Шляхи оптимізації репаративного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи

Вплив „Цинктералу” на фракцію IgG був виражений вже на 3-й день лікування. Зареєстровано підвищення його рівня на 11,0 % (порівняно з групою хворих, які його не приймали), що свідчить про його роль в нейтралізації бактеріальних токсинів. Далі його вміст знижувався і на 20-й день лікування незначно відрізнявся від показника контрольної групи.

Досліджено вплив „Цинктералу” на показники ендокринної системи у 32 хворих з ТПНЩ. Аналіз кількісних змін показників концентрації кортизолу свідчить про слабкий вплив „Цинктералу” на його рівень у хворих з ТПНЩ. На відміну від кортизолу, вміст тироксину змінювався під дією препарату. Визначалася тенденція до підвищення рівня тироксину у хворих з ТПНЩ на тлі прийому „Цинктералу” впродовж усього терміну спостереження за хворими. Уже на 3-й день лікування його рівень підвищувався у хворих, які приймали препарат, на 4,1 %. Така тенденція спостерігалася і в подальшому: через 10 днів лікування його концентрація на 18,4 % перевищувала аналогічний показник хворих, які препарат не отримували, а на 20-й - на 16,4 %. „Цинктерал” приводив до нормалізації рівня паратиреоїдного гормону на 10-й день лікування.

Підвищення вмісту тироксину вказує на активацію синтетичних (анаболічних) процесів в кістковій тканині. Тироксин стимулює проліферацію та активність остеобластів, а саме - біосинтез макромолекул матриксу. Ланкою механізму дії тироксину є наявність ядерних рецепторів у остеобластичних клітинах та остеобластах. Такі результати свідчать про оптимізуючий вплив „Цинктералу” на перебіг процесів репаративного остеогенезу. Під впливом „Цинктералу” стабілізувався вміст кальцію в межах контрольних величин до 10-го дня лікування і залишався таким впродовж усього терміну спостереження. Вміст фосфору не змінювався на 10-й день лікування, а до 20-го - підвищувався (рис. 1).

Стабілізація вмісту кальцію в сироватці крові під впливом „Цинтералу” свідчить про остеотропну дію цинку на кісткову тканину. Цинк має анаболічну дію на кісткову тканину, активуючи кісткову аміноацил т-РНК синтетазу, крім цього, в присутності цинку підсилюється остетропна дія статевих гормонів і вітаміну D.

Рис. 1. Вплив „Цинктералу” на вміст кальцію (А) і фосфору (В) в сироватці крові у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи

У групі хворих, які приймали „Цинктерал”, вміст лужної фосфатази в крові на 10-й день лікування збільшувався на 45,5 %. Дана тенденція зберігалася і в подальшому. Застосування препарату супроводжувалось також зменшенням вмісту оксипроліну на 30,9 % на 10-й і на 3,7 % на 20-й день лікування, що вказує на зниження активності деструктивних процесів у кістковій тканині. Дані свідчать про активацію відновних процесів у кістковій тканині (рис. 2).

Рис. 2. Вплив „Цинктералу” на вміст лужної фосфатази (А) і оксипроліну (В) в сироватці крові у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи

Досліджено структуру зовнішнього шару окістя у хворих з ТПНЩ за умов застосування „Цинктералу”, а також без нього. Структурні зміни окістя на ультраструктурному рівні свідчать про те, що використання „Цинктералу” обумовлює зниження проявів запалення і характеризується тенденцією до нормалізації структури всіх складових окістя і особливо впорядкованості ультраструктури колагенових волокон, що свідчить про більшу зрілість такої сполучної тканини, що є підґрунтям до оптимізації репаративного остеогенезу (рис. 3).

Клінічна ефективність застосування „Цинктералу” проявлялась зниженням частоти виникнення ускладнень: на 2,97 % зменшувалась частота нагноєння кісткової рани, на 5,44 % - виникнення посттравматичного остеомієліту, на 3,44 % - сповільненої консолідації фрагментів перелому (табл. 1).

Рис. 3. Електронна мікроскопія біоптату окістя у ділянці ушкодження на 10-у добу після травми: А - хворий В-ий, 28 р. при застосуванні „Цинктералу” - впорядковане розміщення колагенових волокон, В - хворий Ч-ак, 27 р. без застосування „Цинктералу” - набряк і фрагментація колагенових волокон. Зб.: х 24000

Таблиця 1

Частота виникнення ускладнень у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи при застосуванні „Цинктералу”

Методом ехоостеометрії вивчено остеотропний вплив „Цинктералу” на швидкість мінералізації новоутвореної кісткової мозолі в ділянці перелому у хворих, які лікувались консервативно-ортопедичним і хірургічним методами. Дослідження проводились через на 1-й, 10-й, 20-й день після травми, надалі - через 1, 3, 6, 12 місяців після травми.

У хворих, які лікувались консервативно-ортопедичним методом достовірно (за критерієм Лєвіна-Брауна-Форсайта) зменшувався час розповсюдження ультразвукових хвиль. На 10-й день обстеження - (31,84 ± 0,35) мкс проти (32,69 ± 0,47) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), на 20-й - (32,21 ± 0,10) мкс проти (32,56 ± 0,41) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 1 місяць - (31,57 ± 0,14) мкс проти (32,74 ± 0,31) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 3 місяці (31,87 ± 0,14) мкс проти (31,95 ± 0,41) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 6 місяців (31,10 ± 0,23) мкс проти (31,56 ± 0,21) мкс у контролі (Р>0,05), через 12 місяців - (31,34 ± 0,21) мкс проти (31,67 ± 0,23) мкс у контролі (Р>0,05).

