Виявлення в клапанах серця як специфічних, так і загальних морфологічних ознак НВС різного ґенезу дозволило деталізувати послідовність та взаємозв'язок морфологічних змін при формуванні НВС.

Зокрема, вікові зміни сполучнотканинних структур клапанів серця призводять до зниження механічної міцності стулок клапанів (Alpert J. S., 2001). При цьому, під впливом внутрішньосерцевих потоків крові стулки або ПЗ клапанів серця перерозтягуються, що викликає пошкодження ендотеліального шару. Оголена внаслідок пошкодження ендотелію сполучна тканина інфільтрується ліпідами з крові. У відповідь на це, в ділянках ураження збираються ліпофаги, при руйнуванні яких у міжклітинному просторі накопичуються краплі вільного жиру. Присутність жировмісних структур викликає ХН сполучної тканини, часто - з наявністю кристалів холестерину. На ранніх стадіях процесу в зонах ХН під впливом механічної дії потоків крові стулка або ПЗ може розірватися по краю або бути перфорованою по центру. Однак, найчастіше некротизовані ділянки кальцинуються. Як перфорація, так і кальциноз призводять до формування НВС: в першому випадку - недостатності клапана, в другому - стенозу або стенозу з недостатністю. Пошкодження функції клапана ускладнюється деформацією стулок і ПЗ внаслідок поверхневого розростання молодої сполучної тканини в зонах відкладання фібрину на пошкодженому ендотеліальному шарі. При хронічному перерозтягненні стулок або ПЗ клапанів серця відбувається жирова трансформація пухкої волокнистої сполучної тканини спонгіозного шару, що, у свою чергу, ще більше знижує механічну міцність структур клапанів.

Морфоґенез НВС, які пов'язані із субклінічними формами дисплазії клапанів, можна представити наступним чином. Мінімальна вроджена деформація структур клапанів серця сама по собі не викликає порушення їх функції. Тим не менше, при цьому змінюється фізіологічне співвідношення між вектором дії кров'яного потоку та напрямком розташування структур клапанів (Трисветова Е.Л., 2006). Це призводить до постійного впливу потоків крові, що викликає пошкодження ендотелію та дезорганізацію сполучнотканинних шарів структур клапанів. При цьому виникає набряк та, іноді, жирова трансформація спонгіозного шару, а також жирова дегенерація сполучної тканини щільних поверхневих шарів у зонах пошкодження ендотелію (Wajchenberg B. L., Wajchenberg S. К., 2000). Зміни спонгіозного та щільних поверхневих шарів призводять до послаблення механічної міцності стулок МК або ПЗ КА, що посилює процеси дезорганізації сполучнотканинних шарів. З іншого боку, в стулках і ПЗ клапанів серця відбувається формування субендотеліальних пластів гладких м'язових клітин, що деякою мірою компенсує послаблення механічних можливостей сполучнотканинних структур стулок і ПЗ клапанів серця.

У ділянках жирової дегенерації формуються кальцинати, які сприяють вторинній деформації клапана серця. Деформація поверхні посилюється також і за рахунок розростання молодої сполучної тканини на поверхні стулок або ПЗ у ділянках пошкодженого ендотелію. Деформовані структури клапана піддаються найбільшому систоло-діастолічному впливу внутрішньосерцевих потоків крові. Пошкодження ендотеліального шару при різних видах дисплазії клапанів є фактором, що за певних умов призводить до розвитку ІЕ та ревмовальвуліту, які роблять свій внесок у формування набутої вади.

