Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією

Однією з найважливіших ознак повноцінного функціонування ФПК є нормальна продукція і обмін ПРГ. Вивчення вмісту ПРГ у юних вагітних показало, що гестагенна активність плаценти у них знижена (у 65% обстежених в II і у 78% підлітків в III триместрах). Концентрація ПРГ на протязі вагітності поступово зростала, але була вірогідно нижчою у порівнянні із дорослими жінками і мала достовірні розбіжності між основною і групою порівняння (110,9±12,4) і (299,6±20,4) нмоль/л відповідно у II триместрі та (279,39±24,6) і (635,5±33,1) нмоль/л - у III триместрі (p_U<0,05). Клінічними проявами ПРГ- недостатності було НВ, яке частіше виявлялось у юних з ЕП і потребувало неодноразової терапії в умовах стаціонару. Встановлені також порушення співвідношення між естрогенами та ПРГ в юних вагітних у порівнянні із жінками фертильного віку і між основною та контрольною групами (зниження коефіцієнту естрогени/прогестерон). Аналіз вмісту ПЛ, продукція якого є однією з основних метаболічних та біосинтетичних функцій синціотрофобласту показав, що порушення його продукції та метаболізму частіше відзначались у вагітних основної групи. Знижений рівень гормону виявлено у 47,8%, підвищений - у 32,2%, і тільки у 20% підлітків таким, що співпадає із нормальним. Середні показники ПЛ в основній групі склали: (7,52±1,4), (11,8±1,9) мкг/мл у II і III триместрах, у дорослих жінок: (9,3±1,2), (19,4±3,5) мкг/мл, - відповідно. При співставленні перебігу вагітності із рівнем ПЛ визначена, що його знижений вміст частіше виявлявся при НВ, ПН і у підлітків з ЕП, що перенесли ГРВІ під час вагітності. Встановлено тісний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем ПЛ і масою новонароджених (r=0,74, p<0,03): при підвищенні ПЛ вона в середньому складала 3770±110 г. При його зниженому рівні частіше реєструвалась невелика маса тіла: 2410±260 г. В основній групі виявлено позитивні кореляційні зв'язки між ПЛ та ПРГ (r=0,35, p<0,03), ПЛ та ПРЛ (r=0,54, p<0,01), ПЛ і К (r=0,55, p<0,001). У 52% підлітків основної групи рівень К у II триместрі вагітності переважав його показник у групах контролю і порівняння, за рахунок чого середні значення гормону були підвищеними: (650,6±48,1), (456,7±51,7), (506,2±21,5) нмоль/л - відповідно в основній, контрольній, порівняння. На наш погляд, вказане є результатом активації наднирок плода в якості адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на забезпечення гестаційного процесу і його пролонгацію. Аналіз концентрації ПРЛ визначив вірогідне зниження його середнього рівня у вагітних основної групи у порівнянні з дорослими жінками як у II, так і III триместрах.

Дослідження патоморфологічного стану послідів юних матерів і жінок репродуктивного віку свідчать про визначення змін, характерних не тільки для організму вагітної, що знаходиться в періоді статевого дозрівання. Наявність ЕП, особливо у поєднанні із ускладненим перебігом вагітності при формуванні РС, є пусковим моментом в індукуванні патологічних процесів у плацентарній тканині. В послідах у юних контрольної групи, на відміну від дорослих роділь з фізіологічним перебігом вагітності, виявлені зміни, характерні для інволютивно-дистрофічних і компенсаторно-адаптаційних (з перевагою останніх) у сполученні з високою активністю обмінних і синтетичних процесів, підтверджених гістохімічними методами. Наслідком встановленої морфофункціональної особливості у соматично здорових неповнолітніх є виношування зрілого плоду з антропометричними показниками, часто перевищуючими середні значення. Для 88,1% послідів основної групи характерним було наростання інволютивно-дистрофічних і склеротичних змін, що утруднює транспорт і проникність: порушення дозрівання ворсин у вигляді зниження колагенізації строми проміжних ворсин і склерозування строми термінальних ворсин; гіперплазія термінальних ворсин з розвитком у них ангіоматозу. Вказане компенсувалось гіперплазією і прискореним дозріванням термінальних ворсин у сполученні зі змінами плацентарної гемодинаміки у вигляді високого ступеня капіляризації, явищ ангіоспазму, а також зниження рівня обмінно-синтетичних процесів у всіх структурах плаценти, які значно посилювались при ускладненому перебігу вагітності на фоні ЕП. Серед гемодинамічних порушень переважали: дилятація судин мікроциркуляторного русла, розвиток стазів, мікротромбозу і крововиливів (частіше при патології ССС). Простежувалася динаміка збільшення органометричних показників плацент у юних основної групи, понад контрольною. На наш погляд це зумовлено посиленням ваги інволютивно-дистрофічних і гемодинамічних порушень і виразністю компенсаторних гіперпластичних процесів у ворсинчастому хоріоні на тлі напружених компенсаторно-адаптаційних механізмів, що забезпечило умови для внутрішньоутробного розвитку плоду. При хронічній ЕП (сечовидільної, дихальної систем) в поєднанні із ВУІ та прееклампсією у юних матерів в 30% випадків визначено інфікування плаценти у вигляді гнійного плацентиту на тлі посилення інволютивно-дистрофічних, склеротичних процесів і дозрівання ворсинчастого хоріону. Встановлені морфологічні зміни у юних жінок з ЕП відображали структурні, реологічні, перфузійні, запальні та дистрофічні порушення, які характеризують хронічну ПН. Найбільш уразливим був судинний компонент. На фоні склерозу і дистрофії, зниженні обмінних процесів, які наростали при ускладненнях вагітності в плаценті у юних з ЕП, відбувався розвиток її функціональної недостатності, що свідчило про зрив місцевих компенсаторних механізмів і несприятливо позначалося на плині вагітності і стані плоду.

Таким чином, процес гестації у неповнолітніх з ЕП відбувався на несприятливому фоні (ранній статевий дебют, напружені соціально-психологічні умови, високий відсоток обтяженої спадковості і ускладненого преморбідного тла, несформованість гормональних взаємовідносин під час пубертату). Це призводило до грубих порушень функціонування ФПК і супроводжувалось патологічним перебігом вагітності у 88,8% і пологів - у 86,5% випадків, що призводило до підвищення частоти патології у плода і новонародженого.

