Органопротекторна інтенсивна терапія при оперативному лікуванні тяжких опіків

Узагальнюючи встановлені на кожному етапі закономірності перебігу ОХ за допомогою канонічного аналізу, можна стверджувати про наявність вірогідного взаємозв'язку між перебігом ОХ і рівнями IL-18 (Rс=0,75, р=0,002), TNFб (Rс=0,71, р=0,026), IL-1б сироватки крові (Rс=0,72, р=0,038). Найбільш тісними залежності були на 1, 14 і 21 добу після опіку для IL-1б і IL-18, і на 1, 7 і 21 добу - для TNFб. Канонічний аналіз дозволив оцінити взаємозв'язок між рівнем прозапальних цитокінів крові та показниками трофологічного статусу в цілому по групах на всіх етапах спостереження: між IL-18 крові та лімфоцитами крові (Rс=0,59, р=0,044), IL-18 і ЗБ крові (Rс=0,83, р=0,005); між рівнем TNFб і лімфоцитами крові (Rс=0,74, р=0,003), TNFб і ЗБ крові (Rс=0,89, р=0,012).

Зміни кортизолу у тяжкообпечених значно відрізнялись протягом гострого періоду ОХ (рис. 1). На 1 добу після опіку рівень кортизолу був найбільшим у хворих 2 (264,9±70,4 нг/мл) і 3 груп (255,7±61,6 нг/мл). У 1 групі (між групами F=38,3, р<0,001) рівень кортизолу 74,6±17,8 нг/мл перевищував норму лише в 1,6 рази (р=0,001). Виявлені прямі вірогідні зв'язки між високим рівнем кортизолу із ПЗО (R=0,38; р=0,044), ПГО (R=0,73, р=0,016) та ІТУ (R=0,56; р=0,002).

Рис. 1. Динаміка рівня кортизолу у сироватці крові по відношенню до реґіонарної норми на етапах дослідження у пацієнтів 1, 2 і 3 груп

Вибір тактики інфузійної терапії протягом стадії опікового шоку визначався тяжкістю перебігу опікової хвороби, можливостями природного перорального живлення, станом ШКТ у хворих з опіками. Розроблений та впроваджений нами алгоритм комплексної інтенсивної терапії опікового шоку дозволив майже у 2,5 рази знизити розрахунковий об'єм інфузійної терапії. Загальний об'єм для рідинної ресусцитації у пацієнтів груп дослідження на 1 добу опікового шоку, як правило, не перевищував 100 мл/кг. Адекватність ресусцитації визначалась як кількість виділеної сечі від 0,5 до 1,0 мл/кг/годину.

У постраждалих 1 групи (n=37) при ІТУ 71,4±12,3 од., з ПЗО 30,2±8,7%, ПГО 0,62±0,45% загальний об'єм для ресусцитації на 1 добу опікового шоку у середньому складав 68 мл/кг (5,7±0,9 л), з них питома вага внутрішньовенної інфузії склала 66,7% (4,1±1,2 л), а об'єм ентерального введення - 33,3% (1,6±0,5 л). Об'єм інфузійної терапії складав 42,7% від розрахункової за Паркландом (9,6±1,8 л). На 2 і 3 доби ОХ об'єм ресусцитації був у межах 65 і 56 мл/кг, відповідно. Об'єм інфузійної терапії у 1,8 і 1,5 рази, відповідно, перевищував об'єм ентерального введення (64,8%/35,2% і 60,4%/39,6%). Добовий діурез зростав до 0,8 мл/кг/годину наприкінці 1 доби після опіку, досягав значень 1,0-1,2 мл/кг/годину з 2 доби (р1=0,506). У період опікової токсемії загальний об'єм ресусцитації у пацієнтів 1 групи був на рівні 40 мл/кг/добу, з 6 доби ОХ введення інфузійних розчинів продовжували 7,4±1,9 діб (max=14 діб) в об'ємі 20 мл/кг/добу.

За допомогою кластерного аналізу у постраждалих 1 групи було виділено 4 головних кластери інтенсивної терапії, що визначають загальну дисперсію (мінливість) результату лікування, сумісний вплив яких на результат становив 62,7%. Назва кластеру відповідала його складовим компонентам. Кластер «Інфузійна терапія» включав проведення інфузійної терапії кристалоїдами. Значущість цього кластеру у кінцевому результаті інтенсивної терапії ОХ пацієнтів 1 групи становила - 20,7%.

Вагомий вплив на терміни опікового шоку, відновлення мікроциркуляції та посилення дезінтоксикаційних механізмів відігравав кластер «Комбінована інфузійна терапія» («КІТ») - 25,4%, до складу якої входили: збалансована інфузійна терапія (ЗІТ), що включала введення гідроксиетилкрахмалів (ГЕКів) (70,3%) і збалансованих кристалоїдних розчинів (ЗКР); використання субстратів з інсулін-незалежним метаболізмом реамберіну (Р) (67,7%) і актовегіну (А) (35,1%); відновлення дефіциту глобулярного об'єму у 59,5% пацієнтів за рахунок свіжозамороженої плазми (СЗП).

Проведення збалансованої інфузійної терапії обумовило ріст ХОК до 6,4±0,9 л/хв., за рахунок збільшення УО до 67,1±9,1 мл, (р=0,534). ЧСС була 93,1±6,1 уд./хв. (p=0,266 до попереднього етапу). На фоні проведення терапії спостерігалося зниження ЗПСО (p=0,276) на 14,6% (1336,2±227,7 дин/с x см-5), що забезпечувало зниження постнавантаження і покращувало ефективну роботу серця. Комбінація інфузійної терапії та ЗІТ обумовила стабілізацію кислотно-лужного стану протягом першої доби ОХ, що проявлялось у коригуванні метаболічного ацидозу без використання розчинів соди (рН венозної крові 7,42±0,01), нормалізації осмолярності плазми крові до 292,8±4,4 ммоль/л (р=0,892), попередженні розвитку дизелектролітних розладів протягом ОШ: рівень К+ плазми крові знижувався до 4,5±0,4 ммоль/л (p=0,301), показники Na+ і Cl- коливалися в межах 136,8±3,1 ммоль/л (р=0,306) і 102,1±2,8 ммоль/л (р=0,051), відповідно, Ca++ - 2,1±0,2 ммоль/л (p=0,980); рівень Mg++ плазми крові нормалізувався до 0,95±0,1 ммоль/л (р=0,290).

Протягом проведення активної інфузійної терапії ОХ спостерігали за рівнем гематокриту як критерію адекватності терапії що проводилася. Проведення ресусцитації супроводжувалось зниженням Ht крові до 0,51±0,06% або на 19,6% від вихідного рівня (р1=0,001), з нормалізацією (р1<0,001) на 3 добу до 0,45±0,07%. Середній рівень Hb крові вірогідно знижувався до 137,00±18,2 г/л або на 16,8% проти вихідного етапу (p1<0,001). Показник питомої ваги сечі знижувався до 1011,2±5,9 г/л, що свідчило про поліпшення мікроциркуляції в нирках. Вихідна протеїнурія (0,093±0,1 г/л) вказувала на гіпоксичне пошкодження базальної мембрани ниркових клубочків і епітелію капілярів. Рівень її знижувався до 0,01±0,02 г/л (р1=0,030), що свідчило про протективну дію розчинів ГЕКів, що використовувалися і зменшення синдрому «капілярного витоку».