Морфоґенез НВС ревматичної природи починається з ураження міокарда, в результаті чого відбувається розтягнення ВК із розвитком відносної недостатності клапанів серця (Капелько В. И., 2000). При збільшенні діаметра ВК стулки або ПЗ клапанів серця щільно не змикаються одна з одною у момент систоли чи діастоли і, таким чином, не можуть механічно підтримувати одна одну. Краї ПЗ і стулок МК, особливо між СС, стають рухливими, вони прямують за систоло-діастолічним рухом крові, пролабуючи в порожнину більш проксимальної камери серця. При цьому на рівні клапана створюються турбулентні потоки крові, що сприяють ушкодженню ендотеліального шару стулок, ПЗ і СС, а також пристінкового ендокарда, який прилягає до клапана серця. АГ сполучної тканини на ділянках, які не вкриті ендотелієм, вступають у реакцію з антистрептококовими АТ, що знаходяться в крові камер серця, даючи початок розвитку ФН. В подальшому в зони ФН вростають молоді кровоносні судини, які забезпечують формування фіброзної капсули навколо фокусів некрозу, центри яких піддаються кальцинозу. Після завершення активного запального процесу пошкоджені ділянки клапанів ущільнюються та деформуються. Гостра РХС вступає в хронічну фазу, коли її прояви визначаються локалізацією, видом і ступенем вираженості сформованої вади клапана. При цьому деформовані та ригідні структури клапанів серця завжди підлягають більшому гемодинамічному впливу. Як показали наші дослідження, у найбільш вразливих місцях ендотелій зазнає дистрофічних змін із подальшою його десквамацією. Це призводить до того, що при рецидиві стрептококової інфекції активізація ревмовальвуліту виникає відразу на початку загострення. Однак, навіть без рецидиву стрептококової інфекції з її імунокомплексним ураженням структур клапанів серця, гемодинамічний вплив забезпечує подальше прогресування вади. По-перше, в ділянці мікроерозій на поверхні клапанів відкладається тонкий шар фібрину, який, організовуючись, поступово збільшує товщину стулки, ПЗ або СС. По-друге, постревматичні вади клапанів серця в більшості випадків ускладнюються імбібіцією пошкоджених структур клапанів ліпідами з розвитком ХН та з подальшою кальцинацією. Саме ці зміни найбільшою мірою сприяють прогресуванню вади серця в період ремісії РХС. І, напевно, саме ліпоїдоз уражених клапанів є відповідальним за пролонгацію ознак НВС ревматичного ґенезу в людей зрілого та літнього віку.

Морфоґенез вторинного ІЕ значно залежить від характеру морфологічних змін, які сформувались у клапані серця внаслідок первинного ураження (Дробышева В. П., 2003). Факторами, які сприяють розвитку вторинного ІЕ при вікових дегенеративних змінах, є зони ХН найчастіше з деформуючим кальцинозом. У ділянках деформацій кровоток набуває турбулентного характеру, що травмує ендотеліальний шар, призводячи до десквамації та дистрофії ендотеліоцитів із подальшим відкладанням на них фібрину. Інфекційний агент, що знаходиться в крові камер серця, попадаючи в маси фібрину, починає розмножуватись, ініціюючи розвиток виразкового ІЕ над кальцинатами та руйнування останніх. Такий запальний процес може призводити до недостатності клапана, а також до виникнення абсцесів, які, відкриваючись на поверхню стулки або ПЗ, призводять до додаткового інфікування крові камер серця.

При дисплазії клапанів серця розвитку вторинного ІЕ сприяє порушення архітектоніки структур клапанів, яке призводить до гемодинамічного пошкодження ендотелію та до дистрофічних змін сполучної тканини всіх шарів стулок або ПЗ клапанів серця. В зонах дегенерації часто формуються кальцинати, які ще більше деформують клапан і сприяють злущенню ендотелію. Якщо в такій ситуації кров камер серця містить інфекційний агент, то відбувається його інвазія в пошкоджені ділянки з розвитком ІЕ. В подальшому інфекційний процес руйнує капсули кальцинатів стулок, ПЗ і ВК клапанів серця, внаслідок чого розвивається недостатність клапана.

Вторинний ІЕ також розвивається на фоні постревматичних змін клапанів серця, серед яких важливо відзначити фіброз і кальциноз структур із гемодинамічним пошкодженням ендотелію, а також наявність у фіброзованих клапанах значної кількості постзапальних кровоносних судин.

Виходячи з вище зазначеного, можна стверджувати, що НВС виникають внаслідок різноманітних факторів, які зумовлюють розвиток морфологічних змін у клапанах серця, що характерні для кожної з нозологічних форм. Однак, у морфоґенезі НВС є універсальний фактор, що присутній при формуванні всіх НВС. Цей фактор представляє собою постійний систоло-діастолічний вплив внутрішньосерцевих потоків крові на клапани, які ремоделювалися внаслідок різноманітних вроджених або набутих причин. Цей фактор ми умовно назвали гемодинамічною травмою. Крім того, клапани серця постійно знаходяться у безпосередньому контакті з великою кількістю крові, і тому будь-яке пошкодження ендотелію відкриває доступ до тканин ліпідам. Тому, жирову дегенерацію структур клапанів серця, що спостерігається майже при всіх НВС, можна вважати ще одним універсальним фактором у формуванні НВС.

