Неотложные состояния во фтизиатрии

3. При желудочном кровотечении - кровь цвета «кофейной гущи», выделяется при рвоте, в анамнезе язвенная болезнь. При легочном кровотечении - кровь яркая, алая, пенистая, выделяется во время кашля.

4. Успокоить больного, перекрестно жгуты на конечности на 30-40 минут, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 мл в/в капельно, хлорид кальция 10% - 10,0 мл в/в медленно, витамин С 3,0 мл внутривенно, десенсибилизирующие препараты, викасол 1,0 мл в/м, и дицинон 2,0 мл в/м. Контроль артериального давления, назначение противокашлевых средств.

Клиническая задача №2

Больной 25 лет, состоит на учете с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в течение 7 лет. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Через несколько дней от начала химиотерапии утром во время приступообразного кашля с мокротой началось выделение крови. Кровь, которая выделялась через нос и рот, больной не успевал откашливать, позднее присоединилась рвота. Кровь вначале была пенистой, алого цвета, затем, особенно после рвоты, она была уже со сгустками темного цвета. За 30-40 минут выделилось около 400 мл крови.

Больной предъявлял жалобы на головокружение, чувство страха, одышку, чувство жжения в правой половине грудной клетки.

При осмотре больного кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. ЧДД 25 в минуту. ЧСС 140 уд/мин. АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии укорочение перкуторного звука справа, при аускультации справа выслушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Вопросы к задаче:

Определить вид и степень кровотечения.

Дифференциальный диагноз данного кровотечения.

Неотложные мероприятия остановки кровотечения на этапах медицинской помощи (немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы).

Информативные методы исследования, направленные на установление источника кровотечения.

Осложнения, которые встречаются при данном кровотечении.

Профилактика кровотечений и их осложнений.

Эталон ответа к задаче №2

Для определения вида кровотечения необходимо учитывать данные анамнеза и клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель с мокротой, кровь пенистая, алого цвета; б) данных объективного исследования.

а) геморрагические состояния; б) синдром Мелори-Вейса; в) при портальной гипертензии из расширенных вен пищевода, г) при ЯБЖ, осложненной перфорацией

Лечение: а) консервативное - назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума;

Информативные методы: анализ крови (эритроциты, Нв и гематокрит), лучевые методы, диагностическая трахеобронхоскопия, контрастное рентгенологическое исследование.

Осложнения легочного кровотечения: аспирационная пневмония, обострение туберкулезного процесса, ателектаз.

Профилактика кровотечения: комплексное лечение заболевания, в т.ч. туберкулеза, адекватный режим лечения, постельный режим. Профилактика осложнений: отсасывание крови зондом или бронхоскопом, кислород, спазмолитики, антибиотики.

Клиническая задача №3

Больной И., 50 лет.

Поступил в туберкулезную больницу с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+). Кровохарканье. Несколько лет не наблюдался у фтизиатра. Последние 2 года периодически повышалась температура тела, отмечал периодическое кровохаркание. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры по вечерам до 39°С, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость, снижение массы тела, кровохарканье. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве справа под ключицей. В этой же области бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Микроскопия мокроты МБТ(+), посев (+). Кровь: гемоглобин- 110 г/л, эритроциты-3,3х10¹²/л, лейкоциты-11,0 х 10/7л,ЦП-1,0,э-6%,с-51%,лф-40%,м-3%,СОЭ - 63 мм/ч. Моча б/о. Реакция Манту: папула - 14 мм. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон множество очагов различной величины, фиброз и каверны слева верхней доле, средней интенсивности очаги с нечеткими контурами.

Вопросы к задаче:

Предполагаемый диагноз?

Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения окончательного клинического диагноза?

С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику?

Лечебные мероприятия.

Эталоны ответов к задаче №3

ФКТ верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье.

Полный анализ мочи, фибробронхоскопия, определение лекарственной устойчивости МБТ, ТМГ легких.

Дифференцируют с опухолями, деструктивными пневмониями, абсцессом легкого, лимфогранулеаматозом, кистами легких, буллезной эмфиземой, ограниченной плевральной полостью.

