Характеристика, виды, причины возникновения, методы диагностики и лечения менингитов

Дифференциальный диагноз проводится между гнойными и серозными менингитами различной этиологии, а также синдромом менингизма.

9. Принципы терапии менингитов

При подозрении на менингит необходима срочная госпитализация ребенка в специализированный стационар. При нарушениях сознания и дыхания транспортировку больного осуществляет реанимационная бригада.

На догоспитальном этапе для снижения внутричерепного давления необходимо провести дегидратацию -- лазикс 1--2 мг/кг; при симптомах отека головного мозга--дексазон 0,5--1 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг; при судорогах -- седуксен в возрастной дозировке. При нарушении дыхания необходима подача увлажненного кислорода через маску, интуабция, ИВЛ. При гипертермии -- литическая смесь (анальгин с пипольфеном и папаверином).

В стационаре проводят комплексное лечение, включающее охранительный режим, рациональное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

В остром периоде болезни необходимо соблюдение постельного режима. После проведения люмбальной пункции в течение 3 дней показан строгий постельный режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений (ликвородннамические нарушения, корешковый синдром и др.).

Диета полноценная, высококалорийная, механически и химически щадящая. Детям первого года жизни проводят кормление сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями с сохранением физиологического режима питания.

Этиотропная терапия. Выбор антибактериальных средств определяется этиологией менингита и проходимостью препарата через гематоэнцефалический барьер. Препаратом выбора для стартовой антибактериальной терапии являются: левомицетина сукцинат в дозе 80--100 чг/кг/сут внутримышечно или внутривенно с интервалом в 6 час; бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300 тыс. ЕД/кг/сут внутримышечно или внутривенно с интервалом 4 ч. После бактериологического выделения, био- и серотипирования возбудителя проводят коррекцию. антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью выделенного штамма. Препаратами резерва являются цефалоспорины III--IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цеф-пиром, цефепим), карбопенемы (меропенем), монобактамь' (азтреонам). Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 10--14 дней. Показаниями к отмене антибиотиков являются: исчезновение симптомов интоксикации, стойкая нормализация температуры тела, восстановление формулы крови, санация ликвора (количество клеток не более 30 в 1 мкл, 70% из них -- лимфоциты).

С целью профилактики кандидоза при массивной и длительной антибактериальной терапии показано назначение нистатина, дифлюкана, амфитерицина Б (фунгизона).

Противовирусная терапия включает: препараты, нарушающие сборку нуклеиновых кислот вирусов -- рибонуклеаза (дезоксирибонуклеаза), ацикловир, валацикловир; рекомбинантные интерфероны -- виферон, роферон, реальдерон; индукторы эндогенного интерферона -- витамин С и иммуномодуляторы -- дибазол, натрия нуклеинат.

С иммуностимулирующей и заместительной целью применяют иммуноглобулины для внутривенного введения (эндобулин, сандоглобулин, пентаглобин) или специфические иммуноглобулины (против вируса клещевого энцефалита, противостафилококковый и др.).

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, нормализацию внутричерепного давления и церебральной гемодинамики.

При проведении дезинтоксикации необходимо обеспечить введение жидкости исходя из физиологической потребности с учетом электролитного баланса. Введение жидкости осуществляется путем оральной ре-гидратации (чай, 5% раствор глюкозы, морс) и/или внутривенной инфузии. Для парентерального введения используют глюкозо-солевые (10% глюкоза, 0,9% NaCl, Рингера) и коллоидные (реополиглюкин, реомакродекс, гемодез) растворы в соотношении 3:1. При неосложненном течении инфузионную терапию проводят в течение 1--3 суток.