Таким чином, складений нами алгоритм морфологічної діагностики НВС допомагає зрозуміти послідовність формування вади клапана серця та взаємозв'язок різноманітних змін у структурах клапанів при НВС різної природи. Цей алгоритм дозволяє також більш точно ідентифікувати нозологічну форму НВС. Практичне використання алгоритму в роботі НІССХ імені М. М. Амосова сприяло підвищенню етіологічної діагностики НВС запального та незапального ґенезу з 33,9% до 98,7%.

Висновки

У дисертації викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення важливої наукової проблеми, що полягає у встановленні структурної організації клапанного апарату серця при його набутих вадах запального та незапального ґенезів, що можна взяти в якості теоретичної основи для удосконалення патоґенетичної діагностики набутих вад серця (НВС), для визначення адекватних схем медикаментозного лікування та для розробки нових видів клапанозберігаючих операцій.

1. НВС характеризуються широким спектром морфологічних змін його клапанного апарату.

Різний ступінь виразності цих змін і різноманітність їх можливих комбінацій при НВС різного ґенезу дозволив визначити групи морфологічних ознак кожного нозологічного варіанту цієї патології та створити алгоритм їх гістологічної діагностики.

2. У відповідності до алгоритму виділяється група НВС незапального ґенезу (1074 клапани), в якій у 37,5% (403 клапани) вада пов'язана з віковими дегенеративними змінами сполучнотканинних структур клапана, а в 57,7% - із субклінічними формами вродженої патології, яка в клапані аорти проявлялася відсутністю однієї або двох комісур, а в мітральному клапані - чисельними варіантами атипового розташування, кількості та будови сухожилкових струн, інколи - з частковим розщепленням стулок.

3. НВС дистрофічного ґенезу в 100% випадків характеризуються гомогенізацією колагенових волокон щільних поверхневих шарів стулок або півмісяцевих заслінок клапанів серця із подальшою їх інфільтрацією ліпідами та кальцинозом (46,9%), набряком спонгіозного шару (39,2%), трансформацією пухкої волокнистої сполучної тканини в жирову клітковину (13,0%).

4. НВС, сформовані на фоні субклінічних форм дисплазій клапанів, характеризуються пошкодженням поверхні півмісяцевих заслінок клапанів аорти та стулок і сухожилкових струн мітральних клапанів (100%); дезорганізацією сполучнотканинних шарів (83,0%); руйнуванням тканинних структур щільних поверхневих шарів із інфільтрацією їх ліпідами (59,5%); формуванням субендотеліального пласта гладких міоцитів (85,6%); жировою трансформацією спонгіозного шару (47,7%) та кальцинозом різного ступеня вираженості (64,0%).

5. У формуванні вад клапанів серця при хронічному активному та неактивному ревматизмі беруть участь не лише специфічні фактори ушкодження, але й чинники, які зумовлюються довготривалою гемодинамічною травмою деформованих клапанів, що пов'язується із формуванням молодої сполучної тканини на пошкодженій поверхні (100% - при активному та 97,8% - при неактивному ревматизмі) та їх холестериновим некрозом (59,8% - при активному та 90,3% - при неактивному ревматизмі).

6. Основними морфологічними ознаками первинного інфекційного ендокардиту клапанів серця є: лізис країв стулок або півмісяцевих заслінок (100%);

лейкоцитарні інфільтрати, в складі яких переважають нейтрофіли (100%);

деформація послаблених структур клапана під впливом внутрішньо-серцевих потоків крові з формуванням аневризм (51,2%), перфорацією стулок (47,7%) і розривом сухожилкових струн (42,1%).

Морфологічні прояви вторинного інфекційного ендокардиту обумовлені як безпосередньою дією мікроорганізмів, так і змінами в будові структур клапана, які викликані первинним захворюванням.

7. Важливою ознакою всіх різновидів НВС запального та незапального ґенезу є пошкодження ендотелію клапанів серця, яке на світлооптичному рівні проявляється злущенням, набряком і лізисом ендотеліоцитів, а на субмікроскопічному рівні - стоншенням периферійних ділянок ендотеліальних клітин, частковим руйнуванням їх плазмолеми, появою в цитоплазмі вакуолей з мієліноподібними структурами, деформацією ядра з потовщенням нуклеолеми, а також руйнуванням або ущільненням і гомогенізацією базальної мембрани, з якою ендотеліальні клітини іноді втрачали контакт.