З метою формування груп ризику з патологічного перебігу вагітності і пологів у юних жінок для своєчасного проведення профілактичних заходів, за допомогою ДА і ФА, ми розробили алгоритм вірогідності появлення ускладнень вагітності шляхом створення ММ прогнозування їх виникнення. Проведено аналіз інформативності 93 ознак. За F-критерієм найбільш статистично значущими при ДА за анамнестичними ознаками виявились: доношеність юної вагітної при її народженні, патологічний перебіг вагітності і пологів у матері пацієнтки, ПМФ в анамнезі та паспортний вік вагітної 13-15 років. За клінічними ознаками: негативний стан психоемоційної сфери у зв'язку з вагітністю, ГРВЗ під час вагітності, сполучення 2-х і більше ЕП, звуження тазу, патологія ССС, гепато-біліарної та системи травлення, термін вагітності, СЗП. Головним результатом ДА було утворення класифікаційної матриці із найвищою якістю розпізнавання за анамнестичними ознаками - 94,77%. Ефективність прогнозу за клінічними ознаками склала 91,2%, а проведення ФА доповнило ДА. Аналіз імовірності розподілу за характером соматичних захворювань, які увійшли у фактори, як незалежні клінічні ознаки показав, що у неповнолітніх вагітних в основній групі вірогідно частіше, ніж у контрольній, переважала частота виникнення ускладнень вагітності. При цьому найбільше навантаження мали: сполучення 2-х і більше ЕП на тлі негативного психоемоційного стану у зв'язку з вагітністю у II - III триместрах; поєднання захворювань ССС, дихальної системи із ГРВЗ під час вагітності, сполучення патології гепатобіліарної системи і травлення, загострення хвороб сечовидільної системи у II - III триместрах. Проведення ДА за лабораторними ознаками показало найбільшу якість розпізнавання (98,7%) за допомогою лінійної дискримінантної функції. Для негативного прогнозу перебігу вагітності характерні знижені рівні Е ₃, ПРГ, ПТІ, Hb, Ф, ПЛ; підвищені рівні К, АСТ/АЛТ, Б, ЛФ, наявність білка у сечі. Для підвищення загальної якості та інформативності прогнозу застосована також НПСП - процедура Вальда. Показники із найвищою загальною інформативністю включено до прогностичних таблиць із обчислюванням ПК. Найбільш прогностично значущими для умовно негативного прогнозу формування ускладнень перебігу вагітності і пологів в неповнолітніх встановлені наступні клініко-анамнестичні ознаки: недоношеність юної матері при її народженні (для вагітності ПК = - 1,57, для пологів: -15,27); ПМФ в анамнезі (для вагітності ПК = - 10,07; для пологів: - 8,84); обтяжений гінекологічний анамнез (для вагітності ПК = -0,46, для пологів: -17,16); акушерські ускладнення у матері юної вагітної (для вагітності ПК = -3,77, для пологів: -14,06); незареєстрований шлюб (для вагітності ПК = -0,32; для пологів: -3,32); ускладнений перебігу вагітності (для пологів ПК = -8,54); шкідливі звички вагітної (для вагітності ПК = -3,8, для пологів: -9,27), у її партнера (для вагітності ПК = -0,59, для пологів: -2,39); паспортний вік 13-15 років (для вагітності ПК= -4,85, для пологів: -10,88); МВ до 3-х років та наявність ЕП (значення ПК за 9 ознаками, які характеризують соматичну патологію від -1,6 до -14,9); звуження тазу (ПК = -14,91); термін взяття на облік - II-III триместр(ПК = - 0,5; -6,7); негативний стан психоемоційної сфери у зв'язку з вагітністю (для вагітності ПК= -9,85, для пологів: -12,25), ГРВЗ під час вагітності (ПК = - 2,4), сполучення двох і більше ЕП (ПК = -14,9). Перевірка ефективності складених прогностичних таблиць на контрольній вибірці із 40 юних вагітних виявила практичну надійність прогностичної системи. Результати ДА, ФА та розрахунок прогностичних таблиць підтвердили більш несприятливий перебіг вагітності і пологів для пацієнток із ЕП, ніж для соматичного здорових юних жінок.

Важливість вирішення задач, пов'язаних із "підлітковим акушерством" не розв'язує повністю проблему акушерсько-гінекологічної допомоги в підлітковому віці. В її структурі провідна роль належить адекватній гінекологічній допомозі дівчатам-підліткам, а саме - раннє виявлення і ефективне лікування патологічних станів жіночої статевої системи, основне місце серед яких займають ПСР і ПМФ. Вони не завжди адекватно піддаються терапії, що пояснюється ендокринно обумовленим характером, складністю діагностичної методології виявлення генезу більшості з них, імовірності впливу на ті конкретні ланки РС, від порушення функціонування яких залежать відповідні клінічні прояви.

Згідно з метою і задачами дисертації, для вдосконалення процесу обстеження дівчат-підлітків в пубертаті, було розроблено діагностичний алгоритм, що складається з 3 етапів: скринінгового, поглибленого амбулаторного і стаціонарного, які є послідовними і дотримують принципів наступності з урахуванням характеру гінекологічних порушень на кожному етапі. Вони включають: діагностику з визначенням невідкладних станів для надання своєчасної ургентної допомоги; обстеження в амбулаторних умовах для призначення найбільш адекватної терапії після постановки діагнозу на догоспітальному етапі; поглиблене докладне обстеження в умовах стаціонару із проведенням багатопланових диференціально-діагностичних заходів. Запропонований системний підхід до діагностики патологічних станів жіночої статевої системи був застосований усім підліткам в амбулаторних і стаціонарних умовах в процесі роботи. При виконанні I етапу обстеження встановлено, що ургентної допомоги частіше потребували підлітки з ПМК, ВР (при утрудненні відтоку крові), ДМ. Комплексна етапна технологія дозволила виявити у 310 пацієнток ПСР (ЗСР, ДГ, ВР) і ПМФ (ПМК, АМ, ДМ) та скласти відповідні групи. У 31 (10%) гінекологічних хворих встановлена патологія молочних залоз (підтверджена УЗ і мамографічно), у 26 (8,4%) випадків - запальні процеси геніталій. У 285 із 310 (91,9%) підлітків діагностовано ЕП, у 179 (62,8%) з них - 2 і більше соматичних захворювань. Найбільш розповсюдженою ЕП у гінекологічних хворих виявились захворювання НС (судинні порушення головного мозку, НЦД, астено-невротичний синдром, наслідки закритої черепно-мозкової травми та ін.); анемія, патологія гепато-біліарної (дискенезія жовчовивідних шляхів, ензимопатії), сечовидільної, ендокринної систем (частіше ожиріння та патологія ЩЗ) і захворювання дихальної системи (тонзиліт, бронхіт та ін.).

