Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Непрохідність кишечника у дітей: діагностика та лікування

Непрохідність кишечника у дітей: діагностика та лікування

Особливості клінічної симптоматики та перебігу різних за походженням варіантів непрохідності кишечника у дітей. Ефективність диференційованого лікування дітей з непрохідністю кишечника у залежності від застосованих методів відновлення його прохідності.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 14.09.2015
Размер файла 163,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

III

Декомпенсована

Декомпенсовані клініко-лабораторні дані, а також зміни в стінці кишечника з порушенням кровотоку - ділянками некрозу та бактеріотоксемії, так і в інших органах і системах. Декомпенсовані порушення реґіонарної мікроциркуляції проявляються зникненням пульсації артерій і максимального інтрамурального тиску, а в ряді випадків повною його відсутністю, різким підвищенням оптичної щільності і екстравазацією, що відповідає незворотнім розладам мікроциркуляції і морфологічно виявляється тотальним некрозом - нежиттєздатністю кишки. Термін перебігу недуги до 48 годин.

IV

ПОН

При перебізі недуги більше 48 годин розвивається органна та ПОН.

Дослідженнями доведено, що перші дві стадії відповідають локальній запальній відповіді в кишечнику, а для двох останніх характерною є системна запальна реакція так як черевна порожнина і кишечник є суцільною рановою поверхнею.

Лікування хворих з НК, виходячи із завдань дослідження, складалося з двох етапів. На першому етапі лікування хворих контрольної групи до 2000 проводилось традиційними методами. В зв'язку з отриманими результатами спільності розвитку ускладнень та стадійності перебігу непрохідності кишечника як вродженого, так і набутого характеру лікування було змінено. Відновлення адекватної анатомо-фізіологічної прохідності кишечнику проводилося після результатів комплексного обстеження та верифікації як основної причини, так і наслідків НК. Консервативні заходи у 172 (27,18%) хворих мали позитивний результат, а оперативне відновлення прохідності кишечника проведено у 461 (72,82%) хворих.

Передопераційна підготовка. В I-й стадії 143 (65.59%) хворих не потребували інфузійної терапії, а у 75 (34.41%) проведена передопераційна підготовка в хірургічному відділенні. Інфузійна терапія проведена протягом 4-6 годин у 64 (29,36%) хворих, які в анамнезі мали апенддектомії, та у 79 (36,23%) тривалістю 3-4 години з ІК. Поміж тим, 54 (24,77%) хворих з ІК не мали волемічних порушень, а тому інфузійна терапія проводилася інтраопераційно. Інфузійна терапія проводилася в обсязі 10-15 мл/кг маси включала введення сольових розчинів. Хворі з ознаками ХТовКН не потребували інфузійної терапії, їм проводили підготовку товстого кишечнику. В II-й стадії 98 (29.79%) хворих не потребували проведення передопераційної подготовки. Передопераційної підготовки потребували 231 (70.21%) хворий, із яких вона проведена в хірургічному відділінні у 126 (38.30%), та у 105 (31.91%) - у відділенні інтенсивної терапії. Критеріями готовності хворого до операції був позитивний центральний венозний тиск і діурез 5-10 мл/кг/доб. В III-й стадії клінічного перебігу недуги було необхідне відновлення волемічних втрат у 76 хворих (12,00%), із яких 37 (48,68%) головної та 39 (51,32%) контрольної групи. При огляді 44 (60,52%) хворих з ГНК були госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії. Головним напрямком передопераційної підготовки хворих з НК було відновлення ОЦК, ОЦП, забезпечення гемодилюції. З метою профілактики гнійних ускладнень призначались антибіотики. Ефективність передопераційної підготовки визначали за клініко-лабораторними даними. Стабілізація стану дитини (зменшення виснаження від болевого шоку) і поліпшення показників гомеостазу (за даними моніторингу) та погодинного діурезу 10мл/год дозволяли вирішувати питання на користь оперативного втручання. В передопераційному періоді у 32 (28,33%) хворих з ХтовНК через прямокишечний зонд евакуйовували від 500,0 до 1500,0 мл застійного товстокишкового гниючого вмісту, що також потребувало інфузійної передопераційної підготовки хворих до відновлення ОЦК, ОЦП та забезпечення гемодилюції. Хворі з IV- стадією надходили у відділення інтенсивної терапії, де проводилося повне клініко-лабораторне та візуалізаційне обстеження. В передопераційному періоді проводилася корекція ОЦК та відновлення волемічних порушень з метою мінізації токсикозу і ексикозу, а також тяжкої непрохідності (IV ступінь парезу кишечнику). Призначали антибактеріальну терапію і проводили декомпресію та санацію проксимальних та дистальних відділів кишечника. Покращення лабораторних показників та зменшення волемічних порушень й отримання сечі до 10 мл/кг/доб, було підґрунтям до проведення оперативного лікування.

Лікування хворих I стадії клінічного перебігу НК проведено у 218 (34,44%) хворих, із яких у 197 (31,12%) встановлена ГНК, а у 21 (3,32%) - ХНК. Причиною ГНК у 133 (61,00%) хворих була ІК (вродженого та набутого ґенезу) та наслідки перенесених лапаротомій - у 64 (29,35%). Консервативна дезінвагінація (КД) проведена у 112 хворих, а після відновлення прохідності у 46 (34,58%) - знадобилася декомпресія шлунка, у 28 (21,05%) - декомпресія товстого кишечника, а 14 (10,52%) назогастральне дренування шлунка, товстого кишечника - через анус. КД у 21 (15,78%) хворого не мала позитивного результату, що потребувала оперативного лікування із яких у 6 (4,51%) - встановлена тонко-товстокишечна інвагінація, у 5 (3,75%) - тонко-тонкокишечна інвагінація дивертикулу Меккеля, а у 3 (2,25%) - товсто-товстокишечна. Відмінністю було використання в головній групі як УЗД, так і доплерографії кишечника (інвагінату). Незважаючи на термін до 12 годин, а також збережений кровотік в защемленій ділянці консервативні заходи не мали позитивного результату у 7 (5,26%), що потребувало проведення оперативної дезінвагінації, а причиною була зв'язка Лейна у 2 (1,50%) та набряк лімфатичних вузлів затулки у 5 (3,75%). Консервативні заходи мали позитивний результат відновлення прохідності у 64 (29,35%) хворих зі спайковим процесом (Патент України № 6758). Для оцінки ефективності консервативних заходів відновлення функції кишечника використовували такі показники: час відходження газів, самостійне випорожнення, відсутність больового синдрому та рентгенологічні дані про відсутність рівнів рідини. У 4-х (1,83%) хворих оперативним шляхом відновлена прохідність. ХТовКН встановлена у 21 (9,63%) хворого, із яких 10 (4,58%) головної та 11 (5,05%) контрольної груп. Ректальну форму АГК мали 19 (90,47%) хворих - 8 (38,09%) головної і 11(52,38%) контрольної груп. Ректосигмоідна форму АГК діагностовано у 2 (9,53%) хворих головної групи. Оперативно використані наступні методи відновлення прохідності: сфінктероміотомія по Лінну у 19 (90,47%), із яких у 8 (38,09%) головної, та у 11 (52,38%) контрольної груп хворих, і черевно-промежинна проктопластика по Соаве-Болей проведена у 2 (9,53%) хворих головної групи.

