацієнтів із нападами ШТ і зменшення - у хворих із СЕ. При цьому достовірні відмінності в частоті різних ускладнень були виявлені лише при аналізі випадків серцево-судинної і раптової кардіальної смерті. Останні частіше реєстрували у хворих із нападами ШТ в порівнянні з іншими групами хворих (23,8% проти 3,1-5,9%, р<0,05).

У 11 (6,7%) пацієнтів при дворічному спостереженні зареєстровані випадки раптової кардіальної смерті, які встановлювались ретроспективно за даними медичної документації та опитування родичів хворих згідно рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2003). Аналіз цих випадків виявив, що в якості незалежного предиктора розвитку ускладнення може розглядатись середня кількість епізодів безбольової ішемії міокарда, які реєструються при 24-годинному моніторуванні ЕКГ. При трьох і більше епізодах ішемії за добу інформативність прогнозу раптової смерті складає 68%, чутливість - 41% і специфічність - 94%. Отримані нами дані узгоджуються з думкою інших дослідників, які вважають часті епізоди безбольової ішемії міокарда провідною причиною раптової смерті і злоякісних ШТ (М.В. Сырцова, И.Г. Фомина, 2002; С.Ю. Марцевич и соавт., 2003).

Результати багатофакторного аналізу показали, що в якості предикторів ефективності карведилолу слід розглядати: перенесений Q-інфаркт міокарда, діастолічну дисфункцію міокарда та структурне ремоделювання аорти (збільшення величини індексу діаметра аорти) (інформативність - 82%, чутливість - 68%, специфічність - 88%). У свою чергу, в якості предикторів ефективності метопрололу виступили: стенокардія високого ФК, збільшення величини індексу Кетле та зменшення величини індексу кінцево-діастолічного розміру ЛШ (інформативність - 72%, чутливість - 71%, специфічність - 74%). Спроба використання окремих чинників в якості незалежних предикторів ефективності різних в-АБ не дала можливість виявити достатньо чутливих показників. Наявність різних клініко-інструментальних чинників, які впливали на ефективність карведилолу і метопрололу, підтверджувала необхідність диференційованого підходу до призначення різних в-АБ у даної категорії хворих.

В якості предикторів рефрактерності до лікування аміодароном слід було розглядати: гіпертрофію міокарда ЛШ, легеневу гіпертензію (збільшення середнього тиску в легеневій артерії) та структурне ремоделювання аорти (зменшення індексу екскурсії стінки аорти) (інформативність - 68%, чутливість - 73%, специфічність - 60%). Спроба застосування окремих чинників в якості незалежних предикторів прогнозування рефрактерності до лікування аміодароном показала низьку чутливість і специфічність ознак. Отже, отримані дані переконували, що не характер аритмії, а саме вираженість структурно-функціональних порушень серцево-судинної системи визначають клінічну ефективність аміодарона.

В якості предикторів рефрактерності до лікування комбінаціями в-АБ з аміодароном слід було розглядати: зменшення величини циркадного індексу, збільшення частоти реєстрації парних та групових ШЕ відносно всіх зареєстрованих ШЕ та загальної тривалості зареєстрованих за добу епізодів ФП (інформативність - 75%, чутливість - 77%, специфічність - 69%). В якості незалежного предиктора рефрактерності до терапії комбінаціями виступив циркадний індекс <0,94 ум. од. (чутливість - 69% і специфічність - 72%). Звертає увагу те, що ефективність прогнозування за величиною циркадного індексу фактично не поступалась ефективності прогнозування за допомогою комплексу отриманих показників. Отже, для прогнозування ефективності комбінацій в-АБ з аміодароном у хворих із прогресуючою СН і різними аритміями слід враховувати, перш за все, величину циркадного індексу.

Аналіз проведеного дослідження свідчить, що позитивний клінічний ефект лікування супроводжувався достовірним (р<0,0001) збільшенням середньої величини ФК СН на 6, 12 і 24 місяці (на 31,1-37,2%, 41,1-50,6% і 44,3-56,5% відповідно), у порівнянні з вихідною величиною, у всіх групах лікування. При цьому максимальний регрес симптомів СН визначали протягом першого року лікування.

Застосування карведилолу та метопрололу супроводжувалось зменшенням (р<0,046) тривалості коригованого інтервалу Q-T на 4,4-6,6% та його дисперсії на 14,0-17,5% на 12 та 24 місяцях лікування. Терапія аміодароном призводила до збільшення (р<0,045) тривалості зубця Р на 10,7-15,9% і коригованого інтервалу Q-T на 11,0-14,2% протягом усього періоду спостереження, зменшення величини дисперсії Q-T на 16,4% на 6, зубця Р на 9,2-9,9% - на 6 і 12 та інтервалу QRS на 13,4-15,9% - на 12 та 24 місяцях лікування, що було пов'язано з безпосередньою електрофізіологічною дією препарату. Застосування комбінацій в-АБ з аміодароном, як і терапія аміодароном, призводило до збільшення (р<0,047) тривалості зубця Р на 8,0-14,4% і інтервалу Q-T на 6,5-12,9% протягом усього періоду терапії та зменшення дисперсії Q-T на 11,5-20,3% і зубця Р на 12,3-16,6% - на 12 місяці лікування. Зменшення (р<0,044) дисперсії інтервалу QRS на 12,3-14,7% визначалось лише при застосуванні комбінації карведилол+аміодарон.