Стратегічним принципом нормалізації енергетичного обміну у тяжкообпечених є медикаментозна антигіпоксична і антиоксидантна терапія, яка коригує енергетичну недостатність клітин. Вивчена динаміка питомої ваги пацієнтів з рівнем лактату у крові понад 3,0 ммоль/л на етапах спостереження. Через 1 добу опікового шоку рівень лактату понад 3 ммоль/л виявлено у 21,6% пацієнтів 1 групи (max=3,5 ммоль/л). На 3 добу ОХ рівень лактату крові знижувався до 1,8±0,6 ммоль/л (р1=0,525), частка пацієнтів з лабораторними ознаками гіпоксії зменшилась у 4 рази, а використання реамберіну і актовегіну сприяло нормалізації рівня глюкози до 5,1±1,2 ммоль/л (р1<0,001). У пацієнтів 1 групи на етапі виходу із опікового шоку актовегін вірогідно сприяв нормалізації рівня глюкози крові (R=-0,40, p=0,014). Збільшення ПВК в 1,8 рази на 1 добу (0,11±0,06 ммоль/л, р1=0,117) ОХ спонукало збільшувати терміни введення реамберіну і актовегіну до 4,4±1,5 діб, Ме (25%; 75%)=3,0 (3,0; 5,0). Це дозволило на 5 добу ОХ знизити рівень ПВК крові до 0,07±0,03 ммоль/л (р1=0,291), що корелювало з введенням актовегіну (R=-0,75, р=0,030).

Завданням інфузійної терапії, яка проводиться, є не тільки виведення хворого із стану опікового шоку, але і попередження розвитку системної запальної реакції та поліорганної недостатності. На 3 добу ОХ рівень лейкоцитозу зменшувався на 9,6% (р=0,024), з подальшим зниженням на 5 добу ОХ до 9,6±3,4х109/л (р1<0,001). Відзначалось збільшення кількості лімфоцитів крові на 26,6% до 17,3±5,3% (р1=0,008). На 3 добу реєстрували зниження еритроцитів крові на 8,6% до 4,3±0,7x1012/л (р1=0,003), рівня загального білка - на 10% до 54,3±6,9 г/л (р1<0,001), сечовини і креатиніну, відповідно, до 5,8±2,7 ммоль/л (р=0,452) і 107,0±20,1 мкмоль/л (p1=0,150 до попереднього етапу), АЛТ і АСТ, відповідно, на 25% до 0,39±0,21 (р1=0,005) і на 19,8% до 0,46±0,23 мкмоль/сxл (р1=0,094). Зниження рівня АСТ крові на 3 добу корелювало з терапією реамберіном (R=-0,45, р=0,005).

У цей строк у 62,2% постраждалих 1 групи (n=23 із 37) було виконане тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом, висічено глибокий опік, середня площа якого була лише 0,62±0,45%, Ме (25%; 75%)=0,25 (0,0; 1,0). Оперативне лікування опіків на 3 добу після термічного ураження у пацієнтів 1 групи обумовило подальше збільшення рівня кортизолу на 27,8% або до 95,4±19,1 нг/мл (р1=0,219). Встановлено, що зміни кортизолу у хворих 1 групи були обумовлені переважно тяжкістю термічного ураження, оціненого за ПЗО (=0,54; р<0,01), а також проведенням хірургічного лікування поверхневих дермальних опіків (=0,34; р=0,08), тобто хірургічні втручання пролонгували симпатичну відповідь. На 5 добу ОХ у пацієнтів 1 групи рівень кортизолу продовжував зростати (р1=0,005 до вихідного рівня, р1=0,029 до попереднього етапу) до 129,5±50,8 нг/мл, що асоціювалось з активізацією пацієнтів при переведенні із ВАІТ у відділення комбустіології (R=0,58, р=0,078). Динаміка кортизолу крові у пацієнтів 1 групи на виході із шоку співпадала з розвитком фази приливу Cuthbertson, яка характеризується збільшенням споживання кисню і витрати енергії, розвитком гіперметаболізму і переважанням катаболізму.

Третій кластер включав використання низьких доз дофаміну (2-3 мкг/кг/хв.) протягом 2,5±1,0 доби опікового шоку, проведення активної нутрітивної підтримки (НП), використання еритроцитаферезу та проведення супутньої інтенсивної терапії і обумовлював 10,2% змін у загальному результаті лікування. Активну НП, що входила до третього кластеру, проводили у 27,0% хворих в середньому до 4,2±0,9 діб ОХ. Медикаментозне інгібування шлункової секреції здійснювали внутрішньовенним введенням блокаторів протонної помпи парієтальних клітин, яке було проведено у 54,1% пацієнтів, фармакологічне лікування порушень моторики ШКТ - у 2,7% пацієнтів. За видом штучного живлення питома вага ентерального харчування (ЕХ) складала 50,0%, парентерального харчування (ПХ) - 30,0%, комбінованого харчування (КХ) - 20,0%. Проведення НП у пацієнтів 1 групи з 5 доби ОХ супроводжувалось: збільшенням рівня лімфоцитів крові до 17,3±5,3% (р1=0,008) і загального білка до 56,4±6,4 г/л (р1=0,030 від попереднього етапу), зниженням креатиніну крові до 98,1±17,3 мкмоль/л (р1=0,004). З 7 доби ОХ відзначали нормалізацію показників еритроцитів (3,8±0,6x1012/л), сечовини крові - 5,3±1,3 ммоль/л (р1=0,048 до вихідного рівня). Проведення ентерального харчування вірогідно корелювало зі зниженням рівня АСТ (R=-0,38, р=0,019). Зниження рівня TNFб на 7 добу ОХ корелювало з проведенням НП (R=-0,45, р=0,093).

Показаннями для проведення еритроцитаферезу (ЕФ) на 1 добу ОХ були: гемоконцентрація зі збільшенням Hb до 150-180 г/л (R=0,37; p<0,05), Ht понад 45% (R=0,27, р=0,002), еритроцити понад 4,6x1012/л, імунний дистрес (R=0,19, р=0,032). Застосування еритроцитаферезу на 1-2 добу в 1 групі (13,5%) ОХ асоціювалося із збільшенням діурезу (R=0,38, р=0,055). Використання відмитих еритроцитів, заготовлених під час еритроцитаферезу, при проведенні ранніх хірургічних некроектомій (R=0,46, р=0,004 у 1 групі) дозволяло поповнювати крововтрату і, одночас, зменшувало ризик розвитку реакцій і ускладнень, пов'язаних з використанням донорської крові.

З 1 доби ОХ для профілактики тромбоемболічних ускладнень і СПОН всім (100%) постраждалим призначали прямі антикоагулянти - нефракціонований гепарин (НФГ) або низькомолекулярні гепарини (НМГ). У 73,0% пацієнтів 1 групи використовували НМГ. Це корелювало з нормалізацією рівня лактату крові на 7 і 14 добу (R=-0,54, р=0,029 і R=-0,65, р=0,031, відповідно). Зниження рівня ПВК крові на 7 добу ОХ корелювало з призначенням НМГ (R=-0,46, р=0,060). Прямі антикоагулянти мали опосередковану протизапальну дію, що підтверджувалося кореляційним зв'язком зі зниженням IL-1б на 5 добу (R=-0,69, р=0,036) ОХ.

Всім хворим 1 групи проводили комплексну антибіотикотерапію. Перевагу надавали ескалаційній схемі (91,9%), що включала 2 або 3 препарати у дозі, яка забезпечувала адекватну концентрацію діючої речовини в тканинах. Це супроводжувалось на 7 добу ОХ зниженням (р1=0,030) рівня IL-1б (R=-0,49, р=0,009), TNFб сироватки крові (р1<0,001 до попереднього етапу), (R=-0,34, р=0,039), IL-18 крові на 21 добу ОХ (р1<0,001 у порівнянні з вихідним рівнем) на рівні значимості R=-0,32, р=0,050.

Для профілактики розвитку постгіпоксичної енцефалопатії призначали тіоцетам у 24,3% пацієнтів 1 групи, яким з 2-3 доби ОХ проводили оцінку психоемоційного статусу. Через 2-3 тижні терапії Т відзначена тенденція до поліпшення показників «Пам'ять» (р=0,031 до показників пацієнтів контрольної групи), «Виключення зайвого», (р=0,015 до вихідного рівня), ступеня концентрації і стійкості уваги за тестом Бурдона «Коректурна проба» (р=0,013 до вихідного рівня), вірогідне збільшення сумарної «САН» за рахунок зростання показників «Самопочуття» (р=0,049) і «Настрій» (р=0,032 до попереднього етапу). Вже через 2 тижні показники «САН» не відрізнялись від пацієнтів контрольної групи (р=0,405, р=0,492 і р=0,199, відповідно).