Покой, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%-10,0 в/в капельно, СаCl₂ 10% - 10 мл в/в, дицинон 2,0 в/в, проведение адекватной противотуберкулезной терапии

Вопросы для самоконтроля

1. Дать определение легочного кровотечения.

2. Какие факторы способствуют возникновению кровохаркания и кровотечения?

3. Классификация легочных кровотечений.

4. Клиническая картина легочного кровотечения.

5. Методы диагностики легочного кровотечения.

6. Дифференциальный диагноз легочного кровотечения.

7. Осложнения легочных кровотечений и кровохарканий.

8. Прогноз легочного кровотечения.

9. Лечение легочных кровотечений и их осложнений.

10. Профилактика легочных кровотечений и их осложнений.

ПНЕВМОТОРАКС

Одним из тяжелых осложнений туберкулеза органов дыхания является пневмоторакс, развивающийся вследствие плевропульмональной перфорации с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями.

Спонтанный пневмоторакс (по МКБ-10-J93.0) - синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой легкого, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями.

Симптоматический, или вторичный пневмоторакс возникает как осложнение какого-либо легочного заболевания (туберкулез, бронхопневмония, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, врожденные или паразитарные кисты, карцинома и т.д.).

При туберкулезе легких пневмоторакс имеет место у 15-20% больных. Опасность пневмоторакса при туберкулезе состоит в том, что после его возникновения вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны у больных развиваются пневмоплеврит и эмпиема, причем последняя характеризуется высокой летальностью.

При неспецифических заболеваниях легких пневмоторакс развивается у 6-7% больных. Появление пневмоторакса происходит, как правило, в связи с разрушением целости плевры (абсцедирующая пневмония, абсцесс легких гангрена легких, эмпиема плевры и др.). Вторичный пневмоторакс может быть первым клиническим проявлением мезотелиомы плевры, распада метастазов злокачественной опухоли в легких, а также результатом химиотерапии чувствительных к ней злокачественных опухолей легких. Спонтанный пневмоторакс при идиопатическом фиброзирующем альвеолите встречается, как правило, на стадии формирования «сотового легкого». При грыжах диафрагмы пневмоторакс может развиться в результате перфорации ущемления и некроза полых органов брюшной полости.

У больных туберкулезом вторичный пневмоторакс чаще возникает при остропрогрессирующих формах туберкулеза легких, но наблюдается также и при любой другой клинической форме. Причиной туберкулезного пневмоторакса является главным образом перфорация субплеврально расположенного очага, реже -- перфорация стенки каверны. Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага может быть ничтожной по размеру и закрыться тотчас после возникновения или функционировать короткий срок, но в ряде случаев на месте перфорации может образоваться плевропульмональная фистула. При нарушении целости стенки каверны перфорация бывает большой по размеру.

Во всех случаях пневмоторакс туберкулезной этиологии необходимо рассматривать как следствие неблагоприятного течения инфекционного процесса в легком. Клинические проявления, течение и исход пневмоторакса зависят от механизма возникновения его, состояния плевры, легкого и сердечно-сосудистой системы больного.

Распад субплеврально расположенного небольшого и изолированного очага ведет в большинстве случаев к быстро закрывающейся перфорации. В таких случаях образуется закрытый пневмоторакс. Величина газового пузыря при закрытом пневмотораксе зависит от наличия или отсутствия плевральных сращений и эластичности легочной ткани.

Плевральные сращения ограничивают возможность большой компрессии легкого, и пневмоторакс может протекать без выраженных клинических симптомов. В зависимости от наличия и характера плевральных сращений различают частичный, или пристеночный, и полный пневмоторакс. При отсутствии плевральных сращений возможно значительное поджатие легкого с образованием полного пневмоторакса.

Быстрое выключение функции одного легкого и уменьшение емкости малого круга кровообращения может привести к недостаточной артериализации крови и кислородному голоданию организма. Внезапное выключение 50% дыхательной поверхности и более может вызвать тяжелые клинические симптомы. Наиболее опасными для жизни являются первые часы пневмоторакса.