Аналогічні дані отримані і у хворих, які лікувались хірургічним методом. На 10-й день обстеження - (31,63 ± 0,27) мкс проти (32,56 ± 0,34) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), на 20-й - (31,16 ± 0,10) мкс проти (32,27 ± 0,34) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 1 місяць - (31,10 ± 0,11) мкс проти (31,12 ± 0,21) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 3 місяці (31,05 ± 0,12) мкс проти (31,07 ± 0,21) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 6 місяців (31,12 ± 0,24) мкс проти (31,06 ± 0,22) мкс у контролі (Р>0,05), через 12 місяців - (31,02 ± 0,23) мкс проти (31,05 ± 0,63) мкс у контролі (Р>0,05). Такі результати свідчать про активацію мінералізації новоствореної кісткової мозолі під дією „Цинктералу”.

Проведено клінічне дослідження комплексного застосування детоксикаційного препарату „Ентеросгель” і БАД „OsteoPlus” на перебіг репаративного остеогенезу у 39 хворих з ТПНЩ в динаміці - на 3-й, 10-й і 20-й день лікування. Вибір препаратів обумовлений наявністю синдрому ендогенної інтоксикації і порушенням у них процесу харчування. Вивчено вплив препаратів на імунну систему, стан ендогенної інтоксикації і мінерального обміну у хворих з ТПНЩ.

Застосування препаратів не приводило до суттєвих кількісних змін CD3⁺-лімфоцитів у порівнюваних групах. Встановлено лише незначне підвищення (на 4,6 %) їх кількості на 10-й день лікування, яке не досягало рівня контрольної групи. Застосування препаратів приводило до суттєвих змін в субпопуляціях Т-лімфоцитів. Рівень CD4⁺-лімфоцитів підвищувався на 20,1 % на 10-й день лікування і нормалізувався на 20-й день. Кількість CD8⁺-лімфоцитів через 10 днів лікування знижувалась на 6,2 % і стабілізувалась на 20-й день.

Імуномоделюючий вплив препарату „Ентеросгель” і БАД „OsteoPlus” на гуморальну ланку імунітету проявлявся через 10 днів застосування препаратів. Найбільш чутливі до дії цих препаратів фракції CD72⁺-лімфоцитів і IgA. Підвищення кількості В-клітин спостерігалось на 10-й день лікування, нормалізація їх кількості в межах величини контрольної групи - до 20-го дня. Вміст IgA був мало чутливим до дії цих препаратів в перші 10 днів лікування, але надалі достовірно зростав і перевищував рівень контрольної і першої груп. Таким чином, нормалізації концентрації IgA не відбувалося. „Ентеросгель” і БАД „OsteoPlus” нормалізували рівень IgМ до величини контрольної групи на 20-й день лікування. Зниження рівня IgG на 10-й день лікування супроводжувалося нормалізацією його кількості до 20-го дня.

Результати лабораторних досліджень свідчать про виражений детоксикаційний ефект при застосуванні препарату „Ентеросгелю” і БАД „OsteoPlus”. Рівень СМ₁, знижувався на 3-й день лікування на 2,5 %, а до 10-го дня лікування - майже нормалізувався. Встановлено зниження рівня СМ₂ на 7,7 % на 3-й день лікування, на 23,2 % - на 10-й, однак нормалізації його не відбулось і до 20-го дня лікування. Рівень ЕІЕІ вже до 3-го дня лікування знижувався на 6,7 %, на 37,1 % - на 10-й, що було рівним з показником контрольної групи.

Отже, „Ентеросгель” впливає на всі досліджувані показники ендотоксемії. Найбільш виражений вплив він чинить на рівень СМ₁, які накопичуються в гострий період травми. В цей же час суттєво знижувався і рівень СМ₂, накопичення яких свідчить про наростання анаболічних процесів. Зниження рівня СМ₁ і СМ₂ привело до зниження рівня ЕІЕІ, так як еритроцити на своїй поверхні транспортують токсини від органів і тканин, в яких вони утворюються, до органів виділення.

Досліджувані препарати також суттєво впливали на показники кальцій-фосфорного обміну. Застосування „Ентеросгелю” і БАД „OsteoPlus” приводило до зниження і нормалізації рівня кальцію у сироватці крові після 10 днів застосування препаратів. Рівень фосфору також був чутливим до дії препаратів. Встановлено підвищення його рівня на 13,3 % на 3-й день лікування. Фосфор бере участь у процесах накопичення і вивільнення енергії в організмі. Його вміст відображає енергетичне забезпечення клітин і тканин організму, що відбувається за рахунок гідролізу АТФ до АДФ. Він бере участь у синтезі білків, передачі генетичної інформації, так як є складовою частиною нуклеїнових кислот.

Застосування „Ентеросгелю” і БАД „OsteoPlus” приводило до активації відновних процесів в кістковій тканині: вміст лужної фосфатази, як показника активності остеобластів, підвищувався на 33,3 % на 10-й день лікування і на 31,8 % на 20-й день. В той же час знижувалась активність деструктивних процесів. Рівень оксипроліну знижувався на 6,5 % на 3-й день лікування, на 10-й - на 19,2 %.

Вивчено остеотропний вплив „Ентеросгелю” і БАД „OsteoPlus” на швидкість мінералізації кісткової мозолі в ділянці перелому методом ехоостеометрії у хворих, які лікувались консервативно-ортопедичним і хірургічним методом. Дослідження проводились через на 1-й, 10-й, 20-й день після травми, далі через 1, 3, 6, 12 місяців після травми. У хворих, які лікувались консервативно-ортопедичним методом достовірно (за критерієм Лєвіна-Брауна-Форсайта) зменшувався час розповсюдження ультразвукових хвиль. На 10-й день обстеження - (31,14 ± 0,24) мкс проти (32,68 ± 0,43) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), на 20-й - (31,94 ± 0,12) мкс проти (32,23 ± 0,39) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 1 місяць - (31,84 ± 0,27) мкс проти (32,95 ± 0,41) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 3 місяці (31,83 ± 0,12) мкс проти (31,93 ± 0,31) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 6 місяців (31,20 ± 0,14) мкс проти (31,76 ± 0,31) мкс у контролі (Р>0,05), через 12 місяців - (31,87 ± 0,24) мкс проти (31,34 ± 0,27) мкс у контролі (Р>0,05).

