Синтопия. В нижнем этаже брюшной полости тощая и подвздошная кишка располагаются в центральной части. Позади них лежат органы забрюшинного пространства, спереди - большой сальник. Справа находятся восходящая ободочная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, сверху - поперечная ободочная кишка, слева - нисходящая ободочная кишка, которая слева снизу переходит в сигмовидную.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, которая дает тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии (общим числом 11-16). Каждая из этих артерий делится по типу бифуркации, причем получившиеся ветви сливаются друг с другом, формируя систему коллатералей, называемых аркадами. Последний ряд аркад располагается рядом со стенкой тонкой кишки и называется параллельным, или краевым сосудом. От него к стенке кишки идут прямые артерии, каждая из которых кровоснабжает определенный участок тонкой кишки. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным. Венозная кровь оттекает в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация тонкой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением.

Лимфоотток от тощей и подвздошной кишки идет в брыжеечные лимфатические узлы, далее в лимфатические узлы, лежащие вдоль аорты и нижней полой вены. Часть лимфатических сосудов открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.

9.3 Слепая кишка

Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке. В нижней части кишки лежит червеобразный отросток, или аппендикс.

Толотопия. Слепая кишка и червеобразный отросток, как правило, проецируются на правую подвздошно-паховую область, однако аппендикс может иметь самое различное положение и направление - от надлобковой до правой боковой или даже подреберной области. Во время операции для поиска червеобразного отростка используются мышечные ленты слепой кишки - устье аппендикса располагается в месте соединения всех трех лент друг с другом.

Скелетотопия слепой кишки, как и ободочной, индивидуальна. Как правило, слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке.

Синтопия. С внутренней стороны к слепой кишке прилежит конечный отдел подвздошной кишки. В месте перехода подвздошной кишки в слепую располагается так называемая илеоцекальная заслонка, или клапан. В верхней части слепая кишка переходит в восходящую ободочную.

Кровоснабжение слепой кишки, как и червеобразного отростка, осуществляется за счет последней ветви верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочнокишечной артерии, которая, в свою очередь, подходя к илеоцекальному переходу, делится на восходящую ветвь, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным (рис. 20).

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется за счет брыжеечного сплетения.

Лимфоотток. Регионарными лимфатическими узлами для слепой кишки и аппендикса являются узлы, расположенные вдоль верхних брыжеечных сосудов.



Рис. 20. Части и кровеносные сосуды илеоцекального угла: 1 - подвздошная кишка; 2 - червеобразный отросток; 3 - слепая кишка; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - верхний подвздошно-слепокишечный карман брюшины; 6 - нижний подвздошно-слепокишечный карман брюшины; 7 - брыжейка червеобразного отростка; 8 - передняя лента ободочной кишки; 9 - верхняя створка илеоцекального клапана; 10 - нижняя створка; 11 - верхние брыжеечные артерия и вена; 12 - артерия и вена червеобразного отростка

9.4 Ободочная кишка

Выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и находится на границе верхнего и нижнего этажей. Восходящая и нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально и жестко фиксирована в брюшной полости. Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Позади брыжейки располагается межсигмовидный карман.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями.

Иннервация ободочной кишки обеспечивается ветвями брыжеечного сплетения.

Лимфоотток осуществляется в узлы, расположенные по ходу брыжеечных сосудов, аорты и нижней полой вены.

10. Обзорная топография забрюшинного пространства

Забрюшинное пространство - клетчаточное пространство с расположенными в нем органами, сосудами и нервами, составляющее задний отдел полости живота, ограниченное спереди париетальной брюшиной, сзади - внутрибрюшной фасцией, покрывающей позвоночный столб и мышцы поясничных областей, простирающееся сверху вниз от диафрагмы до входа в малый таз. По бокам забрюшинное пространство переходит в предбрюшинную клетчатку. В забрюшинном пространстве выделяют срединный отдел и два латеральных. В латеральной части забрюшинного пространства находятся надпочечники, почки, мочеточники. В срединной части проходят брюшная аорта, нижняя полая вена и располагаются нервные сплетения.

Фасции и клетчаточные пространства

Забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на клетчаточные слои, первым из них является собственно забрюшинная клетчатка, которая ограничена внутрибрюшной фасцией сзади и забрюшинной фасцией спереди (рис. 21, 22). Этот слой является продолжением предбрюшинной клетчатки, кверху он переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства, книзу - в клетчатку малого таза.

