Вплив аналгезії на перебіг післятравматичного періоду при тяжкій сполученій торакальній травмі

На 5 добу ТХ легенева вентиляція у межах ГАКН. Зміни усіх показників відбувалися на рівні значущості р<0,03. ЧД знаходилася у межах нульового балу за APACHE II (Н=5,5, р=0,14), однак перевищувала (р<0,001) значення здорових. ДО збільшився (Z=4,4, р_IIІ-IV<0,001) і був подібним в усіх групах (Н_1-4=3,7, р=0,30). РОвд і РО вид збільшувалися (р_IIІ-IV<0,001).

Зберігалася міжгрупова різниця за IRV (ч²=22, р_IV<0,001) та за ЕRV (ч²=26, р_IV<0,001), що зумовлювало міжгрупову різницю за ЖЄЛ (ч²=19, р_IV<0,001) через більші значення у 4 групі - 37±4,4 % від належної (21±4 мл·кг^-1) і менші - у 2 - 30±7 % (15,4±3 мл·кг^-1). FVC була більшою у 4 групі: 34±6,8 % проти 27±5,8 % у групах із системною аналгезією (Н_1-3=5,7, р_IV=0,13).

У співвідношенні до ФЖЄЛ ОФВ₁ знову збільшився, що відображало зменшення обструктивних розладів у змішаному ПД, найбільш виражене у 4 групі (ч²=5,0, р_IV=0,17). СОШ збільшилася (р_IIІ-IV<0,001) до 27±4 % від належної (Н=5,9, р_IV=0,12), РЕF (р_IIІ-IV<0,001) - до 17±3 % і була більшою у 4 групі (ч²=15, р_IV<0,001). МОШ збільшувалася (р_1-4(III-IV)<0,001): MEF_25% - до 1,30±0,35 л/с, MEF_50%- до 1,1±0,35 л/с, MEF_75%- 0,760±0,12 л/с.

Міжгрупова різниця за MEF (р_IV<0,05) відбувалася через більші значення у 4 та менші - у 2 групі. Отже, на 5 добу ТХ зменшився (р_III-IV<0,001) обструктивний компонент у змішаному ПД, збільшувалися (р_II-IV<0,001) резерви дихання, тривала різниця за ЖЄЛ. На фоні ТПБ визначалося поліпшення показників дихання на високому рівні значущості. У 2 групі розлади були більш глибокими, що підтверджувалося більшою обструкцією на рівні 25 % і 75 % FVC. ТПБ упродовж гострого і раннього періодів ТХ забезпечувала сприятливішу конфігурацію ПД і зумовлювала зменшення V_А/Q_с розладів.

На 7 добу ТХ легенева вентиляція у межах ГАКН. Тривала міжгрупова різниця за ЧД (ч²=10, р_1-4=0,02) через менші значення у 4 групі (16,8±1,2 рух.·хв^-1). ДО не змінився (р_ІV-V=0,32) в усіх групах (Н_1-4=1,2, р=0,74). Резерви легеневої вентиляції збільшилися (р_1-4(IV-V)<0,001): РОвд - в групах із системною аналгезією до 22±5 % від належного, у 4 - до 29±5 %. Тривала міжгрупова різниця за IRV (Н=22, р_V<0,001), ЕRV (Н=23, р_V<0,0001, Н_%=23, р_V=0,05) через більші значення у 4 групі. ЖЄЛ наближалася до 20±5 мл·кг^-1, рівень значущості міжгрупової різниці (Н=10, р=0,02) зменшився. Визначилася подібність (Н=3,5, р=0,32) груп за VC_%. ФЖЄЛ збільшилася (р_1-4(IV-V)<0,001) у групах із системною аналгезією до 30±6 % від належної, у 4 групі - до 35±7 % (Н=7,4, р=0,06).

Міжгрупова різниця (Н=8,9, р_V=0,03) за FVC/л зумовлена більшими значеннями у 4 групі - 1,52±0,6 л. ОФВ₁ збільшився (р_(IV-V)<0,001) до 31±7 % (Н=2,0, р_V=0,57), СОШ_25-75 (р_1-4(IV-V)<0,02) - до 30±7 % (Н_FЕF=2,7, р=0,44). РЕF збільшилася (р<0,001) до 20±4 % від належної (Н=5,6, р_V=0,13). Відновлювалася дихальна поверхня легенів і зменшувалася загальна рестрикція. МОШ ступенево поновлювалася (р_1-4(IV-V)<0,001) і була більшою у 4 групі: MEF_25%- 1,40±0,40 л/с (Н=8,4, р_V=0,04), MEF_50%- 1,0±0,3 л/с (Н=7,9, р_V=0,05), MEF_75%- 0,82±0,23 л/с (Н=7,8, р_V=0,05).

На 14 -18 добу легенева вентиляція за межею ГАКН. Вибірки цензуровані, вилучені виписані постраждалі. ХОД зменшився (р<0,01) до 9,1±1,3 л·хв^-1, що було подібним (Н=0,85, р_VІІ=0,93) до значень добровольців. ДО дорівнював - 8,26±1,2 мл/кг подібно (ч²=0,43, р_VІІ=0,98) до здорових. ЧД зменшилася (р_V-VІ-VІI<0,001) до 16±2 рух.·хв^-1, однак перевищувала (Н=34, р_VІІ<0,001) значення здорових. ЖЄЛ збільшилася (р<0,001) до 45±6% від належної і відрізнялася від цільових значень (Н=26, р_VІ,VІІ<0,0001). У 4 групі VC була вищою (ч²=10, р_VІ,VІІ=0,01) - 30±8 мл·кг^-1, ніж у групах із системною аналгезією. РОвд збільшився (р_V-VІ-VІІ<0,001) у групах із системною аналгезією до 31±6% від належного і був нижчим, ніж у 4 групі - 37±3%, який менший, ніж у здорових (Н=25, р_VІI<0,001). РОвид збільшився (р_V-VІ-VІI<0,001) до 32±8% (р_VІ,VІІ<0,001). У 4 групі ERV на 14 добу перевищував (ч²=10, р=0,02) значення 1, 2, і 3 груп, на 18 - був подібним (Н=5,0, р=0,17), однак меншим, ніж у здорових (Н=11, р=0,03).

ФЖЄЛ збільшилася (р<0,001) до 40±9% від належної (Н=5,3, р=0,15), але була меншою, ніж у здорових (Н=16, р_VІІ<0,01). ОФВ₁ становив 35±6 % (Н=4,9, р=0,18) із ступеневим формуванням подібності до здорових (Н=6,4, р=0,17), що підтверджувалося відновленням FEV₁ у структурі FVC (Н=1,9, р=0,58).

Співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ залишалося зниженим до 0,69 і вказувало на продовження обструктивних змін у змішаному, переважно рестриктивному, ПД. СОШ_25-75 збільшилася (р<0,001) до 34±8 % від належної (Н=3,0, р_VІI=0,39) і була нижчою (Н=16, р_VІI<0,01), ніж у здорових, PEF (р_V-VII<0,01) - до 26±6 % (Н=5,8, р=0,12) зменшувалася загальна рестрикція. Певна кількість варіантів перейшла у межі, які визначали значні розлади вентиляції (ч²_РЕF=19, р<0,001).

МОШ збільшувалася (р<0,001), однак була меншою , ніж у здорових (ч²?18-29, р<0,001). Визначилася міжгрупова подібність за MEF_25,50 (л) (Н₂₅=5,9, р=0,11, ч²₅₀=2,8, р=0,42) і відмінність за MEF_25,50 (%) (ч²=24, р<0,001) через більші значення у 4 групі. На 18 добу MEF₂₅ у межах різких змін (ч²=2,2, р=0,53). MEF_50% перейшла межу помірних змін (Н=1,7, р_VII=0,63). MEF₇₅ в інтервалі помірних змін, була більшою (Н=18, р<0,001) у 4 групі - 44±8 % від належної, що співвідносилося із ліпшою FEF_25-75. ТПБ зменшувала периферичну обструкцію не тільки під час її проведення, але й у подальшому.

Аналіз систем регуляції за спектральними характеристиками виявив первісне зниження загальної потужності спектру (ТР) в усіх частотних доменах, із помірною відносною активацією гуморальної ланки регуляції. LF/HF перевищував норму на 30±7 % (Н=2,3, р1-4=0,51).

TP дорівнювала 1730±770 мс² і відображала недостатність регуляції в усіх групах (Н=2,0, р=0,57).. VLF становила 920±720 мс² (Н=4,5, 0,21), LF - 540±180 мс² (Н=2,1, р1-4=0,54). HF зменшена до 260±100 мс² і відображала відсутність стабільності регуляції (Н=6,4, р=0,10, ч²=1,8, р1-4=0,61).

На 2 добу тривала недостатність загальної регуляції із зниженням потужності спектру в симпатичному і парасимпатичному доменах. TP збільшилася (р<0,01) до 2460±1000 мс² (Н=2,8, р=0,41) через гуморальну складову, VLF (рІ-ІІ<0,001) - до 1570±990 мс² і знаходилася здебільшого у межах нормативу (Н=3,7, р=0,30). LF зменшилася (р1-4(I-II)=0,23) до 500±140 мс² (Н=0,27, р1-4=0,92), HF (рІ-ІІ=0,23) - до 300±80 мс² (Н=4,2, р1-4(ІІ)=0,24), LF/НF (рІ-ІІ<0,001) - до 1,83±0,80 (Н=1,8, р=0,61). Достовірних змін, які визначали міжгрупову різницю з 4 групою, не було.

На 3 добу збільшився домен симпатичної регуляції. TP зменшилася (рII-III<0,1) до 2100±830 мс² (р1,2-к(III)<0,01). У 4 групі змін ТР не відбувалося (р=0,98), у порівнянні із 1 і 2 групами різниця становила - 21±8% (Н1-4=7,4, р=0,02). VLF не змінилася (р=0,44), була більшою у 3 і 4 групах і меншою - у 1 і 2 (Н=12, рІІІ<0,01). LF збільшилася (Z=1,9, рІІ-ІІІ=0,05) до 45±5% від нормативної (Н=2,8, р=0,42). HF (Н1-4=2,4, р=0,50) не змінилася (рІІ-ІІІ=0,52). LF/HF дорівнював у 1, 2 та 3 групах 116±7 % від нормативного, у 4 - 100 % (Н=2,1, р1-4=0,58).