Аналогічні дані отримані і у хворих, які лікувались хірургічним методом. Час розповсюдження ультразвукових хвиль на 10-й день обстеження становив - (32,36 ± 0,27) мкс проти (32,56 ± 0,34) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), на 20-й - (32,26 ± 0,10) мкс проти (32,38 ± 0,33) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 1 місяць - (32,31 ± 0,20) мкс проти (32,75 ± 0,32) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 3 місяці (32,27 ± 0,13) мкс проти (32,42 ± 0,32) мкс у контролі (0,001< Р < 0,05), через 6 місяців (31,64 ± 0,21) мкс проти (31,75 ± 0,32) мкс у контролі (Р>0,05), через 12 місяців - (31,73 ± 0,27) мкс проти (31,75 ± 0,32) мкс у контролі (Р>0,05).

Клінічна ефективність застосування „Ентеросгелю” і БАД „OsteoPlus” проявлялась зниженням частоти виникнення ускладнень: на 1,40 % зменшувалась частота нагноєння кісткової рани, на 2,33 % - виникнення посттравматичного остеомієліту, на 4,43 % - сповільненої консолідації фрагментів перелому (табл. 2).

Отримані результати свідчать про виражений остеотропний вплив та менш виражений імуномоделюючий вплив при застосуванні „Ентеросгелю” і БАД „OsteoPlus”.

Таблиця 2

Частота виникнення ускладнень у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи при застосуванні „Ентеросгелю” і біологічно активної добавки „OsteoPlus”

Обґрунтування доцільності застосування локальних засобів оптимізації умов перебігу репаративних процесів. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження клітин окістя з ділянки перелому на 3-й день після травми свідчать про значний розвиток в них глибоких дистрофічних і некробіотичних змін в поєднанні з запальними явищами, зниженням їх регенераторного потенціалу. Так, фіброцити, що збереглися, мали подовжені ядра з інвагінаціями каріолеми, осміофільні грудки гетерохроматину. Каріолема нечітко контурована, в ній багато ядерних пор. Вузький обвідок цитоплазми містив мало органел. Для багатьох фібробластів були характерні глибокі дистрофічні зміни. Ядра неправильної форми мали глибокі інвагінації, які розділяли каріоплазму на окремі фрагменти. В цитоплазмі таких клітин значно пошкоджені органели. На мембранах фрагментованих канальців гранулярної ендоплазматичної сітки були рибосоми і вільні полісоми. Диктіосоми комплексу Гольджі погано виражені. Мітохондрій в цитоплазмі мало, вони мали світлий матрикс і мало крипт, тому нагадували вакуолі. Периферійні ділянки цитоплазми втрачали структурованість, плазмолема нерівномірна, мала випинання та інвагінації. У ділянці травми відбувалися значні порушення структури гемокапілярів. Вони мали розширений просвіт, ендотеліоцити з подовженими ядрами. Каріоплазма електроннопрозора, гетерохроматин розташований периферійно, мембрани каріолеми нечітко контуровані. В цитоплазмі мало органел і піноцитозних пухирців. Витончена цитоплазматична ділянка ендотеліоцитів хвилястої, нерівномірної товщини, помірно набрякла. Базальна мембрана погано контурується. Такі зміни диктують необхідність застосування локальних засобів корекції, дія яких була би направлена на стабілізацію гомеостазу в ділянці пошкодження.

Вивчено клінічну ефективність застосування ПКС у 37 хворих з ТПНЩ, лунку зуба яких заповнювали нею під час хірургічної обробки кісткової рани. Динаміка клінічних симптомів запалення свідчить про виражений протизапальний ефект ПКС. Так, тривалість болю становила (1,6 ± 0,3) дня проти (2,5 ± 0,3) у контролі (Р<0,05), набряку - (2,9 ± 0,2) дня проти (3,7 ± 0,3) у контролі (Р<0,05), інфільтрату - (6,9 ± 0,5) дня проти (7,7 ± 0,8) у контролі (Р>0,05), підвищення температури - (2,1 ± 0,3) дня проти (2,2 ± 0,4) у контролі (Р>0,05).

Методом цитолюмінесцентного аналізу встановлено активацію біоенергетичних процесів в м'яких тканинах в ділянці травми на 10-й день дослідження. Якісні і кількісні показники світіння ядер лейкоцитів свідчать про посилення інтенсивності індукованої люмінесценції, контури клітин чітко окреслювалися, зникали явища набряку і цитолізу. Виражений зсув довжини хвилі максимуму люмінесценції ядер клітин в сторону більших величин свідчив про інтенсифікацію репаративних процесів.

Інтенсифікація метаболічних процесів проявлялася також пришвидшенням мінералізації кісткової мозолі. Так, на 10-й день після травми час проходження ультразвукової хвилі у хворих, де застосовувалась ПКС, становив (32,01 ± 0,10) мкс проти (32,56 ± 0,41) мкс у контролі (Р<0,05), на 20-й - (31,84 ± 0,35) мкс проти (32,69 ± 0,47) мкс у контролі (Р<0,05), через 1 місяць - (31,27 ± 0,23) мкс проти (31,45 ± 0,34) мкс у контролі (Р>0,05), через 3 місяці - (30,27 ± 0,63) мкс проти (30,67 ± 0,63) мкс у контролі (Р>0,05), через 6 місяців - (30,29 ± 0,76) мкс проти (30,47 ± 0,25) мкс у контролі (Р>0,05), через 12 місяців - (30,21 ± 0,17) мкс проти (30,24 ± 0,13) мкс у контролі (Р>0,05). Таким чином, достовірні зміни інтенсифікації процесу мінералізації кісткової мозолі були виявлені в перші 20 днів після застосування ПКС.