Четвертий кластер у пацієнтів 1 групи включав проведення у 8,1% хворих «Гемотрансфузії» (6,4% за значимістю впливу на остаточний результат лікування).

У постраждалих 2 групи (n=39) при ІТУ 106,4±14,6, з ПЗО 39,4±12,7% при ПГО - 7,1±2,7% за 1 добу опікового шоку загальний об'єм ресусцитації складав у середньому 92,0 мл/кг (7,2±0,8 л). Питома вага внутрішньовенної інфузії складала 71,8% (5,1±1,6 л), а об'єм ентерального введення - 28,2% (2,1±0,7 л). Реальний об'єм інфузійної терапії складав 44,7% від розрахункової за Паркландом (11,4±1,2 л). На 2 і 3 доби ОХ загальний об'єм для ресусцитації був у межах 79,0 і 68,0 мл/кг. Об'єм інфузійної терапії у 1,5 і 1,4 рази, відповідно, перевищував об'єм ентерального введення (65,0%/35,0% і 58,3%/41,7%). Збільшувалася питома вага рідини, що випивалася самостійно і/або вводилася ентерально (р2=0,070 і р2=0,023, відповідно до першої доби). Добовий діурез зростав до 0,8 мл/кг/годину наприкінці 1 доби після опіку, досягаючи 1,0-1,2 мл/кг/годину з 2 доби (р2=0,487). В стадії опікової токсемії використовували методи стимуляції природних процесів очищення організму. Керована гемодилюція проводилася з 6 доби ОХ в об'ємі 20-40 мл/кг/добу протягом 9,7±2,9 діб, Ме (25%; 75%)=9,5 (7,0; 10,0).

За допомогою кластерного аналізу було виділено 6 кластерів, сумісний вплив яких на результат становив 56,7%. Внесок кластеру «Інфузійна терапія кристалоїдами з включенням перфторану» в результат інтенсивної терапії ОХ у тяжкообпечених 2 групи становив 10,4%. Проведення ресусцитації супроводжувалось зниженням Ht крові на 20,0% або до 0,51±0,09% (р2=0,001), з нормалізацією на 3 добу (р2<0,001 до попереднього етапу). Середній рівень Hb крові вірогідно знижувався проти вихідного етапу на 17,7% або до 142,7±23,4 г/л (р2=0,003).

Найбільше значення у загальному впливі на результат інтенсивної терапії ОХ у тяжкообпечених 2 групи мав кластер «Комбінована інфузійна терапія» (20,1%), до складу якої входила збалансована інфузійна терапія, що включала введення ГЕКів (92,3%) і збалансованих кристалоїдних розчинів, використання реамберіну (79,5%) і актовегіну (38,5%) і трансфузію СЗП (74,4%) в середньому об'ємі 2,0±1,2 л.

Вже на 3 добу метаболічної терапії відзначалась тенденція до зниження середніх показників глюкози крові (р2=0,190), з нормалізацією на 5 добу 5,0±1,1 ммоль/л (р2=0,002 у порівнянні з вихідним рівнем, р2=0,014 до попереднього етапу). Через 1 добу опікового шоку на фоні проведення ресусцитації рівень лактату понад 3 ммоль/л виявлено у 17,9% (7 хворих) 2 групи (max=3,9 ммоль/л). На 3 добу ОХ рівень лактату був 2,1±0,9 ммоль/л (р2=0,883), на 10,2% знижувалася питома вага хворих з рівнем лактату понад 3 ммоль/л. У стадії опікової токсемії середній рівень лактату у крові знижувався на 7 добу ОХ до 1,7±1,1 ммоль/л (р2=0,361 з вихідним рівнем), із подальшою нормалізацією на 21 добу 1,2±0,6 ммоль/л (р2=0,035 до вихідного рівня). На 3 добу ОХ ПВК у хворих 2 групи вірогідно збільшувався (р2=0,003), міжгрупові відмінності H=5,47, р=0,065. Проведення метаболічної терапії дозволило на 5 добу ОХ зменшити ПВК на 21,8%, нормалізувати - на 14 добу до 0,07±0,04 ммоль/л (р2=0,246 до вихідного рівня). Виникав зв'язок між рівнем ПВК у крові та інфузією актовегіну (R=0,70; р=0,002) і реамберіну (R=0,63; р=0,008). У пацієнтів 2 групи на 3 добу ОХ рівень АЛТ крові знижувався на 11,7% (р2=0,199 до попереднього етапу). Найбільший вплив терапії реамберіну на АЛТ крові демонструвала 14 доба після опіку (R=-0,71, р=0,008).

На 3 добу ОХ у пацієнтів 2 групи виявлено різке падіння рівня кортизолу до 39,5±11,6 нг/мл або у 6,7 рази (р2<0,001) від початкового рівня (див. рис. 1). При цьому, середні значення рівня кортизолу були нижчими за норму (р2=0,108), що свідчило про формування у постраждалих “відносної” наднирникової недостатності, як недостатньої секреції кортизолу у відповідь на стрес. Така динаміка кортизолу співпадала з початком активного хірургічного лікування опіків - некректомій, які проводились у 71,8% хворих (n=28 із 39) цієї групи на 2-3 доби після опіку з наступним тимчасовим закриттям ранового дефекту (при ПГО - 7,1±2,7%). У решти постраждалих строки першої операції припадали на 4-8 доби після опіку. Множинним регресійним аналізом встановлено, що це було обумовлено проведенням раннього хірургічного лікування (коефіцієнт парціальної кореляції =-0,80; р<0,001) і тяжкістю термічного ураження, оціненого за ІТУ (=0,33; р=0,08).

На 3 добу ОХ реєстрували зниження рівня еритроцитів крові на 14,6% або до 4,1±0,7x1012/л (р2=0,003 до попереднього етапу) і загального білка на 10% до 52,7±7,5 г/л (р2=0,002), коливання рівня креатиніну крові до 106,6±30,9 мкмоль/л (p2=0,203 до попереднього етапу). В цей період не визначалося динаміки рівня АСТ крові (р2=0,981 до попереднього етапу), показники сечовини крові дещо знижувалися (p=0,226).

Проведення активної НП вже на 3 добу корелювало з динамікою IL-1б (R=-0,64, р<0,05). Саме кластер «Нутрітивна підтримка» посів друге місце за значущістю впливу на кінцевий результат лікування хворих 2 групи (14,6%). Медикаментозне інгібування шлункової секреції отримували 69,2% пацієнтів 2 групи, фармакологічне лікування порушення моторики ШКТ потребували 7,7% хворих. НП проводилась у 51,3% (n=20) пацієнтів. Із них питома вага пацієнтів, які отримували ентеральне харчування, становила 60,0%, комбіноване (ЕХ+ПХ) - 30,0%, парентеральне (при невідновленій функції ШКТ) - 10,0%.