На 5 добу спостерігалося збільшення (рIII-IV<0,001) TP до 78 % від нормативної через зростання (р<0,001) VLF (НТР=1,4, р=0,70, НVLF=2,3, р=0,52). LF знаходилася за нижньою межею норми (Н=0,83, р=0,84), HF - 49±5 % і була нижчою у 2 групі (Н=5,6, р=0,14). LF/HF зменшився до 98±4 % від нормативного, був більшим у 2 і 3 групах, меншим - у 4 (Н=6,7, р=0,08).

На 7 добу TP зменшилася (рIV-V<0,001) до 50 % (рV<0,001) від нормативу у 1 і 2 групах, до 65 % - у 3 і 4 (Н=10, p1-4=0,02). VLF зменшилася (рІV-V<0,001) у 1 і 2 групах до 45 % від нормативу (U=252, р=0,62), у 3 і 4 - до 70 % (Н=12, p1-4<0,01).

LF збільшилася (рIV-V=0,05) до 45 % від нормативу в 1 і 2 групах (U=240, р=0,44), у 4 групі була більшою (ч²=6,8, p1-4=0,08). Це супроводжувалося стабільним помірним зростанням (рIV-V=0,16) HF до 52 % від нормативного, більш виражено (ч²=5,6, p1-4=0,14) проти груп із системною аналгезією. LF і HF знаходилися за межею нормативу, що вказувало на регуляторну недостатність, незалежну від варіанту аналгезії. LF/HF збільшився (рIV-V=0,09) до 110% у 1, 2 і 3 групах, у 4 - до 92% від нормативного (Н=1,8, р1-4=0,69).

На 14 добу TP збільшилася (р1-4(V-VІ)<0,001) і перейшла у межі норми (Н=0,42, р1-4=0,93). VLF збільшилася (рV-VI-VIІ<0,001) до 133 % від нормативного (р1-4-к<0,01) і пересягнула верхню його межу. На 18 добу LF збільшилася (рV-VI<0,001) до нижньої межі нормативу (Н=5,8, р=0,12), HF (р<0,001) - до 60±5 % від нормативної (Н=2,5-1,4, р=0,48-0,71).

Результати лікування наведено у табл. 1, 2.

Таблиця 1

Результати лікування постраждалих за кінцевими точками

Таблиця 2

Результати лікування постраждалих за другорядними точками

Примітка. M±s, Me, (LQ, НQ), minчmax

Значний зворотний зв'язок із летальністю мало пошкодження легень за LIS на 3 і 5 добу (r_s=-0,53, p=0,0001), тяжкість за MODS із 1 доби (r_s=-0,42, p<0,001) та наступним збільшенням на 3 і 5 добу (r_s=-0,54, p=0,0001), виникнення гнійних ускладнень (r_s=-0,62, p<0,001), наявність забою серця (r_s=-0,45, p<0,0001); зворотний помірний - із наявністю флотації (r_s=-0,35, p<0,01), прямий помірний - із ускладненням на плеврит і пневмонію (r_s=0,39, p<0,001), слабкий (r_s=0,24, p=0,04) - із САТ при надходженні. Із рівнем РаО₂ при надходженні зв'язку не виявлено. Проведений аналіз за ранговою кореляцією Спірмена визначив сильний зв'язок (r_s=0,95, p<0,001) між тривалістю аналгезії і скелетним зміщенням, між тривалістю лікування у стаціонарі і тривалістю аналгезії (r_s=0,67, р<0,01), однак із терміном лікування у ВАІТ зв'язку не виявлено. Не виявлено зв'язку між тривалістю аналгезії і наявністю флотації, контузії, ступенем тяжкості за ISS, LIS_1-5 у перші 5 діб, забоєм серця. Післятравматична пневмонія у 2 групі виникала на 9 % частіше, ніж у 1 і 3 групах (z=0,92, р=0,36, за функцією Лапласа). Різниця між 1, 2, 3 і 4 групами високозначуща (z=2,7, р<0,001). У 4 групі у 28 % постраждалих на тлі первинної легеневої контузії реєструвалася така рентгенологічна ознака як гіповентиляція. ТПБ достовірно впливала на профілактику післятравматичної пневмонії.

Аналіз ускладнень щодо розвитку післятравматичного плевриту виявив перевищення на 22 % частоти виникнення його у 2 групі у порівнянні із 1 (z=1,7, р=0,08), різниця між 1 і 4 групами - 11 % (z=0,93, р=0,35), 3 і 4 груп - 18 % (z=1,29, р=0,20), між 2 і 4-31 % (z=3,8, р=0,001). Пошук зв'язку між прогностичними факторами і ускладненнями на післятравматичні пневмонію і плеврит виявив помірний зв'язок із наявністю контузії (r_s=0,32, p=0,003), LIS_3-5 на 3 і 5 добу (r_s=0,52, p=0,001), забоєм серця (r_s=0,21, p<0,05), наявністю алкоголю у крові (r_s=0,22, p=0,03) при надходженні, сильний зв'язок - із зміщенням зламаних ребер (r_s=0,66, p<0,05), проте із їх кількістю зв'язку не виявлено. Тяжкість за MODS вже на 1 добу набувала зв'язку (r_s=0,30, p=0,03) із можливими ускладненнями із подальшим зростанням на 3 і 5 добу (r_s=0,42 p<0,001). У 4 групі не спостерігалося загострення ХОЗЛ, у 1 -виникало на 14% частіше, ніж у 3 і 2 групах (z_1-2=1,6, р_1-2=0,12, z_1-3=1,6, р_1-3=0,10).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - поліпшення перебігу післятравматичного періоду при тяжкій сполученій торакальній травмі шляхом удосконалення системної і реґіонарної аналгезії, зокрема застосування ТПБ.

1. Тяжка сполучена торакальна травма зумовлює гострий непереборний біль (10 балів за ВАШ) вісцерально-м'язово-скелетного походження. Зменшення вентиляційно-перфузійних співвідношень проявляється збільшенням шунтування крові (Q_s/Q_t у 5 разів перевищує норму) і виникненням гострої артеріальної гіпоксемії (РаО₂ до 66±2 % від норми) у межах СГУЛ. При задовільному рівні DО₂ (90 % від норми) має місце зниження VО₂ до 68 % від нижньої межі норми. Формується змішаний ПД із перевагою рестриктивних порушень і відсутністю вентиляторного "резерву" дихання (ЖЄЛ-VC<20 % від належної, ДО-6,2±1,2 мл/кг). Порушується прохідність на рівні крупних бронхів (MEF_25%<15 % від належного), меншою мірою - дрібних (MEF_75%<25 % від належної). Загальна потужність регуляції зменшується (ТР<53 % від нормативу) із зниженням потужності спектру в симпатичному (LF<60 % від нормативу) і парасимпатичному (HF<50 % від нормативу) доменах при помірній відносній активації гуморальної ланки.

2. На фоні системної аналгезії морфіном (72 години) у сполученні із метамізолом до 5 доби має місце сильний біль (8-6 балів за ВАШ), який унеможливлює ефективне відкашлювання, на 14 добу біль (3-2 бали за ВАШ) обмежує активність постраждалих. Аналгезія не впливає на тяжкість гіпоксемії упродовж 1 та 2 діб ТХ при зменшенні РаСО₂ до нижньої межі норми. Із 3 доби Р_аО₂/FiО₂ у нижній межі ГАКН (РаО₂-70 % від норми), поліпшується легеневий газообмін (A-аDO₂=39±4 мм рт.ст., Q_s/Q_t у 3,2 рази перевищує норму). Від 5 доби ступінь оксигенації наближається до верхньої межі ГАКН (РаО₂=87% від норми, Р_аО₂/FiО₂=360), проте тривають порушення легеневого газообміну (A-аDO₂=33±5 мм рт. ст., Q_s/Q_t- у 2 рази вище норми). Обмін О₂ нормалізується (Р_аО₂/FiО₂=434, A-аDO₂20 мм рт ст., DO₂-530 мл·хв^-1/м²) на 14 добу. ЖЄЛ починає поновлюватися із 2 доби через збільшення ДО і, меншою мірою,- резервів вентиляції. Формується стеновентиляторний ПД (ХОД до 180% перевищує належний), ступеневе зменшення якого починається із 5 доби, що збігається із поліпшенням бронхіальної прохідності: РОвд збільшується до 18±5% від належного, MEF_75%- до 28±6%. Із 7 доби збільшуються резерви вентиляції: ЖЄЛ досягає 33±6%, РОвд- 22±4%, ФЖЄЛ - 27-35% від належної, ДО=8,1±1 мл/кг. Вентиляторний функціональний резерв не відновлюється до 18-21 доби спостереження, коли ХОД=136%, ЖЄЛ=41±9% (22±4 мл/кг), ФЖЄЛ=36±8%, MEF_25%=22±5%, MEF_75%=40±10% від належної, ДО=8,1±1 мл/кг.

3. Заміна у схемі аналгезії морфіну на НПЗЗ не змінює динаміки перебігу болю. До 5 доби включно біль (7-5 балів за ВАШ) унеможливлює ефективне відкашлювання та обмежує активність постраждалих до 14 доби (2-4 бали за ВАШ). Від 3 до 14 доби динаміка зменшення гіпоксемії, відновлення легеневого газообміну та обміну О₂ достовірно не відрізняється від перебігу порушень на тлі попередньої схеми аналгезії. ЖЄЛ розпочинає поновлюватися із 2 доби через збільшення РО вдиху та, меншою мірою, через збільшення ДО при формуванні подібного до попередньої схеми аналгезії стеновентиляторного ПД (ХОД до 175% перевищує належний). На 5 добу активно та більшою мірою, ніж на тлі попередньої схеми аналгезії, поліпшується прохідність дрібних бронхів. Це збігається із збільшенням резервів вентиляції: ЖЄЛ - до 33±7%, ФЖЄЛ - 29±6% від належної ДО - до 7,7±1,6 мл/кг. Вентиляторний функціональний резерв не відновлюється до 18-21 доби спостереження.