При поглибленому діагностуванні на II і III етапах розробленого алгоритму аналіз клініко-анамнестичних даних показав, що ПСР у вигляді ЗСР проявлялись на несприятливому спадковому і преморбідному тлі, кожна четверта із пацієнток народилась у стані асфіксії, кожна шоста - зі зниженою масою тіла. ЕП мали 95% хворих, у 65% з них - 2 і більше патологічних станів різних органів і систем. Частіше зустрічались захворювання НС та гепато-біліарної систем (36,6 і 26,6% відповідно). Встановлено, що І ст. ЗСР відмічалась у 63,3%; ІІ ст. - у 28,3% і ІІІ ст. - у 8,3% пацієнток. Частота II та III ступенів ЗСР була вищою серед підлітків, які довго хворіли на ЕП і ГРВЗ із частими загостреннями. Фізичний розвиток у 73,3% дівчат із ЗСР був значно порушений. Гармонійний фізичний розвиток мали лише 26,7% хворих (проти 67,5% у контролі, р<0,05). Для більшості дівчат характерним був дефіцит маси тіла, а низькі показники зросту виявлялись частіше у 15-18 річних пацієнток із первинною аменореєю, ніж у дівчат, які менструюють. "Нормоскелія" зустрічалась у 3 рази рідше, а "інфантильний" та "астенічний" морфотипи відповідно у 6 і 4 рази частіше, ніж у здорових однолітків (р<0,01). Встановлено відставання КВ від ПВ у 83,3% хворих, гіпоплазія матки (71,6%) і яєчників (80%). Клінічні прояви гіпоестрогенії підтверджувались відповідною кольпоцитологічною картиною, каріотип 46XX визначався у всіх пацієнток. Нормальна МФ не виявлена в жодному випадку. Менструації були відсутні у 73,4% обстежених, у 26,6% 15-18 річних дівчат спостерігались виражені ПМФ при пізньому менархе (у 15 років та пізніше). Середній ВМ в цілому по групі був вищим (15,8±0,3), ніж у контролі (12,3±1,2) (р<0,05). У всіх дівчат, які мали МФ, виявлені її порушення у вигляді первинної, вторинної та оліго-опсоменореї.

Обстеження пацієнток із ДГ встановило у більшості з них високу частоту спадкової обтяженості: 75% матерів мали акушерські ускладнення, порушення МФ та РФ в родинах виявлені в 34,6 % випадків. ЕП діагностована у 96% дівчат із ДГ. В її структурі переважали захворювання ССС (50%), НС (34,6%) та кістково-мґязової системи (38,4%). Аналіз статевого розвитку встановив III ст. ЗСР (або його відсутність) у абсолютної більшості хворих при різкому відставанні розвинення вторинних статевих ознак, зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Середній БСР по групі (1,93±0,3) був вірогідно нижчим за контрольні дані і серед усіх груп гінекологічних хворих. Вказане обумовлене хромосомним (генним) дефектом, або тяжким ураженням гонад в ембріональному чи ранньому постнатальному періоді. Каріотипування дозволило виявити типову і стерту (мозаїчну) форми синдрома Шерешевського-Тернера (45XО; 45ХО/46ХХ); чисту та змішану форми ДГ (46ХХ; 46ХY). Структура морфотипів у підлітків із ДГ вірогідно відрізнялась від такої у здорових дівчат і пацієнток із ЗСР. "Інтерсексуальний", "брахіскелія", "інфантильний" морфотипи переважали контрольні дані в 10; 7; 4,6 разів - відповідно, а "нормоскелія" реєструвалась у 4 рази рідше, ніж у здорових однолітків (р<0,01). У всіх обстежених самостійні менструації були відсутні. При різних формах ДГ відмічався клінічний поліморфізм, що відображав особливості генетичного дефекту, від класичної картини, обумовленої відсутністю Х-хромосоми, до порушення морфогенезу статевих органів, пов'язаного із наявністю Y-хромосоми. Кольпоцитологічне дослідження відображало різко знижений естрогенний вплив, КПІ, як правило, становив 0%, виявлялися в основному базальні клітини, цитоліз. Визначено різке відставання КВ від ПВ (на 3-4 роки і більше) при всіх формах ДГ, крім змішаної.

Результати обстеження підлітків з ВР свідчили, що вони мають різноманітну клінічну картину, складні в діагностичному плані. У 26,9% дівчат спостерігалось безпліддя у родинах, у 77,2% їхніх матерів - патологічний перебіг вагітності і пологів, у 34% батьків - професійні ушкодження. Висока частота ЕП (93%) у 61,4% хворих сформувалась на несприятливому преморбідному фоні, у 59% виявлена патологія сечовидільної системи (вроджені аномалії), що значно ускладнює діагностику, а в подальшому має суттєвий вплив на вибір тактики ведення пацієнток, хоча фізичний і статевий розвиток в цій групі, як правило, не відрізнявся від такого у здорових однолітків. Встановлення характеру патологічних відхилень розвитку геніталій зроблено на підставі вивчення результатів гінекологічного, інструментальних, УЗ, КТ і ЯМРТ досліджень. Діагностовано синдром Майєра-Рокітанського-Кюстера, ургентні стани, пов'язані із подвоєнням матки, піхви, атрезією на різних рівнях гінекологічного тракту із затримкою відтоку менструальної крові. Останнє особливо утрудняло діагностику вади (часто утворення в малому тазі трактувалися до надходження в нашу клініку, як кісти яєчників, що викликало проведення неадекватних хірургічних втручань).

Вивчення ПМК у дівчат-підлітків встановило, що 93% підлітків мали ЕП (частіше: ЗДА, патологію ССС, ендокринної, гепато-біліарної, НС), у 60% з них була обтяжена спадковість з гінекологічної патології, у 59% - несприятливий преморбідний фон. Аналіз співставлення характеру ЕП зі ступенем статевого розвитку і клінічною формою ПМК показав, що у дівчат-підлітків з випередженням статевого розвитку при наявності ендокринних захворювань (ожиріння, гіперфункції ЩЗ) частіше зустрічалась гіперестрогенія. У хворих із патологією ССС (ВСД, кардіопатії) в більшості випадків кровотеча характеризувалася гіпо- або нормоестрогенією. Порушення фізичного розвитку мали 61,7% хворих (дефіцит у 45%, надлишкова маса тіла у 16,7%). Характерними були морфотипи: "загальне випередження фізичного і статевого розвитку", "астенічний", "інфантильний", які переважали аналогічні показники у здорових у 2,5 - 3 рази. ПСР встановлені у 53,3% дівчат (у 33,3% із випередженням, у 20% із відставанням темпів). У 26,6% хворих діагностована патологія молочних залоз (фіброзна, фіброзно-кистозна мастопатія). При гінекологічному обстеженні розміри матки, відповідні віковим параметрам, визначені у 63% дівчат 11-14 років і у 40% пацієнток 15-18 років, збільшення її розмірів - у 30% і 56,7% хворих, а I ступінь гіпоплазії була лише у 6,6% і 3,3% - відповідно за віком. Збільшення одного, чи обох яєчників виявлялося у кожної третьої дівчини молодшого і в 65% підлітків старшого віку. Визначено ехографічні маркери ранньої діагностики і лікування ПМК (розміри та структура ендометрію і яєчників). Встановлений вірогідний зв'язок між товщиною ендометрію (ТЕ) та естрогенною насиченістю організму (ТЕ та Е₂: r=0,64; - р<0,01), дозволяє діагностувати клінічну форму ПМК (гіпо-, нормо,- гіперестрогенну) вже при скринінговому УЗД. У 75% пацієнток з ЕП ПМК ускладнювались постгеморагічною ЗДА при паралельному порушенні білкового, електролітного, ліпідного видів обміну, систем згортання і антизгортання, що проявлялось гіпокоагуляцією і розбалансуванням взаємовідносин між вмістом фібриногену та характером фібринолітичної активності крові. Залізодефіцитний стан і запаси заліза характерізувались зниженнями вмісту СЗ та Ф. У контролі середнє значення вмісту СЗ становило 27,8±0,9 мкмоль/л; рівень Ф - 114±15,1 мкг/л. Слід зазначити, що дані останніх років не містять единої думки що до порогових значень Ф. Концентрацію 40-50 мкг/л розцінюють як скритий дефіцит заліза, а менш за 20 мкг/л - критичний рівень (А.А. Проценко, Б.Ф. Мазарчук, 1999). Співставлення показників Hb, СЗ, Ф встановило, що у всіх дівчат-підлітків із ПМК рівень Ф був зниженим (в середньому 33,4±5,4 мкг/л), навіть при показниках Hb не нижче 120 г/л, а у хворих з анемією (Hb: від 110 до 52 г/л), концентрація Ф склала 18,3±3,2 мкг/л. При цьому, середній вміст СЗ на фоні кровотечі (в цілому по групі) становив 12,1±0,5 мкмоль/л, а у дівчат з анемією - 9,2±3,1 мкмоль/л, що було вірогідно нижче, ніж у контролі (р<0,05).

