Клініка, діагностика та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень

Систематизовано підходи до вибору консервативного й оперативного лікування, доступу й обсягу хірургічного втручання. Обґрунтовано клінічне значення ушивання дефекту стравоходу незалежно від часового чинника. Освітлені особливості передопераційної підготовки, післяопераційного ведення хворих. Запропоновані власні способи лікування. Застосування диференційованого підходу до діагностики та лікування проникаючих ушкоджень стравоходу та їх ускладнень дозволило знизити летальність у 2,9 рази з 62,9% до 21,9%.

Ключові слова: стравохід, проникаючі ушкодження, середостіння, ендоскопічне дослідження, променева діагностика, хірургічне лікування, медіастиніт.

АННОТАЦИЯ

Сухомлин Ю.А. Клиника, диагностика и лечение проникающих повреждений пищевода и их осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук Украины, г. Донецк, 2007.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения проникающих повреждений пищевода (ПУС) и их осложнений. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 164 пациентов. Основную группу составили 64 больных. В группу сравнения вошли 54 пациента. В 46 наблюдениях повреждение пищевода было исключено. Группа использовалась для анализа диагностической ценности лучевых и эндоскопических методов. Осложненное течение ПУС отмечено в 115 (97,5%) случаях. У 17 (14,7%) пациентов имел место периэзофагит, у 28 (24,4%) - флегмона шеи, у 70 - (60,9%) медиастинит различной распространенности.

В работе проведен сравнительный анализ диагностической ценности лучевых и эндоскопических методов. Установлено, что применение водорастворимого контрастного вещества и сернокислого бария в сравнении с водорастворимым контрастом увеличивает чувствительность исследования на 11,2%, специфичность на - 5,0%. КТ является высокоинформативным методом диагностики, его чувствительность составляет 91,7%, специфичность - 100%. Показатели диагностической ценности ультразвукового исследования (чувствительность - 72,%, специфичность - 60,0%) значительно ниже, чем у рентгенологических методов. При подозрении на ПУС любой локализации, мы считаем обязательным применение эндоскопического метода. Фиброэзофагоскопия обладает исключительно высокой диагностической ценностью (чувствительность - 98,4%, специфичность - 100%), в связи с чем, в основной группе ригидная эзофагоскопия не применялась.

Проанализированы типичные диагностические ошибки в выявлении ППП и установлено, что наиболее часто имела место недооценка этиологического фактора и клинической картины (34,7%).

Предложен алгоритм выявления ППП, нацеленный на оптимизацию диагностического процесса и снижение риска возможных диагностических ошибок. В его основе лежит комплексное применение выше перечисленных методов исследования одновременно с проведением лечебных мероприятий.

При морфологических исследованиях стенки пищевода установлено, что спонтанные разрывы пищевода развиваются на фоне гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. При инородных телах отмечаются обширные некротические изменения в стенке пищеворда.

Определены критерии выбора консервативного и оперативного лечения. Хирургическое лечение ППП и их осложнений рассматривается, как предельно индивидуализированный комплекс операций, целью которых является выбор оптимального хирургического доступа к средостению и пищеводу, вмешательство на средостении (адекватное вскрытие и дренирование гнойных полостей), ушивание дефекта пищевода, обеспечение рационального способа питания.

Оперировано 95 (80,5%) больных. 88 (92.6%) больным проводилась кратковременная предоперационная подготовка, направленная на обеспечение стабильности гемодинамики, адекватной вентиляции легких, профилактике токсико-инфекционного шока. При выборе оперативного доступа руководствовались: уровнем дефекта пищевода, распространенностью гнойно-деструктивных осложнений. В 7 (7,4%) случаях выполнена чрезбрюшинная медиастинотомия по А.Г. Савиных. В 31 (32,6%) наблюдении - шейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому. У 57 (60,0%) пациентов использована торакотомия. В основной группе торакотомия использовалась значительно чаще, так как она обеспечивает возможность наиболее адекватной ревизии и дренирования всех зон средостения, восстановления целостности пищевода.

Ушивание дефекта пищевода произведено в 22 (23,2%) случаях вне зависимости от временного фактора и развившихся осложнений. Не смотря на то, что в 36,4% наблюдений на 6-8 сутки развилась частичная несостоятельность швов, считаем данную тактику оправданной, так как временная изоляция просвета пищевода позволяла локализовать гнойный процесс.

С целью оптимизации хирургического лечения ППП предложен способ дренирования заднего средостения при повреждениях пищевода, осложненных медиастинитом. Способ позволяет оценить степень гнойно-деструктивных изменений в средостении и плевральной полости адекватно дренировать их, ушить место перфорации пищевода, обеспечить надежную работу дренажной системы. Для улучшения результатов лечения разработан способ малоинвазивного лечения повреждений пищевода, позволяющий под визуальным контролем производить санацию зоны повреждения с введением лекарственных веществ к месту болезни и выполнять некрэктомию краев дефекта.

Послеоперационное лечение включало в себя клинико-рентгенологический контроль, проточно-фракционную санацию средостения с активной аспирацией, медикаментозное лечение основаное на современных принципах проведения антибактериальной, дезинтоксикационной и посиндромной терапии.

Консервативное лечение ППП, по нашим данным, возможно при небольших повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода, которые хорошо дренируются в просвет пищевода.

Применяя дифференцированный подход к диагностике и лечению больных с ППП удалось снизить летальность в 2,9 раза, с 62,9% в группе сравнения до 21,9% в основной группе.

Ключевые слова: пищевод, проникающее повреждение, средостение, эндоскопическое исследование, лучевая диагностика, хирургическое лечение, медиастинит.

SUMMARY

Sukhomlin Yu.A. Clinics, diagnostics and treatment of penetrating esophageal injuries and their complications. - manuscript

Thesis for a medical master degree on surgery 14.01.03 - Institute of urgent and recovery surgery named after V.K. Gusak. Academy of Ukraine medical science, Donetsk, 2007

The dissertation is devoted to the questions of diagnostics and treatment of penetrating esophageal injuries and their complications. The semiotics of penetrating esophageal injuries was described and the causes of possible diagnostic mistakes were analyzed. The comparative analyzes of diagnostic value of endoscopic and x-ray methods were carried out. The diagnostic algorithm was elaborated. The histological changes in the esophageal wall dependently on injures etiology were investigated.

The approaches to the selection of conservative or operative treatment as well as access and amount of surgical treatment were systematized. Clinical meaning of esophageal defect suturing which is not dependent on temporary factor was substantiated. Special features of preoperative preparation and postoperative treatment were interpreted. The own way of treatment was offered. The individual approach to diagnostics and treatment of penetrating esophageal injuries and their complications allowed to decrease the lethality in 2.9 less from 62.9% to 21,9%.

Key words: esophagus, penetrating injuries, mediastinum, endoscopic investigation, x-ray diagnostics, surgical treatment, mediastinitis.

Размещено на Allbest.ru