Перфорация висцерального листка плевры бывает вследствие обширного казеозного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается. В таких случаях создается открытый пневмоторакс.

Клапанный (его также называют напряженный, компрессионный или вентильный) вторичный пневмоторакс при туберкулезе развивается вследствие образования щелевидной перфорации, которая может закрываться эластическим легким в момент сокращения, и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из полости во время выдоха. То же происходит при извилистости сообщения плевральной полости с легким, когда в момент вдоха извилистый ход спадается на каком-то участке.

Особенно опасен разрыв субплеврально расположенной каверны. В этих случаях пневмоторакс очень быстро осложняется эмпиемой плевры. Функционирующий в этих случаях бронхопульмональный свищ может эпителизироваться, что фактически ликвидирует самостоятельное закрытие фистулы. Легкое долгое время остается коллабированным, ткань его перерождается, развивается фиброз, и постепенно исчезает способность к растяжению, плевра теряет свою эластичность. Возникает так называемый ригидный (неподвижный) пневмоторакс.

Клиническое течение и исход пневмоторакса

Течение и исход каждого из трех видов вторичного туберкулезного пневмоторакса различные.

Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно. Гемодинамических расстройств при таком варианте пневмоторакса обычно не наблюдается. Перфорация висцеральной плевры при мало измененном легком быстро закрывается, инфекция в плевральную полость не поступает, и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно.

Наиболее частой причиной закрытого пневмоторакса является распад отдельных туберкулезных очагов, локализующихся в плевральной ткани, или разрушение истонченных участков плевры при буллезной эмфиземе, причем окружающая этот участок легочная ткань мало изменена и эластична.

Общим симптомом для начала закрытого, открытого или клапанного пневмоторакса является внезапная боль в боку, возникающая обычно при кашле, смехе, физическом напряжении, редко -- без видимой причины. При большом газовом пузыре появляется одышка. Боль и одышка могут быть весьма интенсивными. В отдельных случаях они сопровождаются коллаптоидным состоянием, признаками которого являются: резкая слабость, бледность слизистых и кожных покровов; холодный пот, частый и слабый пульс, падение АД; шейные вены набухшие, дыхание усиленное, напряженное. Такие грозные симптомы развиваются главным образом при внезапном поджатии легкого и смещении органов средостения в противоположную сторону.

На стороне пневмоторакса грудная клетка расширена, межреберья сглажены, дыхательные движения резко ограничены, при перкуссии определяется коробочный или тимпанический перкуторный звук в зависимости от количества воздуха в плевральной полости и высоты внутриплеврального давления. Голосовое дрожание при наличии громкого перкуторного тона ослаблено, иногда отсутствует. При значительном повышении внутриплеврального давления перкуторный тон приглушен, с металлическим оттенком. Такой же перкуторный звук определяется при левостороннем пневмотораксе на месте обычной сердечной тупости. Нижняя граница измененного перкуторного звука доходит до реберной дуги. Селезеночная тупость при левостороннем пневмотораксе и печеночная при правостороннем исчезает. Соответственно, печень и селезенка смещены и выступают из-под реберной дуги; нижняя граница печени доходит до пупочной линии.

Усиленные дыхательные движения, которые могли 6ы служить компенсаторным целям, еще больше усиливают указанные патофизиологические условия. При вдохе здорово легкое присасывает через трахею не только внешний воздух но частично, притом в первую очередь, остаточный воздух из спавшегося легкого. При выдохе некоторая часть воздуха и здорового легкого таким же путем через бифуркацию трахеи нагнетается в спавшееся легкое -- так называемое маятнике образное качание воздуха. Таким образом, при каждом вдох в здоровое легкое накачивается порядка 200-300 мл многократно отработанный неоксигенированный воздух -- обстоятельство, имеющее весьма неблагоприятное влияние на легочный газообмен («синдром перекачивающегося газа»; pendelluft).

Неполное поджатие легкого, быстрое закрытие перфорированного отверстия и прекращение поступления воздуха в плевральную полость сопровождаются менее выраженными и кратковременными симптомами.