Лікування хворих з II стадією клінічного перебігу НК проведено 329 (51,97%) хворим, із яких 154 (46,80%) головної та 175 (53,20%) контрольної груп. Хворих з ГНК було 231 (70,21%), головна - 103 (31,30%), - контрольна - 128 (38,91%). ХНТовК встановлена у 98 (29,78%) хворих. ВНК у 140 (42,55%), із яких 76 (23,70%) головної та у 64 (19,45%) контрольної груп. ННК у 189 (57,45%), із яких 78 (23,70%) головної та у 111 (33,75%) контрольної груп.

Проведено лікування 90 (27,61%) хворих з ІК, у 51 (15,50%) головної та 49 (12,11%) контрольної груп, які були госпіталізовані після 12 годин від початку перебігу недуги. Виходячи з даних сонографічного дослідження, наявність кровотоку констатована у 22 (6,69%), а відсутність - у 3 (0,91%) хворих головної групи. Тонкокишкова ІК встановлена у 2 (0,60%) хворих, тонко-товстокишкова (ілеоцекальна) - у 85 (25,83%), товстотовстокишкова - у 3-х (0,91%) хворих, із яких 42 (12,76%) головної та 43 (13,06%) контрольної груп. Поміж тим, незворотні дистрофічні зміни в стінці кишки спонукали до проведення резекції у 8 (2,43%) хворих, у 3 (0,91%) - головної та 5 (1,51%) - контрольної груп. Резекція ілеоцекального кута у 2 (0,60%) хворих з накладення тонко-товстокишкового анастомозу кінець в бік за Вітебським. Використовували дворядний шов власної модифікації (Патент України. №6655). Інтраопераційно у хворих головної групи використовували, як декомпресію, так і селективну декантамінацію привідної та відвідної кишки.

Проліковано 42 (12,76%) хворих з ГНК вродженого характеру із яких 25 (7,59%) головної та у 17 (5,17%) контрольної груп хворих. Ембріональний спайковий процес з елементами як незавершеного повороту, так і порушенням фіксації тонкого і товстого кишечника встановлено у 17 хворих, 7 (2,13%) - головної та у 10 (3,04%) - контрольної груп. УЗД та доплерографія інвагінату вказувала на наявність (зменшення) кровотоку незважаючи на термін (48г.) та неможливість консервативного відновлення - оперативне проведення дезінвагінації та пересічення зв'язки Лейна виконано у 2-х хворих головної групи.

Розділення ембріонального спайкового процесу з усуненням завороту без резекції кишечника кишечника проведено у 11 (3,34%) хворих. У 4-х (1,22%) хворих з причини завороту товстого кишечника з декомпенсацією і дилатацією проведенна його резекції в межах функціонально здорових ділянок з накладенням товсто-товстокишкового анастомозу «кінець в кінець» у 2-х, і у 2-х хворих виконана проктопластика по Соаве. Дивертикул Меккеля був причиною вродженої ГНК у 25 (7,60%) хворих, у 18 (5,47%) головної та у 7 (2,13%) - контрольної груп. Хірургічне усунення странгуляції та завороту навколо дивертикулу Меккеля проведено у 15 (4,56%) хворих, у 13 (3,95%) виконана клиновидна резекція, а у двох (контрольної групи) сегментарна резекція 40см з накладенням прямого тонко-тонкокишкового анастомозу «кінець в кінець» дворядним загальноприйнятим швом. При УЗД встановлено потовщення та нечіткість зовнішнього та внутрішнього циліндрів з відсутнім кровотоком (48г.), а інтраопераційно встановлена інвагінація дивертикула Меккеля у 10 хворих, із яких у 5 (1,52%) виконана клиновидна, а у 5 - сегментарна резекції тонкого кишечника з причини некрозу з накладенням прямого тонко-тонко-кишкового анастомозу кінець в кінець. Використовували дворядний шов власної модифікації (Патент України №6656).

Лікування СХЧП проведено у 99 (15,64%) хворим, - у 37 (5,85%) головної та 62 (9,64%) - контрольної груп. Рання спайкова непрохідність оперативно ліквідована у 23 (6,99%) хворих, із яких у 9 (2,73%) головної та у 14 (4,25%) контрольної групи. Пізня СН оперативно відновлена у 75 (22,80%) хворих. У одного пацієнта головної групи з причини вираженого спайкового процесу накладена цекостома та проведена інтубація тонкого кишечника з метою декомпресійно-детоксикаційного та профілактично-каркасного укладення петель кишечнику. Для профілактики недостатності цекостоми при накладенні кисетних швів утворювали "лійку", яка після видалення дренажної трубки герметизувала отвір в кишці і сприяла її самостійному закриттю. Двом хворим контрольної групи виконані сегментарні резекції (40-50см) з накладенням анастомозу "кінець в кінець" загальноприйнятними швами. Після травматична спайкова хвороба встановлена у 3 - хворих - перенесли розрив селезінки.

