Острый панкреатит

Тактика хирургического лечения распространённой формы фибринозногнойного перитонита, развившейся на фоне инфицированного панкреонекроза, принципиально не отличается от таковой при перитонитах иной этиологии. В этой ситуации проводят дренирование не только верхнего этажа забрюшинного пространства, включая околоободочную и/или паранефральную зоны, но и всех отлогих мест брюшной полости. При этом множественные дренажи Пенроза- Микулича выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края лапаро- томной раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определённым диастазом для обеспечения адекватного оттока перитонеального экссудата и снижения высокого внутрибрюшного давления. В условиях программируемых вмешательств по мере регресса перитонита и очищения забрюшинной клетчатки переходят от лапаростомии к варианту ретроперитонеостомии, а затем и к закрытому дренированию.

Существенное дополнение оперативного вмешательства при панкреонекрозе, осложнённом развитием распространённого фибринозно-гнойного перитонита, -- назоинтестинальная интубация.

В последнее десятилетие в неотложной панкреатологии прогрессивно развиваются технологии миниинвазивной хирургии. С использованием комплексных технологий чрескожного дренирования, лапароскопического и эндоскопического инструментария под контролем КТ (УЗИ) и рентгеновского оборудования последовательно формируют каналы в зоны забрюшинной деструкции. Используя принципы «закрытого» дренирования, множественной позиции каналов и этапных некрэктомий и секвестрэктомий с помощью эндоскопического инструментария санируют зоны некроза. Между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж зон забрюшинной деструкции.

Совершенствование традиционных методов хирургических (лапаротомных) операций, внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий показало, что они не конкурируют, так как подчинены единой цели -- обеспечению адекватных условий для устранения некротического и/или гнойного очага и должны быть использованы в рациональном сочетании в зависимости от конкретной клинической ситуации.

10. Прогноз и ведение больных после перенесенного панкреонекроза

При интерстициальном панкреатите летальность минимальная, при развитии некротического панкреатита -- 15-40%. Инфицированные формы панкреонекроза увеличивают летальность в 2-3 раза (40-60%) по сравнению со стерильными формами заболевания.

Ведущие факторы танатогенеза при остром панкреатите -- развитие распространённого поражения поджелудочной железы или забрюшинной клетчатки, а также инфицированный характер некротической деструкции. Фактически только распространённые и инфицированные формы некротического панкреатита представляют собой потенциально фатальные варианты эволюции острого панкреатита.

Основная причина смерти в асептическую фазу заболевания -- панкреатогенный шок в сочетании с полиорганной недостаточностью, в то время как среди инфицированных форм панкреонекроза превалируют септический шок и полиорганная недостаточность.

При благоприятном исходе острого панкреатита качество жизни пациентов, их физическую, психоэмоциональную и социальную реабилитацию определяют степень утраты экзокринной, эндокринной функции поджелудочной железы и адекватность устранения этиологических факторов, приведших к развитию заболевания.

Исключение билиарной или алиментарной причин, приведших к развитию острого интерстициального панкреатита, позволяют рассчитывать на полное восстановление функции органа, качество жизни пациентов в таких случаях существенно не страдает. Наиболее частые последствия перенесённого панкреонекроза: развитие псевдокист, панкреатических свищей, хронического рецидивирующего панкреатита, обусловливающих формирование в 25-30% сахарного диабета, экзокринной недостаточности, синдрома нарушенного пищеварения и дислипо- протеидемии.

По этим причинам после выписки из стационара дальнейшее ведение пациента должно быть построено на основании как визуальной оценки морфологии поджелудочной железы по результатам УЗИ (КТ) в динамике, так и интегральном изучении экзокринной и эндокринной функции органа, выявлении нарушений липидного обмена и качества жизни.

Наличие у больных, перенесших острый панкреатит, сопутствующих заболеваний (ЖКБ, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм, дислипопротеидемия) определяет высокую частоту рецидивов панкреатита, обусловливает необходимость диспансерного наблюдения и упреждающего лечения.

Пациенты, перенёсшие панкреонекроз, нуждаются в динамическом амбулаторном скрининг-обследовании (каждые 6 мес), направленном на выявление дисфункции органа и своевременную медикаментозную коррекцию экзокринной дисфункции поджелудочной железы, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии.

Список литературы

1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). -- СПб.: Знаменитые универсанты, 2004.-- С. 12.

2. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. -- М.: Медицина, 2003. -- С. 424.

3. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. -- М., 2007- С. 224.

4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита (2-е изд.). - М.: БИНОМ-ПРЕСС, 2004. - С. 304.

5. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. -- М.:МИА, 2008. -- С. 259.

6. Beger H.G., Rau В.М. Severe acute pancreatitis: clinical course and management // World J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13 - P. 5043-5051.

7. Bradley E.L. III. Surgery of acute pancreatitis // Amer. J. Surg. -- 2007. -- Vol. 194. -- P. 20-23.

8. Bradley E.L. III., Howard T.J. Intervention in necrotizing pancreatitis //J. Gasrointest. Surg. -- Vol. 12. - P. 634-639.

Размещено на Allbest.ru