Хірургічне лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки (клініко-експериментальне дослідження)
Дослідження структури закритих травм черевної порожнини. Зниження кількості ускладнень і летальності шляхом покращання хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки. Аналіз та експериментальне моделювання печінкової травми.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 25.02.2015 |
| Размер файла | 219,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
сутки наблюдения
0
1-е
3-е
7-е
0
1-е
3-е
7-е
Время свертыв. крови, мин.
7,2±0,7
6,1±0,3
7,9±0,4
6,3±0,3
5,0±0,3
13,1±0,8
8,1±0,6
8,9±0,7
10,4±0,8
Время рекальциф. плазмы, сек.
110,8±11,2
69,7±4,7
78,3±5,3
82,4±5,9
61,3±3,8
124,3±10,1
110,9±8,9
100,6±7,2
150±12,1
Протромбиновый индекс, %
99,2±10,4
72,2±5,0
86,4±6,2
89,0±6,8
96,7±7,2
72,0±5,1
80,1±7,1
84,2±6,9
81,3±7,3
Концентрация фибриногена, %
142,4±13,8
131,2±10,2
264,1±20,5
296,4±23,1
273,0±21,2
135,1±12,1
251,7±23,6
479,2±42,1
427,2±38,9
Фибринолитич. активность, мин.
210,1±21,7
179,3±12,7
214,0±16,1
241,2±19,5
236,2±18,0
123,1±11,3
135,1±12,2
183,9±13,7
227,0±18,2
Толерантность плазмы к гепарину, мин.
9,1±0,1
6,3±0,3
7,5±0,4
8,0±0,4
10,1±0,6
4,9±0,4
5,9±0,5
6,1±0,5
6,4±0,4
Степень тромботеста
IV
VI
V
V
VI
IV
VII
VII
VI
Активность фибриназы, сек.
65,2±6,5
62,8±3,2
71,0±3,7
72,3±3,9
70,2±3,5
57,0±3,4
65,0±4,3
61,0±4,1
42,0±3,1
РКМФ, мг/%
3,38±0,34
5,2±0,33
5,8±0,34
5,1±0,32
4,2±0,31
8,1±0,67
10,3±0,78
9,2±0,75
5,5±0,33
Зміни в системі коагуляції у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки залежать від часу отримання травми. В перші хвилини після ушкодження паренхіми печінки розвивається гіперкоагуляція, обумовлена надходженням в кровотік тканинного тромбопластину, яка без відповідної коригуючої терапії швидко змінюється гіпокоагуляцією.
Проведення тромбоеластографії дозволяє своєчасно діагностувати коагулологічні порушення, відноситься до легко здійснимих тест-методик і визначення показань для трансфузії.
На рис. 3 відображені показники тромбоеластограм у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки при нормо-, гіпер- і гіпотромбоеластограмі.
При нормотромбоеластограмі виявлено: відрізок R = 72±2 мм, відрізок К = 27±1 мм. Максимальна амплітуда - Ма = 51±2 мм, еластичність згортка - Е = 96±2 мм, індекс тромбодинамічного потенціалу - JPTП = 3,8±0,4 мм; індекс коагуляції - Ci = 0,89±0,03.
При гіперкоагуляції відрізки R та К скорочуються до 16 ± 1,4 мм и 11 ± 0,9 мм, відповідно, також збільшуються відрізки Ма, JPTП и Ci (65 ± 2,3 мм, 18,7±3,8 мм, 2,4 ±0,9 мм, відповідно).
При тромбоеластографії гіпокоагуляційна стадія синдрому ДВЗ проявляється подовженням відрізків R та К (43±5,2 и 68±12,1 мм, відповідно), зменшенням Ма (32±2,4 мм), зниженням Ci, JPTП і Е (0,3±0,01 мм, 0,7±0,04 мм та 51±6,9 мм, відповідно).
Таким чином, при травмі печінки в перші години після ушкодження розвивається гіпокоагуляція, що супроводжується дефіцитом прокоагулянтів і активацією фібринолізу. В критичних ситуаціях спостерігається подовження тромбінового і часткового протромбінового часу, що пояснюється інгібуванням ферментних реакцій, дисфункцією внутрішніх і зовнішніх каскадів коагуляції. Висока тромбопластинова активність печінкової паренхіми сприяє швидкому розвитку коагулопатії і є однією з головних причин, що обумовлюють різку кровоточивість пошкодженої тканини печінки.