Лікування хворих з ХНТовК проведено у 98 (29,78%) хворих, 51 (15,50%) головної та 47 (14,28%) - контрольної груп. Хірургічне лікування ректальної форми агангліозу проведено у 17 хворих із яких у 13 - одномоментна операція Соаве-Болей з первинним анастомозом. У 4 - пацієнтів контрольної групи проведені етапні операції: операція Лінна у 2 - хворих та через 6 місяців резекція ректосигмоідної області за методикою Соаве-Болей. З причини ентероколіту накладена колостома і реконструктивна операція через 7-міс, а у однієї дитини стеноз анастомозу, що потребував проведення міектомії по Лінну. Лікування ректосигмоідної форми агангліозу проведено у 47 (14,28%) головної та у 30 (9,12%) контрольної груп хворих за методикою Соаве-Болей. Субтотальна форма агангліоза товстого кишечника діагностована у 3-х пацієнтів, яка оперативно пролікована за методикою Соаве-Болей без накладання товстокишечної стоми. Таким чином підсумовуючи комплексне лікування ХНТовК необхідно вказати, що індивідуалізований підхід та використання передопераційних технологій до хворих головної групи з врахуванням ускладнень в контрольній групі дозволило мімінізувати післяопераційні ускладнення і мати кращі функціональні результати.

У 4 (3,70%) хворих дітей виконана резекція з накладенням анастомозу, проти 11,03% хворих контрольної групи.

Лікування хворих з III стадією клінічного перебігу НК проведено у 76 хворих (12,00%) із яких 37 (5,84%) головної та 39 (6,16%) контрольної груп. ГНК діагностовано у 44 (60,52%), а хронічна - у 32 (39,48%). ВНК діагностована у 53 (69,74%), а НабНК у 23 (30,26%).

Серед 44 (60,52%) хворих, що були госпіталізовані в ургентному порядку з ознаками непрохідності та перитоніту хворих головної групи було 21 (45,65%), а контрольної 25 (54,35%). Під час операції встановлена наявність мутного серозного ексудату у 4 (5,26%), гнійного у 13 (17,10%), фібринозно-гнійного у 27 (35,52%) пацієнтів в об'єміі від 1000,0 до 800,0мл. Привідна петля тонкої кишки розтягнута рідиною і газами, її діаметр часто досягав 6-8 см. Стінка кишки і брижі різко набряклі, мали "склоподібний" вигляд. На всьому протязі від дуодено-єюнального переходу до місця перешкоди - виявляли субсерозні крововиливи в стінці кишки, які мали вигляд "темних плям". Через виражений набряк стінки кишки і брижі, пульсація судин брижі була ослаблена. У просвіті кишечника секвеструвалось від 1,0 до 2,5л рідини, коричневатозеленого кольору. Найбільша кількість рідини і газів накопичувалась у клубовій кишці, навіть у тих випадках, коли перешкода локалізувалася в різних відділах кишечника. Порушення кровотоку з розвитом некрозу ділянки тонкого кишечника, що потребували проведення його резекції мали 35 (46.05%) хворих дітей. У 9 (11.84%) хворих кишечник мав декомпенсований вид зі збереженим кровотоком, що дозволив зберегти його під час операції. Оперативне відновлення прохідності - дезінвагінація у 1, усунення внутрішньої грижі у 1, роз'єднання ембріональних у 3 та набутих спайок у 4 хворих з розворотом кишечника, із яких у одного хворого накладена цекостома з метою шинування кишечнику. Резекція кишки з накладенням первинного анастомозу проведена у 25 (32,89%) хворих, у 10 (13,16%) - накладена - ілеостома. Резекція кишечника проведена в межах 15-20см у 6 (7,89%), 20-30см у 3 (3,95%), 40-60см у 9 (11,84%), 70-100см - у 5 (6,58%), більше 1 метра - у 2 (2,63%) хворих. Тонко-тонкокишковий анастомоз накладено у 10 (13.16%), товсто-товстокишковий - у 2-х (2,63%), тонко-товстокишковий - у 13 (17,10%) хворих із яких у 3-х (3,95%) «кінець в кінець», а у 10 (13.16%) - сформований за методикою Вітебського. Через ілеостому проводили інтубацію кишечника з метою декомпресії та механічного видалення токсичних продуктів обміну. Реконструктивно-відновлювальні операції з накладенням анастомозу «кінець в кінець» проведена у 2 (2,63%), а «кінець в бік» за Вітебським у 8 (10,53%) хворих. При формуванні анастомозу використовували кишкові шви власної модифікації у 12 хворих (Патент України №6656; Патент України №6655). Всім дітям накладували тільки кінцеву одностовбурову ілеостому. Дистальний кінець кишки заглушався та фіксувався в черевній порожнині поряд з виведеною кишкою. Обов'язковою умовою операцій у хворих дітей в стадії декомпенсації НК було виконання інтраопераційної декомпресії, з визначенням об'єму та характеру секвестроованої рідини в просвіт кишки і черевну порожнину, лаважу кишечника. У всіх хворих головної групи використовували постійну зондову декомпресію двохпросвітним зондом, один кінець якого проводили до дуоденоєюнального згину, що забезпечувало розвантаження проксимальних відділів тонкої кишки, а другий - в дистальному напрямку, який служив засобом для здійснення кишкової дилюції і раннього ентерального харчування в післяопераційному періоді. Принциповою відмінністю хірургічного втручання в хворих з цією стадією було проведення ретельного лаважу черевної порожнини антисептиками. Операцію закінчували дренуванням черевної порожнини пристроєм власної конструкції для санації порожнин (Патент України №65900).