8. Наявність морфологічних змін ендотелію клапанів серця в 100% свідчить про існування універсального фактору його ушкодження, яким є довготривалий гемодинамічний вплив потоків крові на поверхню структур клапанів. В результаті механічне перевантаження клапанів при гемодинамічній травмі підсилює пошкоджуючий вплив специфічних і неспецифічних факторів.

Практичні рекомендації.

1. Для точного визначення нозологічної форми захворювання у пацієнтів, які прооперовані з приводу набутої вади серця, необхідно проводити макро- та мікроскопічне дослідження клапанів серця з використанням алгоритму морфо-логічної діагностики морфоґенезу їх набутих вад.

2. При оцінці ступеня активності ревматичної хвороби серця слід враховувати, що посилення гемодинамічних ознак вад клапанів можуть бути пов'язані не лише із загостренням ревмопроцесу, але й з посиленням деформації структур клапанів за рахунок жирової дегенерації та змін, які обумовлені гемодинамічною травмою.

3. У зв'язку з тим, що значна кількість набутих вад серця незапального ґенезу є наслідком природного перебігу вродженої патології клапанів, яка в перші десятиріччя не давала клінічних проявів, слід розробити методики інструментального дослідження хворих для виявлення даної патології на ранніх стадіях захворювання, а також на етапі сформованої вади.

4. Для точної морфологічної діагностики субклінічних форм дисплазій клапанів, на фоні яких розвиваються набуті вади, необхідно проводити детальний макроскопічний огляд видалених клапанів, а також застосовувати мікроскопічні методи дослідження для виявлення гладких м'язових клітин у поверхневих щільних шарах стулок або півмісяцевих заслінок.

5. Для виявлення жировмісних структур як ознак жирової дегенерації в клапанах серця при НВС запального та незапального ґенезів, окрім традиційних гістологічних методик, слід виготовляти заморожені зрізи із забарвленням їх суданом ІII і суданом IV.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Морфологічна характеристика клапанів серця людини при інфекційному ендокардиті / Л.Я. Федонюк, В.. Захарова, О.А. Крикунов, М. М. Бойко // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т. 8, № 4. - С. 83-85. Здобувачем самостійно проаналізовано наукову літературу, проведено узагальнення отриманих морфологічних даних.

2. Федонюк Л.Я. Морфологічні аспекти факторів, що сприяють абсцедуванню при інфекційному ендокардиті / Л.Я. Федонюк // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 113-115.

3. Патоморфологические изменения клапанного аппарата при инфекционном эндокардите левых отделов сердца / А.А. Крикунов, Л.Я. Федонюк, Г. Э. Ризк [та ін.] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2005. - № 13. - С. 268-271. Здобувачем проведено повне морфологічне дослідження, зроблено аналіз та узагальнення даних.

4. Особенности морфогенеза инфекционного эндокардита, осложненного и неосложненного абсцессами / Л.Я. Федонюк, В. В. Захарова, А.А. Крикунов [та ін.] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2005. - № 13. - С. 121-122. Здобувачем проведено пошук літературних джерел, проведено опис морфологічних досліджень.

5. Федонюк Л.Я. Сучасні погляди на морфогенез ревматичної хвороби серця / Л.Я. Федонюк // Клін. анатомія та операт. хірургія. - 2005. - № 2. - С. 18-23.

6. Федонюк Л.Я. Набуті вади серця, зумовлені жировою дегенерацією структур мітрального та аортального клапанів / Л.Я. Федонюк // Медицина сьогодні і завтра. - 2005. - № 4. - С. 8-11.

7. Федонюк Л.Я. Патоморфологічні особливості клапанів серця, уражених інфекційним ендокардитом із абсцедуванням фіброзних кілець / Л.Я. Федонюк // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - № 2. - С. 387-392.

8. Федонюк Л.Я. Морфологічний аналіз природи набутих вад серця / Л.Я. Федонюк // Науковий вісник Ужгородського університету (серія: медицина). - 2006. - № 28. - С. 19-21.

9. Захарова В.П. Клапанні вади серця: механізми альтерації, що визначають розвиток різних патологічних процесів (за матеріалами гістологічних досліджень) / В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк, О. В. Руденко // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 3. - С. 14-16. Здобувачем проаналізовано літературу, проведено статистичну обробку матеріалу, аналіз отриманих даних і написання роботи.

10. Федонюк Л.Я. Патогенетичні особливості ревматичної хвороби серця / Л.Я. Федонюк // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Т. 9, № 3. - С. 156-161.