Встановлено оптимізуючий вплив локального застосування електромагнітного випромінювання кварцової трубки на перебіг регенераторних процесів у 33 хворих з ТПНЩ. Динаміка клінічних симптомів запалення свідчить про його виражений протизапальний ефект. Так, тривалість болю становила (2,0 ± 0,2) дня проти (2,4 ± 0,3) у контролі (Р<0,05), набряку м'яких тканин в ділянці перелому - (2,8 ± 0,2) дня проти (3,7 ± 0,3) у контролі (Р<0,05), інфільтрації тканин в ділянці перелому (6,2 ± 0,3) дня проти (7,7 ± 0,1) у контролі (Р<0,05), підвищення температури (2,2 ± 0,3) проти (2,3 ± 0,4) у контролі (Р>0,05).

Доведено, що застосування кварцової трубки підвищувало регіональний кровоплин в м'яких тканинах в ділянці перелому. У хворих, у яких було застосовано електромагнітне випромінювання кварцової трубки, величина об'ємного кровоплину в м'яких тканинах в ділянці перелому становила на 10-й день дослідження (32,07 ± 0,09) мл/хв проти (26,66 ± 0,07) мл/хв у контролі (Р<0,05), на 20-й - (42,31 ± 0,12) мл/хв проти (31,75 ± 0,04) мл/хв у контролі (Р<0,05).

Величина швидкості кровоплину на 10-й день спостереження зменшувалась: (22,86 ± 0,04) см/с проти (23,96 ± 0,08) см/с у контролі (Р<0,05), на 20-й - (22,74 ± 0,03) см/с проти (22,21 ± 0,05) см/с (Р>0,05). Достовірних змін величини діаметру a. facialis не відбувалось. Отримані результати свідчать про покращення регіонального кровоплину в м'яких тканинах в ділянці перелому, як фактора оптимізації умов перебігу репаративного остеогенезу. Кровоплин забезпечує обмін кальцію і фосфору між кров'ю і кістковою тканиною, який необхідний для регенерації кісткової тканини. Він приносить у кісткову тканину органічні субстрати метаболізму, необхідні для процесу мінералізації кісткової тканини. Кровоплин у кістковій тканині створює електрохімічний потенціал, необхідний для преципітації солей і утворення вогнищ кальцифікації.

Нами встановлено стимулюючий вплив застосування електромагнітного випромінювання кварцової трубки на м'які тканини в ділянці перелому на процеси мінералізації новоствореної кісткової мозолі в ділянці перелому. Дослідження проводились на 10-й, 20-й день після травми, далі через 1, 3, 6, 12 місяців. У хворих, при лікуванні яких застосовувалось електромагнітне випромінювання, зменшувався час розповсюдження ультразвукових хвиль в ділянці перелому. На 10-й день обстеження становив - (32,16 ± 0,21) мкс проти (33,56 ± 0,32) мкс у контролі (Р<0,05), на 20-й - (31,93 ± 0,31) мкс проти (32,24 ± 0,24) мкс у контролі (Р<0,05), через 1 місяць - (31,65 ± 0,11) мкс проти (31,94 ± 0,19) мкс у контролі (Р<0,05), через 3 місяці - (31,24 ± 0,21) мкс проти (31,67 ± 0,11) мкс у контролі (Р<0,05), через 6 місяців - (30,52 ± 0,14) мкс проти (31,07 ± 0,24) мкс у контролі (Р<0,05), через 12 місяців - (30,25 ± 0,23) мкс проти (30,14 ± 0,21) мкс у контролі (Р>0,05).

Проведені нами дослідження по оптимізації умов перебігу репаративного остеогенезу у хворих з ТПНЩ шляхом корекції порушень функціонального стану основних регулюючих остеогенез систем (імунної та ендокринної), застосуванням медикаментозних препаратів системної дії („Цинктерал”, „Ентеросгель” у комбінації з БАД „OsteoPlus”), а також засобів локального впливу (полібіолін-куріозинова суміш, електромагнітне випромінювання кварцової трубки), дозволяють нам запропонувати вказані засоби як додатки до загальноприйнятої медикаментозної терапії (табл. 3).

Таблиця 3

Лікувальні засоби для оптимізації перебігу регенераторних процесів в кістковій тканині хворих з травматичними переломами нижньої щелепи, рекомендовані, як додатки до традиційної медикаментозної терапії

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі теоретично обґрунтовано і представлено нове вирішення науково-прикладної проблеми сучасної стоматології - оптимізації умов перебігу репаративної регенерації кісткової тканини при переломах нижньої щелепи. З цією метою запропоновані, поряд з традиційною медикаментозною терапією хворих з травматичними переломами нижньої щелепи, лікувальні засоби системної дії, направлені на корекцію функціонального стану систем, які регулюють репаративний остеогенез, і місцевої дії, направлені на корекцію гомеостазу в ділянці пошкодження.

1. У 30,4 % постраждалих з травматичними переломами нижньої щелепи виявлені зміни у структурно-функціональному стані кісткової тканини поперекового відділу хребта, які супроводжуються паралельними змінами мінеральної щільності кісткової тканини нижньої щелепи, відмінностями показників імунного і ендокринного статусу. У хворих з остеопенією виявлено на 12,3 % більший вміст CD8⁺-лімфоцитів на тлі зниження субпопуляцій CD3⁺, CD4⁺-лімфоцитів, підвищений рівень IgA на 16,5 % і знижений рівень IgМ на 4,2 %, підвищення на 11,3 % рівня паратиреоїдного гормону і зниження на 4,7 % рівня тироксину. Отримані дані свідчать про взаємозв'язок мінеральної щільності кісткової тканини і досліджуваних показників імунної та ендокринної систем.