Комплексне лікування хворих з ХНТовК проведено у 32 (28,33%) хворих, із яких 17 (22,37%) - головної та 15 (19,74%) - контрольної груп. У двох хворих при госпіталізації встановлена ГНК (товстокишкова - обтураційна) на тлі агангліозу. Хірургічне лікування полягало в проведенні резекції первинно вродженої та вторинно зміненої недієздатної кишки. Інтраопераційно підтверджено, що привідна петля до вади розвитку була збільшена в розмірі в 3-5 разів від вікового розміру, без гаустрації. Колостома, як перший етап хірургічного лікування, накладена у 26 (34,21%) хворих: 15 (19,74%) головної та 11 (14,47%) контрольної груп відповідно. Для формування товстокишечної стоми використовували здорові ділянки товстого кишечнику. У 6-ти (7,89%) хворих радикальна операція проведена без накладення колостоми. Одночасно при накладенні колостоми проводилася інтубація товстого кишечника з проведенням іригації з метою механічного видалення кишечного гіпертоксичного вмісту та декомпресії кишечника. У 12 (40,0%) дітей з причини анатомічних особливостей (розсипний тип кровообігу) висхідна кишка була низведена на промежину по правому флангу, а у 14 (43,33%) - по лівому флангу. У всіх хворих було сформувано первинний колоректальний анастомоз по Соаве-Болей. Обов'язковим завершенням операції було дренування просвіту товстого кишечника до баугінієвої затулки з метою внутрікишечної декомпресії та санації. Впровадження диференційованого підходу для лікування хворих головної групи дозволив покращити функціональні результати та якість життя пацієнтів. Переслідуючи мету естетичної хірургії розроблений та впроваджений у 36 хворих власний спосіб накладання косметичного шва (Патент України №65989).

Таким чином, декомпенсовані зміни як в кишечнику, так і в організмі в цій групі хворих потребували етапного лікування з використанням стом та дренування черевної порожнини. За результатми лікування ускладнення встановлені у 13 (17,10%) хворих, із яких 4 (5,26%) головної та 9 (11,84%) контрольної групи.

Лікування хворих з IV стадією клінічного перебігу НК проведено у 10 (1,58%), із яких у 5 (0,79%) головної та у 5 (0,79%) контрольної груп. В головній групі причиною ПОН на тлі НК були субтотальні у 2, та тотальна у одного хворого форма АГК з розвитком ентероколіту, перфорації кишечнику, перитонітом та двобічною септичною пневмонією. Тяжкість стану хворих потребувала проведення діагностичних маніпуляцій, санація плевральної порожнини проводилася пункційною голкою власної конструкції (Патент України №65988). Програмоване етапне лікування полягало в проведенні заходів спрямованих на припинення гнійно-запального процесу (перитониту), накладенням кінцевої колостоми з дренуванням черевної порожними (Патент України. №65900). Політравма з відкритим пошкодженням кишечника та сечовивідної системи встановлена у 2 хворих. На першому етапі заходи були спрямовані на виведення з критичного стану та припинення прогресування (сечового) перитоніту з дренуванням черевної порожними (Патент України №65900). Всім хворим були накладені кінцеві кишечні стоми, із яких у 2 тонкокишкові та у 3 товстокишкові.

В контрольній групі причиною ПОН на тлі НК були субтотальна форма АГК у 3 хворих з ознаками ентероколіту і перитоніту та двобічною септичною пневмонією. Двоє хворих мали набуту непрохідність, політравма з розривом кишечника та перитонітом, а у другого інвагінація кишечнику з некрозом та перитонітом. На першому етапі були накладені кінцеві кишечні стоми, із яких у 2 тонкокишкові та у 3 - товстокишкові. Хворі мали на тлі гнійної ранової поверхні черевної порожнини і кишечника комбіновану серцево-легеневу та печінково-ниркову недостатність. Незважаючи на повноцінний комплекс інтенсивних заходів, одна дитина померла в контрольній групі (0.15%), що мала ускладнений перебіг субтотальної форми агангліозу. Етапне хірургічне лікування проведено 9 хворим. В головній групі виконана операції у власній модифікації - Патент України №6760.

Двом хворим з агангліозом та по одному зі спайковою хворобою і політравматичним пошкодженням протягом року виконані реконструктивно-відновні операції з накладанням міжкишкових швів власної модифікації (Патенти України №6656, та №6655). При проведенні відновного лікування у хворих головної групи використовували нашкірні шви власної модифікації (Патент України №65989). В контрольній групі хворі перенесли від 3 до 15 етапних реконструктивно відновних операцій з обсягом резекції від 1/3 до ѕ довжини кишки.

Таким чином, тяжкість хворих потребувала етапного лікування. Запровадження комплексу передопераційної, інтра-, та післяопераційної терапії з урахуванням морфофункціональних змін в проксимальних відділах тонкого та товстого кишечника, а також прогностичних і профілактичних підходів на різних етапах клінічного перебігу непрохідністі кишечника дозволило досягти позитивних результатів серед всіх хворих головної групи. Летальність склала 0,15% (1 хворий) у контрольній групі.

Післяопераційне ведення. У хворих з компенсованою стадією НК післяопераційний період був сприятливим. Інфузійна терапія у 14 (30%) проводилася протягом 2-х діб. В подальшому зі збільшенням кількості рідини, прийнятої ентерально, відповідно зменшували її парентеральне введення.

У хворих з II стадією ГНК корригували електролітні порушення, у першу чергу гіпокаліємію. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія була спрямована на ліквідацію дефіциту ОЦК, нормалізацію водно-електролітного балансу й кислотно-основного стану. Натомість в головній групі використання методів декомпресії, селективної декантамінації і хірургічних технологій накладання анастомозів мало кращі (рання функціональна пропульсивна спроможність анастомозу) результати як в близькому, так і віддаленому періодах, а також скорочення перебування в клініці.

В післяопераційному періоді у хворих з III стадією НК проводили інфузійну терапію з врахуванням як потреби, так і втрат рідини впродовж хвороби. Антибактеріальна терапія була комбінована та базувалась на даних лабораторного моніторингу. Парез кишечнику III ступеня вимагав корекції рідини, а також боротьбу з динамічною непрохідністю кишечнику. У 25 (%) дітей до 3 дня, а у 51 (67,10%) до 4-5 доби після операції втримувалися інтоксикація. У них зберігалося відходження застійного вмісту по шлунковому зонді, було ослаблення перистальтики, тобто зберігалися явища эндотоксикозу. У хворих головної групи в перші 2-3 доби, поки була відсутня перистальтика, пасивно промивали та видаляли застійний вміст із просвіту кишки (через кожні 3-4 години) з метою попередження внутрікишкової та внутрічеревної гіпертензії, і як наслідок покращення відновлювального процесу в кишечнику. У міру відновлення моторно-эвакуаторной функції кишечнику збільшувалася кількість кишечного відходження по інтубаційній трубці, яка з часом «самовидалялася» під дією перистальтических скорочень, або його видаляли. В післяопераційному періоді у 4-х хворих (по 2 хворих в головній та контрольній групах) виникли ускладнення, які потребували оперативного втручання - рання та пізня спайкова непрохідність.