При клапанном механизме пневмоторакса одышка и гемодинамические расстройства усиливаются, создавая напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в плевральной полости.

Диагностика пневмоторакса

Пневмоторакс обычно распознается уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек. Затем боль может постепенно утихать. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У больных развивается кашель сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями. Среди других жалоб удается отметить общую слабость, головную боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в эпигастральной области и т.д. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики. До 6 % больных вообще не предъявляют жалоб. При пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака: отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, при перкуссии над этими участками тимпанический звук, аускультативное отсутствие или ослабление дыхательных шумов. При сопутствующем плевральном выпоте -- шум плеска, иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема или эмфизема средостения, которые возможны в любом месте области грудной стенки или шеи (газовый синдром).

Окончательно подтвердить диагноз позволяют лучевые методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, томография) по обнаружению воздуха в плевральной полости. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки!). Исследования показывают, что лучше всего пневмоторакс распознается на рентгенограммах, сделанных на вдохе. Если пневмоторакс небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания пневмоторакса.

Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом -- горизонтальный уровень жидкости.

Очень существенны для диагностики показания манометра - пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса, бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между -2 и +2 или -1 и +1) -- для открытого, нарастающее положительное давление -- для напряженного клапанного пневмоторакса.

При удалении воздуха из плевральной полости в случае закрытого пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при клапанном -- положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синий) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы.

Закрытый пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2-3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку; больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнения пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз. кровохарканье легочный кровотечение туберкулез

Дифференциальная диагностика пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс дифференцируют с межреберной невралгией, стенокардией, инфарктом миокарда, с субплевральной каверной, кистой и левосторонней грыжей.

Лечение пневмоторакса

При возникновении пневмоторакса больной нуждается в строжайшем покое Рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, обеспечивающий ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Одновременно следует обязательно назначать средства, успокаивающие кашель и боль. Усиленные дыхательные движения, кашель способствуют дальнейшему повышению внутриплеврального давления. Больного, который в первый момент находится в возбужденном состоянии, необходимо успокоить, уложить в постель, придав ему возвышенное положение, под кожу ввести морфин, при наличии выраженной гипоксемии -- дать кислород, ввести камфору, кофеин.

Лечение пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива и зависит от механизма его возникновения.

По объему воздуха в плевральной полости выделяют следующие виды пневмоторакса: малый (менее 20 % легочной ткани находится в состоянии коллапса), средний (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) и большой пневмоторакс.

Малый пневмоторакс при рентгенографии выглядит как ободок воздуха по периферии легкого и обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография. При возникновении пневмоторакса в ограниченной сращениями части плевральной полости отмечается частичный пневмоторакс, при котором симптоматика отсутствует. Образование такого пневмоторакса может иногда пройти незаметно для самого больного и быть обнаружено только случайно при рентгеноскопии.

Средний пневмоторакс нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспирации с помощью иглы и 50-100-мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во втором межреберье по срединно-ключичной линии или в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии. Первая лечебная помощь -- пункция плевральной полости и аспирация воздуха. При неклапанном пневмотораксе, когда проходят первые часы, наступает перелом в состоянии больного. Больной приспособляется к внезапно развившимся патологическим условиям, одышка уменьшается, сердечно-сосудистые расстройства сглаживаются. Непосредственная угроза для жизни исчезает.

При большом пневмотораксе необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.

Закрытый пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно воздух в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется, и плевральные листки вновь соединятся.

В случаях затруднения деятельности сердца при закрытом пневмотораксе показано удаление воздуха. При этом необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление воздуха. Учитывая сказанное, рекомендуется при закрытом пневмотораксе без прямых показаний не производить откачивания воздуха, а если такие показания существуют, то не создавать в плевральной полости большого отрицательного давления.