Для повноцінної ревізії при травмах органів черевної порожнини, незалежно від об'єму ушкодження, застосовували верхньо-срединну лапаротомію. Вибраний доступ при достатній мобілізації різних відділів печінки дозволяє виконати адекватний об'єм оперативного втручання при її пошкодженні: добре оголити печінку в будь-якому її відділі, обробити зону ушкодження печінки, попередити можливі ускладнення у вигляді крово- і жовчовитікання, провести подальшу ревізію інших органів черевної порожнини для виявлення супутніх ушкоджень.
Ревізія печінки за наявності ушкодження включала три етапи:
I - первинна ревізія печінки до мобілізації;
II - повторна ревізія печінки після мобілізації;
III - ревізія зони ушкодження і ушкоджених великих анатомічних утворень.
З метою визначення ушкоджень внутрішньопечінкових судинних утворень, а також для уточнення зони життєздатності ділянки печінки і вибору об'єму оперативного втручання використовувався спосіб інтраопераційної селективної експрес-діагностики з введенням фарбувальної речовини в систему воротної вени або печінкової артерії, дозволяючий просто, швидко і з мінімальним набором інструментів здійснювати інтраопераційну діагностику життєздатності сегменту або частки печінки постраждалого з нестабільною гемодинамікою.
Аналіз результатів хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки групи порівняння, у яких було застосовано традиційний метод лікування, і основної групи із застосуванням розробленої хірургічної тактики, показав, що особливості розвитку післяопераційних ускладнень і летальності залежали від тяжкості отриманих ушкоджень, об'єму крововтрати і хірургічної тактики. Результати проведених досліджень дозволили розробити хірургічну тактику при травмах печінки I, II і III ступеня, відповідно легким, середнім і важким ушкодженням.
Відеолапароскопічні втручання виконані 23 (8,8%) постраждалим. З них у 20 (86,9%) постраждалих гемостаз був досягнутий шляхом лапароскопічного ушивання ран печінки або тампонади пластинами “Тахокомба”. Двом постраждалим з інтенсивною артеріальною кровотечею виконана лапаротомія для остаточного гемостазу. Одному постраждалому після лапароскопічної корекції для остаточного гемостазу була потрібна ангіографічна емболізація ушкоджених судин VI сегменту. В групі постраждалих, оперованих лапароскопічно, летальних результатів не було.
Рентгенхірургічні втручання були виконані у 12 (4,6%) постраждалих і включали: а) селективну катетеризацію черевного стовбура або верхньої брижової артерії з подальшим виконанням артеріографії з метою виявлення джерела кровотечі; б) суперселективну катетеризацію відповідної артерії, що кровоточить, з подальшою її рентгенендоваскулярною оклюзією (РЕО); в) внутрішньоартеріальну гемостатичну терапію як у вигляді самостійного лікування, так і як передопераційну підготовку постраждалих перед порожнинною операцією. РЕО власних печінкових артерій була виконана у 5 (41,66%) постраждалих, з них в чотирьох випадках із закритою ізольованою травмою печінки і в одному - з колото-різаним пораненням печінки. Рентгенендоваскулярні хірургічні заходи дозволяють в 97% діагностувати і в 73,3% зупиняти печінкову кровотечу. Також, ангіографія є методом вибору для оцінки зачеревної гематоми, яка недосяжна звичайним хірургічним шляхом, а в 26% випадків ефективним методом зупинки кровотечі і передопераційної підготовки.
Застосування даної тактики дозволило скоротити післяопераційні ускладнення з 5,2% в групі порівняння до 2,7% в основній групі, тобто в 1,9 рази. В групі порівняння летальність в післяопераційному періоді склала 0,9%, в основній групі летальних результатів у постраждалих не було.
При масивних розривах печінки застосовувався спосіб тимчасового інтраопераційного гемостазу, що дозволяє створити рівномірну компресію і забезпечити можливість зупинки кровотечі як при ізольованих сегментарних, так і при полісегментарних ушкодженнях печінки.