Хворі з IV стадією мали, на тлі гнійної ранової поверхні черевної порожнини і кишечника, комбіновану серцево-легеневу та печінково-ниркову недостатність, а як наслідок порушення функції ЦНС. Антибактеріальна терапія була комбінованою відповідно до лабораторного моніторингу. Незважаючи на повноцінний комплекс інтенсивних заходів одна дитина померла в контрольній групі (0.15%), що мала ускладнений перебіг субтотальної форми агангліозу. У всіх дітей до відновлення пасажу по кишечнику повністю виключалося энтеральное харчування. Кількість рідини, необхідної для добового парентерального введення складалося із трьох компонентів: фізіологічної потреби, дефіциту ОЦК і величини патологічних втрат. Хворі отримували парентеральне харчування - інфузію розчинів та білкових препаратів. Про ефективність інтенсивної терапії вказували клініко-лабораторний та бактеріологічний моніторинг. Дотримувались режиму гемодилюції, що поліпшує репаративні процеси - заживання, як рани, так і анастомозу (на рівні Нb до 100-110 г/л). Відновлення пасажу та фізіологічне поповнення енергетичних, білкових та електролітних потреб було показанням до зменшення, і відповідно, корекції терапії.

Ускладнення встановлені у 52 (11,30%) хворих, із яких у 39 (15,79%) контрольної і 13 (6,10%) головної груп. Впровадження удосконалених технологій дозволило знизити кількість ускладнень: стеноз колоректального анастомозу з 4,45% до 0,46%; неспроможність швів анастомозу з 1,62% до 0,46%; тромбоз мезентеріальних судин з 0,81% до 0%; інфільтрат післяопераційної рани з 1,62% до 0,92%; рання спайкова непрохідність з 2,02% до 0%; стеноз стоми з 2,83% до 1,38%; виразково-перфоративний коліт з 0,40% до 0%; спайкова непрохідність з 2,02% до 0,92%. Результати відновлення прохідності показали, що у 156 (24,65%) хворих з АГК досягнуто зменшення ускладнень з 9,33% до 1,28% у головній групі. У 41 (6,48%) хворих з ускладненим перебігом дивертикула Меккеля досягнуто зменшення обсягу резекції кишечника з 50,0% до 39,13% в головній групі. У 30 (4,74%) хворих з порушенням фіксації кишечника досягнуто зменшення обширних резекцій з 26,66% до 13,13% у головній групі. У 221 (34,91%) хворих з ІК досягнуто як зменшення обширних резекцій з 7,87% до 4,25% у головній групі, так і ускладнень з 4,27% до 2,12% в контрольній групі. У 171 (27,01%) хворих з СХЧП досягнуто зменшення ускладнень з 8,47% до 1,78% в контрольній групі. У 14 (2,21%) хворих з наслідками травматичного ушкодження органів черевної порожнини досягнуто зменшення обширних резекцій кишечника з 42,86% до 14,28% у головній групі. У однієї дитини (0,15%) контрольної групи в післяопераційному періоді розвинулась клініка ПОН з летальним наслідком.

Результати лікування. При виписці з клініки встановлено, що добрі та відмінні результати мали 225 (82,42%) головної проти 224 (67,77%) контрольної групи (р<0,05). Задовільний результат у 48 (17,58%) проти 135 (32.07%) контрольної групи (р<0,05). Аліментарна недостатність встановлена у 26 (9,52%) проти 66 (18,33%) у контрольній групі (р<0,05). Індивідуалізований підхід дозволив покращити результати лікування з відмінними і добрими на 14.65%, а задовільними на 14.49%.

Віддалені результати лікування досліджені у 512 (80,8%) хворих із яких у 229 (83.88%) головної та у 265 (73.61%) контрольної груп. Наслідком впровадження вдосконалених технологій є покращення результатів на 17,85%: відмінні і добрі результати в головній групі склали 96,43%, проти 78,58%. Зниження кількісті задовільних результатів лікування на 12,21%, що відповідно 2,87% в головній, проти 15,08% у контрольній групах. Хворі знаходились під «Д» наглядом та отримували консервативне відновне лікування. Підсумок віддаленого періоду показав відмінні результати на 12,05%; добрі на 5,8%; хворих з задовільними на 12,21% (2,87% в основній та 15,08% в контрольній групі). Це дозволило знизити кількість прооперованих дітей на 5,63% (0,71% в основній та 6,34% в контрольній групах).

Результати лікування оцінили за показниками якості життя хворих за системою SF-32 через 2 роки після завершення лікування, що представлено в таблиці №. 3.

Таблиця № 3

Показники якості життя за системою SF-32 через 2 роки після лікування

Показник якості життя

Контрольна група

Головна група

Р

Набута НК n-120

Вроджена НК n-80

Набута НК

n-160

Вроджена НК n-110

Фізичний стан

5,9±2,5

6,1±1,3

7,6±2,4

7,8±0,18

<0,05

*Фізична працездатність

25,4±3,12

26,6±1,32

27,2±2,21

28,1±0,22

<0,05

Больовий синдром

4,45±3,42

3,42±2,22

2,3±2,01

2,1±0,23

<0,05

Загальне здоров'я

12,0±0,8

14,2±3,45

20,1±2,42

22,0±0,61

<0,05

Енергійність

10,8±4,21

15,4±2,8

20,4±1,8

22,5±0,2

<0,05

*Соціальна роль

4,4±2,2

5,1±0,34

5,9±1,1

6,4±0,54

<0,05

Емоційний стан

3,3±0,42

5,2±0,11

5,4±0,21

5,8±0,13

<0,05

Психічне здоров'я

12,9±0,9

19,5±0,5

25,3±0,4

27,4±0,3

<0,05

* - діти дошкільного та шкільного віку.