У хворих з АМ при формуванні патологічного перебігу пубертату значну роль відігравала спадкова детермінованість, що підтверджувалось пізнім менархе (15%), безпліддям та ПМФ (26,6%) в родинах, ускладненим перебігом вагітності у матерів (58,3%), народженням пацієнток з надмірною вагою (23,3%) та в асфіксії (25%), наявністю ожиріння та ГХ у батьків в 47,7%. У 90% хворих з АМ встановлена ЕП, у 42% - поєднання 2 і більше захворювань, на несприятливому преморбідному тлі: 48,3% з них часто хворіли, 65% мали високий ІІ. Фізичний і статевий розвиток у більшості пацієнток були порушені. Нормальні зростово-вагові показники були лише у 26,6% дівчат-підлітків, зниження маси тіла відмічено у 23,4% хворих. Погіршений і поганий фізичний розвиток при підвищенні ІМТ спостерігався у 50% обстежених, переважали морфотипи: "брахіскелія", "загальне випередження фізичного та статевого розвитку", "астенічний", "інтерсексуальний". БСР частіше знижувався за рахунок ПМФ у вигляді вторинної АМ (48,3%), опсоменореї (33,3%), первинної АМ (18,3%). У третини хворих вторинна АМ виникла на фоні попередніх порушень у вигляді опсоменореї. Це були пацієнтки із раннім менархе, що хворіли на хронічний тонзиліт, риніт, ГРВЗ. Клінічні прояви АМ, як правило, спостерігались при гіпоплазії матки і нерідко - збільшенні яєчників із формуванням мультифолікулярної структури. У 25% хворих КВ випереджав ПВ, у третини виявлені явища ендокраніозу. Тести функціональної діагностики свідчили про наявність гіпоестрогенії у більшості обстежених. Використання в діагностиці АМ сучасних досліджень - КТ, ЯМРТ дозволило виявити серед дівчат з аменореєю-галактореєю 2-х хворих із мікроаденомами гіпофізу.

Результати обстеження підлітків з ДМ виявили обтяжену спадковість з боку РС: у 71,6% матерів пацієнток були хворобливі менструації, у 32% - акушерські ускладнення, 20% обстежених народилися з малою масою тіла. ЕП встановлена у 85% випадків. Частіше зустрічались неврологічні, шлунково-кишкові, ендокринні захворювання. На ГРВЗ часто хворіли 56,6% пацієнток, 31,6% мали в анамнезі операції. Характерним був збережений ритм менструацій із больовим синдромом різної інтенсивності і вазовегетативними та психоемоційними проявами. В результаті застосування вольтаренової проби у 83,3% обстежених встановлена ідіопатична простагландинемія. У 16,7% пацієнок ДМ проявлялась на тлі хронічного запалення геніталій (неспецифічної етіології).

Рис. 1 Порівняльний аналіз середніх значень рівнів гормональних показників у групах хворих із патологією пубертату

Вивчення гормонального профілю у дівчат-підлітків із патологією пубертатогенезу на фоні ЕП встановило, що частіше за все мали місце гіпогонадотропні порушення (гіпергонадотропінемія була характерною для більшості дівчат із ДГ), гіпоестрогенія, гіпопрогестеронемія (рис. 1). Встановлені зміни співвідношення індексу ЛГ/ФСГ з підвищенням, або із зниженням ЛГ, в залежності від характеру гінекологічних розладів. Гіперпролактинемія частіше визначалась при АМ, поряд із зниженими показниками Е₂ та ПРГ, а гіперестрогенія при ПМК.

Встановлені особливості тиреоїдного статусу у дівчат-підлітків із ПСР та ПМФ, які свідчать про напружене функціонування у цих хворих не тільки гонадотропної, а також і гіпофізарно-тиреоїдної системи. Низькі рівні ТТГ (0,3 - 1,1 нмоль/л) частіше визначались при ЗСР та ДГ, підвищені рівні Т ₃ та ТТГ - у хворих з АМ із ожирінням. У дівчат із ПМК і ДНЗ I, II ступеня при випередженні темпів статевого розвитку, помірному, або підвищеному вмісті Е₂ спостерігалось статистично значуще підвищення рівнів ТТГ, Т₃ і незначне - Т₄. Вміст андрогенів та глюкокортикоїдів, як правило, залежав від характеру порушень, а середні показники були у межах вікових параметрів (підвищення Т, К, 17-КС, 17-ОКС частіше зустрічались при АМ та ПМК, а зниження їх вмісту - у дівчат із ЗСР). Дослідження концентрації Л при різних гінекологічних розладах встановило, що діапазон значень гормону варіює в межах (від 0,13 до 47,71), у контролі (від 1,13 до 9,8) мкг/л. Рівень Л у здорових дівчат поступово зростав з віком і в середньому становив 5,94±0,2 мкг/л. У хворих дівчат залежності між віком та вмістом Л не встановлено. Співставлення концентрації Л із клінічними проявами гінекологічної та соматичної патології, визначенням КВ, ПВ, ІМТ при різних ПСР та ПМФ, виявили статистично значущий зв'язок між Л та характером порушень пубертатогенезу (рис. 1, 2): найвищий рівень Л при ДГ, найнижчий - при ЗСР. Тісний позитивний кореляційний зв'язок встановлено між ІМТ та концентрацією Л (r = 0,79 при АМ; r = 0,98 при ЗСР; r = 0,68 при ПМК; r = 0,91 при ДГ; р<0,05).