4. Аналгезія трамадолом у сполученні із метамізолом, подібно до попередніх варіантів системної аналгезії, забезпечує ступеневе зменшення болю, однак із меншим рівнем значущості в гострому періоді. Біль (4-6 балів за ВАШ) до 7 доби включно обмежує ефективне відкашлювання, до 14 доби (2-3 бали за ВАШ) - активність постраждалих. Ступенево відновлюється перфузія периферичних тканин: SрО₂ на 3 добу осягає нижню межу норми. Від 2 доби розпочинає поновлюватися ЖЄЛ через збільшення як резервів вентиляції, так і ДО (8,3±1,5 мл/кг). На тлі змішаної вентиляційної недостатності формується стеновентиляторний ПД (ХОД до 153 % перевищує належний), який не змінюється до 7 доби, що збігається із обструктивними розладами. Відновлення легеневої вентиляції та прохідності бронхів формується подібно до попередніх схем аналгезії. Вентиляторний функціональний резерв також не відновлюється до 18-21 доби спостереження.

5. ТПБ зумовлює стійке зменшення болю (5 балів за ВАШ), що забезпечує спроможність до ефективного відкашлювання та санації дихальних шляхів. Із 3 до 7 доби біль зменшується до 4 балів за ВАШ і дорівнює 2 бали на 14 добу. На 2 добу поліпшується насичення тканин О₂ і поновлюється легеневий газообмін (Р_аО₂/FiО₂=340±25, A-аDO₂=34±4 мм рт.ст., Q_s/Q_t перевищує норму у 2,6 рази). На 7 добу оксигенація у межах норми (Р_аО₂/FiО₂=404±19), проте легеневий газообмін ще порушений (A-аDO₂=22±4 мм рт. ст., Q_s/Q_t перевищує норму у 1,7 рази). Від 2 доби значно збільшуються резерви вентиляції (ЖЄЛ=32±5% від належної) завдяки зростанню РО вдиху і видиху та ДО (до 7,7±0,5 мл/кг). Поліпшується бронхіальна прохідність на рівні крупних і дрібних бронхів, уповільнюються і регресують обструктивні розлади. ХОД підсилений тільки до 150% від належного. Формується сприятлива конфігурація ПД із відновленням фаз дихання, особливо "корисного" циклу (T_I/T_T у межах належного). Із 3 до 7 доби визначаються ліпші значення об'ємних і швидкісних показників вентиляції на відміну від груп із системною аналгезією. На 18 добу ЖЄЛ досягає 46±7 %, (29±8 мл/кг), ФЖЄЛ - 40±10 %, MEF_25%-24±5 %, MEF_75%-до 45±7 % від належної. ХОД=133 %, ДО=8,6±0,8 мл/кг.

6. Стан регуляторних систем із 1 до 14 доби характеризується нестабільністю на тлі зниження потужності загальної регуляції при всіх варіантах системної аналгезії. Із 14 доби ТР переходить у межі норми незалежно від виду аналгезії при наближенні до нижньої межі нормативу показників вегетативної регуляції. Проведення ТПБ забезпечує поліпшення загальної (збільшення ТР на 3 і 5 доби до 2380 та 2200 мс²) і зміцнення вегетативної (зростання HF до 10±4 %) регуляції із збереженням симпатовагального балансу, що сприяє залученню системних саногенетичних механізмів. Із 14 доби рівень парасимпатичної активності вищий, ніж у групах із системною аналгезією.

7. При аналгезії сполученням метамізолу з морфіном або НПЗЗ летальність подібна: 16,7 - 16,1 % відповідно. Зміни у схемі аналгезії не впливають на тривалість лікування як у ВАІТ (становить 5-6 діб), так і у стаціонарі - 21 (13-46). Обидва варіанти аналгезії не запобігають розвитку післятравматичних пневмоній (38 % та 27 %, відповідно) та плевриту (25 % і 33 %). При аналгезії сполученням трамадолу із метамізолом тривалість лікування у ВАІТ 6 діб (4-6), у стаціонарі - 14 (11-20). Кількість ускладнень на післятравматичні пневмонію - 27 %, плеврит - 42 %. Застосування ТПБ забезпечує зменшення летальності до 3,5 %, суттєво не скорочує терміни лікування у ВАІТ та стаціонарі, проте сприяє значущому і достовірному зменшенню частки післятравматичних пневмоній (до 3,5 %) та плевриту (до 24 %).

Практичні рекомендації: 1. З метою швидкого лікування післятравматичного больового синдрому, прискореного відновлення легеневого газообміну, функціональних вентиляційних резервів, зменшення гіпоксемії та відновлення спроможності бронхів до санації рекомендується проводити ТПБ з моменту надходження постраждалого у стаціонар.

ТПБ проводять в асептичних умовах, уводячи пошукову голку 22G на 3 см латеральніше середньої лінії на рівні остистого відростку розташованого вище хребця, що відповідає середині або 1/3 місця пошкодження, та одночасно здійснюючи місцеву анестезію. Після контакту голки із поперечним відростком чи голівкою ребра (глибина 2-6 см) у цьому напрямку уводять епідуральну голку (16-18G) до дотику з кісткою, проколюють верхню реберно-поперечну зв'язку (подоланий опір), здійснюють контрольну аспірацію. Через голку заводять катетер G20, через який уводять тест-дозу (3 мл) 0,25 % розчину бупівакаїну. Одноразова доза бупівакаїну 15 - 25 мл 0,25 % розчину (0,60-0,80 мг/кг), добова - до 200 мг.

2. При нестабільності вітальних функцій внаслідок травматичного шоку, зумовленого тяжкою сполученою торакальною травмою, проведення ТПБ здійснювати на тлі інфузійно-трансфузійної терапії, краще - після стабілізації показників гемодинаміки.

3. При пошкодженні декількох ділянок тіла ТПБ доцільно поєднувати із парентеральним уведенням анальгетиків: НПЗЗ або метамізолу.

4. Сполучення метамізолу із трамадолом забезпечує ступеневе зменшення болю, проте не запобігає обструктивним розладам у ранньому післятравматичному періоді, що доводить недоцільність використання цієї схеми аналгезії при тяжкій сполученій торакальній травмі.

5. Як короткотривале (24 години), так і довготривале (72 години) використання опіоїдів для знеболення після ТСТТ не прискорює відновлення легеневого газообміну та функціональних резервів вентиляції, порушує спроможність бронхів до санації, що збільшує кількість післятравматичних пневмоній і плевритів.

6. Розбіжності між тяжкістю клінічних проявів, наявністю гіпоксемії та близькими до норми значеннями сатурації О₂, потребують постійного моніторингу газового складу крові при лікуванні постраждалих із тяжкою сполученою торакальною травмою.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мурызина О. Ю. Кислородный гомеостаз при закрытой травме груди / О. Ю. Мурызина // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 29 - 34.

2. Мурызина О. Ю. Влияние моноаналгезии морфином на гемодинамические ноцицептивные реакции в системе транспорта кислорода при закрытой травме груди / О. Ю. Мурызина // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 3. - С. 42 - 45.

3. Клигуненко Е. Н. Влияние торакальной паравертебральной блокады на газообмен в лёгких / Е. Н. Клигуненко, О. Ю. Мурызина // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія - 2006. - № 1 (д). - С. 84 - 86. (Особисто проведено обстеження, статистична обробка, узагальнення результатів, написана стаття).

4. Мурызина О. Ю. Об эффективности торакальной паравертебральной блокады при тяжелой политравме / О. Ю. Мурызина, Е. Н. Клигуненко // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. - 2006. - Т. 6, № 2. - С. 32 - 36. (Особисто проведено обстеження, статистична обробка, узагальнення результатів, написана стаття).

5. Клигуненко Е. Н. Изменения рСО₂ при торакальной политравме / Е. Н. Клигуненко, О. Ю. Мурызина // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3 (д.). - С. 66 - 68. (Особисто проведено обстеження, статистична обробка, узагальнення результатів, написана стаття).

6. Клигуненко Е. Н. Особенности динамических перестроек паттерна дыхания в остром периоде сочетанной торакальной травмы / Е. Н. Клигуненко, О. Ю. Мурызина // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2 (д). - С. 327 - 329. (Особисто обстежені постраждалі, статистична обробка та узагальнення результатів, написано статтю).

7. Клигуненко Е. Н. Возрастные аспекты вариабельности ритма сердца в остром периоде сочетанной торакальной травмы / Е. Н. Клигуненко, О. Ю. Мурызина // Травма. - 2003. - Т. 4, № 5. - С. 508 - 513. (Особисто проведено обстеження, статистична обробка, узагальнення результатів, написано статтю).

8. Клигуненко Е. Н. Влияние кеторолака на показатели центральной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной торакальной травмой / Е. Н. Клигуненко, Д. М. Станин, О. Ю. Мурызина // Травма. - 2003. - Т. 4, № 2. - С. 193 - 196. (Особисто обстежила постраждалих, брала участь у проведенні статистичної обробки, узагальненні результатів, написанні статті).

9. Состояние центральной гемодинамики у больных с политравмой / Е. Н. Клигуненко, Д. М. Станин, О. Ю. Мурызина, А. П. Назаренко // Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги : I Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю : зб. тез. - К., 2002. - С. 149 - 150. (Особисто обстежила постраждалих, брала участь у статистичній обробці та узагальненні результатів, написанні статті).

10. Клигуненко О. М. Вплив кеторолаку на показники центральної гемодинаміки у хворих з тяжкою сполученою торакальною травмою / О. М. Клигуненко, Д. М. Станін, О. Ю. Муризіна // Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби : Всеукр. конф. з міжнар. участю, 5-6 черв. 2003 р. : збірка тез. - Донецьк, 2003. - С. 38. (Особисто обстежила постраждалих, брала участь у статистичній обробці та узагальненні результатів, написала тези).

11. Эффективность обезболивания кеторолаком тяжелой сочетанной торакальной травмы / Е. Н. Клигуненко, Д. М. Станин, О. Ю. Мурызина, А, М. Казачек // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии : X Всерос. конф., 18-20 сент. 2003 г. : тезисы докл. - СПб., 2003. - С. 49 - 51. (Особисто обстежені постраждалі, статистична обробка та узагальнення результатів, написано статтю).

12. Возрастные аспекты изменений центральной гемодинамики при сочетанной торакальной травме / Е. Н. Клигуненко, О. Ю. Мурызина, А. П. Назаренко, А. М. Казачек // Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии : сб. науч. работ по материалам науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ДГМА, 7-8 нояб. 2003 г. - Д. : АРТ-ПРЕСС, 2003. - С. 65 - 67. (Особисто обстежені постраждалі, узагальнені результати, написано статтю).

13. Сорокина Е. Ю. Аналгезия морфином и частота развития ОПЛ/ОРДС у больных с тяжёлой сочетанной торакальной травмой / Е. Ю. Сорокина, О. Ю. Мурызина // Актуальні проблеми клінічної та теоретичної медицини : тези міжнар. наук. конф. студентів і молодих вчених, присв. 85-річчю ДДМА. - Д., 2001. - С. 149 - 150. (Особисто обстежені постраждалі, статистична обробка результатів, написано статтю).

14. Острое повреждение лёгких у больных с сочетанной механической травмой / Е. Н. Клигуненко, В. И. Снисарь О. Ю. Мурызина, А. П. Назаренко // Актуальные проблемы медицины : сб. науч. трудов / под ред. Н. Г. Дубовской. - Д., 2001. - Т. I. - С. 164 - 165. (Особисто обстежені постраждалі, проведена статистична обробка результатів, написано статтю).

АНОТАЦІЯ

Mуризіна О.Ю. Вплив аналгезії на перебіг післятравматичного періоду при тяжкій сполученій торакальній травмі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Дніпропетровськ, 2010.

На підставі поглибленого вивчення порушень обміну О₂, легеневої вентиляції і біомеханіки дихання у 108 постраждалих із тяжкою сполученою торакальною травмою, доведена недостатність системної аналгезії в гострому і на початку раннього періодів ТХ для забезпечення відновлення резервів легеневої вентиляції. Встановлено вплив ТПБ на прискорене відновлювання обміну О₂, поліпшення газообміну через легеневу мембрану і зменшення шунтування. ТПБ поліпшувала як стан вентиляції у цілому, так і бронхіальну прохідність, збільшувала функціональні резерви дихання та спроможність дрібних бронхів до санації. Нестабільність регуляторних систем із зниженням потужності спектру в усіх частотних доменах при всіх варіантах системної аналгезії тривала до 14 доби після травми. ТПБ забезпечувала зміцнення вегетативної регуляції із збереженням симпатовагального балансу, зменшувала до 3,5% летальність, запобігала післятравматичним пневмонії та плевриту.

Ключові слова: торакальна травма, торакальна паравертебральна блокада, обмін кисню, функціональний легеневий резерв, варіабельність ритму серця.

АННОТАЦИЯ

Мурызина О.Ю. Влияние аналгезии на течение посттравматического периода при тяжелой сочетанной торакальной травме. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, 2010.

Диссертация посвящена усовершенствованию аналгезии при тяжёлой сочетанной торакальной травме благодаря применению торакальной паравертебральной блокады (ТПБ) для улучшения результатов лечения пострадавших при данном типе повреждений.

Виявлено достоверное уменьшение боли по ВАШ на каждом этапе исследования при всех вариантах аналгезии, однако с разным уровнем статистической значимости. Показана недостаточная сила системной аналгезии для восстановления функциональных резервов лёгочной вентиляции, которые определяют возможность и еффективность самостоятельной санации бронхов до 5 суток послетравматического периода. Установлено, что аналгезия опиодами в периоде острой реакции на травму не обуславливает быстрого и достоверного уменьшения гипоксемии, обусловленной уменьшением вентиляционно-перфузионных отношений, что сопровождается увеличением МОД в условиях смешанного варианта вентиляционной недостаточности с преобладанием рестриктивного компонента. Уточнён характер компенсации сниженного РаО₂ у верхней границы определяющей СОПЛ, через снижение РаСО₂ к нижней границе норматива с тенденцией к гипокапниии и восстановление сатурации тканей. Это поддерживает сохранение доставки О₂ при уменьшении его потребления на фоне самостоятельного дыхания пострадавших. К 5 суткам определяется тенденция к увеличению уровня оксигенации при сохраняющихся нарушениях функции альвеолярно-капиллярной мембраны и лёгочного газообмена. К 14 суткам обмен О₂ нормализуется.

На основании исследования функции вентиляции лёгких (по данным спирографического исследования) определён характер и темп восстановления функциональных резервов лёгочной вентиляции, который происходит на высокозначимом уровне изменений на каждом этапе исследования. Первоначальное увеличение ЖЕЛ происходит после первичной аналгезии за счёт увеличения дыхательного объёма, что выявляется только при проведении статистических процедур. Увеличение МОД до 7 суток после травмы на фоне системной аналгезии сопровождается формированием обструктивних изменений в паттерне дыхания (ПД). Виявлена взаимосвязь между клинически очевидным восстановлением резервного объёма вдоха и в меньшей степени - выдоха. Выявлено уменьшение стеновентиляторных изменений ПД, улучшение бронхиальной проходимости на уровне всего трахеобронхиального дерева (по данным пневмотахографии), которые происходят на 5 сутки после травмы и отражают динамику восстановления респираторных структур. Вентиляторный функциональный резерв в условиях цензурированной выборки не восстанавливается к 18-21 суткам послетравматического периода.

Установлено, что аналгезия трамадолом в сочетании с метамизолом обеспечивает уменьшение боли по ВАШ на меньшем уровне значимости по сравнению с опиоидами, не обеспечивает ускоренного восстановления насыщения тканей О₂, не предупреждает формирования обструктивних изменений на фоне стеновентиляторных изменений ПД с 3 по 7 сутки после травмы. Виявлено достоверное и значительное влияние ТПБ на улучшение перфузии тканей, уровня оксигенации и лёгочного газообмена в периодах острой реакции на травму и с начала периода ранних осложнений. Клиническое и очевидное увеличение ЖЕЛ происходит со 2 суток после травмы благодаря увеличению функциональных резервов вентиляции. Восстанавливаются фазы дыхания, особенно "полезный" цикл. С 3 по 7 сутки определяются качественно лучшие значения объёмных и скоростных показателей вентиляции по сравнению с группами, где проводилась системная аналгезия. Выявлена нестабильность регуляторных систем, сопровождающаяся снижением мощности спектра в частотних доменах при всех вариантах системной аналгезии. К 14 суткам после травмы показатели вегетативной регуляции не восстанавливаются до нормативных. Проведение ТПБ достоверно и в значительной степени улучшает общую и вегетативную (увеличение HF до 10±4%) регуляцию, обеспечивая сохранение симпатовагального баланса.

Послетравматический период на фоне системной аналгезии осложняется пневмониями (в 27-38 %) и плевритом (33-55 %), продолжительность лечения в стационаре - до 21 койко-дня при общей летальности 16 %. Использование ТПБ в остром периоде травмы привело к уменьшению развития послетравматических пневмоний до 3,5%, плевритов - до 24%, продолжительности лечения в стационаре - до 18 койко-дней.

Ключевые слова: торакальная травма, торакальная паравертебральная блокада, обмен кислорода, функциональные резервы лёгочной вентиляции, вариабельность ритма сердца.

SUMMARY

Muryzina O.Yu. Influence of analgesia on course of posttraumatic period under severe combined chest trauma. - Manuscript.

Dissertation for awarding of scientific degree Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - The Dniеpropetrovsk State Medical Academy of the Health Care Ministry of Ukraine, Dniеpropetrovsk, 2010.

On the basis of profound study of О₂ exchange disorders, pulmonary ventilation and breathing biomechanics in 108 patients with severe combined chest trauma, insufficiency of systemic analgesia in acute and at the beginning of early periods of traumatic disease for providing of pulmonary ventilation reserves restoration were proven. There were shown influence of thoracic paravertebral blockade (ТPVB) on speed-up О₂ exchange renewal, improvement of gases exchange through pulmonary membrane and shunt decreasing. ТPVB improved both ventilation in general and bronchial passage, increased functional breathing reserves and ventilating of small bronchiole tubes. Instability of the regulator systems with the decreaasing of spectrum power in all frequency domens at all variants of system analgesia lasted up to 14 days after trauma. ТPVB provided strengthening of the vegetative regulation with maintenance of sympatho-vagal balance, diсreasing mortality rate till 3,5%, prevented posttraumatic pneumonia and pleuritis.

Key words: chest trauma, thoracic paravertebral blockade, oxygen exchange, functional pulmonary reserve, heart rate variability.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ГАКНгостра альвеолярно-капілярна недостатність

МОШ_25,50,75-максимальна об'ємна швидкість потоку при видиху 25, 50 і 75 % ФЖЄЛ

НПЗЗнестероїдні протизапальні засоби

ОФВ₁-об'єм форсованого видиху за 1 с

ПОШ-пікова об'ємна швидкість

СГУЛ-синдром гострого ушкодження легенів

СОШ_25-75-середня об'ємна швидкість потоку при видиху 25-75 % ФЖЄЛ

ФЖЄЛ-форсована життєва ємність легень

А-аDО₂-альвеолоартеріальна різниця за киснем

Н-критерій Краскела-Уолліса [Kruskal-Wallis one way ANOVA]

HF-потужність спектру парасимпатичної ланки нейрогуморальної регуляції

LF-потужність спектру симпатичної ланки нейрогуморальної регуляції

LF/HF-симпатовагальний баланс

O₂Er-індекс тканинної екстракції кисню

Q_s/Q_tвнутрішньо-легеневе шунтування крові справа наліво

V_А/Q_свентиляційно-перфузійне співвідношення

VLF-потужність енергетичного спектру гуморальної ланки регуляції

ч²-chi-square, критерій Пірсона, медіанний критерій

Размещено на Allbest.ru