11. Федонюк Л.Я. Морфологічні особливості мітрального клапана серця при хворобі Барлоу / Л.Я. Федонюк, В.П. Захарова // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006 - Т. 5, № 4. - С. 85-88. Здобувачем виготовлено гістологічні препарати, проведено опис морфологічного матеріалу, сформульовано висновки.

12. Морфологические особенности приобретенных пороков сердца невоспалительного генеза / В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк, Е.В. Руденко, И.И. Комар // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2006. - № 14. - С. 74-78. Здобувачем проведено гістологічні дослідження, описано матеріал, зроблено узагальнення.

13. Федонюк Л.Я. Роль гемодинамічної травми в прогресуванні малих форм уроджених вад клапанів серця / Л.Я. Федонюк // Буковинський медичний вісник. - 2007. - Т. 11, № 1. - С. 116-118.

14. Федонюк Л.Я. Морфогенез змін мітрального клапана, які пов'язані з хронічною гемодинамічною травмою / Л.Я. Федонюк // Вісник морфології. - 2007. - Т. 13, № 2. - С. 251-255.

15. Федонюк Л.Я. Особливості структурних змін клапанів серця при набутих вадах незапального ґенезу / Л.Я. Федонюк // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - № 11 (2/1). - С. 561-565.

16. Особливості протезування мітрального клапана зі збереженням частини клапанного апарату / В. В. Попов, Л.Я.Федонюк, І. І. Жеков [та інші] // Буковинський медичний вісник. - 2007. - № 4. - С. 54-56. Здобувачем виготовлено гістологічні зрізи, описано отриманий матеріал, зроблено узагальнення.

17. Аневризми висхідної аорти та аортальна недостатність при синдромі Марфана: проблеми хірургічного лікування та морфології / І. М. Кравченко, Л.Л. Ситар, Л.Я. Федонюк, В.П. Захарова // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - № 4. - C. 58-61. Здобувачем самостійно проаналізовано наукову літературу, проведено аналіз отриманих морфологічних даних.

18. Випадок атипового перебігу абсцесу лівого шлуночка / Р. М. Вітовський, В.В. Ісаєнко, Л.Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2007. - № 15. - С. 49-52. Здобувачем проаналізовано літературу, проведено статистичну обробку матеріалу, аналіз отриманих даних.

19. Комплексная коррекция митрального порока: протезирование митрального клапана с сохранением клапанного апарата и пластикой левого предсердия / В.В. Попов, Г.В. Кнышов, Л.Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2007. - № 15. - С. 228-230. Здобувачем статистично оброблені кількісні результати.

20. Ретроградная кардиоплегия при коррекции митрального порока / Г.В. Кнышов, В.В. Попов, Л.Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2007. - № 15. - С. 141-144. Здобувачем самостійно проаналізовано літературу, проведено статистичну обробку матеріалу, оформлено висновки.

21. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца. Частота и причины развития заболевания / Г.В. Кнышов, В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2007. - № 15. - С. 136-138. Здобувачем проведено гістологічне дослідження матеріалу, опис результатів морфологічних досліджень.

22. Роль малых форм дисплазии в развитии приобретенных пороков сердца / В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк, И.И. Комар [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2007. - № 15. - С. 108-112. Здобувачем проведено пошук літературних джерел та опис морфологічних досліджень.

23. Особенности хирургической реконструкции восходящей аорты при ее расширении в результате стеноза аортального клапана / В.В. Попов, Л.Л. Ситар, Л.Я. Федонюк [та інші] // Клін. та експеримент. патологія. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 86-88. Здобувачем виготовлено гістологічні препарати, проведено опис морфологічного матеріалу, сформульовано висновки.

24. Особенности тканевих реакций на искусственные клапаны сердца в норме и при протезном инфекционном эндокардите / В.П. Захарова, А. А. Крикунов, Л.Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2008. - № 16. - С. 129-133. Здобувачем проведено гістологічні дослідження, описано матеріал, зроблено узагальнення.

25. Применение клапаносохраняющих методик при комплексном лечении больных ИЭ правых отделов сердца / А.А. Крикунов, В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк [та інші] // Серц.-суд. хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - 2008. - № 16. - С. 223-226. Здобувачем виготовлено гістологічні зрізи, описано отриманий матеріал, зроблено узагальнення.

26. Морфологические особенности миксом сердца у больных с комплексом Корнея / Е.В. Руденко, Л.Я. Федонюк, В.П. Захарова [та інші] // Український морфологічний альманах. - 2008. - Т. 6, № 1. - С. 138-141. Здобувачем проведено пошук літературних джерел, проведено опис морфологічних досліджень.