Даний спосіб застосовували для тимчасового прошивання всієї товщі паренхіми печінки з наступним узяттям нитки в турнікет і натягуванням, до зупинки кровотечі. При контролі гемостазу й стабілізації гемодинаміки постраждалого виконували радикальну хірургічну корекцію, тобто резекцію печінки. При нестабільній гемодинаміці й ризику розвитку коагулопатії виконували тимчасове прошивання паренхіми вищевказаним способом з наступною марлевою тампонадою печінки й застосуванням багатоетапної тактики. У цьому випадку резекція печінки здійснюється після стабілізації гемодинамічних показників на другому етапі.
Радикальні хірургічні втручання проводилися у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Показанням до атипічної резекції печінки, виконаної 32 (12,3%) постраждалим, було краєве розташування зони ушкодження паренхіми. Анатомічні резекції печінки виконані 24 постраждалим, що склало 9,2%. В переважній більшості випадків ці операції були вимушеними, зважаючи на масивну кровотечу з паренхіми печінки. Принциповим моментом цих оперативних втручань є попередня перев'язка судинно-секреторної ніжки частини печінки, що видаляється, “фісуральним способом” шляхом дігітоклазії по малосудинних щілинах або по лінії розриву органу. При нестабільній гемодинаміці і ризику розвитку коагулопатії проводиться тимчасова прошивка паренхіми вищезгаданим способом з подальшою марлевою тампонадою печінки і застосуванням багатоетапної тактики. В цьому випадку резекція печінки здійснюється після стабілізації гемодинамічних показників на другому етапі.
Для зменшення ятрогенного ушкодження внутрішньопечінкових судинних утворень при прошивці або резекції печінки, нами застосовано спосіб прошивки паренхіми печінки спеціальною голкою із закругленим кінцем.
Тампонада при важких ушкодженнях печінки з масивною кровотечею застосована у 69 (22,6%) постраждалих основної групи і 44 (18,8%) випадках в групі порівняння. На рис. 8 представлена діаграма основних видів оперативних втручань при травмах печінки.
Показанням до марлевої тампонади при ушкодженнях печінки II - III ступеня тяжкості були: обширні розриви з розтрощуванням паренхіми печінки - у 39 (66,1%) постраждалих основної групи і 29 (66,9%) - групи порівняння, рани печінки, у тому числі білобарні ушкодження правої частки - у 14 (23,7%) основної групи і 11 (26,0%) групи порівняння, ушкодження печінкових вен, які супроводжувалися профузною венозною кровотечею відзначені у 6 (10,1%) постраждалих основної і 4 (9,1%) - групи порівняння. Також 4 (1,4%) постраждалим основної групи проведена балонна тампонада наскрізних ран печінки при колено-різаних пораненнях.
У постраждалих застосування даної тактики дозволило скоротити післяопераційні ускладнення з 11,6% в групі порівняння до 8,4% в основній групі, тобто в 1,4 рази. В групі порівняння летальність в післяопераційному періоді склала 2,5%, в основній групі - 1,5%, тобто знизилася в 1,7 рази.
Враховуючи початкову тяжкість геморагічного шоку у постраждалих, лапаротомію, як правило, закінчували лише шляхом тимчасового гемостазу. Даним постраждалим застосовували багатоетапну хірургічну тактику “damage control”. В деяких випадках ми застосували первинний судинний шов на “віджатій судині” за допомогою судинного затиску, а також перев'язку судин, що кровоточать, з подальшою резекцією печінки. Операції типу “damage control” застосовані у 28 (10,7%) постраждалих основної групи.
Показанням до застосування багатоетапних оперативних втручань є: ризик розвитку або розвиток коагулопатії, що непіддатлива медикаментозній корекції; неможливість досягнення гемостазу через складність верифікації джерела кровотечі; наявність великих ушкоджень крупних вен і їх сплетень, первинно не досяжних для хірургічних маніпуляцій; реанімаційний характер виконання лапаротомії при нестабільній гемодинаміці; необхідність виконання складних реконструкцій важких ушкоджень; порушення кровопостачання ділянок кишечника в результаті травми або ушкодження сегментів печінки з порушеним кровопостачанням, вимагаючих повторної інтраабдомінальної ревізії; неможливість зіставлення передньої черевної стінки при реперфузійному набряку внутрішніх органів і зачеревної клітковини. Вищеперелічені стани є абсолютними показаннями до застосування багатоетапних покрокових оперативних втручань при ушкодженні органів черевної порожнини.
