Тактика комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології

13. Шапринський В.О., Павлик І.В., Камінський О.А. Тактика лікування хворих на виразкову хворобу ускладнену гострою рецидивною шлунково-кишковою кровотечею // Харківська хірургічна школа.- 2007.- №4.- С. 188-194. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих, аналіз визначення факторів ризику, статистична обробка отриманих результатів.

14. Деклараційний патент на винахід № 25395, МПК (2007) А61В 10/00. Спосіб прогнозування розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки / Шапринський В.О., Павлик І.В. Заявка № u 2007 02732; Заявл. 15.03.2007. Опубл. 10.08.2007. Бюл. №12, 2007. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих, аналіз та визначення факторів ризику, побудова та апробація прогностичної шкали, статистична обробка отриманих результатів.

15. Павлик І.В. Ендогенна інтоксикація при шлунково-кишкових кровотечах виразкової етіології // Матеріали до наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. Нова Книга.- 2004.- С. 257-259.

16. Павлик І.В., Рауцкіс В.А., Найчук А.А.. Рецидивні шлунково-кишкові кровотечі виразкової етіології - аналіз результатів лікування // Мат. до ХІ університетської наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців.- Вінниця, 2005.- С. 58-59. Дисертанту належить ідея дослідження, підбір хворих з шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології, аналіз та визначення факторів ризику, статистична обробка отриманих результатів.

17. Павлик І.В. Рецидивні шлунково-кишкові кровотечі виразкової етіології - аналіз результатів лікування за 5 років // Тез. доп. ХІ Конгр. світової фед. Українських лікарських товариств.- Полтава - Київ - Чікаго, 2006.- С.511.

18. Павлик І.В. Оптимізація тактики комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології // Мат. до ХІІІ університетської наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців.- Вінниця, 2007.- С.- 48-49.

АНОТАЦІЯ

Павлик І.В. Тактика комплексного лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2007.

Дисертація присвячена покращенню результатів лікування хворих з рецидивними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології шляхом прогнозування рецидиву кровотечі та оптимізації тактики комплексного лікування таких хворих. Виявлено прогностичні критерії рецидиву кровотечі та розроблена відповідна прогностична шкала. Проведено порівняння різних прогностичних шкал між собою та визначено місце їх використання в лікуванні таких хворих. Узагальнено особливості гістологічної структури виразок ускладнених рецидивною кровотечею. Встановлено залежність змін імунологічного статусу в залежності від наявності шоку на момент поступлення. При виборі тактики лікування враховується не тільки ризик рецидиву кровотечі але і ризик можливих летальних наслідків. Оптимізована та впроваджена комплексна тактика лікування хворих з рецидивними кровотечами виразкової етіології, яка дозволила знизити загальну летальність до 15.8%.

Ключові слова: виразкова хвороба, рецидив кровотечі, тактика лікування, прогнозування.

АННОТАЦИЯ

Павлик Игорь Васильевич. Тактика комплексного лечения больных с рецидивными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.03 - хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2007.

Диссертационная работа посвящена улучшению результатов лечения больных с рецидивными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии путем прогнозирования рецидива кровотечения и оптимизации тактики комплексного лечения таких больных.

Для изучения предпосылок возникновения рецидива кровотечения изучали патоморфологическую структуру язв, эндогенную интоксикацию и иммунологический статус у больных с рецидивными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. При изучении патоморфологической структуры язв у больных язвенной болезнью осложненной рецидивным кровотечением выявлены особенности, а именно, преимущество горизонтального расположения сосудов в 83% случаев на фоне более глубокой зоны фибриноидного некроза, наличие большого количества лимфоидных агрегатов в 86% случаев и лимфоидной инфильтрации слизистой оболочки, а также гиперплазия интимы артерий и фиброз мышечного слоя сосудов, которые создают крайне неблагоприятные условия для тромбирования сосуда в дне язвы, что приводит к развитию рецидива кровотечения. Кроме того на момент развития рецидива кровотечения язвенной этиологии обнаружены глубокие иммунологические нарушения, которые проявляются Т- и В - лимфопенией, выраженным дисбалансом субпопуляционного состава Т - клеток, дисимуноглобулинемией; а также высокими показателями эндогенной интоксикации. Данные изменения имели более выраженный характер не только при увеличении степени кровопотери но и наличии на момент поступления шока у больного и не нормализировались на 7 сутки после остановки кровотечения.