27. Реорганізація ендотелію клапанного апарату серця при інфекційному ендокардиті / Л.Я. Федонюк, Ю.Ю. Малик, Н.П. Пентелейчук, Т.О. Штефанець // Морфологія. - 2009. - Т. ІІІ, № 1. - С. 66 - 70. Здобувачем виготовлено серії гістологічних зрізів, проведено опис морфологічних змін, зроблено узагальнення отриманих результатів.

28. Пат. 12557 Україна, МПК (2006) G03G 17/00. Пристрій для отримання цифрових зображень гістологічних мікропрепаратів / Коломоєць М.Ю., Ходоровський В.М., Ходоровська А.А., Федонюк Л.Я. - заявл. 05.08.05; опубл. 15.02.06, Бюл. № 2. Здобувачем проведено аналіз літератури та здійснено практичну апробацію.

29. Пат. 27992 Україна, МПК (2006) А61В 10/00. Спосіб дослідження особливостей мітрального клапана серця при хворобі Барлоу / Федонюк Л.Я. - заявл. 08.06.07; опубл. 26.11.07, Бюл. № 19.

30. Пат. 28084 Україна, МПК (2006) А61В 5/00. Спосіб діагностики клапанних вад серця / Федонюк Л.Я., Захарова В. П., Пентелейчук Н. П. - заявл. 10.07.07; опубл. 26.11.07, Бюл. № 19. Здобувачем сформульовано ідею винаходу, здійснено практичну апробацію та оформлено заявку на патент.

31. Пат. 27991 Україна, МПК (2006) А61В 10/00. Спосіб уточнення морфогенезу ревматичної хвороби серця (РХС) / Федонюк Л.Я., Захарова В.П. - заявл. 08.06.07; опубл. 26.11.07, Бюл. № 19. Здобувачем запропоновано спосіб, виконано практичну апробацію та оцінку його ефективності, оформлено текст винаходу.

32. Федонюк Л.Я. Морфологічна характеристика змін клапанного апарату серця при набутих вадах / Л.Я. Федонюк // Карповські читання: мат. наук. конф. - Дніпропетровськ, 2004. - С. 61-63.

33. Федонюк Л.Я. Морфологічний аналіз клапанів серця, які видалені під час операцій АКШ і протезуванні клапана / Л.Я. Федонюк, В.П. Захарова // Гістологія на сучасному етапі розвитку науки: мат. наук.-практ. конф. - Тернопіль, 2004. - С. 70-71. Здобувачем проведено опис морфологічних досліджень і написання роботи.

34. Особенности морфологических изменений клапанов сердца, удаленных во время операций АКШ и протезировании клапанов / А. В. Руденко, В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк [та ін.] // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2004. - Т. 5, № 11. - С. 183. Здобувачем проведено повне морфологічне дослідження, зроблено аналіз та узагальнення даних.

35. Нозологічна структура набутих вад серця (за матеріалами морфологічного дослідження клапанів серця) / В.П. Захарова, О. В. Руденко, Л.Я. Федонюк [та ін.] // Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 200-річчю з дня заcнування Харківського держ. Мед. Університету. - Харків, 2005. - С. 25. Здобувачем виготовлено гістологічні зрізи, описано отриманий матеріал.

36. Fedonyuk L. Morphological picture of the rheumatic heart disease / L. Fedonyuk // Мат-ли 9-го міжнар. медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 2005. - C. 172.

37. Федонюк Л.Я. Клітинна реакція та відповідь на ревматичне запалення / Л.Я. Федонюк, К.А. Галушко, О.К. Палагута // Хист: всеукраїнський медичний журнал молодих вчених. - 2006. - № 8. - С. 223-224. Здобувачем самостійно проаналізовано літературу та зроблено узагальнення.

38. Федонюк Л.Я. Морфологія клапанів серця у хворих з інфекційним ендокардитом із абсцедуванням фіброзних кілець / Л.Я. Федонюк, К. А. Галушко, О. К. Палагута // Карповські читання: матеріали ІІІ Всеукраїнської морфологічної конференції. - Дніпропетровськ, 2006. - С. 67-69. Здобувачем виготовлено гістологічні препарати, проведено опис морфологічного матеріалу.

39. Федонюк Л.Я. Характеристика клапанів серця при жировій дегенерації / Л.Я. Федонюк, Н. П. Пентелейчук // Карповські читання: матеріали ІІІ Всеукраїнської морфологічної конференції. - Дніпропетровськ, 2006 - С. 69-70. Здобувачем самостійно проаналізовано літературні джерела, проведено гістологічні дослідження, оформлено висновки.

40. Федонюк Л.Я. Патоморфологія клапанів серця при жировій дегенерації / Л.Я. Федонюк // Клін. анат. та операт. хірургія. - 2006. - Т. 5, № 2. - С. 62-63.

41. Федонюк Л.Я. Механизмы альтерации, определяющие развитие патологических процессов клапанного аппарата сердца / Л.Я. Федонюк, В.П. Захарова // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2006. - Т.10, № 2. - С. 328-329. Здобувачем проведено опис морфологічних змін, зроблено узагальнення отриманих результатів.

42. Захарова В.П. Вплив гемодинамічної травми на функціональний стан мітрального клапана при набутих вадах серця / В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк // Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи: матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції. - Чернівці, 2007. - С. 95-96. Здобувачем виготовлено гістологічні зрізи, описано отриманий матеріал, зроблено узагальнення.

43. Особенности поражения клапанов сердца по типу аннулярной кальцификации / В.П. Захарова, Л.Я. Федонюк, А. А. Ходоровская, Н. П. Пентелейчук // Астраханский медицинский журнал: мат-лы междунар. научной конфер. - 2007. - Т. 2, № 2. - С. 79. Здобувачем самостійно проаналізовано наукову літературу, проведено узагальнення отриманих морфологічних даних.

Анотація

Федонюк Л.Я. Структурна організація змін клапанного апарату при набутих вадах серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.03.09 - гістологія, цитологія, ембріологія. Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, 2009.

Дисертаційна робота присвячена вивченню морфологічних змін клапанів серця при набутих вадах запального та незапального ґенезу, на основі яких створено систематизовані схеми їх морфоґенезу. Розроблено алгоритм, згідно якого виділено загальні морфологічні ознаки, що характерні для набутих вад будь-якого ґенезу, а також спеціальні, які притаманні вадам, що розвинулись на фоні ревматизму, інфекційного ендокардиту, вродженої патології клапанів і дегенеративних змін сполучнотканинних структур. Встановлено, що пошкодження ендотеліального шару, жирова дегенерація та жирова трансформація є обов'язковими умовами формування набутих вад серця запального та незапального ґенезу. Вперше виявлено пласти гладких м'язових клітин при набутих вадах, які сформувались внаслідок малих форм вродженої дисплазії.

Ключові слова: клапани серця, морфологічні зміни, набуті вади серця.

Аннотация

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.09 - гистология, цитология, эмбриология. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2009.

Диссертация посвящена изучению особенностей анатомического и гистологического строения клапанов сердца и определению закономерностей их морфологических изменений при приобретенных пороках сердца воспалительной и невоспалительной природы. Работа основана на исследовании 5568 образцов операционного материала, полученного при хирургическом протезировании клапанов сердца в НИССХ имени Н. М. Амосова. Изучены митральные, трехстворчатые и аортальные клапаны сердца при ревматической болезни сердца, инфекционном эндокардите и приобретенных пороках сердца невоспалительного генеза. В работе использованы методы макро-, микроскопического, иммуногистохимического и электронномикроскопического исследований клапанов сердца, набор которых определялся в зависимости от конкретного задания определенного фрагмента работы.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм “Морфологические проявления приобретенных пороков сердца различного генеза”, на основании которого создан второй алгоритм: “Морфологическая диагностика морфогенеза приобретенных пороков сердца”. В соответствии с последним, выделены общие признаки, характерные для приобретенных пороков сердца любого генеза, а также специфические морфологические изменения, присущие приобретенным порокам сердца, развившимся на фоне ревматизма, инфекционного эндокардита, врожденной патологии клапанов и дегенеративных изменений соединительнотканных структур.

Установлено, что приобретенные пороки сердца невоспалительного генеза представлены в основном двумя нозологическими формами: приобретенные пороки сердца, развившиеся на фоне возрастных дегенеративных изменений соединительнотканных структур клапанов сердца и приобретенные пороки, сформировавшиеся как результат малых форм врожденных дисплазий клапанов сердца. Доказано, что врожденная аномалия клапанов сердца способствует развитию осложнений дегенеративного и инфекционного характеров.

С помощью иммуногистохимического и электронномикроскопического методов исследования детально изучен эндотелиальный слой клапанов сердца и показано, что нарушение эндотелия является обязательным условием развития приобретенных пороков сердца как воспалительного, так и невоспалительного генеза. Отмечено, что при отсутствии воспалительного процесса повреждение эндотелиального слоя возникает в результате минимальных врожденных изменений структур клапанов, а также при нарушении их макроархитектоники вследствие предыдущих патологических процессов.

На светооптическом уровне повреждение эндотелия проявляется слущиванием, отеком и лизисом эндотелиоцитов, а на субмикроскопическом - истончением периферических зон клеток, частичным разрушением их плазмолеммы, появлением в цитоплазме вакуолей с миелиноподобными структурами, деформацией ядра с утолщением нуклеолеммы, а также разрушением, уплотнением и гомогенизацией базальной мембраны.

Доказано, что существенную роль в формировании приобретенных пороков сердца играют также жировая дегенерация соединительной ткани плотных поверхностных слоев створок атриовентрикулярных клапанов и полулунных заслонок клапана аорты, а также трансформация рыхлой волокнистой соединительной ткани спонгиозного слоя в жировую клетчатку, что подтверждено окрашиванием гистологических препаратов суданом III-IV.

Определено, что при хронической ревматической болезни сердца в структурах клапанов присутствуют многочисленные кровеносные сосуды, которые сформировались во время острой ревматической болезни сердца и играют важную роль в обострении ревмовальвулита.

Впервые при приобретенных пороках сердца, сформировавшихся как результат малых форм дисплазии клапанов, в субэндотелиальном слое створок митрального клапана и полулунных заслонок клапана аорты выявлены слои гладких мышечных клеток, что объясняется нами как компенсаторное приспособление организма, связанное с необходимостью усиления механической прочности и функциональной компетентности клапанов сердца.

Созданы систематизированные схемы морфогенеза приобретенных пороков сердца, согласно которым одним из важнейших факторов, способствующих их развитию, является гемодинамическая травма клапанов, ремоделированных вследствие разнообразных врожденных или приобретенных причин. С помощью этих схем уточнены классические представления об общих и специфических звеньях формирования приобретенных пороков сердца воспалительного и невоспалительного генеза.

Практическое использование в работе НИССХ имени Н. М. Амосова второго алгоритма способствовало повышению точной этиологической диагностики приобретенных пороков сердца с 33,9% до 98,7%.

Ключевые слова: клапаны сердца, морфологические изменения, приобретенные пороки сердца.

Summary

Fedonyuk L. Ya. - Structural organization of the valvular apparatus changes in acquired heart failures.- Manuscript.

Thesis for obtaining degree of Doctor of Medical Sciences. Specialty code - 14.03.09 - histology, cytology, embryology. Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 2009.

The dissertation devote to heart valves morphological changes in acquired failures of noninflammatory and inflammatory genesis, on the base of which systematic schemes of their morphogenesis were made. The algorithm is devised, according to which are given general morphological signs that are characteristic for acquired failures of any genesis and special, that are characteristic for heart failures, developed on basis of rheumatism, infective endocarditis, congenital pathology of valves and degenerative changes of connective tissue structures. It was determined, that damage of endothelium, lipid degeneration and lipid transformation are obligatory conditions in development of acquired heart failures of any genesis. At the first was determined smooth muscle layer in heart valves with congenital pathology.

Key words: heart valves, morphological changes, acquired heart failures.

Перелік умовних скорочень

АГ - антиген

А-РМ - активний ревматизм

АТ - антитіло

ВК - волоконисте кільце

ГАГ - глікозаміноглікани

ДГЗ - дегенеративні зміни клапанів

ДП - дисплазія структур клапанів

ЗФ - згустки фібрину

ІГХ - імуногістохімічний

ІЕ - інфекційний ендокардит

ІЕ-I - первинний інфекційний ендокардит

ІЕ-II - вторинний інфекційний ендокардит

КА - клапан аорти

МК - мітральний клапан

МкАТ - моноклональні антитіла

НА-РМ - неактивний ревматизм

НВС - набуті вади серця

НДР - науково-дослідна робота

НІССХ - Національний інститут серцево-судинної хірургії

ПЗ - півмісяцева заслінка

РХС - ревматична хвороба серця

СМ - соскоподібні м'язи

СС - сухожилкові струни

СТ - стулки

ТК - тристулковий клапан

ФН - фібриноїдний некроз

ХН - холестериновий некроз

Размещено на Allbest.ru