У наружного края почки забрюшинная фасция делится на два листка, которые называются предпочечной и позадипочечной фасциями. Эти листки между собой ограничивают следующий клетчаточный слой - околопочечную клетчатку. Жировая клетчатка этого слоя со всех сторон окружает почки, простирается вверх, охватывая надпочечник, а книзу переходит в околомочеточниковую клетчатку и далее соединяется с клетчаткой малого таза.

В медиальном направлении позадипочечная фасция срастается с внутрибрюшной фасцией, а также с надкостницей XI-XII ребер, таким образом, собственно забрюшинный клетчаточный слой истончается и исчезает. Предпочечная фасция проходит позади

двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и соединяется с такой же фасцией противоположной стороны. Между указанными органами и предпочечной фасцией остаются щелевидные пространства, содержащие рыхлую неоформленную соединительную ткань.

Позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки имеется позадиободочная фасция (фасция Тольдта), которая ограничивает спереди третий клетчаточный слой - околоободочную клетчатку. Сзади околоободочную клетчатку ограничивает предпочечная фасция.

Указанные клетчаточные пространства являются местом возникновения и путями распространения гнойных процессов. Из-за нахождения в клетчаточных пространствах нервных сплетений важную клиническую роль играет проведение местных блокад для обезболивания.

Рис. 21. Схема забрюшинного пространства на горизонтальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - собственная фасция; 5 - сухожилие широчайшей мышцы спины; 6 - широчайшая мышца спины; 7 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 8 - наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 9 - квадратная мышца; 10 - большая поясничная мышца; 11 - внутрибрюшная фасция; 12 - забрюшинная фасция; 13 - предбрюшинная клетчатка; 14 - левая почка; 15 - околопочечная клетчатка; 16 - околоободочнокишечная клетчатка; 17 - восходящая и нисходящая ободочная кишка; 18 - аорта; 19 - нижняя полая вена; 20 - париетальная брюшина

Рис. 22. Схема забрюшинного пространства на сагиттальном срезе: - внутрибрюшная фасция; 2 - собственный забрюшинный клетчаточный слой; 3 - позадипочечная фасция; 4 - околопочечный клетчаточный слой; 5 - предпочечная фасция; 6 - почка; 7 - мочеточник; 8 - околомочеточниковый клетчаточный слой; 9 - околоободочный клетчаточный слой; 10 - восходящая ободочная кишка; 11 - висцеральная брюшина

11. Клиническая анатомия почек

Анатомическая характеристика

Внешнее строение. Почки расположены в латеральной части забрюшинного пространства по бокам от позвоночного столба. В них выделяют переднюю и заднюю поверхности, наружный выпуклый и внутренний вогнутый края. На внутреннем крае имеются ворота почки, куда входит почечная ножка. В состав почечной ножки входят почечная артерия, почечная вена, лоханка, почечное нервное сплетение и лимфатические сосуды, которые прерываются в почечных лимфоузлах. Топография элементов почечной ножки следующая: переднее положение занимает почечная вена, кзади от нее находится почечная артерия, и за артерией идет почечная лоханка. Паренхима почки делится на сегменты.

Сегментарное строение. Анатомической основой деления почки на сегменты служит ветвление почечной артерии. Наиболее часто встречающийся вариант - деление на 5 сегментов: 1-й - верхний, 2-й - передневерхний, 3-й - передненижний, 4-й - нижний и 5-й - задний. Между первыми 4 сегментами и 5 сегментом проходит линия естественной делимости почки. Почки окружены тремя оболочками. Первая, фиброзная капсула почки, прилежит к паренхиме, с которой она связана рыхло, что позволяет отделить ее тупым путем. Вторая капсула

- жировая - сформирована околопочечной жировой клетчаткой. Третья капсула - фасциальная

- образуется листками пред- и позадипочечной фасции. Кроме этих трех капсул к фиксирующему аппарату почек относят почечную ножку, мышечное ложе и внутрибрюшное давление.

Топография почек

Скелетотопия (рис. 23). Скелетотопически почки проецируются на уровне c XI грудного до I поясничного позвонка слева и на уровне XII грудного - II поясничного позвонков справа. XII ребро пересекает левую почку посередине, а правую почку - на уровне верхней и средней трети. На переднюю брюшную стенку почки проецируются в собственно надчревную область, подреберья и боковые области. Ворота почки проецируются спереди на место пересечения наружного края прямой мышцы живота с линией, соединяющей концы XI ребер. Сзади ворота проецируются в углу между разгибателем спины и XII ребром.