Таким чином, підводячи підсумок та враховуючи результати лікування за критерієм якість життя, необхідно констатувати, що впровадження комплексу діагностичних та прогностичних алгоритмов, розроблених лікувальних заходів спрямованих на попередження розвитку рецидивного спайкоутворення та рецидивуючої НК, дозволило покращити кількість відмінних результатів на 12,05% (54,85% в основній та 42,80% в контрольній групі); добрих на 5,8% (41,58% в основній та 35,78% в контрольній групі); знизити кількість прооперованих дітей із задовільними результатами на 17,84% (3,58% в основній та 21,42% в контрольній групі).

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить науково-теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної проблеми дитячої хірургії - поліпшення результатів лікування дітей з непрохідністю кишечника на підставі комплексного вивчення основних ланок патогенезу та розробки критеріїв диференціальної діагностики, обґрунтування вибору раціональної тактики лікування та удосконалення технологій хірургічного втручання з прогнозуванням їх результатів і післяопераційну реабілітацію.

1. На основі клінічного досвіду діагностики та лікування 633 хворих встановлено, що хворі з порушенням прохідності кишечнику складають до 26,54±1,52% дітей серед пацієнтів хірургічного відділення, із яких діти раннього віку до 38.22% - 297 пацієнтів, а причиною непрохідності є вроджена у 227 (35,86%), та набута у 406 (64,14%) недуга.

2. У формуванні ускладнень НК провідна роль належить підвищенню внутрікишкового та внутрічеревного тиску, який зумовлює тип порушень кровообігу кишечнику (зворотній чи незворотній), наслідком цього є структурно-функціональна перебудова проксимального відділу слизової оболонки кишечника. З огляду на це, лікування даного контингенту хворих має бути комплексним та направленим на фізіологічну нормалізацію внутрікишкового і внутрічеревного тиску.

3. Аналіз анамнестичних, клінічних та лабораторних даних показав, що атипова клінічна симптоматика НК з I стадією клінічного перебігу встановлена у 39,0% хворих, і у 14,28% з II стадією недуги. У хворих з III та IV стадіями недуги переважала симптоматика органної та поліорганної недостатності.

4. Найбільшу діагностичну цінність щодо топографо-анатомічної верифікації НК має рентгенологічне (99,7±1,1%) та сонографічне (93,5±3,2%) дослідження. Розроблені алгоритми обстеження та прогнозування перебігу недуги дають можливість ранньої діагностики як ймовірних ускладнень, так і причин НК у дітей з дослідженням кровотоку в ділянці непрохідності, що вірогідно (р<0,05) перевищує відповідні показники традиційного обстеження. Доведено, що за показниками діагностичної цінності променеві методи (рентгенографія та УЗД) не мають суттєвої різниці (р0,05).

5. Розроблений алгоритм етапності діагностики та лікування НК та її ускладнень у дітей, який включає загальноклінічне обстеження, рентгенологічне (оглядова рентгенографія, іригографія, пасаж контрасту), УЗД (черевної з дослідженням кровотоку і грудної порожнин при ускладненні НК), за якими визначається стадія і вид порушення гемодинаміки ділянки кишечника, дослідження сечовидільної та серцево-судинної систем на наявність сопутніх вад розвитку.

6. Непрохідність кишечника характеризується наступними стадіями клінічного перебігу: I-стадія (компенсації), яка характеризується компенсованими змінами кишечника і внутрішньостінкової гемоциркуляції, 2-стадія (субкомпенсації), що характеризується субкомпенсованими дегенеративно-дистрофічними змінами в слизовій оболонці кишечника, III-стадія (декомпенсація) бактеріотоксемії з дистрофічними змінами в слизовій оболонці кишечника, IV-стадія поліорганної недостатності. Стадії компенсації і субкомпенсації відповідають локальній запальній відповіді, а фази декомпенсації та поліорганної недостатності є наслідком системних запальних уражень.

7. При визначенні показань до консервативного або оперативного лікування доцільно керуватися критеріями клінічної стадії НК, при компенсованих змінах в організмі і кишечнику - показано консервативне лікування, яке є ефективним у 27.33%, оперативне - у 72.67%. В стадії суб- та декомпенсації доцільно проводити кишковий лаваж декомпресію, що сприяє зменшенню мікробної контамінації та стабілізації біоенергетичних процесів в слизовій оболонці кишечника і очеревини.

8. Для оптимізації вибору раціонального методу хірургічного лікування розроблена клінічна класифікація резекцій кишечника, яка вміщує алгоритм відновлення безперервності кишечнику, що дозволяє оптимізувати як вибір методу первинного оперативного втручання, так і вибір методу і термінів відновного етапу.

9. Розроблені оригінальні хірургічні технології накладання міжкишкових анастомозів зменшують кількість післяопераційних ускладнень (з 15,79% до 6,10%) (р<0,05) і поліпшують функціональні результати лікування та суттєво підвищують адаптацію і якість життя хворих. Розроблені міжкишкові анастомози дозволяють на ранніх етапах проводити профілактику ентеральної недостатності та є вибором при лікуванні НК.

10. Після обширних резекцій кишечника аліментарна та ентеральна недостатність розвивається за рахунок невідповідності довжини і площі травного каналу, що викликає білкові та електролітні порушення. Розроблений комплекс заходів реабілітації прооперованих хворих, що дозволив зменшити ранні і віддалені наслідки перенесених ампутаційних операцій та покращити якість життя.

11. Інтегральна оцінка ефективності лікування хворих головної та контрольної груп на НК підтверджують, що розроблена індивідуалізована патогенетична відновна терапія з застосуванням засобів корекції психовегетативного синдрому та ймовірних порушень регуляції моторної функції кишечника значно покращили якість життя та адаптацію хворих пацієнтів.

12. Віддалені результати свідчать про необхідність постійного диспансерного нагляду з плановою госпіталізацією та проведенням як комплексного обстеження, так і відновного лікування з корекцією встановлених порушень не менше 2 рази на рік протягом 5 років.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Всі діти, які в анамнезі мають клініку гострого чи хронічного блювання з затримкою випорожнення підлягають госпіталізації в хірургічні відділення з метою з'ясування причини порушення транзиту хімусу по травному кналу.