Усі застосовані варіанти терапії призводили до зменшення ЧСС (р<0,008) в активний (на 15,9-20,6%) та нічний час доби (на 13,7-21,2%) протягом усього терміну лікування. Водночас зміни (р<0,048) циркадного індексу (зменшення на 0,9-3,5%) були зареєстровані лише при лікуванні метопрололом та його комбінацією з аміодароном. Незалежно від варіанта терапії, проведене лікування супроводжувалось зменшенням (р<0,025) частоти реєстрації СЕ на 70,2-89,1%, ШЕ на 66,0-94,4%, частоти реєстрації та тривалості епізодів СТ і ШТ протягом доби.

Аналіз динаміки епізодів ішемії міокарда свідчив про достатньо високий антиішемічний ефект проведеного лікування, що характеризувалось зменшенням частоти реєстрації на 7,1-31,7% та тривалості епізодів ішемії на 7,3-89,1%, тривалості епізодів больової на 8,0-87,7% та безбольової ішемії на 1,9-84,4%, зменшенням порогової ЧСС ішемії на 9,4-13,1%. Найбільш виражений антиішемічний ефект спостерігали при лікуванні в-АБ, що характеризувалось повним усуненням епізодів ішемії протягом доби (при застосуванні карведилолу цей ефект проявлявся вже на 6, а метопрололу - на 12 місяці лікування).

Вплив проведеного лікування на стан вегетативної регуляції серцевого ритму характеризувався зростанням (р<0,05) загальної ВСР (збільшення SDNN на 42,3-72,0%), активності симпатичної (збільшення LF на 9,6-21,4%) та парасимпатичної ланок (збільшення RMSSD на 14,7-39,5%, pNN50 на 4,6-10,3%, HF на 7,5-24,6%) вегетативної нервової системи, активацією центральних гуморальних механізмів (збільшення VLF на 9,8-19,4%) регуляції серцевого ритму. Зростання загальної ВСР (збільшення SDNN) та парасимпатомодулюючий ефект (збільшення RMSSD, pNN50 і HF) виявили певну залежність від тривалості лікування. Застосування карведилолу, на відміну від інших варіантів терапії, не супроводжувалось симпатомодулюючим ефектом (відсутність достовірного зростання показника LF у порівнянні з вихідною величиною).

Зменшення (р<0,027) варіабельності інтервалу Q-T визначали лише при лікуванні аміодароном та його комбінаціями з в-АБ (на 18,7-31,7%) протягом усього терміну лікування. Спостерігалось, що застосування аміодарона супроводжувалось зменшенням впливу на величину показника на 12 та 24 місяці лікування (31,7% проти 20,2-20,8%). Останній факт, можливо, пояснює послаблення антиаритмічної дії препарату при тривалому застосуванні.

Динаміка результатів ВЕП свідчила про зростання кількісних показників толерантності до фізичного навантаження на тлі всіх варіантів терапії, що характеризувалось збільшенням загальної тривалості навантаження (р<0,015) на 33,8% - в 2,1 рази, виконаної роботи на 63,5% - в 3,1 рази і її індексу на 59,4% - в 3,4 рази та зменшенням подвійного добутку на 7,8-24,3% протягом усього терміну лікування. Виявлені ефекти визначали певну залежність від тривалості терапії. Значно вищий "гемодинамічний” ефект, який проявлявся збільшенням загальної тривалості навантаження, у порівнянні з іншими варіантами терапії, спостерігали при застосуванні карведилолу (збільшення на 99,8% - в 2,1 рази проти 55,4-80,2%, р<0,043). Лікування метопрололом супроводжувалось достовірним (p<0,043) зростанням часу навантаження лише відносно аміодарона.

Аналіз динаміки ЕхоКГ-показників показав, що основою антиремоделюючої та гемодинамічної дії різних варіантів терапії було: зменшення абсолютного (на 2,8-6,7%, р<0,050) і відносного (на 7,7-14,3%, р<0,040) розмірів ЛП та збільшення фракції викиду ЛШ (на 8,8-18,2%, р<0,040), середнього тиску в легеневій артерії (на 15,1-29,8%, р<0,043), швидкості раннього (на 7,1-24,5%, р<0,043) і пізнього діастолічного наповнення (на 5,4-21,2%, р<0,040), часу сповільнення діастолічного наповнення ЛШ (на 1,6-17,1%, р<0,043). Серед усіх варіантів терапії найбільш виражений "релаксаційний" ефект виявлений при лікуванні карведилолом (збільшення показника V_E на 24,5% проти 10,9-12,7%, р<0,021 при збільшенні співвідношення V_E/V_A на 3,8%). При інших варіантах терапії співвідношення V_E/V_A мало тенденцію до зменшення на 1,3-7,7%.