Рис. 23. Скелетотопия почек (вид спереди)

Синтопия. Синтопия почек сложная, при этом почки соприкасаются с окружающими органами посредством своих оболочек и прилежащей клетчатки. Так, правая почка сверху граничит с печенью и правым надпочечником, слева - с нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки и нижней полой веной, спереди - с восходящим отделом ободочной и петлями тонкой кишки. Левая почка соприкасается сверху с надпочечником, спереди - с хвостом поджелудочной железы, нисходящим отделом ободочной кишки, справа - с брюшной аортой. Сзади обе почки лежат в ложе, образованном мышцами поясничной области.

Голотопия. Продольные оси почек образуют угол, открытый книзу, кроме того, в горизонтальной плоскости почки образуют угол, открытый кпереди. Таким образом, ворота почек направлены вниз и кпереди.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровоснабжаются почки почечными артериями, которые являются ветвями брюшной аорты. Правая почечная артерия короче левой, она проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почечная артерия проходит позади хвоста поджелудочной железы. До вхождения в почку от артерий отходят нижние надпочечниковые артерии. В воротах почек артерии делятся на переднюю и заднюю ветви, передняя, в свою очередь, делится на 4 сегментарных ветви. В 20% случаев почки получают дополнительное кровоснабжение из добавочных ветвей, которые отходят либо от самой брюшной аорты, либо от ее ветвей. Дополнительные артерии чаще всего проникают в паренхиму в области полюсов. Венозный отток происходит по почечным венам в нижнюю полую вену. На своем пути в левую почечную вену впадает яичковая (яичниковая) вена.

Иннервируются почки почечным нервным сплетением, которое локализуется по ходу почечной артерии.

Лимфатические сосуды почек впадают в лимфоузлы почечных ворот, а далее в узлы по ходу аорты и нижней полой вены.

12. Мочеточники

Мочеточники начинаются от лоханки и заканчиваются впадением в мочевой пузырь. Они представляют собой полый мышечный орган с типичным строением стенки. Длина мочеточника составляет 28-32 см, диаметр 0,4-1 см. Выделяют два отдела мочеточника: брюшной и тазовый, границей между ними служит пограничная линия. По ходу мочеточника имеются три сужения. Первое сужение находится в месте перехода лоханки в мочеточник, второе - на уровне пограничной линии и третье - в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Проекция мочеточников на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Синтопические отношения мочеточников, так же как и почек, опосредованы окружающей их жировой клетчаткой. Медиально от правого мочеточника проходит нижняя полая вена, латерально - восходящий отдел ободочной кишки. Кнутри от левого мочеточника проходит брюшная аорта, кнаружи - нисходящий отдел ободочной кишки. Спереди оба мочеточника пересекаются гонадными сосудами. В полости малого таза сзади к мочеточникам прилежит внутренняя подвздошная артерия. Кроме того, у женщин мочеточники сзади пересекают придатки матки.

Кровоснабжаются мочеточники в верхнем отделе ветвями почечной артерии, в средней трети - яичковой или яичниковой артерией, в нижней трети - мочепузырными артериями. Иннервация осуществляется из почечного, поясничного и пузырного сплетений.

13. Надпочечники

Надпочечники - парные железы внутренней секреции, которые находятся в верхней части забрюшинного пространства. Надпочечники могут быть полулунной, У-образной, овальной формы и в форме шляпы. Правый надпочечник располагается между печенью и поясничной частью диафрагмы, при этом между железой и верхним полюсом правой почки имеется прослойка жировой клетчатки толщиной до 3 см. Положение левого надпочечника более вариабельно: он может находиться над верхним полюсом левой почки, может смещаться ближе к ее латеральному краю, а также опускаться на почечную ножку. Кровоснабжение надпочечников происходит из трех основных источников: верхней надпочечниковой артерии (ветвь нижней диафрагмальной артерии), средней

надпочечниковой артерии (ветвь брюшной аорты) и нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии). Венозный отток идет в центральную вену надпочечника и далее в нижнюю полую вену. Иннервируются железы надпочечниковым нервным сплетением. Железы состоят из коркового и мозгового вещества и вырабатывают ряд гормонов. Корковым веществом продуцируются глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены, в мозговом веществе синтезируются адреналин и норадреналин.

14. Лапаротомия

Лапаротомия - оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения переднебоковой брюшной стенки и вскрытия брюшинной полости.