Наиболее тяжелые состояния, угрожающие жизни пациента, возникают при развитии клапанного пневмоторакса, когда в плевральной полости накапливается очень большое количество воздуха под все повышающимся давлением. Состояние больного ухудшается с каждым часом, может наступить смертельный исход. Требуется, по жизненным показаниям, провести экстренное дренирование. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую внутривенную иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии). Вместе с тем в случаях тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, независимо от формы пневмоторакса, а особенно часто при клапанном пневмотораксе, срочное откачивание большого количества воздуха противопоказано, если нет витальных показаний. Если имеется в распоряжении аппарат для наложения пневмоторакса, при помощи него медленно отсасывают под контролем манометра некоторое количество воздуха, пока давление не приблизится к нулю и смещение средостения не исчезнет. В некоторых случаях достаточно ввести в плевру толстую иглу для плевральной пункции, в результате чего достигается выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления, т.е. закрытый пневмоторакс превращается, в известной мере, в открытый. При закрытом пневмотораксе обычно бывает достаточно однократной эвакуации воздуха.

При пневмотораксе всегда нужно помнить о возможности инфицирования. В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано хирургическое лечение. Пациентам с повторными пневмотораксами показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитераци полости. Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином дозе 20 мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.

К хирургическому лечению принадлежат закрытые ил открытые оперативные вмешательства. К закрытому вмешательству относится плевроскопия (торакоскопия), ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа. Открытое хирургическое лечение обязательно в тех случаях, когда пневмоторакс обусловлен разрывом каверны. В этих случаях оправдана резекция пораженного отдела легкого (сегмент, доля) в сочетание с одномоментной торакопластикой. При наличии хронического пневмоторакса, осложненного эмпиемой и бронхопульмональным свищем, показана операция удаления всего плеврального мешка -- плеврэктомия с одновременной резекцией пораженного участка легкого.

Лечение пневмоторакса у больных туберкулезом должно проводиться на фоне комбинированной химиотерапии туберкулеза. Неблагоприятные исходы спонтанного пневмоторакса в настоящее время могут быть в весьма редких, единичных случаях.

Дифференциальную диагностику пневмоторакса необходимо проводить с заболеваниями, которые проявляются болью в области грудной клетки и живота, а также сопутствующими одышкой, кашлем и т.п. При возникновении пневмоторакса могут возникать изменения на ЭКГ, имитирующие ишемию миокарда, ангинальный приступ или тромбоэмболию, возможно снижения вольтажа, связанное с фазами дыхания. Особенно внимательно следует оценивать рентгенологический синдром обширного просветления. Так, напряженный пневмоторакс могут имитировать такие патологии, как врожденная диафрагмальная грыжа, гигантская туберкулезная каверна, гипоплазия легкого, гигантская эхинококковая киста, легочная бронхогенная киста.

Приложение

Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования.

При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар.

При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре

Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

1. Лабораторные исследования:

общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

2. Инструментальные исследования:

- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) и на выдохе или цифровой флюорографии;

- ЭКГ.

3. Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга. В случае невозможности выполнения КТ больной должен быть направлен на консультацию в торакальное отделение.

Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84-97%. Плевральную полость следует дренировать после определения оптимальной точки дренирования по данным полипозиционного рентгеновского исследования дренажом диаметром не менее 12 Fr с подключением его к активной аспирации с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст. В случае невозможности активной аспирации или длительности пневмоторакса более 2-х суток (возможность реперфузионного отека при быстром расправлении) необходимо дренирование по Бюлау.

3а. Возможные варианты лечения. Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8-12 дней. Однако, такие пациенты должны наблюдаться в специализированном торакальном отделении.

4. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и количество отделяемого менее 50 мл/сут. по плевральному дренажу.

5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.

6. Невозможность выполнения диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление изменений в легочной ткани во время диагностической торакоскопии, продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга и/или перевода больного в специализированный стационар.

7. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре

1. Лабораторные исследования.

общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, протромбин), коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

2. Аппаратные исследования:

обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях на выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;

ЭКГ.

КТ грудной клетки

3. При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания.

· в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции.

· при сохраняющемся в течение 72 - 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция

4. При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке

5. При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию.

6. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении передренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании имеющейся медицинской документации.

7. Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевродеза тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.

Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются:

- полная ревизия легкого и плевральной полости;

- устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.);

- иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта;

- плеврэктомия или плевродез;

- при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.

8. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного.

9. Показания к оперативному лечению:

- рецидивирующий пневмоторакс;

- продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования;

- первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999)

10. Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным способом с использованием торакоскопической техники. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа.

11. Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевродеза с использованием химических склерозантов введенных в дренаж или через троакар.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

В зависимости от вида и объема оперативного вмешательства плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.

До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии.

Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.

Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отделяемое по плевральному дренажу менее 150 мл/сут.

Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской

Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом (P.C.Antony, 1999)

1. Блеб:

1 тип - единичный субплевральный пузырь менее 1 см в диаметре;

2 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в пределах одной доли легкого;

3 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в разных долях легкого.

2. Булла:

1 тип - единичная тонкостенная полость более одного см в диаметре;

2 тип - одна или несколько булл в сочетании с блебом, расположенных в пределах одной доли;

3 тип - комбинированная (диффузная и буллезная) эмфизема, поражение нескольких долей.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ «ПНЕВМОТОРАКС»

Клиническая задача №1

Мужчина, 24 года.

Жалобы на резкую боль в левой половине грудной клетки, одышку в покое, сердцебиение, испуг.

Развитие заболевания: болен кавернозным туберкулезом левого легкого в течение 3 лет. Регулярно находится на стационарном лечении в противотуберкулезном учреждении. Вышеперечисленные жалобы появились внезапно после приступообразного кашля. Машиной скорой медицинской помощи доставлен в туберкулезную больницу.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное (сидит). Кожные покровы синюшные, одышка в покое, ЧДД-25 в минуту. При проведении сравнительной перкуссии тимпанит слева и отсутствие дыхания по средне-подмышечной и лопаточной линиям. Границы сердца смещены вправо. Пульс аритмичный, ЧСС-110 в минуту, слабого наполнения и напряжения.

Вопросы к задаче:

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения окончательного клинического диагноза.

3. Неотложные мероприятия.

4. Какие осложнения туберкулезного процесса вы знаете.

Эталон ответов к задаче № 1

1. Спонтанный пневмоторакс слева.

Обоснование: симптомы дыхательной недостаточности появились после приступа кашля, туберкулез в анамнезе (деструктивная форма), при объективном исследовании - вынужденное положение состояние больного, перкуторные изменения слева, смещение сердца вправо.

2. Рентгеноскопия, обзорная рентгенография.

3. Успокоить больного, введение дренажной трубки и удаление воздуха, антибактериальное лечение, химиотерапия.

4. Ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные, торакальные, бронхонодулярные, пневмоторакс, туберкулезная интоксикация, плеврит, диссеминация, кровохарканье, кровотечение.

5. Инфаркт миокарда, новообразование легких и плевры, плеврит, буллезная болезнь легких, эндометриоз плевры.

Клиническая задача №2

Мужчина, 45 лет. Болен фиброзно-кавернозным туберкулезом в течение 15 лет. Процесс правосторонний с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Последний раз отмечает ухудшение состояния в виде общей слабости, повышенной утомляемости, кашля с мокротой, в связи с чем направлен на стационарное лечение. На 5-й день стационарного лечения, утром внезапно после кашля, появились острые боли в правой половине грудной клетки, нарастающая одышка в покое.

Объективно - больной синюшный, перкуторно - тимпанит слева над легкими и отсутствие дыхания по средне-мышечной и лопаточной линии, частота дыхательных движений 28 в минуту. Тоны сердца, выслушиваемые во всех опознавательных точках, смещены вправо. Пульс ритмичный, 110 в минуту, слабого наполнения.

При рентгенологическом исследовании выявлено коллабированное легкое, воздух в плевральной полости.

Вопросы к задаче:

Окончательный диагноз и его обоснование.

Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

Дополнительные методы обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.

Назовите возможные причины развития данной патологии.

Неотложные мероприятия.