Определение такого уровня структурных изменений в области язвы возможно только путем изучения операционного материала. А определение иммунологических показателей и показателей эндогенной интоксикации является дорогим и долговременным нами был проведен анализ факторов риска возникновения рецидива кровотечения. На риск развития рецидива кровотечения существенно (p<0,05) влияют следующие факторы: гемостаз в дне язвы (?2 = 42.9 р<0.0001), размеры язвы (?2 = 8.0 р=0.0180) и уровень гемоглобина (?2 = 11,4 р=0.0034) на момент поступления. Разработанная прогностическая модель на основе факторов риска, в сравнении со шкалой Rockall для определения риска рецидива кровотечения является высокоинформативной (площадь под ROC-кривой - 90.3% и 71.9% соответственно), высокочувствительной (диагностическая чувствительность 78.18% и 69.1% соответственно), высокоспецифической (диагностическая специфичность 91.8% и 72.5% соответственно). Информативность (площадь под ROC-кривой 91%), диагностическая чувствительность (90%) та диагностическая специфичность (92%) шкалы Rockall является высокой для прогнозирования возникновения летальных последствий у больных язвенной болезнью осложненной рецидивным кровотечением.

Изучены возможности эндоскопических методик гемостаза для остановки кровотечения. Рецидив кровотечения, после достижения гемостаза эндоскопи-ческими методиками, возникал у 41.7% пациентов с диффузным кровотечением из язвы (Форрест 1б). У пациентов с наличием нестабильного гемостаза (Форрест 2а - 2б) - 13.6% случаев. Попытки эндоскопической остановки кровотечения, которое продолжается часто оказываются неэффективными и ведут к задержке операции, поэтому должны рассматриваться как временные при подготовке больного к операции. Эндоскопическая гемостатическая терапия при язвенной болезни осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением может быть альтернативным оперативному методу у пациентов с высоким риском возможных летальных последствий.

На основе полученных данных была оптимизирована тактика лечения больных язвенной болезнью, осложненной острым рецидивным желудочно-кишечным кровотечением.

Активная индивидуально-рациональная тактика позволила снизить послеоперационную летальность у таких больных с 25% до 14.3%, летальность среди неоперированных с 37,5% к 16.7% и общую летальность с 29,6% до 15.8%.

Учитывая патоморфологические особенности и иммунологические предпосылки у больных язвенной болезнью, осложненной острым рецидивным желудочно-кишечным кровотечением, а, также, принимая во внимание прогностические критерии развития рецидива кровотечения считать раннее превентивное оперативное лечение больных высокого риска единственным методом предупреждения развития рецидива кровотечения язвенного генеза.

Ключевые слова: язвенная болезнь, острое рецидивное гастродуоденальное кровотечение, тактика лечения, прогнозирование.

SUMMARY

Pavlyk I.V. Tactic of medical treatment of patients with ulcer disease complicated by the acute recurrent gastrointestinal bleeding.- Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of a candidate of medical science by specialty 14.01.03 - surgery.- Vinnytsya national medical university named by M.I. Pirogov Ministry of Public Health of Ukraine, Vinnytsya, 2007.

The improvement of medical treatment of patients with ulcer disease complicated by the acute recurrent gastrointestinal bleeding was the purpose of our research. Conducted patomorfological data is give us the ground to consider the presence of special patomorfological substrat of ulcers complicated the acute recurrent gastrointestinal bleeding which arises on a background deep violations of immunological status of organism and indexes of endogenous intoxication. We investigate 317 patients on ulcer disease complicated with gastrointestinal bleeding. Clinical predictors of increased risk for rebleeding included ulcer size, endoscopes findings; low initial hemoglobin level. Scoring system have been developed to predict the risk of rebleeding or death in patients with upper gastrointestinal bleeding.

Active individual-rational tactic is the most expedient tactic for treatment of such patients.

Keywords: ulcer disease, acute recurrent gastrointestinal bleeding, tactic of treatment, risk scores.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВХ - виразкова хвороба

ГРШКК - гостра рецидивна шлунково-кишкова кровотеча

ДПК - дванадцятипала кишка

ЕІ - ендогенна інтоксикація

ЕІТ - ендоскопічна ін'єкційна терапія

ЕГТ - ендоскопічна гемостатична терапія

ІС - імунологічний статус

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

МСМ - молекули середньої маси

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ШКК - шлунково-кишкова кровотеча

ФЕГДС - фіброгастродуоденоскопія

Ig А - імуноглобулін А

Ig М - імуноглобулін М

IgG - імуноглобулін G

Hb - гемоглобін

Тх - Т-хелпери

Тс - Т-супресори

Тх/Тс - індекс Т-хелпери/Т-супресори

Размещено на Allbest.ur