Ентеральне харчування обумовило збільшення рівня лімфоцитів на 14 добу ОХ (R=0,34 при р=0,051). З 7 доби ОХ кількість еритроцитів була в межах 3,6±0,5x1012/л. Рівень загального білка у крові (p2=0,048 до попереднього етапу) збільшувався до 56,2±6,6 г/л, відрізняючись від аналогічних показників у пацієнтів 1 і 3 груп (p1-2=0,003 і p2-3=0,029), продовжував відновлюватися у подальшому (р2=0,037 до попереднього етапу і р2=0,065 до вихідного рівня на 21 добу ОХ). Ентеральне харчування на 5 добу ОХ супроводжувалось зниженням АСТ до 0,57±0,33 мкмоль/сxл (R=-0,32, р=0,051), з подальшою нормалізацією на 14 добу ОХ (0,55±0,35 мкмоль/сxл). Нормалізація до 0,66±0,52 мкмоль/сxл (R=-0,41, р=0,032) АЛТ відбувалася на 7 добу ОХ, супроводжуючись вірогідним зниженням креатиніну до 88,6±14,7 мкмоль/л (р2=0,030 до вихідного рівня і р2=0,001 до попереднього етапу), нормалізацією сечовини крові (р2=0,001 до вихідного рівня). На 14 добу ОХ креатинін у 2 групі не відрізнявся від норми (p2=0,874). Тенденція до зв'язку між рівнем креатиніну крові та парентеральним харчуванням у пацієнтів 2 групи формувалась на 14 добу спостереження (R=0,30, р=0,074) на фоні значного підвищення у 5,7 рази або до 225,5±82,1 нг/мл (р2<0,001) на 5 добу ОХ рівня кортизолу у крові. Починаючи з 7 доби ОХ, рівень кортизолу крові у пацієнтів 2 групи зменшувався, становлячи 181,7±79,9 нг/мл через тиждень після опіку (р2=0,040 до вихідного рівня, р2=0,298 до попереднього етапу). На 14 добу ОХ вірогідний зворотний кореляційний зв'язок між ентеральним харчуванням та креатиніном крові (R=-0,43, р=0,018) свідчив про необхідність збільшення строків проведення нутрітивного забезпечення, і/або використання додаткового парентерального введення сумішей.

Окремий кластер «Супутня інтенсивна терапія» складав 5,3% у загальному результаті лікування у постраждалих 2 групи. Зниження гіперкоагуляції за рахунок зменшення фібриногену крові асоціювалось з призначенням нефракціонованого гепарину на 3 добу (R=-0,40, р=0,051). Для профілактики тромбоемболічних ускладнень перевагу надавали НМГ (64,1%), що корелювало зі зниженням рівня IL-1б крові на 5 і 14 добу (R=-0,74, р=0,035 і R=-0,85, р=0,031, відповідно). У пацієнтів 2 групи перевага надавалась ескалаційному режиму стартової антибіотикотерапії (76,9%), яка корелювала із зниженням рівня TNFб сироватки крові (R=-0,42, р=0,018) на 7 добу ОХ (р2=0,008 з попереднім етапом). Проведення деескалаційної антибіотикотерапії (23,1%) асоціювалась із зниженням рівня IL-1б на 5 добу після опіку (R=-0,44, р=0,018). Використання тіоцетаму в 2 групі (30,8%) корелювало зі зниженням АСТ на 14 добу ОХ (R=-0,81, р=0,001).

П'ятий кластер об'єднав проведення методів фізико-хімічної детоксикації та інфузію дофаміном (у 48,7% постраждалих в дозі 2-3 мкг/кг/хв., протягом 3,1±0,8 діб) і по значимості впливу на результат інтенсивної терапії мав 3,3%. Мембранний плазмаферез (МПФ) в 2 групі виконувався у 7,7% постраждалих, еритроцитаферез -у 20,5%. Призначення штучної фізико-хімічної детоксикації превалювало у пацієнтів з перебігом ОХ, ускладненим сепсисом та СПОН (R=0,26, р=0,003 і R=0,17, р=0,055, відповідно). Проведення МПФ у хворих 2 групи корелювало з рівнем сечовини крові на 3 і 5 добу ОХ (R=0,36, р=0,029 і R=0,39, р=0,016, відповідно), високим рівнем лейкоцитозу і нейтрофільозу у крові (R=0,21, р=0,019 та R=0,27, р=0,039, відповідно).

Шостий кластер «Гемотрансфузія» (3,1% за значимістю впливу на остаточний результат лікування) характеризувався збільшенням питомої ваги пацієнтів (до 15,4%) 2 групи, які потребували гемотрансфузії на 5 добу ОХ.

У постраждалих 3 групи (n=49) при ІТУ до 159,5±23,5 од., ПЗО 47,2±7,6%, ПГО перевищувала 10% і в середньому дорівнювала 26,1±13,6%. Середній об'єм ресусцитації за 1 добу ОХ складав 96,8 мл/кг (7,8±1,1 л). Питома вага внутрішньовенної інфузії склала 75,0% (5,8±1,7 л), а об'єм ентерального введення - 25,0% (2,0±0,7 л). Реальний об'єм інфузійної терапії становив 40,0% від розрахованої за Паркландом (14,6±1,3 л). На 2 і 3 доби ОХ загальний об'єм для ресусцитації був в межах 81 і 78 мл/кг (р3=0,195 і р3=0,076 відповідно до першої доби). Об'єм інфузійної терапії у 1,5 рази перевищував об'єм ентерального введення (60,6%/39,4% і 60,0%/40,0%). Таким чином, об'єм інфузійної терапії, який отримували постраждалі 3 групи, на 29,3% і 12,1% перевищував об'єм по зрівнянню з пацієнтами 1 і 2 груп, міжгрупові відмінності вірогідні (Н=15,51, р<0,001). В стадії опікової токсемії інфузія проводилась у об'ємі 40 мл/кг за добу в стадії септикотоксемії - 20 мл/кг, середня тривалість її становила 14,5±0,5 діб Ме (25%; 75%)=14,0 (14,0; 18,0).

Кластерним аналізом було виділено 6 основних кластерів інтенсивної терапії у постраждалих 3 групи, сумісний вплив яких на результат становив 57,8%. Два кластери «Комбінована інфузійна терапія» і «Нутрітивна підтримка» мали рівнозначний вплив на результат інтенсивної терапії ОХ у тяжкообпечених (18,2% і 18,1%, відповідно, складав їх внесок у загальну дисперсію результату). До складу кластеру «Комбінована інфузійна терапія» входили: збалансована інфузійна терапія з включенням ГЕКів у 95,9% (міжгрупові відмінності з 1 і 2 групами Н=10,43, р=0,005) і збалансованих кристалоїдних розчинів; використання реамберіну у 95,9% (Н=10,99, р=0,004) і актовегіну у 55,1% (Н=4,23, р=0,120) постраждалих; трансфузія СЗП всім хворим, в середньому 3,3±2,4 л (Н=45,27, p<0,001). У 77,6% пацієнтів 3 групи до кластеру входила інфузія дофаміну (2-3 мкг/кг/хв.), яка продовжувалась 3,8±1,1 діб (Н=39,44, р<0,001). Добовий діурез зростав до 0,7 мл/кг/годину наприкінці 1 доби після опіку, досягаючи значення 1,0 мл/кг/годину з 2 доби (р3=0,672).

Кластер «Інфузійна терапія з включенням перфторану» (12,2% хворих 3 групи) посідав 3 місце за значимістю, складаючи 7,3% у загальному впливі на результат інтенсивної терапії. Проведення ресусцитації супроводжувалось зниженням Ht крові на 26,0% або до 0,50±0,1% (р3=0,001), міжгрупові відмінності були невірогідними (F=0,12, р=0,884), з нормалізацією на 3 добу (р3<0,001) до 0,43±0,10% (F=0,66, р=0,519). Середній рівень Hb крові вірогідно знижувався проти вихідного етапу на 20,1% до 134,9±22,8 г/л (p3<0,001), міжгрупові відмінності H=1,03, р=0,599. Не виявлено зв'язку між високим рівнем Ht крові та перебігом опікового шоку в хворих 3 групи (R=-0,03, р=0,741).

На фоні метаболічної терапії на 3 добу відзначалась тенденція до зниження середніх показників глюкози крові (р3=0,244), з нормалізацією на 7 добу (р3<0,001 у порівнянні з вихідним рівнем і попереднім етапом). Через 1 добу опікового шоку на фоні проведення ресусцитації, рівень лактату понад 3,0 ммоль/л виявлено у 22,4% 3 групи (max=5,8 ммоль/л), міжгрупові відмінності невірогідні (ч2=1,05 при p=0,592). На 3 добу ОХ рівень лактату становив 2,1±1,0 ммоль/л (р3=0,342), питома частка хворих з рівнем лактату понад 3,0 ммоль/л знизилась на 14,2%. При порівнянні трьох груп відмінність не була статистично вірогідною (ч2=4,25 при p=0,093). Стадія опікової токсемії характеризувалась зниженням лактату на 7 добу ОХ до 1,7±0,7 ммоль/л (р3=0,256 з вихідним рівнем), із нормалізацією до 1,4±0,6 ммоль/л (р=0,060 до вихідного рівня) на 21 добу ОХ (H=0,04, р=0,978). Продовжена терапія актовегіном і реамберіном дозволила знизити рівень ПВК і лактату крові (R=-0,28, р=0,049 і R=-0,39, р=0,007, відповідно) на 7 добу ОХ.

Кореляційний зв'язок АСТ з лактатом крові (R=0,25; р=0,083) на 3 добу ОХ свідчив про вплив циркуляторної гіпоксії на порушення метаболічної функції печінки при критичних опіках і обумовлював продовження метаболічної інфузійної терапії до 8,0±3,5 діб, Ме (25%; 75%)=8,0 (5,0; 10,0). При цьому не визначалося негативної динаміки у змінах АСТ крові (р3=0,268 відповідно до попереднього етапу). Застосування актовегіну в обпечених посилювало дезінтоксикаційну функцію печінки, асоціювалось зі зменшенням АСТ протягом шоку і подальшою нормалізацією в стадії опікової токсемії (р3=0,055 до вихідного рівня на 5 добу ОХ).

Канонічна кореляція між перебігом ОХ і показниками вуглеводного обміну встановила, що ускладнення ОХ на етапах дослідження не корелювали з гіперлактатемією (Rс=0,24, р=0,792) та з рівнем ПВК крові (Rс=0,23, р=0,288).

Збалансована інфузійна терапія, яка після 16 годин інфузії кристалоїдами і дофаміном у нирковій дозі включала перфторан, розчини ГЕКів і збалансований кристалоїдний розчин, реамберін, а з 2 доби ОХ - актовегін і СЗП, дозволила стабілізувати показники гемодинаміки і відновити діурез у хворих 3 групи (R=0,42, р=0,002).

Це на 3 добу ОХ у 30,6% пацієнтів 3 групи (n=15 із 49) дозволило розпочати етапні некректомії (ПГО у них перевищувала 10% і в середньому була 26,1±13,6%) з наступним тимчасовим закриттям ранового дефекту ксенодермотрансплантатом (R=-0,35, р=0,021). Оперативне лікування супроводжувалось зниженням рівня кортизолу у крові до 206,5±49,9 нг/мл (р3=0,092). На 5 добу ОХ у пацієнтів 3 групи відбувалося подальше зниження рівня кортизолу до 86,9±31,8 нг/мл (p3<0,001 порівняно з попереднім етапом) (див. рис. 1). Незважаючи на те, що середній його рівень перевищував реґіонарну норму в 1,8 рази, також передбачається формування «відносної» наднирникової недостатності на 5 добу ОХ, що було обумовлено проведенням етапних некректомій у 28,6% хворих 3 групи протягом 4 доби після опіку (F=5,79, р=0,001). У решти (40,8% постраждалих) перші некректомії проводили у строки понад 5 діб ОХ. Із них у 26,3% перша некректомія була проведена на 7-8 добу ОХ, у 57,9% - через два тижні після опіку. Починаючи з 7 доби ОХ, у пацієнтів 3 групи знову визначали значне збільшення рівня кортизолу до 334,9±87,0 нг/мл (p3<0,001), що було вище вихідного рівня на 30,9% (p3=0,067). Середні рівні кортизолу у пацієнтів 3 групи вірогідно перевищували показники 1 і 2 груп у 2,2 і 1,8 рази, відповідно (p1-3<0,001 і p2-3=0,001). Це свідчило про перенапруження адаптаційних механізмів, провокувало вираженість синдрому гіперметаболізму-гіперкатаболізму. Канонічний аналіз підтверджує взаємозв'язок між перебігом ОХ і рівнем кортизолу крові в цілому на всіх етапах спостереження (Rс=0,80, р=0,013).

Тому проведення ранньої НП посідало разом з КІТ перше місце із загального впливу на результат інтенсивної терапії ОХ у тяжкообпечених 3 групи, а її внесок у мінливість результату як самостійного кластера «Нутрітивна підтримка» дорівнював 18,1%. Медикаментозне інгібування шлункової секреції використовували у 89,8% хворих 3 групи. Фармакологічне лікування порушень моторики ШКТ потребувалось у 14,3% постраждалих з 2 доби після опіку. Тільки у 2 пацієнтів 3 групи на 3 добу після опіку (р=0,220) реєструвалась шлунково-кишкова кровотеча із виразки Курлінгу. Нутрітивну підтримку отримували 75,5% пацієнтів. За видом штучного живлення значно збільшилась питома вага пацієнтів, яким проводили комбіноване харчування - 49%, зберігався високий рівень ентерального харчування - 46,0%, парентеральне (6,0%) проводили при невідновленій функції ШКТ. Кореляційний аналіз виявив наявність вірогідного зв'язку між кількістю еритроцитів крові та ентеральним живленням на 3 і 5 добу ОХ (R=0,59, p=0,003 і R=0,55, p=0,006, відповідно). Спостерігалась тенденція до взаємозв'язку між рівнем еритроцитів крові і парентеральним живлення на 14 добу (R=0,51, p=0,072), з комбінованим харчуванням - на 21 добу ОХ (R=0,43, p=0,096), коли рівень еритроцитів був в межах 3,5±0,4x1012/л (H=3,12, р=0,210).

На 3 добу ОХ рівень загального білка крові вірогідно знижувався до 49,4±6,7 г/л (р3<0,001) і був найнижчим у порівнянні з пацієнтами 1 і 2 груп (F=6,11, р=0,003), коливаючись у межах 51,4±6,2 г/л (82% від норми) на 5-7 добу ОХ. Позитивні зміни рівня загального білка у крові спостерігалися на 14 добу ОХ, коли середні значення досягали 58,9±7,1 г/л (р3<0,001 до попереднього рівня). На 21 добу ОХ рівень загального білка на 10,2% перевищував вихідний (р3<0,001), досягаючи 61,6±5,1 г/л. На 35 добу ОХ в залежності від перебігу її рівень загального білка коливався. Його середні показники були 63,5±7,3 г/л. На 5 добу ОХ значення АСТ у пацієнтів 3 групи знижувалися до 0,59±0,41 мкмоль/сxл (р3=0,655, відповідно до попереднього етапу, р3=0,155 до вихідного рівня). Відзначалась тенденція до взаємозв'язку між ентеральним харчуванням та зниженням АСТ крові (R=-0,25, р=0,094). На 7 добу ОХ проведення ЕХ супроводжувалось зниженням рівня лактату крові (R=-0,51, р=0,052). Загальна тенденція до нормалізації креатиніну крові спостерігалась на 14 добу ОХ (92,9±38,1 мкмоль/л), на 21 добу ОХ рівень креатиніну крові не відрізнявся від норми (p3=0,152). Рівень сечовини крові значно коливався в залежності від перебігу ОХ, вірогідне зниження рівня сечовини до 5,5±3,2 ммоль/л (р3=0,029 до вихідного рівня) реєструвалось на 21 добу ОХ.

Проведення ЕХ корелювало зі зниженням рівня TNFб у крові (R=-0,64, р=0,045). Інтенсивна терапія супутнього ОДШ 1 і 2 ступенів (по 38,8%) обумовила збільшення ваги кластеру «Супутня інтенсивна терапія» у загальному результаті лікування постраждалих 3 групи до 6,8%. Зниження гіперкоагуляції за рахунок зменшення фібриногену крові асоціювалось з призначенням НФГ (36,7%) лише на 1 добу після опіку (R=0,25, р=0,085). Для профілактики тромбоемболічних ускладнень перевагу надавали НМГ - 63,3% (міжгрупові відмінності невірогідні ч2=1,02, р=0,599), призначення яких корелювало з нормалізацією рівня лактату крові як показника гіпоксії на 7, 14 і 21 добу після опіку (R=-0,49, р=0,051 і R=-0,56, р=0,030 і R=-0,53, р=0,057, відповідно). Зменшення лейкоцитозу корелювало з використанням НМГ на 28 і 35 доби (R=-0,42, р=0,018 і R=-0,39, р=0,055, відповідно). Кореляційний аналіз не виявив виникнення гепарин-індукованої тромбоцитопенії. Деескалаційний режим антибіотикотерапії на основі карбопенемів використовували у 46,9% випадків. Це асоціювалось із зниженням рівня IL-1б (р3=0,070 з попереднім етапом) на 5 добу ОХ (R=-0,44, р=0,018, відповідно). Використання тіоцетаму у 49,0% постраждалих 3 групи (ч2=6,28, р=0,044) корелювало зі зниженням рівня глюкози крові на 3 добу ОХ (R=-0,25, р=0,081), рівня АСТ - на 14 добу ОХ (R=-0,41, р=0,053).

Наявність ендотоксикозу і розвиток анемії у пацієнтів 3 групи обумовили появу самостійних кластерів «Методи штучної фізико-хімічної детоксикації» і «Гемотрансфузія», внесок яких у кінцевий результат лікування дорівнював 5,0% і 2,3%, відповідно.

Застосування еритроцитаферезу (30,6%) на 1-2 добу ОХ більш ефективно зменшувало гемоконцентрацію (кореляція з Ht на 3 добу ОХ у хворих R=0,16, р=0,082), поліпшувало функцію нирок (R=0,37, р=0,028). Проведення еритроцитаферезу у пацієнтів 3 групи асоціювалось зі зменшенням ускладнень гострого періоду ОХ (R=-0,26, р=0,054). МПФ проводився у 24,5% постраждалих (ч2=12,97, р=0,002) на фоні підвищення креатину крові (R=0,30, р=0,036 на 5 добу ОХ). МПФ сприяв нормалізації кількості тромбоцитів і еритроцитів на 7 добу ОХ (R=0,30, р=0,036 і R=0,47, р=0,033, відповідно), зниженню ендотоксикозу. Після проведення МПФ рівень циркулюючих імунних комплексів знижувався у 2,6 рази (Т=6,67, р<0,001). Загальний білок збільшувався на 14-21 добу спостереження (R=0,24, р=0,099 і R=0,40, р=0,007, відповідно).

Гемотрансфузію потребували 40,8% постраждалих 3 групи, міжгрупові відмінності на рівні Н=17,25 (p<0,001). Виявлено вірогідний зв'язок між кількістю еритроцитів у крові з гемотрансфузіями, що проводилися на 7 добу ОХ (R=-0,52, p=0,015). Це співпадало із строками проведення некректомій. Рівень Hb крові корелював з гемотрансфузіями, що проводилися з заступною метою. Коефіцієнт канонічної кореляції протягом ОХ дорівнював Rс=0,39, p<0,001.

Головним клінічним критерієм ефекту лікування, шляхом проведення органопротекторної інтенсивної терапії, було: забезпечення можливості безпечного проведення раннього хірургічного лікування, поліпшення перебігу гострого періоду опікової хвороби і зниження загальної летальності від опікової травми (табл. 2).

Таблиця 2 Результати лікування хворих з тяжкими опіками

Проведення органопротекторної інтенсивної терапії обумовило безпечний початок раннього хірургічного лікування опіків. Проведення остаточного закриття ран шляхом аутодермопластики потребували лише 9 пацієнтів (28,6%) 1 групи у строк 25,2±5,8 діб і 21 пацієнт 2 групи (53,8%) у строк 26,4±5,7 діб. У пацієнтів 3 групи аутодермопластика проводилась у 75,5% постраждалих у строк 28,4±7,8 днів, а у 5 потерпілих це дозволило провести першу аутодермопластику на 6-15 добу ОХ. Міжгрупові відмінності були вірогідними за кількістю аутодермопластик (ч2=20,22; р<0,001) та суттєво не розрізнялися за строком першого втручання (F=2,57; р=0,080).

Проведення органомоделюючої інтенсивної терапії і раннього хірургічного лікування опіків обумовило неускладнений перебіг ОХ в абсолютній більшості (97,4%) пацієнтів 1 групи. У 1 групі з летальністю, що прогнозувалась за МПШ у 18,52% (15,1±1,9 балів при надходженні), всі пацієнти видужали. При цьому середній термін лікування складав - 40,3±12,7 діб.

Проведення інтенсивної терапії і раннє хірургічне лікування опіків, забезпечення органомоделюючої інтенсивної терапії в післяопераційному періоді, обумовили неускладнений перебіг ОХ у 79,5% пацієнтів 2 групи. У 20,5% пацієнтів 2 групи перебіг гострого періоду був ускладнений сепсисом (11,1%), пневмонією (7,7%), СПОН (5,4%), тромбоемболією (2,6%). Прогнозована при надходженні летальність (за МПШ 19,3±1,3 балів) знижувалась із 40,0% до 2,6%. Середній термін лікування складав - 51,0±14,3 діб.

У 55,1% пацієнтів 3 групи відзначався неускладнений перебіг ОХ (n=27), ускладнений перебіг реєструвався у 44,9% постраждалих (n=22). У структурі ускладнень, що реєструвалися, перше місце посідав сепсис (30,6%), при цьому СПОН супроводжував сепсис у 22,4% випадків, пневмонія реєструвалася у 12,2% хворих, шлунково-кишкова кровотеча - у 4,1%, тромбоемболічні ускладнення - у 2,0%. Ранні ускладнення на 4-5 добу після опіку реєструвалися у 22,2% випадків, пізні після 14 доби ОХ - у 77,8% випадків (р<0,001). Прогнозована летальність, яка при вкрай тяжкій опіковій травмі за оцінкою МПШ 21,4±1,8 бали при надходженні дорівнювала 60%, зменшена до 5,8%. Середній термін лікування складав - 75,4±22,7 діб.

Висновки

Дисертаційна робота розв'язує проблему покращення результатів лікування хворих з опіками різного ступеня тяжкості у гострому періоді опікової хвороби шляхом розробки, наукового обґрунтування та клінічного впровадження способів та методів органопротекторної періопераційної інтенсивної терапії, яка спрямована на попередження розвитку поліорганної недостатності та зменшення проявів органної дисфункції. Клінічне впровадження дозволяє знизити летальність, зменшити тривалість і тяжкість опікового шоку, скорочує період опікової токсемії, зменшує кількість ускладнень у гострому періоді опікової хвороби.

1. Тяжкі (ІТУ - 71,4±12,3 од.) та вкрай тяжкі опіки (ІТУ - 106,4±14,6 од. та ІТУ - 159,5±23,5 од.) обумовлюють вазоспазм (зростання СДАТ до 109,9%, ЗПСО до 143,8% понад норму), компенсаторну тахікардію (ЧСС від 128,4% до 152,8% понад норму), гемоконцентрацію (збільшення Ht до 50% понад норму, p<0,001), тканинну гіпоксію (підвищення лактату у венозній крові від 160% до 200% понад норму, p<0,001), гіперглікемію (на 45,6% понад норму, p<0,001), дисфункцію печінки та нирок: зниження рівня загального білка у крові на 12%, 18% і 16% нижче норми (p<0,001), збільшення АЛТ у 1,2 (р1=0,138), 1,7 (р2=0,002), 1,8 (р3=0,001) рази, АСТ у 1,6 (р1=0,208), 1,8 (р2=0,005), 2,0 рази (р3=0,002), сечовини крові - на 46,3%, 51,2%, 73,1% (p<0,001), креатиніну - на 34,8% (p1<0,001), 15,3% (р2=0,141), 38,6% (р3=0,002) понад норму, що підтверджує наявність органної дисфункції та опікового шоку, вираженість яких залежить від тяжкості термічного ураження за ІТУ (R=0,35, р=0,034).

2. Високий рівень лейкоцитозу у всіх хворих при надходженні знижується (р1=0,024, р2=0,092, р3=0,007) при виході з опікового шоку. Зменшення нейтрофільозу зі зсувом уліво починається після 7 доби у хворих з ІТУ до 90 од. (H=27,63; p<0,001), після 14 доби (H=32,04; p<0,001) - з ІТУ 91-120 од. та після 21 доби ОХ (H=36,51; p<0,001) - з ІТУ>121 од. Вірогідне збільшення кількості лімфоцитів крові відзначається на 5 добу (р1=0,008), 7 добу (р2=0,023), 14 добу (р3=0,008), відповідно. При виході із опікового шоку питома вага хворих з рівнем лактату понад 3 ммоль/л знижується у 3,9 рази у пацієнтів з ІТУ до 90 од., на 11,7% - з ІТУ 91-120 од., на 14,5% - з ІТУ>121 од. (ч2=4,25, p=0,093), відповідно збільшується рівень ПВК крові у 1,8 (р1=0,117), 2,8 (р2=0,003), 2,2 рази (р3=0,168). Нормалізація рівня глюкози відбувається на 3 добу у хворих з ІТУ до 90 од. (p1<0,001), на 5 (р2=0,002) - з ІТУ 91-120 од., на 7 добу (р3<0,001) - з ІТУ>121 од. Нормалізація рівнів АСТ і АЛТ у крові відзначається у хворих з ІТУ до 90 од. - на 3 добу (р1=0,094 і р1=0,005, відповідно), з ІТУ 91-120 од. - на 5 добу (р2=0,250 і р2=0,058, відповідно), з ІТУ>121 од. - на 5-7 добу (р3=0,055 і р3=0,454, відповідно). Вірогідне збільшення рівня загального білка у крові відзначається на 5 добу при ІТУ до 90 од. (р1=0,030 від вихідного рівня), на 7 добу (p2=0,048) - при ІТУ 91-120 од., на 21 добу (р3<0,001) - при ІТУ>121 од. Нормалізація рівнів креатиніну і сечовини у крові відбувається на 5-7 добу (р1=0,004 і р1=0,084, відповідно) у хворих з ІТУ до 90 од., на 7 добу (р2=0,030 і р2=0,001, відповідно) - з ІТУ 91-120 од., на 14-21 добу (р3=0,004 і р3=0,029, відповідно) - з ІТУ>121 од.

Ускладнення ОХ у вигляді сепсису та СПОН супроводжуються на всіх етапах спостереження: анемією (Rс=0,35, р=0,034), тривалим лейкоцитозом (Rс=0,36, р=0,023), зсувом лейкоцитарної формули уліво (Rс=0,62, р=0,041) та лімфопенією (Rс=0,68, р<0,001), низьким рівнем загального білка крові (Rс=0,480, р<0,05), високим рівнем АЛТ (Rс=0,27, р<0,050), креатиніну (Rс=0,37, р=0,026), сечовини сироватки крові (Rс=0,47, р<0,001) та високим рівнем фібриногену крові на 14 добу ОХ (R=0,25, р=0,031). Останнє обумовлює можливість виникнення тромбозів та сприяє формуванню СПОН.

3. Тяжка термічна травма на 1 добу ОХ обумовлює розвиток запальної та протизапальної відповіді, вираженість яких залежить від площі загального та глибокого опіку: збільшення рівня IL-1б (р1=0,121, р2=0,051, р3=0,892 понад норму), IL-18 (р1<0,001, р2=0,011, р3<0,001 понад норму), TNFб (р1<0,001, р2=0,006, р3<0,001 понад норму), IL-10 у крові (р1<0,001, р2<0,001, р3=0,008 понад норму). Інтенсивна терапія сприяє зниженню рівнів IL-18 і TNFб, що на 7-14 добу ОХ вірогідно корелює зі збільшенням кількості лімфоцитів (Rс=0,59, р=0,044, Rс=0,74, р=0,003, відповідно) та загального білка крові (Rс=0,83, р=0,005 і Rс=0,89, р=0,012, відповідно) і супроводжується нормалізацією протизапального IL-10 (р1<0,001, р2<0,001, р3=0,005 до вихідного рівня). Проведення ранніх некректомій сприяє зниженню рівнів IL-1б (R=-0,82, р=0,012), IL-18 (R=-0,56, р=0,003) та TNFб у крові (R=-0,54, р=0,008) на 21 добу ОХ. Ускладнений перебіг ОХ асоціюється з маніфестацією синдрому системної запальної відповіді на 14-21 добу після опіку, що підтверджується збільшенням IL-1б (Rс=0,72, р=0,038), TNFб (Rс=0,71, р=0,026) і IL-18 (Rс=0,75, р=0,002).

4. Опікова травма з 1 доби ОХ призводить до підвищення рівня кортизолу крові, відповідно, у 1,6, 5,7, 5,5 рази (р1=0,001, р2<0,001, р3<0,001 проти норми). Подальше збільшення проти норми кортизолу крові на 3-7 добу у 2,0-3,1 рази (р1=0,219, р1=0,005) у хворих з ІТУ до 90 од. (ПГО 0,62±0,45%) обумовлено тяжкістю термічного ураження (=0,54; р<0,01), а також проведенням хірургічного лікування поверхневих дермальних опіків (=0,34; р=0,08). Різке падіння (р2<0,001) рівня кортизолу на 16,9% нижче за норму на 3 добу ОХ у хворих з ІТУ 91-120 од. (ПГО 7,1±2,7%) та зниження у 3 рази від вихідного рівня (р3<0,001) на 5 добу при ІТУ>121 од. (ПГО 26,1±13,6%) свідчить про формування “відносної” наднирникової недостатності, яка пов'язана з проведенням раннього хірургічного лікування глибоких опіків (=-0,80; р<0,001) та тяжкістю термічного ураження (=0,33; р=0,08). Повторне різке збільшення рівня кортизолу крові у 7,1 рази понад норму (p3<0,001) з 7 доби ОХ у хворих з ІТУ>121 од. свідчить про перенапруження адаптаційних механізмів. Канонічний аналіз підтверджує взаємозв'язок між перебігом ОХ і рівнем кортизолу крові в цілому на всіх етапах спостереження (Rс=0,80, р=0,013).

5. Використання у треті 8 годин першої доби опікового шоку збалансованої інфузійної терапії (комбінація ГЕКу та збалансованого кристалоїдного розчину) забезпечує: зростання ХОК на 12,3% за рахунок збільшення УО на 21,3%, зниження ЗПСО (на 13,4%), підтримку онкотичного тиску (R=-0,23, р=0,012), нормалізацію КОС протягом 1 доби без використання розчинів соди (до рН=7,42±0,01), попереджує дизелектролітні розлади та сприяє нормалізації мікроциркуляції і погодинного діурезу (р1<0,001, р2<0,001, р3=0,002) з 2 доби (R=0,16, р=0,097), що прискорює вихід пацієнтів із опікового шоку. Сполучення на 1 добу збалансованої інфузійної терапії з інфузією дофаміну у «ниркових» дозах (R=0,28, р=0,002) дозволяє зменшити загальний об'єм інфузійної терапії до 48 мл/кг при ПЗО 30,2±8,7%, до 65 мл/кг - при ПЗО 39,4±12,7% та до 72 мл/кг - при ПЗО 47,2±7,6% (R=0,27, р=0,005). Останнє забезпечує відновлення діурезу з кінця першої доби опікового шоку (R=0,21, р=0,030) до 0,8-1,2 мл/кг/годину.

6. Комбінована інфузійна терапія, до складу якої поряд із збалансованою інфузійною терапією входять реамберін та актовегін, дозволяє за рахунок реамберіну (R=0,29, р=0,006) та актовегіну (R=0,24, р=0,009) знизити на 2 добу ОХ загальний об'єм інфузійної терапії до 40 мл/кг при ПЗО 30,2±8,7%, до 50 мл/кг - при ПЗО 39,4±12,7%, до 55 мл/кг - при ПЗО 47,2±7,6%. Вона сприяє нормалізації рівня глюкози як за рахунок реамберіну (R=-0,19, p=0,042), так і актовегіну (R=-0,20, p=0,034), корелює зі строками інфузії дофаміну при опіковому шоку (R=0,31, р=0,023 та R=0,40, р=0,017, відповідно) та забезпечує неускладнений перебіг ОХ (R=0,37, р=0,001 і R=0,27, р=0,042, відповідно).

Реамберін обумовлює зменшення рівня АЛТ на 3 добу (R=-0,45, р=0,005), лактату венозної крові - на 7 добу (R=-0,39, р=0,007), АСТ крові на 14 добу ОХ (R=-0,71, р=0,008), що дозволяє розпочати некректомії у ранні строки (R=-0,33, р=0,004). Актовегін сприяє відновленню діурезу на 2 добу ОХ (R=0,42, р=0,002), зниженню рівня ПВК крові на 5 добу (R=-0,75, р=0,030) та прискорює відновлення втраченого шкірного покриву після ранніх некректомій (R=0,27, р=0,009). Використання актовегіну у хворих з ІТУ>121 од. асоціюється зі зменшенням рівня АСТ на 3 добу ОХ та нормалізацією його на 5 добу ОХ (R=0,16, р=0,085 та R=0,17, р=0,073).

7. Кластерний аналіз визначив, що інфузійна терапія кристалоїдами до 20,7% впливає на результат лікування шоку у хворих при ІТУ до 90 од. Її значимість зменшується до 10,4% - при ІТУ 91-120 од., до 7,3% - при ІТУ>121 од., на тлі підсилення останньої перфтораном. Вплив кластеру «комбінована інфузійна терапія» перевищує значимість інфузії кристалоїдів у 1,3 рази у хворих з ІТУ до 90 од., у 1,9 рази при ІТУ 91-120 од. та у 2,5 рази у хворих з ІТУ>121 од. Це дозволяє на 1 добу ОХ майже у 2,5 рази знизити внутрішньовенний об'єм інфузійної терапії проти розрахованого за формулою Паркланда.

За рахунок проведення активної регідратації через зонд при відновленій функції ШКТ загальний об'єм для рідинної ресусцитації на 1 добу опікового шоку становить до 68 мл/кг у пацієнтів з ІТУ до 90 од., до 92 мл/кг - при ІТУ 90-120 од., до 98 мл/кг - ІТУ>121 од., що забезпечує відновлення діурезу (R=0,20, р=0,037).

8. Проведення ентерального харчування у хворих з ІТУ до 90 од. сприяє зниженню рівня АСТ у крові (R=-0,38, р=0,019) на 3 добу ОХ та корелює з неускладненим перебігом ОХ (R=0,42, р=0,009). При ІТУ 91-120 од. ентеральне харчування знижує рівні АСТ (R=-0,32, р=0,051) - на 5 добу, АЛТ (R=-0,41, р=0,032) - на 7 добу, креатиніну крові (R=-0,43, р=0,018) - на 14 добу та збільшує кількість лімфоцитів (R=0,34, р=0,051) на 14 добу ОХ. У хворих з ІТУ>121 од. ентеральне харчування стимулює еритропоез на 3-5 добу ОХ (R=0,58; p=0,003 і R=0,55; p=0,006, відповідно), знижує рівні АСТ (R=-0,25, р=0,094) - на 5 добу, лактату крові (R=-0,51, р=0,052) - на 7 добу ОХ. За кластерним аналізом проведення ентерального харчування обумовлює зменшення (R=-0,30, р=0,034) впливу гемотрансфузій на результат лікування до 3,1% хворих з ІТУ 91-120 од. та до 2,3% - при ІТУ>121 од.

За кластерним аналізом активна нутрітивна підтримка посідає друге місце за впливом на результат лікування ОХ (14,6% - у хворих з ІТУ 91-120 од., 18,1% - при ІТУ>121 од.), прискорює відновлення втраченого шкірного покриву після проведення ксенопластик (R=0,28, р=0,002), некректомій (R=0,22, р=0,014), аутодермопоастик (R=0,24, р=0,007) та обумовлює регрес явищ системної запальної відповіді, що підтверджується зниженням IL-1б (R=-0,64, р=0,062) та збільшенням кількості лімфоцитів у крові (R=0,44, р=0,002), зменшує вірогідність розвитку нозокоміальних пневмоній (R=-0,31, р=0,059) та загальний ліжко-день (R=-0,40, р=0,013).

9. Проведення на 1-2 добу еритроцитаферезу на фоні гемоконцентрації (R=0,27, р=0,002) та імунного дистресу (R=0,19, р=0,032) поліпшує мікроциркуляцію за рахунок зниження рівня лактату у венозній крові на 3 добу (R=-0,35 р=0,010), асоціюється зі зменшенням ускладнень ОХ (R=-0,26, р=0,074). Використання при проведенні ранньої хірургічної некроектомії (R=0,46, р=0,004) відмитих еритроцитів, заготовлених під час еритроцитаферезу, дозволяє контролювати крововтрату.

За кластерним аналізом збільшення площі загального опіку (R=0,37, р=0,009) обумовлює зростання значимості мембранного плазмаферезу до 3,3% у хворих з ІТУ 91-120 од., до 5,0% - при ІТУ>121 од. Призначення мембранного плазмаферезу у хворих з ускладненим перебігом ОХ (R=0,15, р=0,098), зокрема, при сепсисі та СПОН (R=0,26, р=0,003 і R=0,17, р=0,055, відповідно) зменшує ендотоксикоз за рахунок зниження циркулюючих імунних комплексів (Т=6,67, р<0,001), сприяє нормалізації на 7 добу ОХ кількості тромбоцитів і еритроцитів у крові (R=0,30, р=0,036 і R=0,47, р=0,033, відповідно) та збільшенню рівня загального білка у крові на 14-21 добу ОХ (R=0,24, р=0,099 і R=0,40, р=0,007, відповідно).

10. При виході із опікового шоку порушення когнітивних функцій підтверджуються зниженням у 3,1 рази концентрації уваги (р=0,002), пам'яті (р=0,035), психоемоційного статусу за показниками «Самопочуття» (р<0,001), «Активність» і «Настрій». Використання тіоцетаму з 3 по 21 добу ОХ збільшує сумарну «САН» за рахунок зростання показників «Самопочуття» (р=0,049) і «Настрій» (р=0,032), відновлює увагу (р=0,013), поліпшує мислення (р=0,015), сприяє зниженню рівня ПВК у крові на 5 добу (R=-0,44, р=0,081) та зменшенню рівня АСТ (R=-0,81, р=0,001) на 14 добу ОХ.

11. Склад і об'єм періопераційної інтенсивної терапії у постраждалих з опіками різного ступеня тяжкості обґрунтувані методом кластерного аналізу, за яким сумарний вплив інтенсивної терапії на кінцевий результат лікування у хворих з ІТУ до 90 од. становить 63%, зменшується до 57% у хворих з ІТУ 91-120 од. та до 58% - з ІТУ>121 од. Виконання поетапного алгоритму надання медичної допомоги потерпілим з тяжкою термічною травмою зменшує тривалість і тяжкість опікового шоку, скорочує період опікової токсемії, зменшує кількість ускладнень у гострому періоді опікової хвороби, сприяє зупинці розвитку поліорганної недостатності на рівні органної дисфункції. Органопротекторна інтенсивна терапія забезпечує можливість раннього хірургічного лікування опіків та неускладнений перебіг ОХ у 97,4% пацієнтів з ІТУ до 90 од., у 79,5% - з ІТУ 91-120 од. та у 55,1% - з ІТУ>121 од. При ІТУ до 90 од. всі пацієнти видужали при прогнозованій летальності за МПШ у 18,5%. При ускладненому перебігу ОХ прогнозована летальність за МПШ знижується із 40% до 2,6% у хворих з ІТУ 91-120 од., із 60% до 5,8% - з ІТУ>121 од.