Выделяют различные виды лапаротомии: продольная, поперечная, косая, комбинированная, тораколапаротомия (рис. 24). При выборе доступа руководствуются требованиями, предъявляемыми к разрезам брюшной стенки, которые должны соответствовать проекции органа, достаточно обнажать орган, быть малотравматичными и формировать прочный послеоперационный рубец.

Рис. 24. Виды лапаротомных разрезов: 1 - верхнесрединная лапаротомия; 2 - разрез в правом подреберье по Федорову; 3 - параректальный разрез; 4 - по Волковичу-Дьяконову; 5 - нижнесрединная лапаротомия

К продольным разрезам относятся срединные разрезы (верхнесрединная, среднесрединная и нижнесрединная лапаротомия), трансректальные, параректальные, продольные боковые. Наиболее часто используемые в клинике срединные разрезы характеризуются минимальной травматизацией тканей, несильным кровотечением, отсутствием повреждений мышц и широким доступом к органам живота. Но в ряде клинических случаев продольные срединные доступы не могут обеспечить полноценный операционный обзор. Тогда прибегают к другим, в том числе к более травматичным комбинированным доступам. При выполнении параректальных, косых, поперечных и комбинированных доступов хирург обязательно пересекает мышцы переднебоковой брюшной стенки, что может привести к их частичной атрофии и как следствие возникновению послеоперационных осложнений, например послеоперационных грыж.

15. Грыжесечение

Грыжа - выхождение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки. Составными частями грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Под грыжевыми воротами понимают естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Органы, части органов и ткани, находящиеся в полости грыжевого мешка, называются грыжевым содержимым.

Рис. 25. Этапы выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже: а - обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота; б - выделен грыжевой мешок; 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - грыжевой мешок

В клинической практике наиболее часто встречаются паховые, бедренные, пупочные грыжи.

При паховых грыжах под действием грыжевого выпячивания происходит разрушение стенок пахового канала, и грыжевой мешок с содержимым выходит под кожу над паховой связкой. Грыжевым содержимым, как правило, являются петли тонкой кишки или большой сальник. Выделяют прямую и косую паховые грыжи. Если происходит разрушение задней стенки пахового канала, то грыжевой мешок идет по кратчайшему пути, а грыжевые ворота располагаются в медиальной паховой ямке. Такая грыжа называется прямой. При косой паховой грыже ворота располагаются в латеральной паховой ямке, грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит по всему каналу и, разрушив его переднюю стенку, выходит через поверхностное кольцо под кожу. В зависимости от характера грыжи - прямая или косая - выделяют различные методы ее оперативного лечения. При прямой паховой грыже целесообразно укреплять заднюю стенку, при косой - переднюю стенку пахового канала.

При бедренной грыже ворота ее находятся под паховой связкой, а грыжевой мешок выходит под кожу через мышечную или сосудистую лакуну.

Пупочная грыжа характеризуется возникновением выпячивания в области пупка; как правило, является приобретенной.

16. Операции на желудке

Гастротомия - операция вскрытия просвета желудка с последующим закрытием этого разреза.

Показания к операции: затруднение в диагностике и уточнение диагноза, одиночные полипы желудка, ущемление в привратниковой зоне слизистой оболочки желудка, инородные тела, кровоточащие язвы у ослабленных больных.

Техника операции. Доступ проводится путем верхнесрединной лапаротомии. На границе средней и нижней трети на передней стенке выполняют разрез стенки желудка через все слои длиной 5-6 см параллельно продольной оси органа. Края раны разводят крючками, содержимое желудка отсасывают, осматривают его слизистую оболочку. При выявлении патологии (полип, язва, кровотечение) выполняют необходимые манипуляции. После этого гастротомическую рану ушивают двухрядным швом.

Гастростомия - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.

Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.

Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.

Гастроэнтеростомия - операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.

Показания к операции: неоперабельный рак антрального отдела желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.

Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка - передней или задней - подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.

Переднюю предободочную гастроэнтеротостомию (по Вельфлеру) выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Далее между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Для улучшения пассажа пищи между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки накладывают второй анастомоз по Брауну по типу бок в бок. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.

Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

Резекция желудка - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.

Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка.

В зависимости от удаляемого отдела желудка различают проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела), пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела) и частичную (удаление только пораженной части желудка) резекцию. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию).

Техника операции. Существует множество вариантов резекции желудка, из которых наиболее часто применяют операции по Бильрот- I и Бильрот-II и их модификации (рис. 26). Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Оперативное пособие состоит из нескольких этапов. Первоначально, после доступа, проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее необходимым и обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.

Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).

Рис. 26. Схемы резекции желудка: а - границы резекции: 1-2 - пилороантральная; 1-3 - субтотальная; б - схема резекции по Бильрот-I; в - схема резекции по Бильрот-II

Гастропластика - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу - операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием стенки в поперечном направлении. Применяется при хронической и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия - операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различают стволовую и селективную ваготомию. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной - желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.

17. Операции на печени и желчных путях

Резекция печени - операция удаления части печени.

Резекции делятся на две группы: анатомические (типичные) и атипичные резекции. К анатомическим резекциям относятся: сегментарные резекции; левосторонняя гемигепатэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия; левосторонняя латеральная лобэктомия; правосторонняя латеральная лобэктомия. К атипичным резекциям относятся клиновидная; краевая и поперечная резекция.

Показаниями для резекции служат травмы, доброкачественные и злокачественные опухоли и другие патологические процессы, которые имеют ограниченную распространенность.

Доступы к печени различны в зависимости от места нахождения патологического очага. Наиболее часто используются лапаротомные разрезы, но могут быть и комбинированные доступы. Этапы анатомической резекции начинаются с выделения в воротах печени сегментарной ветви печеночной артерии, сегментарной ветви воротной вены и сегментарного желчного протока. После перевязки сегментарной ветви печеночной артерии участок паренхимы печени меняет цвет. По этой границе отсекают сегмент печени и находят печеночную вену, отводящую венозную кровь от данного участка, ее перевязывают и пересекают. Далее раневую поверхность печени ушивают с использованием прямых атравматических игл с захватом в шов печеночной капсулы.

При атипичных резекциях первым этапом выполняют рассечение паренхимы, а далее перевязывают пересеченные сосуды и желчные протоки. Последним этапом ушивают раневую поверхность печени.

В особую группу операций на печени выделяют операции при портальной гипертензии. Из множества предложенных операций по созданию соустий между системами воротной и нижней полой вен операцией выбора является спленоренальный анастомоз, который в настоящее время рекомендуется накладывать с использованием микрохирургической техники.

Операции на желчных путях можно разделить на операции на желчном пузыре, операции на общем желчном протоке, операции на большом дуоденальном сосочке, реконструктивные операции на желчных путях.

Основными доступами к внепеченочным желчным путям служат косые разрезы по Федорову, Кохеру, верхнесрединная лапаротомия, реже - другие виды лапаротомии. Обезболивание: наркоз, положение больного - лежа на спине с подложенным валиком.

Операции на желчном пузыре

Холецистотомия - операция рассечения стенки желчного пузыря для удаления камней из его полости с последующим ушиванием стенки пузыря.

Холецистостомия - операция наложения наружного свища желчного пузыря. Выполняется у ослабленных больных для ликвидации явлений механической желтухи.

Холецистэктомия - операция удаления желчного пузыря.

Технически выполняется в двух модификациях: с выделением пузыря от шейки или дна. Выполняется при остром или хроническом воспалении желчного пузыря. В современных условиях все чаще применяется методика лапароскопического удаления пузыря.

Операции на общем желчном протоке

Холедохотомия - операция вскрытия просвета общего желчного протока путем рассечения его стенки с последующим ушиванием или дренированием. В зависимости от места вскрытия просвета выделяют супрадуоденальную, ретродуоденальную, трансдуоденальную холедохотомию. Наружное дренирование общего желчного протока называется холедохостомией.

Операции на большом дуоденальном сосочке

Стеноз большого дуоденального сосочка и вклинения камня в его устье являются основными показаниями для выполнения следующих операций.

Папиллотомия - рассечение стенки большого дуоденального сосочка.

Папиллопластика - рассечение стенки большого дуоденального сосочка с последующим ушиванием.

Папиллосфинктеротомия - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка.

Папиллосфинктеропластика - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка с последующим наложением швов на рассеченные края.

Папиллотомия и папиллосфинктеротомия могут выполняться эндоскопически, т.е. без вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеропластика выполняется с вскрытием брюшной полости и двенадцатиперстной кишки.

К реконструктивным операциям относятся билиодигестивные анастомозы. Показания: стенозы внепеченочных желчных путей различного генеза, ятрогенные повреждения желчевыводящих путей и др.

Холецистодуоденостомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Холецистоеюностомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой.

Холедоходуоденостомия - анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Холедохоеюностомия - операция наложения соустья между общим желчным протоком и петлей тощей кишки.

Гепатикодуоденостомия - операция наложения анастомоза между общим печеночным протоком и тощей кишкой.

В настоящее время билиодигестивные анастомозы должны обязательно обладать арефлюксными и сфинктерными свойствами, что достигается при использовании микрохирургической техники.

18. Операции на поджелудочной железе

Операции на поджелудочной железе относятся к сложным оперативным вмешательствам. Доступы к железе могут быть как внебрюшинные (к задней поверхности железы), так и чрезбрюшинные, с рассечением желудочно-ободочной связки либо брыжейки поперечной ободочной кишки.

Некрэктомия - щадящая операция удаления некротизированных участков поджелудочной железы. Выполняется при панкреонекрозе, гнойном панкреатите на фоне тяжелого состояния больного.

Цистоэнтеростомия - операция наложения сообщения между кистой поджелудочной железы и просветом тонкой кишки.

Показание к операции: киста поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости делают разрез стенки кисты, ее содержимое эвакуируют, перегородки в ней разрушают для формирования единой полости. Далее между стенкой кисты и тонкой кишкой накладывают анастомоз. Операцию заканчивают дренированием и послойным ушиванием операционной раны.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы - удаление хвоста и части тела поджелудочной железы.

Показания к операции: травма хвоста железы, панкреонекроз этого участка, опухолевые поражения. Доступы к железе описаны выше.

Основные условия успешной операции: сохранение полноценного оттока панкреатического секрета по главному протоку, полноценная перитонизация культи поджелудочной железы. После операции необходим тщательный контроль уровня инсулина у пациента.

Панкреатодуоденальная резекция - операция удаления головки поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки с последующим наложением гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза для восстановления путей прохождения желудочного содержимого, желчи и поджелудочного сока. Операция является одним из самых сложных оперативных вмешательств в связи со значительной травматизацией органов.

Показания к операции: опухоли, некроз головки поджелудочной железы.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Первоначально проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка, холедоха. Далее отсекают указанные органы с тщательным укрытием культи поджелудочной железы во избежание подтекания панкреатического сока. Большой осторожности требуют на этом этапе все манипуляции с рядом расположенными сосудами. Следующим является реконструктивный этап, во время которого последовательно накладывают панкреатоеюно-, гастроеюно- и холе-дохоеюноанастомоз. Операцию заканчивают промыванием, дренированием и ушиванием брюшной полости.

19. Операции на тонкой и толстой кишке

Кишечный шов - шов, применяемый при сшивании всех полых трубчатых органов, стенки которых имеют футлярное строение, т.е. состоят из 4 оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной (или адвентициальной), объединенных в два рыхло связанных между собой футляра: слизисто-подслизистый и мышечно-серозный.

Кишечный шов должен удовлетворять нескольким требованиям: он должен быть герметичным для предотвращения просачивания содержимого полого органа и механически прочным, кроме того, при выполнении шва должна обеспечиваться его гемостатичность. Еще одним требованием является асептичность кишечного шва, т.е. игла не должна проникать через слизистую оболочку в просвет органа, внутренняя оболочка должна оставаться интактной.

Энтеростомия - операция наложения наружного свища на тощую (еюностомия) или подвздошную (илеостомия) кишку.

Показания к операции: для дренирования общего желчного протока, парентерального питания, декомпрессии кишечной трубки, рак слепой кишки.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Петлю тонкой кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Кишку вскрывают сразу же либо через 2-3 дня. Края стенки кишки подшивают к коже.

Колостомия - операция наложения наружного свища на толстую кишку. Через наложенную колостому выделяется только часть каловых масс, остальная проходит свой обычный путь.

Показания к колостомии: некроз или перфорация участка толстой кишки при невозможности его резекции, опухоли толстой кишки. В зависимости от локализации различают цекостомию, сигмоидеостомию и трансверзостомию. Наиболее часто выполняется цекостомия - операция наложения наружного свища на слепую кишку. Техника цекостомии следующая. Разрез выполняют в правой подвздошной области через точку Мак-Бурнея. В рану выводят слепую кишку и подшивают к париетальной брюшине. Кишку не вскрывают, на рану накладывают асептическую повязку. В течение 1-2 дней висцеральная брюшина спаивается по всей окружности шва с париетальной. После этого можно вскрыть просвет кишки. На некоторое время в кишку можно ввести дренажную трубку. В настоящее время применяют специально разработанные калоприемники.

Техника сигмоидеостомии и трансверзостомии аналогичная.

Противоестественный задний проход - искусственно созданный путем хирургической операции наружный свищ толстой кишки, через который ее каловое содержимое выделяется полностью наружу.

Показания к операции: опухоли нижележащего отдела толстой кишки, ранения прямой кишки, перфорация язв и дивертикулов.

Техника операции. Операцию выполняют только на свободных участках толстой кишки - поперечной ободочной или сигмовидной. Доступ - косопеременный разрез в левой подвздошной области. К коже подшивают париетальную брюшину. В рану выводят приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки, их брыжеечные края сшивают серо-серозными узловыми швами для образования "двустволки". Висцеральную брюшину кишки подшивают к париетальной для изоляции брюшинной полости от внешней среды. Стенку кишки

вскрывают через несколько дней поперечным разрезом, таким образом открывая просветы и приводящей, и отводящей петли, что препятствует прохождению каловых масс в дистальную петлю. За наложенным искусственным задним проходом необходим тщательный уход.

Резекция тонкой кишки - операция удаления части тощей или подвздошной кишки с формированием энтероанастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

Показания к операции: опухоли тонкой кишки, некроз тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, ущемленной грыже.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. После вскрытия брюшной полости подлежащий резекции участок кишки выводят в рану и отделяют марлевыми салфетками. Далее на этом участке проводят перевязку всех сосудов брыжейки, после чего ее отделяют от стенки кишки. Далее выполняют резекцию кишки и формируют культи на остающихся концах. Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически и накладывают энтероэнтероанастомоз бок в бок для восстановления проходимости пищеварительной трубки. Некоторые хирурги выполняют анастомоз по типу конец в конец, который является более физиологичным. Лапаротомную рану ушивают послойно.

Резекция поперечной ободочной кишки - операция удаления части поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между частями по типу конец в конец.

Показания к операции: некроз участков кишки, ее опухоли, инвагинации.

Техника операции аналогична резекции тонкой кишки. После удаления части кишки проходимость восстанавливают анастомозом по типу конец в конец. Учитывая значительную бактериальную обсемененность толстой кишки, при наложении анастомоза используют трехрядный шов либо наложение анастомоза проводят в отсроченном порядке.

Правосторонняя гемиколэктомия - операция удаления слепой кишки с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу конец в бок или бок в бок.

Показания к операции: некроз, инвагинация, опухоли.

Техника операции. Выполняют лапаротомию. После вскрытия брюшной полости выделяют подвздошную кишку, перевязывают

сосуды ее брыжейки, после чего брыжейку отсекают. Пересекают подвздошную кишку на необходимом участке. Следующим этапом выделяют слепую кишку и восходящую ободочную и перевязывают сосуды, их питающие. Удаляемую часть толстой кишки отсекают, а ее культю ушивают трехрядным швом. Для восстановления проходимости кишечника на заключительном этапе операции накладывают илеотрансверзоанастомоз. Рану дренируют и послойно ушивают.

Левосторонняя гемиколэктомия - операция удаления левого отдела поперечной, нисходящей ободочной и большей части сигмовидной кишки с наложением анастомоза между поперечной ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки по типу конец в конец. Показание к операции: опухолевый процесс в левой половине ободочной кишки.

20. Аппендэктомия

Аппендэктомия - операция удаления червеобразного отростка. Эта операция является одной из наиболее часто выполняемых в абдоминальной хирургии.

Показанием к аппендэктомии служит катаральное, флегмонозное или гнилостное воспаление червеобразного отростка.

Техника операции. В правой подвздошной области проводят переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, которая находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость (рис. 27). Сначала скальпелем рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем по ходу волокон тупым способом разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (мышцы нельзя пересекать скальпелем в связи с последующим нарушением кровоснабжения в них). Далее скальпелем рассекают поперечную фасцию живота, париетальную брюшину и входят в брюшную полость. В рану выводят купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком. Отличительным признаком слепой кишки от подвздошной является наличие жировых отростков, вздутий и продольных мышечных лент, при этом необходимо помнить, что все три ленты сходятся у основания червеобразного отростка, что может служить ориентиром для его обнаружения. Ассистент фиксирует слепую кишку, хирург вблизи конца отростка накладывает на его брыжейку зажим и приподнимает его. Далее на брыжейку накладывают кровоостанавливающий зажим, и она отсекается. Под зажимами перевязывают культю брыжейки червеобразного отростка. Отсечение и перевязывание брыжейки требуют тщательного выполнения во избежание сильного кровотечения из культи брыжейки.



Рис. 27. Косопеременный разрез при аппендэктомии: 1 - наружная косая мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - брюшина

Следующим этапом являются манипуляции на самом отростке. Придерживая его за остаток брыжейки в области кончика, на слепую кишку вокруг основания отростка накладывают кисетный серозномышечный шов. При его наложении необходимо следить, чтобы игла все время просвечивала через серозную оболочку во избежание повреждения стенки слепой кишки. Кисетный шов временно не затягивают. Далее на основание червеобразного отростка накладывают

зажим, под которым червеобразный отросток крепко перевязывают лигатурой. Затем отросток отсекают, а его культю обрабатывают йодом. Придерживая культю анатомическим пинцетом, хирург погружает ее в сторону слепой кишки, одновременно полностью затягивая кисетный шов. После его завязывания культя должна быть полностью в него погружена. Поверх кисетного шва для укрепления накладывают Z-образный серозно-мышечный шов.

Далее тщательно осушают брюшную полость, проводят контроль гемостаза. При необходимости устанавливаются дренажи. Операционную рану ушивают послойно кетгутом: сначала брюшину, затем мышечные слои, далее апоневроз наружной косой мышцы живота и подкожную жировую клетчатку. Последний ряд швов накладывают на кожу с использованием шелка.

21. Операции на почке

Операции на органах мочевыделительной системы разнообразны и выделены в отдельную отрасль медицины - урологию. Отличительными чертами операций на органах забрюшинного пространства являются наличие специальных хирургических инструментов, использование в основном внебрюшинных доступов, а в последнее время использование высокотехнологичных способов оперирования. Современные технологии позволяют применять в урологии мини-инвазивные доступы, микрохирургические приемы, эндовидеохирургические и ретроперитонеоскопические способы.

Нефротомия - рассечение почки.

Показаниями к операции являются инородные тела почки, слепые раневые каналы, камни почки при невозможности их удаления через лоханку.

Техника операции (рис.15.28). Одним из доступов обнажают почку, выводят ее в рану. Далее почку фиксируют и рассекают фиброзную капсулу и паренхиму. После извлечения инородного тела на почку накладывают швы таким образом, чтобы они не повреждали чашечно-лоханочную систему.

Нефростомия - наложение искусственного свища между просветом лоханки и внешней средой.

Показание к операции: механические препятствия на уровне мочеточника, которые невозможно удалить другим путем.

Техника операции заключается в обнажении почки, проведении нефротомии, рассечении лоханки. Далее дренажную трубку фиксируют кисетным швом и выводят ее наружу.

Резекция почки - удаление части почки. Резекция почки относится к органосохраняющим операциям, поэтому показаниями для нее являются процессы, захватывающие часть органа, например туберкулез, начальная стадия опухоли почки, эхинококк, ранение почки и другое.

По технике выполнения резекции делятся на анатомические (удаление сегмента, двух сегментов) и неанатомические (клиновидные, краевые и др.). Этапы выполнения операции следующие. После обнажения почки пережимают почечную ножку, далее иссекают пораженный участок в пределах здоровых тканей. Раневую поверхность ушивают путем наложения швов или пластики лоскутом на сосудистой ножке. Почечное ложе дренируют и послойно ушивают операционную рану.

Рис. 28. Правосторонняя нефрэктомия: этап перевязки и пересечения почечной ножки

Нефрэктомия - удаление почки. Показаниями к нефрэктомии являются злокачественная опухоль, размозжение почки, гидронефроз и др. Следует обратить особое внимание на функциональное состояние второй почки; без ее обследования операцию не проводят.

Техника операции (рис.15.28). Одним из доступов обнажают почку, вывихивают ее в рану. Далее проводят ключевой этап операции: обработку почечной ножки. Первоначально обрабатывают мочеточник, перевязывая его между двумя лигатурами, культю прижигают раствором антисептика. Затем приступают к перевязке почечной артерии и почечной вены. Убедившись в надежности лигатур, сосуды пересекают и почку удаляют. Рану дренируют и послойно ушивают.

Нефропексия - фиксация почки при ее опущении. Показанием к нефропексии является опущение почки, при котором происходят перегиб сосудистой ножки и нарушение ее кровоснабжения. В настоящее время описано множество способов фиксации почки. Например, почку фиксируют к вышележащему ребру лигатурами, есть методики выкраивания фасциального и мышечного лоскута, с помощью которого орган фиксируется в мышечном ложе. К сожалению, все эти способы нередко приводят к рецидивам.

Размещено на Allbest.ru