2. Швидкість мінералізації новоствореної кісткової мозолі залежить від початкового рівня мінеральної щільності кісткової тканини. Відновлення мінеральної структури кістки в ділянці перелому нижньої щелепи у хворих з нормальними показниками початкового рівня мінеральної щільності відбувалося через 3 місяці після перелому, а у хворих з остеопенією цей процес був тривалішим на 4 тижні.

3. Травматичний перелом нижньої щелепи приводив до порушення імунного статусу організму. Встановлено, що до 21-го дня після травми стабілізувалася лише кількість СD3⁺- і СD4⁺-лімфоцитів, а число CD8⁺-лімфоцитів на 5,8 % перевищувало показник контрольної групи, що свідчить про супресію клітинної ланки імунітету. Зміни гуморальної ланки імунітету проявлялися підвищеним вмістом СD72⁺-лімфоцитів і всіх класів імуноглобулінів у ранній період після травми. Лише до 11-го дня їх кількість наближалася до контрольних величин, а вміст імуноглобулінів при цьому навіть перевищував їх. До 21-го дня після травми кількість CD72⁺-лімфоцитів і всіх класів імуноглобулінів була нижчою у порівнянні з контролем, що свідчило про виснаження гуморальної ланки імунітету. Таким чином, перебіг репаративних процесів відбувався на тлі функціональних порушень імунної системи.

4. Виявлені порушення гормонального статусу у хворих з переломами нижньої щелепи у вигляді підвищення рівня кортизолу і тироксину на тлі зниження рівня паратиреоїдного гормону до 11-го дня після травми. До 21-го дня після травми нормалізувалась лише кількість кортизолу, рівні паратиреоїдного гормону і тироксину були зниженими. Рівень ендогенної інтоксикації до 11-го дня після травми був підвищений, до 21-го дня - нормалізувались тільки показники СМ₁ і СМ₂.

5. Травматичні переломи нижньої щелепи приводили до підвищення рівнів кальцію і фосфору в сироватці крові в терміни до 21-го дня після травми. Динаміка вмісту маркерів кісткового метаболізму свідчила про пригнічення процесу репаративного остеогенезу, проявлялася зниженням рівня лужної фосфатази, активацією деструктивних процесів органічного матриксу кісткової тканини, яка підтверджувалася підвищенням рівня оксипроліну у сироватці крові до 21-го дня після травми.

6. Підтверджено вплив імунної та ендокринної систем на перебіг репаративного остеогенезу, який реалізувався регуляцією рівня показників кальцій-фосфорного обміну і маркерів кісткового метаболізму. Найбільш значущу зміну показників кальцій-фосфорного обміну і маркерів кісткового метаболізму зумовлювали CD3⁺-лімфоцити: кальцію - на 31,8 %, фосфору - на 24,2 %, лужної фосфатази - на 24,9 %. Вміст оксипроліну обумовлювався впливом CD72⁺-лімфоцитів на 36,1 %.

Серед показників ендокринної системи найбільший вплив на репаративний остеогенез мав паратиреоїдний гормон, бо рівень кальцію в крові на 33 % , фосфору на 15,2 % обумовлювалися його впливом, а вплив тироксину і кортизолу на їх вміст був незначним. Зміни вмісту оксипроліну незначно обумовлювалися впливом кортизолу, тироксину і паратиреоїдного гормону, який становив відповідно 0,4 %, 1,1 % і 1,7 %.

7. Застосування „Цинктералу” всередину по 124 мг впродовж 20 днів в комплексі з традиційною медикаментозною терапією приводило до стабілізації кількості CD3⁺- і CD4⁺-лімфоцитів на 10-й день лікування, підвищення рівня IgA на 20-й і IgG на 10-й день, підвищення рівня тироксину, підвищення і нормалізації рівня паратиреоїдного гормону при відсутності змін концентрації кортизолу, що супроводжувалось нормалізацією рівня кальцію в сироватці крові, підвищенням рівня лужної фосфатази і зниженням рівня оксипроліну, активацією метаболічних процесів в ділянці травми. На 2,97 % було знижено кількість нагноєнь післяопераційної рани, частота виникнення посттравматичного остеомієліту на - 5,44 %, зменшена кількість хворих, у яких виявлена сповільнена консолідація перелому - на 3,44 % .

8. Застосування „Ентеросгелю” та „OsteoPlus” у комплексі з традиційною медикаментозною терапією приводило до підвищення на 10-й день лікування і нормалізації на 20-й день рівня CD4⁺-лімфоцитів, зниження на 10-й і нормалізації на 20-й день кількості CD8⁺-лімфоцитів, підвищення і нормалізації до 20-го дня лікування кількості CD72⁺-лімфоцитів, підвищення рівня IgA, нормалізації на 20-й день рівня IgG і IgM. Знижувався також рівень ендогенної інтоксикації, нормалізувався рівень кальцію, підвищувався на 10-й день рівень лужної фосфатази і знижувався рівень оксипроліну. Клінічний ефект впливу цих препаратів проявлявся зниженням частоти нагноєнь післяопераційної рани (на 1,40 %), частоти виникнення посттравматичного остеомієліту (на 2,33 %), інтенсифікацією мінералізації новоствореної кісткової мозолі та зниженням (на 4,43 %) кількості хворих, у яких виявлена сповільнена консолідація фрагментів перелому.

9. Наявність вираженої запальної реакції в тканинах у ділянці перелому, структурні зміни гемокапілярів, ультраструктурні зміни в клітинах фібробластичного ряду свідчать про зниження регенераторного потенціалу пошкоджених тканин та обумовлюють необхідність корекції стану цих тканин. Місцеве застосування полібіолін-куріозинової суміші в експерименті приводило до зниження інтенсивності запального процесу у першій фазі репаративного остеогенезу, утворення більш зрілої сполучної тканини - у другій і активнішої мінералізації новоствореної кісткової мозолі - у третій фазі. У хворих з травматичними переломами нижньої щелепи заповнення лунки видаленого з щілини перелому зуба полібіолін-куріозиновою сумішшю приводило до скорочення терміну запальної реакції м'яких тканин, активації місцевих метаболічних процесів.

10. Локальний вплив електромагнітного випромінювання з довжиною хвилі 254 нм - 5 мм приводить до зниження запальної реакції м'яких тканин, більш раннього відновлення кровоплину в пошкоджених тканинах, що, в цілому, проявлялося пришвидшенням структурної організації новоствореної кісткової тканини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Перебіг процесів репаративного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи проходить на тлі функціональних порушень центральних регуляторних систем, а також гомеостазу в області перелому, що диктує необхідність вивчення стану цих систем та застосування засобів їх корекції.

Для корекції функціональних порушень імунної системи, які виникають внаслідок травматичних переломів нижньої щелепи є доцільним застосування „Цинктералу” по 124 мг 3 рази на день впродовж 20 днів після репозиції і фіксації фрагментів, що водночас є засобом профілактики післяопераційних гнійних ускладнень і скорочення терміну реабілітації хворих.

Для корекції ендотоксемії і порушення харчування у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи доцільним є застосування детоксиканта „Ентеросгелю” по 15 г тричі на день через 2 год після прийому їжі впродовж 7 днів після травми у комплексі з біологічно активною добавкою „OsteoPlus” по 2 табл. 2 рази в день впродовж 20 днів з часу поступлення хворих.

Для корекції локального гомеостазу, активації метаболічних процесів в тканинах ділянки перелому, зниження числа післяопераційних гнійних ускладнень лунку видаленого з щілини перелому зуба під час хірургічної обробки кісткової рани рекомендується заповнювати полібіолін-куріозиновою сумішшю.

Як засіб фізіотерапевтичного впливу на регіональний кровоплин у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи може бути застосоване електромагнітне випромінювання кварцової трубки в серійному апараті для місцевої дарсонвалізації „Корона” на м'які тканини щелепно-лицевої ділянки в місці перелому.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Нагірний Я. П. Репаративний остеогенез кісткової тканини: погляд на проблему / Я. П. Нагірний // Вісник наукових досліджень. - 2003. - № 4. - С. 24-26.

Нагірний Я. П. Аналіз структури травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки / Я. П. Нагірний // Новини стоматології. - 2004. - № 2. - С. 40-41.

Нагірний Я. П. Характер змін показників імунітету у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т. 11, № 2. - С. 62-64.

Нагірний Я. П. Імунологічні та метаболічні зрушення у хворих з переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Вісник стоматології. - 2004. - № 3.

Нагірний Я. П. Гормональна регуляція мінерального обміну у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Вісник стоматології. - 2004. - № 4. - С. 43-45.

Нагірний Я. П. Динамічні зміни маркерів ендогенної інтоксикації у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т. 11, № 3. - С. 70-71.

Нагірний Я. П. Аналіз показників остеоденситометрії у хворих з травматичними переломами щелеп / Я. П. Нагірний // Новини стоматології. - 2005. - № 1. - С. 50-52.

Нагірний Я. П. Динамічні зміни показників мінерального обміну і маркерів кісткового метаболізму у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Вісник наукових досліджень. - 2004. - № 4. - С. 89-90.

Нагірний Я. П. Досвід застосування полібіолін-куріозинової суміші при лікуванні посттравматичних дефектів щелеп / Я. П. Нагірний, В. В. Шкробот // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 130-131.

Нагірний Я. П. Ультразвукове дослідження в діагностиці репаративної регенерації переломів нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 4. - С. 60-62.

Нагірний Я. П. Прогностичне значення впливу змін показників мінерального обміну на порушення репаративного остеогенезу у хворих з переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Новини стоматології. - 2005. - № 2. - С. 60-62.

Нагірний Я. П. Морфологічна характеристика репаративної регенерації при переломах нижньої щелепи / Я. П. Нагірний, Я. Я. Боднар // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т. 13, № 1. - С. 55-57.

Нагірний Я. П. Аналіз стану мінерального обміну у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи методом дискримінантного аналізу / Я. П. Нагірний // Вісник стоматології. - 2005. - № 4. - С. 46-49.

Нагірний Я. П. Оцінка імунного статусу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи методом дискримінантного аналізу / Я. П. Нагірний // Новини стоматології. - 2006. - № 2. - С. 49-51.

Нагірний Я. П. Особливості імунних розладів і ефективність їх корекції „„Цинктерал” ” ом у хворих з переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Вісник стоматології. - 2006. - № 3. - С. 55-58.

Нагірний Я.П. Клінічне застосування „Цинктерал” ” у для корекції репаративного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я.П. Нагірний // Новини стоматології. - 2006. - № 3. - С. 67 - 69.

Нагірний Я. П. Оцінка гормонального статусу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи методом дискримінантного аналізу / Я. П. Нагірний // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1. - С. 13-15.

Нагірний Я. П. Зміни показників ендокринної системи і рівня ендотоксемії при лікуванні переломів нижньої щелепи із застосуванням „Цинктерал” / Я. П. Нагірний // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 2. - С. 57-59.

Нагірний Я. П. Вплив імунної системи на показники мінерального обміну у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Український морфологічний альманах. - 2007. - № 2. - С. 66-69.

Нагірний Я. П. Вплив імунної системи на маркери кісткового метаболізму у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Новини стоматології. - 2006. - № 3. - С. 67-69.

Нагірний Я. П. Вплив ендокринної системи на маркери кісткового метаболізму у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Новини стоматології. - 2007. - № 3. - С. 37-40.

Нагірний Я. П. Вплив потоку електромагнітного випромінювання низькотемпературної плазми на регіональний кровообіг і мінералізацію кісткової тканини у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Вісник стоматології. - 2007. - № 3. - С. 24-26.

Нагірний Я. П. Денситометричні і ехоостеометричні дослідження в діагностиці репаративного остеогенезу при травматичних переломах нижньої щелепи / Я. П.Нагірний // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 4. - С. 60-62.

Дем'яненко В. В. Застосування цитолюмінесцентного аналізу для оцінки активності метаболічних процесів при травматичних переломах нижньої щелепи / В. В. Дем'яненко, Я. П.Нагірний // Новини стоматології. - 2008. - № 4. - С. 93-96.

Деклараційний патент на винахід 65271 А Україна, МПК А 61 К 31/715. Спосіб медикаментозної корекції регенерації кісткової тканини / Я. П. Нагірний ; заявник і патентовласник Тернопільська держ. мед. академія імені І. Я. Горбачевського. - № 2003076052 ; заявл. 01.07.2003 ; опубл. 15.03.2004, Бюл. № 3.

Деклараційний патент на корисну модель 11844 Україна, МПК A 61 N 1/44, A 61 N5/01. Електрод для місцевої дарсонвалізації / Я. П. Нагірний ; заявник і патентовласник Тернопільський держ. мед. ун-т імені І. Я. Горбачевського. - № 200506301 ; заявл. 25.06.2005 ; опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1.

Нагірний Я. П. Динамічні зміни гормонального статусу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : XLVII підсумкова наук.-практ. конф., присвяченої 150-річчю з дня народження І. Я. Горбачевського : матеріали конф. - Тернопіль, 2004. - С. 84-85.

Нагірний Я. П. Морфологічна періодизація травматичного процесу при переломах нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : XLVIII підсумкова наук.-практ. конф. : матеріали конф. - Тернопіль, 2005. - С. 113-114.

Нагірний Я. П. Застосування дискримінантного аналізу для оцінки мінерального обміну при травматичних пошкодженнях нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Сучасні технології щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології : міжнародн. наук.-практ. конф. : матеріали конф. - Івано-Франківськ, 2004. - С. 67.

Нагірний Я. П. Клінічне застосування „Цинктерал” у для корекції репаративного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньої щелеп / Я. П. Нагірний // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : XLIX підсумкова наук.-практ. конф. : матеріали конф. - Тернопіль, 2006. - С. 95-96.

Нагірний Я. П. Вплив потоку електромагнітного випромінювання низькотемпературної плазми на регіональний кровообіг у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : підсумкова наук.-практ. конф. : матеріали конф. - Тернопіль, 2007. - С. 169-170.

Нагірний Я. П. Вплив імунної системи на показники мінерального обміну у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний // Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону : VI наук.-практ. конф. : матеріали конф. - Луганськ, 2007. - С. 40-42.

Клінічна ефективність застосування біологічно активної добавки „OSTEOPLUS” у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи / Я. П. Нагірний, Р. В. Ощипко, І. С. Манащук, Н. В. Чорній // Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія : міжнародна наук.-практ. конф. : матеріали конф. - К., 2008. - С. 138-140.

АНОТАЦІЯ

Нагірний Я. П. Шляхи оптимізації репаративного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2009.

Дисертацію присвячено вирішенню проблеми оптимізації умов перебігу репаративного остеогенезу у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи.

Вивчено стан кісткової тканини, стан імунної та ендокринної систем, ендогенної інтоксикації, кальцій-фосфорного обміну і маркерів кісткового метаболізму у хворих з травматичними переломами нижньої щелепи та розроблено обґрунтовані шляхи підвищення ефективності їх лікування методом медикаментозної корекції функціонального стану основних регулюючих остеогенез систем (імунної та ендокринної), а також застосуванням засобів місцевого впливу.

Встановлено, що перебіг репаративних процесів у кістковій тканині нижньої щелепи проходить на тлі порушень функціональних станів імунної та ендокринної системи, ендогенної інтоксикації, кальцій-фосфорного обміну і маркерів кісткового метаболізму. Виявлені ультраструктурні зміни клітин сполучної тканини, викликані травмою, свідчать про розвиток в них глибоких дистрофічних і некробіотичних змін в поєднанні з запальними явищами, які приводять до зниження їх регенераторного потенціалу.

Розроблені та обґрунтовані шляхи оптимізації перебігу репаративного остеогенезу на основі корекції функціонального стану імунної та ендокринної систем, ендогенної інтоксикації засобами системного впливу: „Цинктералом”, ентеросгелем у комбінації з БАД „OsteoPlus”, а також засобами локального впливу: полібіолін-куріозинової суміші та електромагнітного випромінювання кварцової трубки. Показана ефективність їх застосування в період стаціонарного лікування хворих, а також у віддалений період.

Ключові слова: травматичні переломи нижньої щелепи, репаративний остеогенез, корекція перебігу системними і локальними засобами.

АННОТАЦИЯ

Нагирный Я. П. Пути оптимизации репаративного остеогенеза у больных с травматическими переломами нижней челюсти. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.44 - стоматология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2009.

Диссертация посвящена решению проблемы оптимизации репаративного остеогенеза у больных с травматическими переломами нижней челюсти (ТПНЧ).

Изучено состояние костной ткани, иммунной, эндокринной систем, эндогенной интоксикации, кальций-фосфорного обмена и маркеров костного метаболизма и разработаны обоснованные пути повышения эффективности лечения больных с ТПНЧ с помощью коррекции функционального состояния основных регулирующих остеогенез систем (иммунной и эндокринной), а также применением средств локального влияния.