Эталон ответа к задаче №2

Спонтанный пневмоторакс слева. Обоснование: в анамнезе - фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с бронхогенной диссеминацией в левое легкое. Клиника -- острая боль в левой половине грудной клетке после кашля, нарастающая одышка. Объективно - тимпанит слева и отсутствие дыхания слева по средне-подмышечной и лопаточной линиям.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с плевритом, инфарктом миокарда, межреберной невралгией.

Необходима обзорная рентгенограмма легких в двух проекциях, ЭКГ, компьютерная томография, манометрия плевральной полости, торакоскопия.

Спонтанный пневмоторакс наблюдается при деструктивном туберкулезе легких, при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей - булл. Повреждение ткани легкого при трансторакальной диагностической и лечебной пункции, прорыв абсцесса или гангрены легкого, деструктивная пневмония, инфаркт легкого, редко - киста легкого, рак, метастазы злокачественных опухолей, саркоидоз, бериллиоз, гистиоцитоз Х, грибковые поражения лёгких и даже бронхиальная астма.

Лечение необходимо проводить в стационаре. При закрытом пневмотораксе и небольшом количестве воздуха в плевральной полости назначаются симптоматические средства. При значительном количестве воздуха в плевральной полости необходима пункция полости плевры с отсасыванием всего воздуха. При вентильном пневмотораксе -- постоянная аспирация с разрежением 20-30 мм водного столба, может быть использована временная эндоскопическая окклюзия соответствующего бронха, использование биологического клея при торакоскопии.

Вопросы для самоконтроля

1. Дать определение спонтанного пневмоторакса.

2. Факторы, способствующие возникновению спонтанного пневмоторакса.

3. Классификация спонтанного пневмоторакса.

4. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса.

5. Методы диагностики спонтанного пневмоторакса.

6. Дифференциальный диагноз спонтанного пневмоторакса.

7. Лечение спонтанного пневмоторакса, согласно «Протоколов лечения».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. - М., 1996, 2004.

2. Фтизиатрия : национальное руководство для системы послевузовского профессионального образования врачей] // Под. ред. акад.М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с.

3. Фтизиопульмонология : учеб. для студентов мед. вузов / авт. кол.: В. Ю. Мишин и др. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007.

4. Фтизиатрия: учеб. для студентов учр. высш. проф. образования / М.И. Перельман, И.В. Богодельникова, - [4-е изд., перераб. и доп.] - М.:ГЭОТАР-Медиа,2010.448с.

Дополнительная литература:

1. Чухриенко, Д.П.Спонтанный пневмоторакс / Д.П. Чухриенко. - М., 1973.

2. Елисеев, О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи / О.М. Елисеев. - М., Медицина, 1988.

3. Яблоков, Д.Д. Бронхолегочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней / Д.Д. Яблоков. - Томск, 1971.

4. Худзик, Л.Б. Геморрагические осложнения у больных туберкулезом легких / Л.Б. Худзик, Б.И. Кузник, В.Ф. Киричук. - Саратов, 1988.

5. Приказ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Москва, 2003.

Электронные ресурсы:

1. http://www.ifp.kiev.ua/ Официальный сайт Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины.

2. http://www.paco.net/~tuberculos/index.html/ Сайт Одесской областной клинической туберкулезной больницы.

3. http://www.mosmed.ru/pulmo/ Сайт Всероссийского научного общества пульмонологов.

4. http://www.consilium-medicum.com/ Сайт журнала "Consilium medicum"

5. http://www.antibiotic.ru/ Информационный ресурс, созданный для освещения проблем антибактериальных препаратов, клинической микробиологии, инфекционных заболеваний, профилактики.

6. http://www.pulmonology.ru/public-R.htm/ Электронная версия российского журнала "Пульмонология"

7. http://www.tuberculosis.ru/ Ресурс, на страницах которого рассказывается о противотуберкулезной программе, проводимой в России Нью-йоркским Институтом Здравоохранения (американской негосударственной некоммерческой медицинской организацией, созданной для проведения биомедицинских исследований и для их последующего использования в системе здравоохранения США).

8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Мировая медицинская библиотека

9. http://proda.audaxis.com/ Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями

10. http://www.who.int/tb/en/ Страницы ВОЗ, посвященные туберкулезу

Размещено на Allbest.ru