Характер антиремоделюючої та гемодинамічної дії проведеного лікування виявив чітку залежність від типу структурно-геометричного ремоделювання ЛШ та варіанта його дисфункції. Так, у хворих із концентричною гіпертрофією та збереженою ФВ антиремоделюючий ефект лікування супроводжувався зменшенням товщини стінок ЛШ і розміру ЛП та збільшенням розмірів шлуночка переважно за рахунок КДР. Останнє свідчило за збільшення об'єму наповнення ЛШ під час діастоли. Тенденція до зменшення ММЛШ у цих пацієнтів визначалась лише на 24 місяці постійної терапії. Позитивний гемодинамічний ефект лікування проявлявся, насамперед, нормалізацією умов наповнення ЛШ за рахунок поліпшення релаксації міокарда. Переконливий "релаксаційний" ефект визначали лише на початку лікування (6 місяць). Відсутність зростання величини співвідношення швидкостей раннього і пізнього наповнення ЛШ (показник V_E/V_A) від 6 до 24 місяця демонструвала обмежені можливості впливу тривалої терапії на діастолічні властивості структурно зміненого міокарда. Збільшення глобальної ФВ від 6 до 24 місяця (при відсутності змін V_E/V_A) могло свідчити про безпосередній вплив проведеного лікування на інотропний резерв міокарда.

Схема 1. Алгоритм диференційованого лікування при ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених прогресуючою СН і суправентрикулярними аритміями.

Примітки: (тут і надалі) іЛП - індекс розміру лівого передсердя (М-ЕхоКГ); ЦІ - циркадний індекс (ХМ ЕКГ); ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка за формулою Pen Convention (М-ЕхоКГ); СрТ_ла - середній тиск у легеневій артерії за методикою A. Kitabatake (Д-ЕхоКГ); іеА - індекс екскурсії стінки аорти - відношення амплітуди систолічної екскурсії стінки аорти до її діаметру (М-ЕхоКГ), іКДР - індекс кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (М-ЕхоКГ); іdА - індекс діаметра аорти (М-ЕхоКГ).

У хворих з ексцентричною гіпертрофією і зниженою ФВ (<45%) антиремоделюючий ефект лікування супроводжувався зменшенням розмірів ЛШ і ЛП та товщини стінок шлуночка. Позитивний гемодинамічний ефект лікування визначався зростанням скоротливої функції і збільшенням ФВ ЛШ, що супроводжувалось переорієнтацією трансмітрального діастолічного кровотоку в бік "ригідного" варіанта. Останнє могло бути "платньою” за компенсацію скоротливої здатності міокарда і ще раз підтверджувало умовність будь-якої компенсації при структурних ураженнях міокарда.

Позитивний вплив терапії на скоротливу функцію ЛШ мав тенденцію до зростання при тривалому лікуванні, що, перш за все, супроводжувалось достовірним зростанням ФВ ЛШ. Враховуючи, що позитивний гемодинамічний ефект відбувався на тлі зменшення розмірів ЛШ (зменшення КСР і КДР.), не можна виключити безпосередній інотропний ефект тривалого лікування.

Висновки

1. У роботі розроблена концепція прогнозування перебігу СН при ІХС в поєднанні з ГХ, ускладнених аритміями серця, яка з високою часткою ймовірності дозволяє виділити групи ризику по виникненню прогресування СН у хворих із СА і ША. Останнє здійснюється при врахуванні розроблених моделей логістичної регресії (наведені в тексті).

2. Для оптимізації лікування прогресуючої СН в пацієнтів на ІХС в поєднанні з ГХ і різними аритміями слід застосовувати розроблені алгоритми диференційованого лікування (схема 1-3), які враховують клінічний варіант аритмії, чинники розвитку різних аритмічних ускладнень та ефективності різних варіантів терапії в даної категорії хворих. Розроблені алгоритми підвищують ефективність тривалого лікування та зменшують термін його підбору.

3. У разі неефективності в-АБ перехід на комбінацію в-АБ+аміодарон необхідно здійснювати наступним чином: дозу в-АБ зменшують удвічі (для метопрололу 100 мг/доб і для карведилолу 25 мг/доб), насичення аміодароном проводиться протягом 10-12 днів у дозі 400 мг/доб, підтримуюча доза препарату складає 1000 мг/тиждень і менше.

4. У разі неефективності аміодарона перехід на комбінацію в-АБ+аміодарон здійснюють наступним чином: дозу аміодарона зменшують до 1000 мг/тиждень і менше, а в-АБ "титрують” до цільової дози (для метопрололу - 25>50>75>100 мг/доб, для карведилолу - 6,25>12,5>18,75>25 мг/доб), темп "титрування” в-АБ визначається індивідуально.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Денисюк В.И., Іванов В.П. Клиническая фоно - и эхокардиография: Практическое руководство. - Винница: Логос, 2001. - 206 с. (Здобувачем написаний окремий розділ "Эхокардиография" та підрозділ 9 "Типы ремоделирования левого желудочка при различных заболеваних сердца и методы его коррекции”, проф.В.І. Денисюком написаний розділ "Фокардиография”, проведено редагування посібника).