Установлено, что репаративные процессы в костной ткани нижней челюсти протекают на фоне нарушения функционального состояния иммунной и эндокринной систем, эндогенной интоксикации, изменений кальций-фосфорного обмена и маркеров костного метаболизма. Нарушение функционального состояния иммунной системы проявляется супрессией клеточного звена иммунитета, которое сохраняется до 21 дня после травмы, а также истощением ее гуморального звена. Дисбаланс функционального состояния эндокринной системы проявляется увеличением уровня кортизола и тироксина на фоне снижения уровня паратиреоидного гормона. Установлено повышение уровня кальция и фосфора, однако снижение уровня щелочной фосфатазы на фоне увеличения уровня оксипролина в сыворотке крови свидетельствует об угнетении репаративных процессов в костной ткани, которые проходят на фоне повышенного накопления продуктов эндогенной интоксикации.

Разработаны и обоснованы пути системной оптимизации условий репаративного остеогенеза методом коррекции функционального состояния основных регулирующих остеогенез систем - иммунной и эндокринной.

Доказана эффективность применения „Цинктерала”, как иммуномодулирующего и остеотропного средства. Его применение приводит к более ранней стабилизации функционального состояния нарушенных звеньев клеточного иммунитета, которые, через регуляцию кальций-фосфорного обмена и уровня маркеров костного метаболизма, влияют на течение репаративного остеогенеза. Применение „Цинктерала” характеризуется стабилизацией уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови и повышением уровня тироксина. Изучение структуры периоста на светооптическом и ультраструктурном уровне свидетельствует о том, что применение „Цинктерала”, приводит к снижению уровня воспаления, активации и пролиферации функционально активных фибробластов, образовании более зрелой соединительной ткани, что подтверждается более упорядоченным расположением коллагеновых волокон. Установлена эффективность применения „Энтеросгеля” в комбинации с „OsteoPlus”, как средств снижения уровня эндогенной интоксикации и стабилизации функционального состояния иммунной системы.

Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии „Энтеросгеля” и „OsteoPlus” на снижение уровня эндогенной интоксикации у больных с ТПНЧ. Уровень СМ₁ нормализуется, а уровень СМ₂ и ЭИЭИ значительно снижается на 10-й день лечения.

Иммуномодулирующее влияние на клеточное звено иммунитета проявляется нормализацией уровня CD4⁺-лимфоцитов на 10-й день применения препаратов и снижением числа CD8⁺-лимфоцитов до уровня контрольной группы. Влияние препаратов на гуморальное звено иммунитета проявляется на 10-й день лечения - повышается количество В-клеток, IgA, нормализуется уровень IgМ и снижается уровень IgG.

Применение „Энтеросгеля” в комбинации с „OsteoPlus” приводит к активации обменных процессов в костной ткани: повышается содержание щелочной фосфатазы на фоне снижения уровня деструктивных процессов, так как снижается уровень оксипролина в сыворотке крови.

Клиническая эффективность применения препаратов проявляется снижением числа гнойных воспалительных осложнений, ускорением минерализации новообразованной костной мозоли в области перелома.

Обоснована целесообразность применения локальных средств оптимизации течения репаративного остеогенеза. Структурные изменения клеток остеобластического ряда периоста, обусловленные травмой, свидетельствуют о развитии в них глубоких дистрофических изменений на фоне воспалительных явлений, которые приводят к снижению их регенераторного потенциала. Экспериментально обоснована эффективность применения полибиолин-куриозиновой смеси как локального средства оптимизации условий течения репаративного остеогенеза. Клиническое применение ее, путем заполнения лунки удаленного из щели перелома зуба, оптимизировало условия течения репаративного остеогенеза, которое проявлялось уменьшением воспалительных явлений в мягких тканях в области перелома, интенсификацией метаболических процессов в периосте, структурными изменениями в клетках, которые направлены на активацию восстановительных процессов, что приводило к ускорению минерализации новообразованной костной мозоли. Установлено оптимизирующее влияние воздействия электромагнитного излучения кварцевой трубки на мягкие ткани в области перелома, которое реализуется увеличением регионального кровотока в них, снижением воспалительных явлений, и, за данными эхоостэометрии, значительно ускоряет минерализацию новообразованной костной мозоли в области перелома.

Ключевые слова: травматические переломы нижней челюсти, репаративный остеогенез, коррекция течения системными и локальными средствами.

SUMMARY

Nahirniy Ya. P. Optimization ways of reparative osteogenesis in patients with traumatic fractures of mandible. - Manuscript.

Dissertation for obtaining of the Doctor of Medical Sciences Degree in speciality 14.01.44 - Stomatology. - O. O. Bohomolets National Medical University, Kyiv, 2009.

The dissertation is devoted to the solution of the problem related to the optimisation of reparative osteogenesis in patients with traumatic fractures of the mandible.

The bone-tissue, immune and endocrine systems states, endogenic intoxication, calcium-phosphoric metabolism and bone metabolism markers in patients with traumatic fractures of the mandible have been studied. The well-founded methods of improving their treatment efficiency have been developed by the means of pharmaceutical correction of the functional state of the central regulating osteogenesis systems (immune and endocrine) and also by application of preparations with local effect.

It has been established that the reparative processes in mandible bone-tissue proceed on the background of disorders of the functional states of immune and endocrine systems, endogenic intoxication, calcium-phosphoric metabolism and bone metabolism markers.

Ultrastructural changes in connective tissue, caused by trauma, testify about the development of deep dystrophic changes related to the inflammatory phenomena which decrease their regeneratoric potential.

Optimisation ways of reparative osteogenesis by the correction of immune and endocrine systems functional state, endogenic intoxications by usages of system influencing drugs (cyncteral, enterosgel in a combination with “OsteoPlus”), and also local influencing preparations (polybiolin-curiozine mixture and electromagnetic radiation of a quartz tube) have been developed and proved. Effectiveness of their use has been demonstrated during hospital treatment of patients, and also in the remote period.

Key words: traumatic fractures of the mandible, reparative osteogenesis, correction by systemic and local preparations.

Размещено на Allbest.ru