Застосування багатоетапної хірургічної тактики передбачає необхідність виділення наступних фаз: 1) оцінка показань до розділення хірургічного втручання на етапи; 2) інтраопераційна переоцінка хірургічної ситуації і визначення подальших кроків; 3) стабілізація гемодинамічних і метаболічних порушень у постраждалого в палаті інтенсивної терапії; 4) визначення термінів реконструктивних хірургічних втручань.
Отримані позитивні результати застосування цієї тактики дозволяють вважати її найприйнятнішою саме у цієї категорії постраждалих. У постраждалих групи порівняння з важкими ушкодженнями печінки і масивною кровотечею, яким виконані первинні операції в повному обсязі, летальність склала 21,4 %, а у постраждалих основної групи, у яких застосована багатоетапна хірургічна тактика типу “damage control”, - 14,9 %, тобто зменшилася в 1,4 рази, що є важливим аргументом на користь подальшого упровадження цієї тактики в практику хірургічних стаціонарів.
У постраждалих з травмою печінки III ступеня застосовувалася багатоетапна хірургічна тактика з мінімізацією хірургічних втручань. На рис. 8 представлений алгоритм хірургічної тактики у постраждалих з тяжкою травмою печінки.
Застосування даного алгоритму привело до зниження післяопераційних ускладнень з 16,7% у постраждалих групи порівняння до 13,0% - у постраждалих основної групи, тобто знизилися в 1,3 рази.
Виконання у постраждалих з важкою травмою печінки багатоетапних покрокових оперативних втручань знизило летальність в ранньому післяопераційному періоді з 13,7 % до 6,8 %, тобто в 2 рази, що дозволило нам визначити цей тип операцій як самий оптимальний у найважчої категорії постраждалих.
Таким чином, на підставі аналізу результатів застосування різних хірургічних втручань при тяжких ушкодженнях печінки виправданий підхід до вибору тимчасового і остаточного гемостазу, що індивідуалізувався.
Приведені дані свідчать про те, що у постраждалих з тяжкою травмою печінки спостерігаються незадовільні результати, обумовлені високою частотою ускладнень і значною летальністю. Разом з тим, упровадження розробленої тактики, хірургічних і реанімаційних технологій дозволило знизити кількість ускладнень з 29,2% до 20,7%, а післяопераційну летальність з 17,2% до 8,4%, тобто в 1,4 і 2,0 рази, відповідно.
Концепцією даного дослідження є застосування мінімальних за об'ємом і тривалістю хірургічних втручань при травматичних ушкодженнях печінки, що супроводжуються масивною крововтратою і ризиком розвитку синдрому поліорганної дисфункції з подальшою поетапною корекцією ушкоджень і порушень функцій органів і систем організму постраждалого.
Висновки
В дисертаційній роботі представлено обгрунтовування і нове вирішення питань діагностики і хірургічного лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки шляхом використання запропонованих технологій з метою зменшення кількості післяопераційних ускладнень і зниження летальності.
На підставі вивчення динаміки клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих з травмами печінки та аналізу історій хвороб виявлено, що ушкодження печінки відносяться до найгрізніших в структурі абдомінальної травми і супроводжуються високою післяопераційною летальністю (12,5%), значною кількістю ускладнень, що погрожують життю, серед яких домінують геморагічний шок (20,9%), коагулопатична кровотеча (16,1%) і поліорганна недостатність (25,8%).
При експериментальному моделюванні травми печінки у тварин в перші години після великих ушкоджень печінки виявили виражені та масштабні некробіотичні зміни гепатоцитів, пропорційні інерційності впливу, розповсюдженості ушкодження паренхіми та великих судин; з максимумом дистрофічних і деструктивних змін компонентів гепатоцитів на 3-ю добу після травми та активацією синтетичної і репаративної реакції гепатоцитів на 7-у добу, що дозволило приблизно до клінічних умов прогнозувати динаміку гепатоцелюлярних розладів і патогенетично адаптувати розроблені методики хірургічних втручань.