Рис. 2. Частота різних рівнів концентрації лептину у дівчат-підлітків в залежності від характеру гінекологічної патології

Отримані результати підтверджують дані про те, що Л, як гормональний сигнал, регулює масу тіла. Однак, у 14,4% обстежених зв'язок між рівнем Л та ІМТ був порушений. Це були пацієнтки із тяжкими формами ПМК, ускладненими постгеморагічною ЗДА, у яких при низький, чи помірній масі тіла показник Л переважав контрольні дані у 2 і більше разів. Це були дівчата із гіперестрогенією, частіше, з патологією гепато-біліарної системи. У них виявлені кореляційні зв'язки між рівнем Л та Б (r = 0,62) і між Л та ХЛНЩ (r = -0,53) (р<0,05). Виходячи з того, що холестерин бере безпосередню участь у біохімічних процесах продукції та метаболізму естрогенів, можна припустити, що це є однією з ланок патогенетичного механізму поглиблених гормональних порушень пубертатогенезу при ПМК, в яких певна роль відводиться суто Л та його співвідношенню до Е ₂. Тісний позитивний кореляційний зв'язок між Е₂ та Л (r = 0,76) при ПМК зберігається навіть при порушенні взаємовідносин між Л та ІМТ, що спостерігається при кровотечі на тлі гіперестрогенії. Вірогідна позитивна кореляційна залежність між вмістом Л та рівнем Б встановлена також у дівчат із АМ при помірних та високих значеннях ІМТ (r=0,73) (р<0,001). Крім того, встановлені тісні кореляційні зв'язки між Е₂ та Л при ЗСР (r = 0,64), АМ (r = 0,71), - позитивні; при ДГ (r = -0,58) - негативний (р<0,001). Між К та Л виявлено позитивний зв'язок у групі ДМ при помірних та підвищених рівнях цих показників (r = 0,59) та негативний - у дівчат з АМ між Л і 17-КС на фоні нормального або підвищеного рівня Т. Встановлення високої концентрації Л при ризькому зменшенні Е ₂ у абсолютної більшості хворих із ДГ, на відміну від позитивного кореляційного характеру взаємовідносин цих показників при інших порушеннях, дозволяє використовувати цей факт у якості патогномонічної ознаки ДГ.

Результати вивчення Л дозволяють підтвердити його значну роль в патогенезі ПСР та ПМФ. В процесі визначення гормонального профілю обстежених застосовані диференціально-діагностичні гормональні і негормональні проби (з бусереліном, парлоделом, кломіфеном, адаптолом, ортофеном, дуфастоном), результати проведення яких підвищили ефективність діагностики патології пубертатогенезу.

У відповідності до завдань роботи, у гінекологічних хворих досліджено гемодинаміку внутрішніх геніталій. КДК та Д було найбільш продуктивним при ПМК та ДМ, де візуалізація судин малого тазу досягала 86-92%. При ДГ, ЗСР, ДМ реєструвались високі рівні ПІ (3,4±0,05; 2,2±0,05; 3,2±0,04) та ІР (0,96±0,02; 0,89±0,01; 0,88±0,02) - відповідно, із найвищими значеннями при ДГ понад усіма обстеженими і контролем (ПІ: 1,65±0,05; РІ: 0,68±0,01, - р<0,05). Встановлені тісні кореляційні зв'язки між гормональними та Д показниками. У дівчат із ДГ: позитивні між ЛГ та ІР (r=0,62; р<0,05), ФСГ та ІР (r=0,69; р<0,02); негативні між Е ₂ та ПІ (r=-0,70; р<0,05) і Е ₂ та ІР (r=-0,74; р<0,05). У пацієнток із ПМК: негативні - між Е ₂ та ПІ (r=-0,68; р<0,05) і Е ₂ та ІР (r=-0,54; р<0,05); та позитивний між ПРГ та ІР (r=0,58; р<0,02). Середня концентрація Е ₂ у дівчат із ПМК виявилась вірогідно вищою, ніж у підлітків із ЗСР, ДГ та АМ. Доведено, що чим вище співвідношення Е ₂/ПРГ, тим більша кількість крові проходить через судини матки (В.В. Митьков, 1999). На наш погляд, низький рівень ПРГ, визначений у більшості дівчат із ПМК, не забезпечує в повному обсязі його антагоністичний ефект по відношенню до естрогенів, стосовно їх вазоделятуючої дії на судини матки. При цьому підвищується максимальна диастолічна швидкість, тому що судини перебувають у делятованому стані і відбувається зниження судинного опору, а як наслідок - зниження значень ПІ та ІР у хворих із ПМК, відносно здорових однолітків, встановлене в нашому дослідженні у більшості випадків. Крім того, у дівчат із ПМК значення ПІ та ІР в міометрії були знижені паралельно із такими в матковій артерії. Підвищений рівень ПІ та РІ у дівчат-підлітків із ДМ можна пояснити підвищеним вмістом простагландинів, які є вазоактивними субстанціями і сприяють судинному спазму, що вказує на можливість їх використання у якості Д-маркерів при діагностуванні ДМ.

Значне порушення пубертатогенезу в підлітків із ЕП при наявності вагітності і гінекологічних захворювань, доказане у нашому дослідженні, обумовило розробку комплексної системи реабілітації пацієнток, що потребують акушерсько-гінекологічної допомоги у періоді статевого розвитку. Розроблена 2-х компонентна система акушерської реабілітації, I компонент якої - спеціалізована етапна допомога неповнолітнім під час вагітності і пологів, а II - етапна реабілітація юних жінок в післяродовому періоді. До I та II компонентів вмикається багатопланова медико-соціальна допомога, яка надається юним жінкам на усіх етапах комплексної реабілітації, обов'язкова корекція їх соматичного стану із призначенням адекватної патогенетичної терапії (антибактеріальна, загальноукріплююча, гіпотензивна, дезінтоксикаційна). Було розроблено лікувальний комплекс для юних вагітних з НВ, ПН, ЗДА, який включав ГБО в поєднанні із призначенням дуфастону, залізовмісного препарату "Тотема", вітамінного комплексу "Прегнавіт". Представлений метод лікування захищено патентом України № 59191 A61K31/00 від 15.08.2003 р. При наявності супутньої гінекологічної патології (частіше кольпіти неспецифічної етіології) і у післяпологовому періоді використовувався препарат "Календодерм". Ефективність лікування оцінювали через 2-3 тижні за результатами клініко-лабораторних і ехографічних даних. Клінічно відзначалося значне поліпшення загальносоматичного стану здоров'я та акушерського статусу майбутніх матерів в динаміці терапії. Відмічалось зменшення проявів патологічного перебігу вагітності (особливо при НВ і ПН): зниження інтенсивності або припинення клінічних проявів НВ. Відбувалася нормалізація тонусу матки, АТ, аналізів сечі, підвищувався рівень Hb та еритроцитів при ЗДА. Вагітність у всіх пролікованих юних жінок була збережена. Через 3-4 тижні від початку лікування виявлена вірогідна позитивна динаміка всіх досліджуваних показників, в тому числі СЗ та Ф, нормалізація біохімічних параметрів, підвищення вмісту ПРГ, естрогенів у сироватці крові. Клінічне покращення стану здоров'я супроводжувалося позитивною УЗ динамікою дослідження ФПК, БПП і Д-показників. При поліпшенні гемодинамічних параметрів під впливом лікування та задовільному стані плоду (I ступінь) - пологи проведено природними пологовими шляхами. Ефективність використання комплексного лікування в неповнолітніх вагітних з патологічним плином вагітності на тлі ЕП склала 84 % (проти 46% у вагітних, яким призначали загальноприйняту терапію).