Для своєчасної діагностики НК у дітей слід застосовувати диференційно-діагностичниі алгоритми, складовими елементами якого є комплексне клініко-лабораторне, рентгенологічне та УЗД дослідження хворих як при госпіталізації, так і в динаміці, що дає можливість проводити ранню діагностику захворювання, і при скринінгових обстеженнях, так і при неможливості проведення інвазивних методів дослідження. З метою об'єктивної оцінки стадій НК варто застосовувати сканування черевної порожнини з наступним дослідженням кровотоку.

Відновлення безперервності кишечнику є одним з основних чинників успішного лікування пацієнтів з НК, тому в будь-якій ситуації треба передбачити можливість збереження непереривності кишечника з метою відновлення пасажу хімусу.

Діти, що перенесли оперативні втручання на черевній порожнині та мали ознаки хронічної чи гострої непрохідності підлягають диспансерному нагляду хірурга, гастроентеролога та педіатра.

CПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Рибальченко В.Ф. Кишечні стоми як етап лікування дітей. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. вип. 13.книга 2. Київ,-2004. С. 534-539.

Рибальченко В.Ф. Патогенетична спільність формування симптоматики при непрохідності кишечнику вродженого та набутого характеру. // Хірургія дитячого віку. 2007. т. IV. №3(16). С. 38-52.

Рибальченко В.Ф. Обширні резекції товстого кишечника у дітей. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. вип. 13.книга 1. Київ, 2004. С. 372-378.

Рибальченко В.Ф. Гостра кишечна непрохідність у дітей. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. вип. 14.книга 2. Київ.2005. С. 324-332.

Рибальченко В.Ф. Синдром ентеральної недостатності у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2007. т. IV. №1(14). С. 33-47.

Рибальченко В.Ф. Непрохідність ілеоцекального кута у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2007. т. IV. №2 (15). С. 20-30.

Рибальченко В.Ф. Непрохідність кишечника у дітей. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. №11(1/2). С. 362-363.

Рибальченко В.Ф. Резекції тонкого кишечника у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2004. т. 1. №3(4). С. 93-96.

Рибальченко В.Ф. Результати лікування дітей з непрохідністю кишечника. // Хірургія дитячого віку. 2008. т. V. №1(18). С. 91-94.

Рибальченко В.Ф. Патогенетична класифікація непрохідності кишечника у дітей. Стадійність перебігу недуги. // Хірургія дитячого віку. 2007. т. IV. №4(17). С. 24-38.

Рибальченко В.Ф. Кишечна непрохідність у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2005. т. II. №2(7). С. 50-56.

Рибальченко В.Ф. Харчування дітей після резекції кишечника. //Хірургія дитячого віку. 2004. т.I. №2 (3). С. 84-90.

Данилов О.А., Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф. Субтотальний агангліоз товстого кишковика у дітей. // Хірургія України. 2003. №1(5). С. 54-56. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

Поєднані гострі гнійні захворювання в дитячій хірургії. Данилов О.А. Белебезьєв Г.І. Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». випуск-10.1999. С. 58-59.

Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф. Класифікація резекцій кишечника у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2004. т. I. №4(5). С. 92-96. Здобувач самостійно зробив огляд літератури і план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

Хвороба Гіршпрунга, клінічний досвід хірургічного лікування 300 хворих методом первинного анастомозу. / Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф., Стусик Ю.Р., Урін О.М. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.вип.10. кн. 1. Київ, 2001.С. 194-199. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф. Тотальний агангліоз товстого кишечника у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2005. т. II. №8(9). С. 93-100. Здобувач самостійно зробив огляд літератури і план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку результатів, підготував статтю до друку.

Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф., Уніч Н.К. Закрепи у дітей. // Хірургія дитячого віку. 2004. т.I. №1. С. 73-76. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф., Смірнова І.В. Хвороба Гіршпрунга. // Хірургія дитячого віку. 2003. т.I. №1. С.81-87. Здобувачу належить збір матеріалу, статистична обробка результатів, підготовка статті до друку.

Кишкова інвагінація в дитячій хірургічній практиці. / Урін О.М., Рибальченко В.Ф., Колташ Б.В., Росщепій С.О., Ткачук Т.Г., Мамонтов Д.С. // Хірургія дитячого віку. 2006. т.III. №1(10). С. 37-45. Здобувачу належить збір матеріалу, статистична обробка результатів, підготовка статті до друку.

Дивертикул Меккеля у дітей. / Данилов О.А., Рибальченко В.Ф., Урін О.М., Колташ Б.В., Росщепій С.О., Брагінська С.А. //Хірургія дитячого віку. 2006. т.III. №3(12). С. 56-60. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

Применение геля «Титриол» в детской хирургической практике. / Данилов А.А., Рыбальченко В.Ф., Урин О.М., Михнушова О.С., Колташ Б.В., Брагинська С.А., Пилипчук О.Р., Машуренко В.И. // Хірургія дитячого віку. 2006. т.III. №4(13). С. 60-65. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

Патент № 65989 А, UA МПК7 А61В17/00. Спосіб накладання косметичного вузлового шва. / Рибальченко В.Ф. / КМАПО ім.П.Л.Шупика, №2003076377; Заявл. 08.07.2003; Опубл. 15.04.2004, Бюл. №4. 2004 р. 4 с.

Патент № 65990 А, UA МПК7 А61М27/00. Пристрій для санації порожнин. / Рибальченко В.Ф. / КМАПО ім.П.Л.Шупика, №2003076378; Заявл. 08.07.2003; Опубл. 15.04.2004, Бюл. №4. 2004 р. 4 с.

Патент № 65988 А, UA МПК7 А61В17/34. Пункційна голка. / Рибальченко В.Ф. / КМАПО ім.П.Л.Шупика, №2003076376; Заявл. 08.07.2003; Опубл. 15.04.2004, Бюл. №4. 2004 р. 4 с.

Патент № 6656, UA МПК7 А61В17/00. Спосіб накладання одновузлового кишкового шва. / Рибальченко В.Ф. / КМАПО ім.П.Л.Шупика, №20041008681; Заявл. 25.10.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. 2005 р. 4 с.