Одновременно назначают дегидратационную терапию (объем определяется степенью внутричерепного давления). В качестве стартового препарата в 1--2 сутки заболевания используют лазикс в дозе 1--2 мг/кг/сут в 2--4 приема. При внутривенном введении мочегонный эффект препарата начинается через 3--5 мин (внутримышечном -- через 10--15 мин), достигает максимума через 30 мин и длится 1,5--3 часа. Для уменьшения секреции и улучшения оттока цереброспинальной жидкости с первого дня болезни целесообразно применять диакарб (1/4--1 таб) утром натощак по схеме (3--2--З): 3 дня назначают, 2 дня -- перерыв. Длительность курса 3--4 недели. Необходимо помнить, что одним из наиболее частых нежелательных эффектов диуретиков является развитие гипокалиемии, поэтому их введение осуществляют под контролем электролитного состава крови и в сочетании с препаратами калия (7,5% раствор КС, панангин) из расчета 1--1,5 мзкв/кг/сут).

Для улучшения кровоснабжения мозга и профилактики ишемии мозговой ткани используют сосудистые средства--трентал (5--10 мг/кг), кавинтон (0,5--1,0 мг/кг) -- в течение 3--4 недель.

Уменьшение энергодефицита нейронов и восстановление межнейрональных связей достигается применением препаратов ноотропного ряда (пирацетам, пантогам, перидитол) и вазоактивных нейрометаболитов (актовегин, инстенон). Длительность курса -- до 6 мес.

В тяжелых случаях ослабленным детям вводят лейковзвесь, свежезамороженную плазму; проводят сеансы УФО крови.

Основой комплексной интенсивной терапии отека-набухания головного мозга является адекватнаяреспираторная поддержка (увлажненный кислород, эндотрахеальная интубация, ИВЛ), направленная на коррекцию кислотно-основного состояния и снижение выхода плазмы в периваскулярное пространство.

Широкое распространение получили осмодиуретики, действие которых основано на создании осмотического градиента между плазмой и мозговой тканью. С этой целью используют 15% раствор манитола внутривенно капельно (из расчета 0,5--1,0 г сухого вещества/кг массы тела). Мочегонный эффект начинается через несколько минут и достигает максимума через 2--3 часа. Вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера может возникнуть синдром "отдачи" -- перемещение осмотически активного вещества из сосудистого ручла в ткань мозга и усиление отёка. Для предупреждения данного состояния через 2 часа после начала инфузии манитола вводят лазикс.

Используют 10--20% раствор альбумина, относящийся к онкодегидратантам (из расчета 5--10 мл/кг/сут). В отличие от манитола он не вызывает синдром "отдачи". Однако и дегидратационный эффект препарата выражен слабее.

С целью противоотечного, мембраностабилизирующего, противовоспалительного эффекта назначают кортикостероиды -- дексазон (0,5-- 1,0 мг/кг/сут.) и/или преднизолон (1--2 мг/кг/сут.) в течение 1--3 суток в зависимости от регресса отека мозга. Противосудорожную терапию в остром периоде осуществляют внутривенным или внутримышечным введением реланиума (до 10-- 30 мг/кг/сут), ГОМК (оксибутират натрия) 50--100 мг/кг, натрия тиопентала (3--5 мг/кг/час). В последующем переходят на применение фенобарбитала (10 мг/кг в сутки) в течение 3--6 мес. В периоде реконвалесценции продолжают терапию препаратами, улучшающими обменные процессы в ЦНС; проводят общеукрепляющее лечение растительными адаптогенами (китайский лимонник, аралия, арника, эхинацея, заманиха), иммуномодуляторами (дибазол); по показаниям назначают дегидратационную (диакарб, мочегонные сборы) и Противосудорожную (люминал) терапию.

инфекционный менингит лимфоцитарный мозговой

10. Диспансерное наблюдение детей, перенесших менингит

Реконвалесцентам менингита необходимо в течение 3 мес. соблюдать щадящий режим; запрещается бег, прыжки, пребывание по солнце.

Дети, перенесшие менингит, подлежат диспансерному учету и наблюдаются педиатром, инфекционистом и невропатологом с проведением инструментальных методов исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, нейросонография). Кратность обследования: на первом году -- 1 раз в 3 мес., на втором году -- 1 раз в 6 мес. Снятие с учета осуществляется при отсутствии остаточных явлений не ранее 2 лет после перенесенного заболевания.

Размещено на Allbest.ru