Розроблена етапна післяпологова реабілітація юних жінок, яка складає II компонент реабілітації неповнолітніх в акушерстві, включає психологічний нагляд із продовженням етапної психопрофілактичної роботи з юними матерями, яка почалась у період вагітності, контроль за станом їх соматичного і гінекологічного здоров'я, рішення питань, пов'язаних із суспільним станом (навчання у школі, сімейне положення, робота із родиною жінки і батьком немовляти) та цілеспрямовану роботу з планування сім'ї (адекватна контрацепція для запобігання наступної непланованої вагітності). Вивчена контрацептивна ефективність препарату "Фарматекс" в підлітків через 6 - 8 тижнів після пологів. Аналіз його використання протягом 4 - 6 місяців (спостережено 82 цикли) показав відсутність побічних реакцій і ускладнень у більшості юних жінок. Вагітність не наступила в жодному випадку, а виявлення умовно-патогенної флори в піхві без клінічних проявів запального процесу через 1-3 місяці використання знизилося у двічі, що доказало ефективність методу і сприяло профілактиці ЗПСШ.

При розробці реабілітаційної технології для гінекологічних хворих підліткового віку враховували ендокринний характер більшості розладів функції РС, які проявляються ПСР та ПМФ. При їх однократному лікуванні не можна розраховувати на негайний позитивний ефект. Як правило, ефективність виявляється неповною, або короткочасною. Перспективним з цих позицій ми вважаємо методологію етапної реабілітації дівчат-підлітків з патологією жіночої статевої системи із використанням фізичних факторів, тому що їх вплив на організм, який знаходиться у періоді статевого дозрівання, найбільш фізіологічний. У комплекс реабілітаційних заходів включили санаторно-курортне лікування, а також використання природних і преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. Враховувалось, що гінекологічні порушення у більшості дівчат-підлітків під час пубертатогенезу, як показали наші дослідження, перебігають на тлі ЕП. Призначення комплексної відновлювальної терапії у підлітків повинно враховувати патологічні соматичні стани різних органів і систем. Оптимальнім ми вважаємо 3-х етапний варіант системи реабілітації, принцип якої полягає у послідовному і тривалому впливі лікувальних факторів на різні складові частини патогенезу гінекологічних порушень. Тому кожний етап має свої задачі: комплекс лікувальних заходів, передбачений для виконання на I етапі терапії в умовах стаціонару, спрямований на уточнення діагнозу, визначення вихідних клініко-лабораторних показників, лікування ЕП (в тому числі санацію вогнищ хронічної інфекції), проведення базисного лікування у поєднанні з фізіотерапією. II етап проводиться в поліклінічних умовах і спрямований на продовження медикаментозного лікування для посилення або закріплення отриманого клінічного ефекту, відновлення порушеної функції, нормалізацію функціональних тестів і лабораторних показників. III етап (через 2-4 місяці після I етапу) - санаторно-курортна терапія або комплексне лікування в умовах стаціонару (у позакурортних умовах) із застосуванням оптимального варіанту фізіотерапії диференційовано для кожної патології (ПСР, ПМФ), передбачає стабілізацію позитивного результату, отриманого на попередніх етапах (профілактику рецидивів) і сприяє подовженню періодів ремісії. Встановлені основні критерії ефективності лікування гінекологічних порушень у дівчат-підлітків, оцінка яких проводилась диференційовано для кожної патології з урахуванням їх динаміки. Розроблені критерії характеризують прискорення темпів фізичного і активацію процесів статевого дозравання, відновлення анатомічної структури геніталій (при ДГ та ВР), появу або нормалізацію МФ, її стабілізацію три і більше місяців, зникнення больового синдрому, динаміку УЗД, лабораторних показників, нормалізацію стану соматичного здоров'я. На підставі обліку вищевказаних критеріїв найближчі результати розцінюються як "добрі", "задовільні", "без змін".

Всі пацієнтки одержували комплексну терапію в процесі етапної реабілітації. У санаторно-курортних умовах - 64, в позакурортних умовах - 246 підлітків. Розроблена система передбачає використання 4-х варіантів схем з послідовним включенням (для кожної патології окремо) базового фармацевтичного і фармацевтично-фізіотерапевтичного комплексу. В межах наведених принципів терапії, нами розроблені і застосовані нові й удосконалені стандартні методики для використання у схемах етапної реабілітації, в залежності від характеру гінекологічної патології, що розглядається в рамках дисертаційної роботи. Терапія застосовувалась на 1, 2, 3 етапах лікування, згідно розробленим схемам. Схема №1 пропонується для проведення реабілітації зі включенням санаторно-курортного етапу, у схемах № 2, 3 і 4 передбачений етап використання природних та преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. При цьому, схеми 3 і 4 включають застосування гормональної терапії, яка призначалась при відсутності ефекту на попередньому етапі лікування або при його нестійкості і короткочасності.

Комплекси санаторно-курортних процедур, розроблені в роботі, адаптовані до підліткового віку у відповідності до методичних рекомендацій лікування гінекологічних розладів на Євпаторійському курорті, доповнювалися медикаментозною терапією (вітамінотерапія, засоби, що загально зміцнюють, регулюють МФ і терапія ЕП). Вивчення найближчих результатів лікування дівчат-підлітків із застосуванням санаторно-курортного етапу реабілітації встановило позитивну динаміку показників вищевказаних критеріїв у 62 (96,9%) хворих. У пацієнток з АМ нормалізація МФ наступила в 61% випадків, в половини з них регулярний цикл зберігався протягом 2-6 місяців після перебування в санаторії. Відзначалося поліпшення психоемоційного тла, загального соматичного статусу, нормалізація АТ, зниження маси тіла на 2-4 кг (при її надлишку). Серед дівчат-підлітків із ЗСР клінічний ефект був найвищий ("добрий" у 70% хворих, "задовільний" - у 30%). У 30% дівчат в період санаторно-курортного лікування і на протязі місяця після нього з'явилася менархе, у 50% відбулася нормалізація МФ. Регулярна МФ через 3-6 місяців після заключного етапу терапії в санаторії спостерігалась у 60% хворих, у 64,7% пацієнток із дефіцитом маси тіла відзначалася нормалізація співвідношення зріст/вага. У пацієнток з ДМ позитивний клінічний ефект в період перебування в санаторії і через місяць після лікування спостерігався у 92,8% випадків. Регулярні безболісні менструації протягом 3-6 місяців відзначено у 70% обстежених. У дівчат-підлітків із ПМК позитивний клінічний ефект встановлено у 83,3% випадків. Значна увага приділялася корекції соматичного стану хворих. У підлітків, що мали хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (із загостреннями кожні 2-3 місяці), після санаторно-курортного лікування відзначалася ремісія до 6 місяців. Нормалізація пубертатогенезу частіше встановлена у пацієнток з менш грубими проявами його порушень: опсоменореєю, ДМ легкого ступеня, ЗСР I ступеня, ПМК без вираженої анемізації і рецидивів, у дівчат молодшої вікової групи, тобто на початку захворювання. Клінічне поліпшення плину ендокринозалежної гінекологічної патології і відновлення МФ в обстежених дівчат-підлітків супроводжувалося нормалізацією ряду лабораторних показників. При обстеженні через 3-8 тижнів, найбільш значущими виявились результати визначення гормональних показників у пацієнток із АМ та ЗСР. Слід зазначити, що у більшості дівчат із АМ до направлення на курорт, ефективність після I - II етапів була неповна, або нестійка. Спостерігались підвищені рівні гонадотропінів і/або значні порушення співвідношення ЛГ/ФСГ. Обстеження після перебування на курорті встановило вірогідне зниження підвищених рівнів екскреції 17-КС і 17-ОКС (17-КС: 27,6±2,4 проти 48,6±1,9); (17-ОКС: 10,8±1,1, проти 16,8±1,8) мкмоль/добу і зменшення підвищених базальних рівнів Т, ЛГ, ПРЛ, К в крові. У дівчат-підлітків із ЗСР відзначене підвищення 17-КС до нормальних показників при низькому базальному рівні (33,2±2,2) проти (18,4±1,3) мкмоль/добу; та нормалізація екскреції 17-ОКС. Відбувалось також збільшення Е₂ у 70% та ПРГ у 50% хворих. Аналіз стану РС в катамнезі (через 3-7 років) встановив відновлення МФ у 83,3%, а реалізацію репродуктивного потенціалу у 77,7% випадків.

Позитивні результати етапної реабілітації дівчат-підлітків у санаторно-курортних умовах повністю не вирішують проблему відновлювального лікування вищевказаних контингентів хворих. Більш доступною і ширше застосованою може бути та ж 3-х етапна система реабілітації, зі включенням у лікувальний комплекс природних і преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. В процесі виконання дисертації було запропоновано, розроблено та застосовано наступні методики. Із використанням фізіобальнеотерапії: ГБО, ЕК, ЕЕ, МРТ, ВАТ, фітованни; та медикаментозні негормональні і гормональні препарати: дисменорм, меналгин, хофітол, календодерм, тотема, регулон, фемоден, дуфастон, фемостон. Усі методики представлені у надрукованих статтях обов'язкових фахових видань, одержано 2 патенти на винахід, 3 нововведення включено до відповідного державного реєстру.

Усього в позакурортних умовах лікувалось 246 підлітків. Після встановлення діагнозу враховувався характер соматичної патології (яка лікувалась одразу після первинного обстеження і на кожному етапі за показаннями). Результати застосування комплексного етапного, вдосконаленого новими методами і методиками лікування гінекологічних хворих підліткового віку з використанням розроблених схем у поза курортних умовах показали, що довгострокове відновлення порушених функцій статевої системи в періоді пубертату при наявності ЕП склало 84-86% проти 20,5-56,3% у дівчат, що лікувались однократно традиційними методами, в залежності від характеру гінекологічної патології. Включення гормональних препаратів підвищувало клінічну ефективність від 90 до 98%.

На фоні етапної реабілітації у дівчат із ЗСР через 4-6 місяців встановлена вірогідна позитивна динаміка кольпоцитограм, достовірне збільшення розмірів матки, підтверджене при УЗД (44,3±1,2) проти (28,1±0,4) мм відповідно, - р<0,05. Спостерігалось зменшення ступеня ЗСР, нормалізація співвідношення зріст/вага тіла (середнє збільшення маси тіла: 4,9±0,5 кг), поява менархе чи нормалізація МФ. Клінічна ефективність за визначеними критеріями склала 85% проти 32,5% при традиційній терапії. Хворим із ДГ терапія призначалась з урахуванням особливостей каріотипу і, відповідно, структури гонад. Згідно з цим, із фізіотерапевтичних процедур використовували лише кисневі коктейлі, ГБО, фітованни (перозон валеріана), масаж комірцевої зони за показаннями, ЛФК, засоби, що нормалізують білковий, ліпідний обміни речовин. Біостимулятори, електро- та пелоїдотерапію не надавали. Вибір тактики та час призначення медикаментозної терапії залежав від виду ДГ. При синдромі Шерешевського-Тернера та чистій формі ДГ із каріотипом 46ХХ, гормонотерапію естрогенами починали після каріотипування на період I та II етапів реабілітації з урахуванням віку хворих. В залежності від індивідуальної реакції, інтенсивності формування вторинних статевих ознак і появи менструально-подібної реакції, продовжували лікування препаратом фемостон. Пацієнтки із чистою та змішаною формами ДГ при каріотипі 46ХY на I етапі реабілітації були прооперовані. На II-III етапах цим хворим призначалась гормонотерапія. Оцінка результатів застосування етапної реабілітації пацієнток із ДГ через 3-6 місяців лікування показала високий позитивний клінічний ефект, який склав 84,6% (20% при однократній традиційній терапії). Формування вторинних статевих ознак під впливом фемостону проходило скоріше, ніж при традиційному лікуванні, що на наш погляд є результатом дії більш активного естрогену 17в-естрадіолу. Дівчата-підлітки із ВР отримували лікування в залежності від характеру вади геніталій. При порушенні відтоку менструальної крові пацієнтки були прооперовані. Усім хворим із синдромом Майера-Рокитанського-Кюстера проводилося консервативне створення піхви шляхом кольпоелонгації за допомогою вібромасажу у поєднанні із ГБО та ЕК. Ефективність оперативного лікування становила 100%, консервативна терапія (кольпоелонгація) - 86,3%. Хворим із ПМК призначалась гемостатична терапія (симптоматична, за показаннями - гормональна, оперативна). У схеми №1 - 4 вводили призначення: ГБО, препаратів тотема, фемоден, регулон, дуфастон, - за показаннями (спосіб лікування ПМК фемоденом захищено патентом України № 48757 A61K31/00 від 15.08.2002). Через 7-10 днів відзначено підвищення рівня Hb, еритроцитів. Через місяць після початку лікування виявлене достовірне збільшення показників Hb, СЗ, Ф. При застосуванні етапної реабілітації у пацієнток із АМ призначались: ЛФК, дієта (з урахуванням ІМТ перед лікуванням), розроблені в процесі роботи нові фізіотерапевтичні методики (ГБО, ЕК, ЕЕ, ВАТ), водолікування (ванни перозон розмарин, перозон валеріана, перозон арніка, души, гідромасаж), негормональні фармацевтичні засоби, що нормалізують білковий, ліпідний та інші види обміну речовин та МФ, гормональні препарати (регулон, фемоден, дуфастон). Клінічна еффективність етапної реабілітації у дівчат-підлітків із АМ встановила 86% проти 56% при традиційній терапії, а використання гормонотерапії підвищувало ефективність до 90,4%. Хворим із ДМ комплексна етапна реабілітація проводилась з урахуванням форми ДМ і наявності різноманітних вісцеропатій. Призначалась ЛФК, кисневі коктейлі, водотерапія (души, ванни перозон валеріана, перлинні, гідромасаж). Для отримання знеболювального ефекту проводилось лікування МРТ на БАТ. Підбір БАТ проводився з індивідуальною корекцією, з урахуванням характеру ЕП. Клінічна еффективність застосування МРТ у пацієнток із ДМ встановила 78%. У дівчат-підлітків із наявністю хронічних запальних захворювань геніталій проводились ГБО, ЕК, ВАТ, лікування препаратом календодерм. В процесі реабілітації хворих із ДМ призначались фармакологічні засоби: меналгін, адаптол, хофітол, дуфастон, фемостон. Клінічна ефективність етапної реабілітації у пацієнток із ДМ склала 86% і при поєднанні із гормонотерапією підвищувалась до 92-94%. Поліпшення загального стану гінекологічних хворих, відновлення порушеної МФ в процесі етапної реабілітації у більшості дівчат супроводжувалось позитивною динамікою УЗД та ряду гормональних показників, що свідчило про нормалізацію гонадотропної, андрогенної, глюкокортикоїдної функцій, продукції та метаболізму естрогенів. Ехографічно більш вираженими були зміни параметрів матки, стан "М"-еха, поява активної проліферації ендометрію, а у ряді випадків перехід фази проліферації у фазу секреції.

Таким чином, розроблена 3-х етапна система реабілітації дівчат-підлітків з ПСР та ПМФ є ефективною та патогенетичною. Наукове обґрунтування доцільності її використання у ювенільному віці підтверджується результатами клінічних спостережень і гормональних показників в динаміці, які відображають позитивний вплив на функціональний стан ендокринної системи, що проявляється відновленням МФ та стимуляцією процесів статевого розвитку, тобто, нормалізацією перебігу пубертату.

Аналіз роботи служби дитячої гінекології Харківського регіону при застосуванні етапної реабілітації гінекологічних хворих встановив, що раннє виявлення ПСР (особливо ВР) і ПМФ значно підвищилось, завдяки чому диспансерна група хворих збільшилася майже у двічі за рахунок вдосконалення діагностики, а ефективність втілення комплексної реабілітації при оцінці її якості по диспансерній групі зросла з 35 до 76-78%, в залежності від характеру патології, віку пацієнток і методів лікувального впливу. В результаті впровадження розробленої системи реабілітації юних вагітних (з активною роботою, направленою на запобігання незапланованої вагітності), число родів у юних у порівнянні із 1996 роком (1549) вірогідно знизилось (майже у тричі і склало у 2005 році - 580 (2,7% від кількості родів у жінок фертильного віку, проти 6,7% у 1996 р.). Число абортів у дівчат-підлітків за той же період знизилося майже у 8 (7,7) разів: 313 проти 2414 відповідно. Таким чином, удосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги дівчатам-підліткам з комплексним підходом до його раціональної організації шляхом впровадження комплексної етапної реабілітації при наявності вагітності і гінекологічних порушень, дозволили значно підвищити ефективність роботи спеціалізованої служби в умовах великого промислового регіону.

Висновки і рекомендації

У дисертаційній роботі проведено наукове обґрунтування та теоретичне узагальнення нового вирішення проблеми розвитку механізмів дизадаптації підліткового організму у пубертаті при гінекологічних порушеннях і вагітності на тлі екстрагенітальної патології, клініко-параклінічних особливостей їх перебігу із створенням алгоритмів діагностики та прогнозу. Оптимізовано спеціалізовану допомогу шляхом розробки і застосування нової системи комплексної етапної реабілітації дівчат-підлітків та юних жінок для збереження їх репродуктивного здоров'я.

1. У формуванні патологічного перебігу пубертату і акушерських ускладнень у підлітків значну роль відіграє ЕП, яка виявляється у 91,9% хворих з ПСР і ПМФ та у 89,9% юних вагітних. Дизадаптація організму підлітка в процесі пубертатогенезу детермінована комплексом взаємодії ендо- і екзогенних факторів: спадкових, преморбідних, соматичних, нейрогуморальних, що обумовлює розвиток і відповідні клінічні прояви акушерсько-гінекологічної патології.

2. Для 70% підлітків вагітність є незапланованою і небажаною, у 94,3% виникає на несприятливому соціальному тлі: 57,6% - із малозабезпечених, 31,9% - з неповних, 4,8% - асоціальних родин, при наявності шкідливих звичок (19,5%), як наслідок раннього статевого дебюту, проміскуїтету та низької санітарної культури, поза шлюбом, при порушенні у 82,3% з них психоемоційного стану (вірогідно частіше на тлі ЕП), що обумовлює запізнілий і непостійний лікарняний нагляд.

3. Ускладнення вагітності в неповнолітніх з ЕП виявляються у 88,8% (проти 45% у соматично здорових юних вагітних), виникають на фоні обтяженої спадковості з порушень РС (75%), обтяженого гінекологічного анамнезу (44,7%), несприятливого преморбідного тла (38,2%), характеризуються високою частотою ЗДА (86,4%), НВ (63,9%), ПН (47,6%), ранніх ГВ і прееклампсії (42,9%), клінічна симптоматика яких проявляється раніше, а маніфестація тяжкого стану формується скоріше, ніж у жінок фертильного віку.

4. У неповнолітніх вагітних з ЕП відхилення у стані ФПК проявляються зниженням БПП (75%), зміненнями матково-плацентарно-плодової гемодинаміки (77,4%), вираженими порушеннями гормонального гомеостазу. Характерні знижені рівні Е₃ (31,50,7) у II і (48,5±0,6) у III триместрах, Е₂ (42,5±0,5) у III триместрі, ПРГ (110,9±12,4) у II та (279,4±24,6) нмоль/л у III триместрах відповідно, ПРЛ - на протязі всієї вагітності, ПЛ - у 47,8%. Підвищені рівні К (650,64±48,1 нмоль/л) та ПЛ у 32,2% у II триместрі, їх зв'язок (r = 0,55), кореляція підвищеного рівня ПЛ із масою новонароджених (r=0,74), є результатом активації наднирок плода і метаболічних процесів у плаценті, як адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на пролонгацію вагітності. Значне зниження вмісту ПЛ характерно для підлітків із ХГП, НВ, ЗДА, що перенесли ГРВІ під час вагітності.