2. Варіабельність серцевого ритму у здорових мешканців міста Вінниці / В.І. Денисюк, В.П. Іванов, Н.В. Коновалова та співавт. // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - №2. - С.342-343. (Здобувачем особисто проведений літературний пошук, обстеження хворих, аналіз одержаних результатів, проф.В.І. Денисюк провів редагування статті та висновків, інші співавтори оформили та підготували статтю до друку).

3. Клініко-гемодинамічна характеристика хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену часторецидивуючою формою миготливої аритмії / В.І. Денисюк, В.П. Іванов, Н.В. Коновалова та співавт. // Галицький лікарський вісник. - 2000. - №4. - С.39-42. (Здобувач особисто склав план статті, провів обстеження хворих та аналіз одержаних результатів, проф. В.І. Денисюк допомагав на етапі корекції статті та формулюванні висновків, інші співавтори допомагали на етапі обстеження хворих та підготовки статті до друку).

4. Коновалова Н.В., Іванов В.П. Аналіз функціонального стану міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу з різними варіантами фібриляції передсердь // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. - Київ, 2001. - С.611-616. (Здобувач представив власні дані, провів аналіз одержаних результатів, сформулював висновки, аспірант Н.В. Коновалова брала участь в обстеженні хворих, провела статистичну обробку даних, оформила та підготувала статтю до друку).

5. Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Нейрогуморальні ефекти кордарону при застосуванні у хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами миготливої аритмії // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - №1. - С.103-106. (Здобувачем особисто надані первинні дані, проведено узагальнення результатів, сформульовані висновки роботи, аспірант О.В. Гаврилова брала участь в обстеженні хворих, розробила план статті, провела статистичну обробку, оформила статтю до друку, проф.О. О. Яковлева брала участь у корекції тексту статті та її висновків).

6. Факторы, способствующие развитию сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / В.П. Иванов, Н.В. Коновалова, Е.В. Гаврилова и соавт. // Кардиология. - 2001. - №5. - С.58-59. (Здобувачем надані власні дані, складений план статті, проведений статистичний аналіз та узагальнення результатів, іншими співавторами написано текст статті та проведена її підготовка до друку).

7. Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка сердца при гипертонической болезни / В.П. Иванов., Н.В. Коновалова, Е.В. Гаврилова и соавт. // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №6. - С.90-93. (Здобувачем особисто запропонована ідея класифікації типів ремоделювання, проведений аналіз літератури та обговорення проблеми, іншими співавторами проведено оформлення статті та її підготовка до друку).

8. Гаврилова О.В., Яковлева О.О., Іванов В.П. Фармакодинамічна взаємодія кордарону та метопрололу як спосіб підвищення ефективності превентивної антиаритмічної терапії у хворих з часторецидивуючою формою миготливої аритмії // Ліки. - 2001. - №3-4. - С.102-105. (Здобувачем надані власні дані, особисто складений план статті, аспірант О.В. Гаврилова брала безпосередню участь в обстеженні хворих, провела статистичну обробку даних, оформлення статті до друку, проф.О. О. Яковлева брала участь у редагуванні статті та сформулювала її висновки).

9. Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Ефективність кордарону у хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами миготливої аритмії // Ліки. - 2001. - №1-2. - С.15-19. (Здобувачем надані власні дані, проведений аналіз та узагальнення результатів, аспірант О.В. Гаврилова брала участь в обстеженні хворих, склала план статті та підготувала її до друку, проф. О.О. Яковлева провела редагування статті та сформулювала висновки роботи).

10. Іванов В.П. Структура добової ЧСС у хворих на часто рецидивуючу фібриляцію передсердь за даними холтерівського моніторування ЕКГ // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2002. - №2. - С.447-449.

11. Іванов В.П. Клінічні форми часто рецидивуючої фібриляції передсердь у хворих на ІХС та гіпертонічну хворобу // Галицький лікарський вісник - 2003. - №3. - С.36-40.

12. Іванов В.П. Характер регуляції вегетативного тонусу у хворих з часто рецидивуючою фібриляцією передсердь // Лікарська справа. - 2003. - №2. - С.24-28.

13. Іванов В.П. Стан парасимпатичної забезпеченості у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену фібриляцією передсердь // Галицький лікарський вісник. - 2003. - №1/2. - С. 20-21.

14. Денисюк В.І., Іванов В.П. Аналіз епізодів безболісної ішемії міокарда у хворих з клінічно нестабільними формами шлуночкової екстрасистолії // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - №2/1. - С.471-473. (Здобувачем надані власні дані, проведена їх статистична обробка та аналіз одержаних результатів, оформлення статті до друку, проф. В.І. Денисюк провів узагальнення даних та редагування статті).

15. Іванов В.П. Клініко-інструментальні предиктори та деякі механізми дестабілізації перебігу серцевої недостатності при суправентрикулярних аритміях // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2005. - №1. - С.92-94.

16. Денисюк В.І., Іванов В.П., Білонько О.Ф. Клініко-інструментальні предиктори та деякі механізми дестабілізації перебігу серцевої недостатності при шлуночкових аритміях // Галицький лікарський вісник. - 2005. - №3. - С.33-35. (Здобувачем надані власні дані, проведений їх статистичний аналіз, узагальнення результатів та сформульовані висновки дослідження, проф.В.І. Денисюк провів редагування статті, асистент О.Ф. Білонько оформила статтю та підготувала її до друку).

17. Іванов В.П. Вплив різних варіантів терапії на розвиток серцево-судинних ускладнень у пацієнтів на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених прогресуючою серцевою недостатністю і аритміями серця // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2005. - №2. - С.252-257.

18. Іванов В.П. Предиктори рефрактерності до терапії аміодароном та комбінаціями аміодарону з бета-адреноблокаторами у пацієнтів з ішемічною хворобою серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених серцевою недостатністю і різними аритміями серця // Український кардіологічний журнал. - 2005. - №6. - С.74-80.

1. Іванов В.П. Клініко-інструментальні предиктори ефективності метопрололу та карведилолу у пацієнтів на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених прогресуючою серцевою недостатністю і аритміями серця // Галицький лікарський вісник. - 2005. - №4. - С.40-44.

2. Іванов В.П. Динаміка ехокардіографічних показників при різних типах структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка при тривалому лікуванні // Лікарська справа. - 2005. - №8. - С.22-27.

3. Іванов В.П. Клінічна ефективність бета-адреноблокаторів, аміодарону та комбінацій бета-адреноблокаторів з аміодароном у пацієнтів з прогресуючою серцевою недостатністю і суправентрикулярними аритміями // Буковинський медичний вісник. - 2006. - №1. - С.29-33.

4. Деклараційний патент № 12037 Україна, МКИ 7 А61В10/00. Спосіб прогнозування виникнення нападів шлуночкової тахікардії у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених серцевою недостатністю. Деклараційний патент України на винахід №12037, МКИ 7 А61В10/00/В.П. Іванов (Україна); ВНМУ ім. М.І. Пирогова. - № u 2005 07373; Заявл.25.07.05; Опубл.16.01.06, Бюл. №1. - 3 с.

5. Деклараційний патент № 12050 Україна, МКИ 7 А61В10/00. Спосіб прогнозування виникнення нападів фібриляції передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця у поєднанні з гіпертонічною хворобою, ускладнених серцевою недостатністю. Деклараційний патент України на винахід №12050, МКИ 7 А61В10/00/В.І. Денисюк, В.П. Іванов, О.Ф. Білонько; ВНМУ ім. М.І. Пирогова. - № u 2005 07433; Заявл.25.07.05; Опубл.16.01.06, Бюл. №1. - 3 с. (Здобувачем надані власні дані, проведена їх статистична обробка та виділення інформативних прогностичних критеріїв, проф.В.І. Денисюк надав ідею патенту, провів корекцію отриманих даних, асистент О.Ф. Білонько брала участь у проведенні статистичного аналізу, оформила патент до друку).

6. Іванов В.П., Гаврилова О.В., Коновалова Н.В. Дисперсія інтервалу QT у людей похилого віку // Матеріали III Національного конгресу геронтологів і геріатрів України (26-27 вересня, 2000 р.). - Київ, 2000. - С.166-167. (Здобувачем проведений підбір та аналіз даних, аспіранти О.В. Гаврилова та Н.В. Коновалова брали участь в обстеженні хворих та оформленні тез до друку).

7. Структурне ремоделювання лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу похилого віку / В.І. Денисюк, В.П. Іванов, Н.В. Коновалова та співавт. // Матеріали III Національного конгресу геронтологів і геріатрів України (26-27 вересня, 2000 р.). - Київ, 2000. - С.72. (Здобувачем проведений аналіз одержаних даних, проф.В.І. Денисюк надав ідею тез та визначив їх структуру, інші співавтори надали матеріали, провели статистичну обробку та підготували тези до друку).

8. Іванов В.П., Коновалова Н.В. Структурне ремоделювання лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену пароксизмальною формою миготливої аритмії // Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть: Матеріали ІІІ Республіканської науково-практичної конференції (10-11 жовтня, 2000 р.) - Вінниця, 2000. - С.39-40. (Здобувачем надані власні дані, проведений їх аналіз, аспірант Н.В. Коновалова оформила тези та підготувала їх до друку).

9. Іванов В.П., Коновалова Н.В., Гаврилова О.В. Особливості клінічного перебігу миготливої аритмії в залежності від характеру ремоделювання лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу // Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов: Матеріали ІІІ Республіканської науково-практичної конференції (16-17 листопада, 2000 р.) - Харків, 2000. - С.144-145. (Здобувачем надані власні дані, проведена їх статистична обробка та узагальнення результатів, аспірант Н.В. Коновалова допомогала на етапі написання та оформлення тез, аспірант О.В. Гаврилова брала участь у підготовці ілюстрацій для участі в конференції).

10. Іванов В.П., Коновалова Н.В., Гаврилова О.В. Типи ремоделювання лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену часто рецидивуючою формою миготливої аритмії // Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов: Матеріали ІІІ Республіканської науково-практичної конференції (16-17 листопада, 2000 р.). - Харків, 2000. - С.145-147. (Здобувачем надані власні дані, проведена їх статистична обробка та аналіз, аспірант Н.В. Коновалова допомогала на етапі написання тез, аспірант О.В. Гаврилова брала участь у редагуванні тез і їх оформленні до друку).

11. Денисюк В.И., Иванов В.П. Новая классификация типов ремодели-рования левого желудочка при заболеваниях сердца и сосудов // Матеріали VI Конгресу кардіологів України (18-21 вересня, 2000 р.). - Київ, 2000. - С.243. (Здобувачем запропонований новий принцип виділення типів ремоделювання лівого шлуночка, проведено оформлення тез до друку, проф.В.І. Денисюк брав участь на етапі редагування тез та формулювання висновків).

12. Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Підвищення ефективності кордарону в комбінації з метопрололом при частих рецидивах миготливої аритмії / Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів: Матеріали Всеукраїнської з міжнародною участю науково-практичної конференції // Проблеми екології та медицини. - Київ, 2000. - Т.4, №4-6. - С.14. (Автором надані власні дані, проведена їх статистична обробка, аспірант О.В. Гаврилова надала ідею, провела написання тез та їх оформлення, проф.О. О. Яковлева допомогала на етапі редагування тез та формулювання висновків).

13. Денисюк В.І., Іванов В.П., Коновалова Н.В. Діагностична значимість дисперсії зубця Р та інтервалу QT у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену фібриляцією передсердь / Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів: Матеріали Всеукраїнської з міжнародною участю науково-практичної конференції // Проблеми екології та медицини. - Київ, 2000. - Т.4, №4-6. - С.15. (Здобувачем надані власні дані, проведено узагальнення отриманих результатів, проф.В.І. Денисюк надав ідею тез і визначив їх структуру, провів їх редагування, аспірант Н.В. Коновалова провела статистичну обробку, написання тез та їх підготовку до друку).

14. Денисюк В.І., Іванов В.П., Гаврилова О.В. Ефективність превентивної терапії кордароном у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену часторецидивуючою формою миготливої аритмії // Досягнення, проблеми і перспективи розвитку кардіології та пульмонології на рубежі століть: Матеріали ІІІ Республіканської науково-практичної конференції (10-11 жовтня, 2000 р.). - Вінниця, 2000. - С.36. (Здобувачем надані власні дані, проведений їх статистичний аналіз, проф.В.І. Денисюком надана ідея тез, аспірант О.В. Гаврилова написала текст тез, підготувала їх до друку).

15. Іванов В.П., Коновалова Н.В., Гаврилова О.В. Предиктори розвитку часторецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на гіпертонічну хворобу // Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів: Матеріали науково-практичної конференції (17-19 квітня, 2001 р.). - Київ, 2001. - С.88. (Здобувачем надані власні дані, проведена статистична обробка та виділені найбільш інформативні предиктори розвитку фібриляції передсердь, аспірант Н.В. Коновалова брала участь на етапі оформлення тез до друку, аспірант О.В. Гаврилова брала участь у підготовці ілюстрацій до доповіді).

16. Іванов В.П. Антиаритмічна ефективність метопрололу, соталолу та аміодарону у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, ускладненою постійно рецидивуючою формою миготливої аритмії // Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії: Матеріали об'єднаного пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів (26-28 вересня, 2001 р.). - Київ, 2001. - С.166.

17. Гаврилова О.В., Іванов В.П., Яковлева О.О. Ефективність кордарону у хворих на ІХС, ускладнену частими рецидивами миготливої аритмії // Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни: Матеріали Республіканської науково-практичної конференції (19-20 квітня, 2001 р.). - Харків, 2001. - С.35-36. (Здобувачем надані власні дані, проведений статистичний аналіз, аспірант О.В. Гаврилова брала участь в обстеженні хворих, склала план тез та оформила їх до друку, підготувала матеріали та ілюстрації до доповіді, проф.О. О. Яковлева брала участь на етапі їх редагування).