Патент № 6655, UA МПК7 А61В17/00. Спосіб накладання двовузлового кишкового шва. / Рибальченко В.Ф. / КМАПО ім. П.Л.Шупика, №20041008680; Заявл. 25.10.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. 2005 р. 4 с.

Патент № 6760, UA МПК7 А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування тотального агангліозу товстого кишечнику. / Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф. / КМАПО ім.П.Л.Шупика, №20041109373; Заявл. 15.11.2004; Опубл. 16.05.2005, Бюл. №5. 2005 р. 15 с. Здобувач самостійно розробив план дослідження обґрунтував патент, обробив клінічний матеріал, підготував матеріал до друку.

Патент № 6758 UA МПК7 А61В17/00. Шов паренхіматозного органу. / Рибальченко В.Ф., Доманський О.Б., Рибальченко І.Г. / КМАПО ім. П.Л.Шупика № 20041109351; заявл. 15.11.2004; Опубл. 16.05.2005. Бюл. №5. 2005 р. 5с. Здобувач розробив план дослідження обґрунтував патент, обробив клінічний матеріал, підготував матеріал до друку.

Реконструктивно відновні операції на кишечнику у дітей. / Рибальченко В.Ф., Юрченко М.І., Данилов О.А., Урін О.М. // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. Запоріжжя. 2004. т.ІІ. С. 159-161. Здобувачу належить організація дослідження, обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

Мікробний моніторінг та антибактеріальна терапія в абдомінальній хірургії дитячого віку. / Данилов О.А.Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф., Урін О.М. // Матеріали XX з'їзду хірургів України. Тернопіль. 2002. т.І. С. 347-348. Здобувач провів дослідження, статистичну обробку та підготував до друку.

Рибальченко В.Ф. Складнощі та похибки в діагностиці агангліозу товстого кишечнику у новонароджених та дітей раннього віку. Матеріали I-шого конгресу неонатологів України. Одеса. 2007. С. 167.

Рибальченко В.Ф. Травматичні ушкодження тонкої і товстої кишок у дітей. Матеріали науково-практичної конференції прис.30-річчю кафедри торакальної хірургії і пульмонології КМАПО ім.П.Л.Шупика. Київ. 2007. С. 83-84.

Первичный анастомоз в хирургическом лечении болезни Гиршпрунга у детей. / Кривченя Д.Ю. Юрченко Н.И. Сорока В.П., Рибальченко В.Ф. та сп. //Тезисы Научно-практ. конф. детских хирургов Украины, г. Кременчук. 7-9/Х. 1992. С. 163-164. Здобувачу належить збір і обробка матеріалу та підготовка до друку.

Кишкові нориці у дітей. / Юрченко М.І., Сорока В.П., Грегуль В.В., Рибальченко В.Ф. // Матеріали I-й з'їзду хірургів України. Львів. 1994. С. 352. Здобувач провів дослідження та підготовка матеріалу до друку.

Cиндром полиорганной недостаточности у детей с хирургической патологией. /А.А.Данилов, А.В. Беляев, Н.И.Юрченко, В.Ф. Рибальченко //Материаллы III-го Российского научного форума “Хирургия 2001”/ - М.Авиаиздат. С. 254-255. Здобувачу належить проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка тез до друку.

Імунологічні порушення у хворих дітей на перитоніт. О.А.Данилов, М.І. Юрченко, В.Ф. Рибальченко // Перинатологія та педіатрія. 2001. №3. С.100. Здобувачу належить проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалу до друку.

Досвід лікування дітей з хворобою Гіршпрунга. / О.А.Данилов, М.І.Юрченко, Ю.О.Кожара, В.Ф.Рибальченко та ін. // Тези конференції «Охорона материнства і дитинства в сучасних умовах в м.Києві» -м. Київ. 14 лютого 2002. С. 29-30. Здобувачу належить збір матеріалу, обробка результатів, підготовка до друку.

Юрченко Н.И., Горбатюк О.М., Рыбальченко В.Ф. Хирургическое лечение Болезни Гиршпрунга у 300 детей. //Материаллы конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» Посвящ. 80 летию со дня рож. Г.А.Баирова. СПб. 2002. С. 47. Здобувачу належить дослідження і обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф., Рибальченко І.Г. Тромбоз мезентеріальних судин у дітей. // Клінічна хірургія. 2003. № 4-5. С. 63-64. Здобувачу належить збір матеріалу, статистична обробка та підготовка матеріалу до друку.

Юрченко М.І., Рибальченко В.Ф. Профілактика нагноєнь в абдомінальній хірургії у дітей. // Клінічна хірургія. 2003. №11. С. 63-64. Здобувачу належить організація дослідження, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.

Діагностика та хірургічне лікування гострої хірургічної патології у дітей з ураженням центральної та периферичної нервової системи. / О.А.Данилов, М.І.Юрченко, В.Ф.Рибальченко та ін. // Матеріали Ювілейної конференції -5 років центру лікування дітей з ураженням ЦНС. Збірник наукових праць. Київ. 2001. С. 234-35. Здобувачу належить проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка тез до друку.

Юрченко М.І. Пилипчук О.Р., Рибальченко В.Ф. Особливості перебігу гнійно-запального процесу у дітей. // Клінічна хірургія. 2003. №11. С. 56-57. Здобувачу належить проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка тез до друку.

Гастродуоденальні ускладнення у дітей після резекції кишечника. В.Ф.Рибальченко, О.А.Данилов, М.І.Юрченко та ін. // Клінічна хірургія. 2005. № 4-5. С.63-64. Здобувачу належить проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалу до друку.

Лікувальна тактика при ушкодженні паренхіматозних органів черевної порожнини у дітей. //О.А.Данилов, М.І.Юрченко, В.Ф.Рибальченко, та ін. // Збірник тез. I Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. Політравма-сучасна концепція надання медичної допомоги. Київ. 16-17 травня. 2002. С. 100-101. Здобувачу належить проведення дослідження, обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалу до друку.

Данилов О.А., Рибальченко В.Ф., Корнєв Ю.Є. Травма органів черевної порожнини у дітей. // Клінічна хірургія. № 4-5. 2003. С. 107. Здобувачу належить збір матеріалу, обробка результатів, підготовка матеріалу до друку.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены