Хірургічне лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка у хворих на цироз печінки, ускладнений резистентним асцитом

Ключові слова: декомпенсований цироз печінки, кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, асцит, лікування, профілактика.

Шеремет А.П. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2007.

В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научной проблемы лечения больных с кровотечениями из флебэктазий пищевода и желудка на фоне декомпенсированного цирроза печени. На основе изучения и анализа результатов комплексного обследования и лечения 91 больного циррозом печени, осложненным асцитическим синдромом и кровотечением из флебэктазий пищевода и желудка, существенно дополнено и расширено научную концепцию развития полиорганной недостаточности у таких пациентов. Установлено, что разрыв флебэктазий пищевода как источник кровотечения у больных с декомпенсированным циррозом печени наблюдается у 33% пациентов. У остальных геморрагия связана с патологическими изменениями в кардиальном отделе желудка: разрыв варикозных вен желудка, эрозии, острые язвы на фоне портальной гипертензии. Резистентный асцит приводит к увеличению внутрибрюшного давления в среднем до 21,91 мм рт. ст., что вызывает снижение отдельных показателей функции внешнего дыхания на величину от 10 % до 20 %: ЖЕЛ, ОФВ за 1 с, МОС по бронхиальной системе. Увеличение величины внутрибрюшного давления приводит к ухудшению отдельных показателей портопеченочной гемодинамики и уменьшению объемных скоростей кровотока в портопеченочном бассейне на величины от 13 % при І ст. внутрибрюшной гипертензии до 31 % при ІІІ ст. Объемные скорости кровотока в нижней полой вене и почечных венах после ликвидации асцита соответственно увеличиваются на 16 % и 23 % при І ст, и на 41 % и 60 % при ІІІ ст. внутрибрюшной гипертензии. При определении типа центральной гемодинамики у обследованных больных, выделены три типа гемодинамики: нормокинетический тип, гипокинетический и гиповолемический. При этом в большинстве случаев наблюдался гипокинетический и гиповолемический типы. Доказано, что повышение внутрибрюшного давления при асците на фоне кровотечения приводит к относительной гиповолемии, что вызывает характерные нарушения центральной гемодинамики, в частности снижение сердечного индекса и давления наполнения левого желудочка, рост общего периферического сопротивления сосудов, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Впервые установлено, что увеличение величины внутрибрюшного давления приводит к ухудшению кровоснабжения печени в результате уменьшения объемной перфузии не только в портопеченочных сосудах, но и в нижней полой вене и почечных венах, что ухудшает как центральную гемодинамику, так и клубочкову фильтрацию. В лечении печеночной недостаточности на фоне гиповолемии у больных циррозом печени, осложненным асцитом, разработано и внедрено в клиническую практику метод диализ-сорбции асцитической жидкости с реинфузией предварительно замороженного ее ультрафильтратуа с одновременной остановкой кровотечения из варикозный расширенных вен пищевода и желудка. Предложенный и внедренный в клиническую практику метод альбуминового перитонеального диализа дал возможность значительно уменьшить количество летальных случаев при лечении печеночной комы у больных циррозом в стадии декомпенсации при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и обеспечить возможность выполнения эндоваскулярных операций, направленных на остановку кровотечения.

Внедрен в клиническую практику новый метод остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, который заключается в одновременной эндоваскулярной эмболизации левой желудочной артерии вместе с левой желудочной веной, что уменьшает приток к флебэктазиям пищевода и желудка не только портальной, но и артериальной крови. Разработана и внедрена в клиническую практику стратегия предоставления хирургической помощи больным с декомпенсированным циррозом печени, осложненным кровотечением из флебэктазий пищевода и желудка. Цель первого этапа лечения - остановка кровотечения, реализуется применением вазоактивных препаратов, эндоскопической склеротерапии и зонда Блекмора при необходимости. Во время второго этапа путем использования парацентеза, диализа и сорбции асцитической жидкости с её реинфузией и альбуминового перитонеального диализа достигается ликвидация патологических сдвигов, вызванных внутрибрюшной гипертензией, и коррекция гиповолемии. На третьем этапе осуществляется коррекция портального давления и профилактика кровотечений из флебэктазий. С этой целью применяли эндоваскулярную эмболизацию левой желудочной вены, эндоваскулярную эмболизацию левой желудочной артерии и вены, эндоваскулярную эмболизацию левой желудочной артерии и селезеночной артерии и повторную эндоскопическую склеротерапию. Экстракорпоральная сорбция с ультрафильтрацией асцитической жидкости приводит к увеличению уровня белка в ультрафильтрате почти в три раза, уменьшению уровня мочевины и креатинина на 35-40%, не влияя на уровень электролитов и печеночные трансаминазы. Альбуминовый перитонеальный диализ - эффективная детоксикационная методика, которая, в отличие от экстракорпоральной сорбции, снижает маркеры интоксикации - низко- и среднемолекулярные соединения, АсАТ, АлАТ, а также мочевину, креатинин и билирубин. Метод одновременной эндоваскулярной эмболизации левой желудочной вены и артерии у всех пациентов обусловил окончательную остановку кровотечения из флебэктазий как пищевода, так и желудка. Предложенное решение научной задачи позволило снизить летальность от кровотечений до 34,1%, отсутствие рецидивирования асцита на протяжении 3 лет наблюдали у 26,4%, отсутствие кровотечения - у 57,7% пациентов.

Ключевые слова: декомпенсированный цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцит, лечение, профилактика.

Sheremet A.P. Surgical treatment of bleeding from the variceally extended veins of oesophagus and stomach in patients with the liver cirrhosis, complicated by resistant ascites. - Manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03.- surgery. National Medical Academy of Postgraduate Education by P.L.Shupik, Kiev, 2007.

A new theoretical generalization and scientific problem decision of treatment of patients with bleeding from the phlebectasies of oesophagus and stomach on decompensated liver cirrhosis background is proposed in dissertation. On the basis of study and analysis of complex inspection and treatment results of a 91 patient with the liver cirrhosis, complicated by ascites and bleeding from a phlebectasies of oesophagus and stomach, the scientific conception of polyorganic insufficiency development in such patients is substantially complemented and extended. For the first time it is worked out, that the intraabdominal pressure increasing at ascites in patient with a variceal bleeding results in relative hypovolemia, which causes characteristic worsening of central haemodynamics: such as cardiac index and left ventricle's filling pressure decreasing, common peripheral vessels resistance growth, arterial pressure and pulse frequency decreasing. It is established that the intraabdominal pressure increasing also results in worsening of liver bloodflow - due to diminishment of volume perfusion not only in portohepatic vessels but also in vena cava inferior and kidney veins. It also worsens both central haemodynamics and glomerular filtration. Ecstracorporeal ultrafiltration and sorption of ascitic liquid with it's intravenous reinfusion also as albumen peritoneal dyalisis author offered as a methods of simultaneous treatment of ascites and hepatic failure after oesophagus and stomach phlebectasias' bleeding stopping. Miniinvasive endovascular methods of final hemorrhage stopping were offered. The new strategy of surgical help to the patients with decompensated liver cirrhosis, complicated by variceal bleeding of phlebectasias of oesophagus and stomach was developed and inculcated in clinical practice. The offered solution of scientific task allowed to reduce lethality from bleeding to 34,1%, the absence of ascites relapse during 3 years of supervision occurred in 26,4%, the absence of bleeding relapse took place in 57,7% of patients.

Keywords: decompensated liver cirrhosis, bleeding from the variceally extended veins of oesophagus and stomach, ascites, treatment, prophylaxis.

Размещено на Allbest.ru