18. Іванов В.П., Гаврилова О.В., Яковлева О.О. Вплив кордарону на варіабельність серцевого ритму // Роль первичной и вторичной профилактики основных терапевтических заболеваний в улучшении качества жизни: Матеріали Республіканської науково-практичної конференції (19-20 квітня, 2001 р.). - Харків, 2001. - С.48. (Здобувачем надані власні дані, проведений статистичний аналіз та узагальнення результатів, аспірант О.В. Гаврилова оформила тези до друку, підготувала матеріали та ілюстрації до конференції, проф. О.О. Яковлева брала участь на етапі редагування тез та сформулювала висновки роботи).

19. Денисюк В.І., Іванов В.П., Коновалова Н.В. Фактори розвитку фібриляції передсердь у хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою // Матеріали ІХ Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств (19-22 серпня, 2002 р.). - Луганськ, 2002. - С.183. (Здобувачем надані власні дані, проведено виділення найбільш інформативних чинників розвитку аритмії, проф.В.І. Денисюком складений план тез, сформульовані висновки, аспірант Н.В. Коновалова підготувала тези до друку).

20. Іванов В.П. Аритмія напруги, як клінічний варіант часто рецидивуючої фібриляції передсердь у хворих на ІХС та гіпертонічну хворобу // Матеріали ІХ Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств (19-22 серпня, 2002 р.). - Луганськ, 2002. - С.188.

21. Іванов В.П. Аналіз епізодів безболісної ішемії міокарда у хворих з часто рецидивуючою фібриляцією передсердь за даними холтерівського моніторування ЕКГ // Актуальні проблеми терапії: Матеріали науково-практичної конференції (23-24 березня, 2003 р.) / Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця, 2003. - №1/1. - С.138.

22. Денисюк В.І., Іванов В.П., Білонько О.Ф. Характер реакції аритмії на фізичне навантаження у пацієнтів з різним перебігом серцевої недостатності // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування: Матеріали Пленуму правління Асоциації кардіологів України (27-29 вересня, 2005 р.). - Київ, 2005. - С.63-64. (Здобувачем надані власні дані, зроблений їх статистичний аналіз, проф. В.І. Денисюк склав план тез та провів їх редагування, асистент О.Ф. Білонько оформила тези до друку, підготувала ілюстрації до доповіді).

23. Іванов В.П. Патогенетичний зв'язок епізодів ішемії міокарда з різними порушеннями серцевого ритму // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування: Матеріали Пленуму правління Асоциації кардіологів України (27-29 вересня, 2005 р.). - Київ, 2005. - С.62-63.

24. Іванов В.П. Ефективність аміодарону та його комбінацій з бета-адреноблокаторами у пацієнтів з пароксизмальною шлуночковою тахікардією // Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування: Матеріали Пленуму правління Асоціації кардіологів України (27-29 вересня, 2005 р.). - Київ, 2005. - С.62.

Анотації

Іванов В.П. Роль аритмій в патогенезі прогресування серцевої недостатності при ішемічній хворобі серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою, оптимізація лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Івано-Франківський державний медичний університет; Івано-Франківськ, 2006.

У роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми, пов'язаної з прогнозуванням і оптимізацією лікування прогресуючої СН при ІХС в поєднанні з ГХ і аритміями серця. З'ясовані патогенетичні чинники прогресування СН при СА і ША. Визначені клініко-інструментальні предиктори частих рецидивів ФП і нападів ШТ у даної категорії хворих. Показано, що ефективність різних варіантів терапії у пацієнтів з прогресуючою СН і аритміями серця має певну залежність від клінічних форм аритмій. Доведено, що лікування аміодароном протягом двох років спостереження, на відміну від в-АБ та їх комбінацій з аміодароном, супроводжується достовірним зростанням частоти сумарних серцево-судинних ускладнень. З'ясовані клініко-інструментальні предиктори ефективності карведилолу і метопрололу та предиктори розвитку рефрактерності до лікування аміодароном та комбінаціями в-АБ з аміодароном. Виявлено, що характер антиремоделюючої та гемодинамічної дії тривалого лікування виявляє чітку залежність від типу структурно-геометричного ремоделювання ЛШ та варіанта його дисфункції.

Ключові слова: серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, аритмії серця, раптова кардіальна смерть, метопролол, карведилол, аміодарон, ехокардіографія, велоергометрія, холтерівське моніторування ЕКГ, варіабельність серцевого ритму.

Иванов В.П. Роль аритмий в патогенезе прогрессирования сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью, оптимизация лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Ивано-Франковский государственный медицинский университет; Ивано-Франковск, 2006.

В работе представлено теоретическое обоснование и новое решение проблемы, связанной с прогнозированием и оптимизацией лечения прогрессирующей сердечной недостаточности при ИБС в сочетании с гипертонической болезнью и аритмиями сердца. Выявлены патогенетические факторы прогрессирования сердечной недостаточности при аритмиях сердца. Показано, что в качестве патогенетических факторов прогрессирования сердечной недостаточности у больных с частой суправентрикулярной экстрасистолией и приступами суправентрикулярных тахикардий/тахиаритмий могут рассматриваться: "стрессовые” формы аритмий (аритмии, возникающие при физической нагрузке и симпатоадреналовой активации), концентрическая гипертрофия и систолическая дисфункция левого желудочка, нарушения структуры дневной ЧСС и снижение вагусных влияний в ночное время. Доказано, что "стрессовые” формы аритмий могут выступать в качестве независимых факторов прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов с суправентрикулярными аритмиями. В качестве патогенетических факторов прогрессирования сердечной недостаточности у больных с желудочковой экстрасистолией и приступами желудочковой тахикардии необходимо рассматривать: увеличение общего количества желудочковых экстрасистол за сутки и соотношения парных и групповых ко всем желудочковым экстрасистолам, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции левого желудочка, дилатацию левого предсердия и уменьшение симпатической активности в ночное время. Выделены клинико-инструментальные критерии прогнозирования частых рецидивов фибрилляции предсердий и приступов желудочковой тахикардии. Показано, что эффективность разных вариантов терапии у пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью и аритмиями сердца зависит от клинической формы аритмии. Выявлено, что клиническая эффективность комбинации метопролол + амиодарон превысила эффективность всех остальных вариантов терапии у пациентов с приступами суправентрикулярных тахикардий/тахиаритмий, комбинации карведилол + амиодарон - у больных с желудочковыми аритмиями. Эффективность амиодарона превысила эффективность -адреноблокаторов у пациентов с приступами суправентрикулярных тахикардий/тахиаритмий и комбинированными аритмиями (суправентрикулярные + желудочковые). Среди -адреноблокаторов метопролол показал более высокую клиническую эффективность у больных с суправентрикулярными аритмиями, а карведилол - у больных с желудочковой экстрасистолией. Показано, что феномен "ухода от клинического эффекта" был наиболее характерным для длительного лечения (>6 месяцев) амиодароном.

Выявлено, что длительное применение комбинации метопролол + амиодарон характеризовалось относительной безопасностью и не сопровождалось существенным увеличением случаев брадикардий в сравнение с монотерапией препаратами. Применение комбинации карведилол + амиодарон достоверно (р<0,027) превысило частоту регистрации брадикардий в сравнение с монотерапией препаратами.

Доказано, что лечение амиодароном на протяжении двух лет, в отличие от -адреноблокаторов и их комбинаций с амиодароном, сопровождается достоверным (р<0,04) увеличением частоты суммарных сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть + нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт + госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирующей сердечной недостаточности, сердечно-сосудистая смерть + нефатальный инфаркт миокарда + нефатальный инсульт, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирующей сердечной недостаточности). Показано, что в качестве независимого предиктора развития внезапной коронарной смерти необходимо рассматривать частые эпизоды безболевой ишемии миокарда (более двух за сутки), которые выявляются при суточном мониторировании ЭКГ. Выделены клинико-инструментальные предикторы эффективности карведилола и метопролола, предикторы возникновения рефрактерности к лечению амиодароном и комбинациями -адреноблокаторов с амиодароном. Выявлено, что характер атиремоделирующего и гемодинамического эффектов длительного лечения зависит от типа структурно-геометрического ремоделирования и варианта дисфункции левого желудочка.

Показано, что длительное лечение карведилолом, в отличие от других вариантов терапии, сопровождается наиболее выраженным позитивным гемодинамическим эффектом.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, аритмии сердца, внезапная коронарная смерть, метопролол, карведилол, амиодарон, эхокардиография, велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма.

Ivanov V.P. - The role of the cardiac arrhythmias in progress of the heart failure in ischemic heart disease in combination with essential hypertension, improvement of treatment. - Manuscript.

The dissertation for scientific degree of a Doctor of Medical Sciences by speciality 14.01.11 - Cardiology. Ivano-Frankivsk State Medical University, Ivano-Frankivsk, 2006.

The theoretical explanation and new solution of the problem connected with forecasting and improvement progressive heart failure treatment in ischemic heart disease in combination with essential hypertension and cardiac arrhythmias are presented in the work. It was determined pathogenetic factors of heart failure progressing in patients with supraventricular and ventricular arrhythmias. Clinic-instrumental criteria of progressing the frequent relapses of atrial fibrillation and attacks of ventricular tachyarrhythmias were stated. It was found out that the efficiency of different variants of therapy in patients with progressive heart failure and cardiac arrhythmias has some dependence from clinical forms of arrhythmias. It was proved that amiodaron treatment during two years of observation unlike other variants of treatment accompanied with reliable increasing of frequency of common heart-vessel complications. Clinic-instrumental predictors of carvedilol and metoprolol efficiency and predictors of firmness development to amiodaron and combinations of в-blockers with amiodaron treatment were stated. Character antiremodelling and haemodynamic influence of extended treatment denotes clear dependency on the type of remodeling of left ventricle and its dysfunctional variant.

Key words: heart failure, ischemic heart disease, essential hypertension, cardiac arrhythmias, sudden cardiac death, carvedilol, metoprolol, amiodaron, echocardiography, veloergometry, Holter monitoring ECG, heart rate variability.

Перелік умовних скорочень