Дослідження імунологічних показників у постраждалих підтвердили розвиток імунодефіциту, як в гуморальній, так і в клітинній ланці імунітету при травматичних ушкодженнях печінки, як в ранньому так і пізньому періоді травматичної хвороби. В клітинній ланці імунітету відзначено достовірне зниження популяцій CD Т- лімфоцитів у всі терміни обстеження (Р<0,05). Різке зниження диференційованих маркерів CD2 і CD4 Т-лімфоцитів є діагностично значущим в прогнозуванні післятравматичних ускладнень у постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки. Зміни сироваткової концентрації імуноглобулінів вказували на порушення білок-синтезуючої функції печінки та свідчили про дисбаланс співвідношення білкових фракцій.
Вивчення згортуючої системи крові у постраждалих з травмами печінки виявили, що в перші години при травмі печінки II - III ступеня тяжкості з масивною кровотечею розвивається гіпокоагуляція, що супроводжується дефіцитом прокоагулянтів і активацією фібринолізу. Висока тромбопластинова активність печінкової паренхіми призводить до розвитку коагулопатії (16,1%), яка є однією з головних причин, що передумовлюють різку кровоточивість паренхіми печінки.
При ізольованих травматичних ушкодженнях печінки легкого ступеня у постраждалих із стабільною гемодинамікою (APACHE < 4) показано сполучення лапароскопічної діагностики і мініінвазивної хірургічної корекції ушкоджень печінки.
Застосування ангіографії у комплексі з емболізацією ушкоджених судинних утворень печінки є ефективним мініінвазивним хірургічним втручанням та операцією вибору при недіагностованому або важкодоступному джерелі кровотечі, внутрішньопечінковій гематомі; діагностична ангіографія при ушкодженнях судин печінки та наступна їхня емболізація у стабільних пацієнтів дозволяють у 73,3% уникнути лапаротомії, в 26,6% - стабілізувати постраждалих для передопераційної підготовки, в 13,3% - уникнути повторних порожнинних операцій.
Використання багатоетапних хірургічних втручань у постраждалих з ушкодженнями печінки III ступеня тяжкості і ризиком розвитку коагулопатії дозволило знизити летальність з 21,4 % (група порівняння) до 14,9 %, тобто в 1,4 рази (Р<0,05).
Впровадження розробленого комплексу лікувально-діагностичних заходів дозволило поліпшити результати хірургічного лікування у постраждалих з тяжкими ушкодженнями печінки і знизити післяопераційну летальність з 17,2% до 8,4%, тобто в 2,0 рази (Р<0,05), а частоту післяопераційних ускладнень з 33,5% до 24,1%, тобто в 1,4 рази (Р<0,05).
Практичні рекомендації
1. У якості тимчасового гемостазу при тяжких травмах печінки доцільно використання прошивного турнікетного шву, який забезпечує досягнення надійного гемостазу, що дозволило скоротити інтраопераційний час, необхідний для зупинки масивної кровотечі при травмі великих судинних утворень шляхом накладення черезпечінкових турнікетів з використанням спеціальної голки із закругленим кінцем для профілактики ятрогенних ушкоджень внутрішньопечінкових судинних утворень при прошиванні паренхіми печінки.
2. Для уточнення показань до резекції печінки доцільно використовувати розроблену методику інтраопераційного введення фарбувальної речовини в артеріальну або воротну систему для визначення життєздатності ушкодженого сегменту печінки.
3. Використання ангіографії при внутрішньопечінкових судинних ушкодженнях обов'язкове під час діагностики гемобілії та внурішньопечінкових гематом, а наступна емболізація ушкоджених судинних утворень печінки є ефективним мініінвазивним хірургічним втручанням.
4. Рентгенендоваскулярна емболізація ушкоджених судин печінки є операцією вибору при не діагностованому або важко діагностованому джерелі кровотечі.
5. Лапароскопічні втручання при ушкодженнях печінки доцільно використовувати при рані паренхіми до 2,0 см вглиб без травми великих судинних утворень.
6. При пораненні нижньої полої або воротної вени відновлення їхньої цілості здійснюється шляхом бічного віджаття судин. Ушкодження власної печінкової артерії доцільно відновлювати шляхом застосування судинного шва, а у 6% постраждалих може бути використана її перев'язка.
7. При ушкодженнях печінки з масивною неконтрольованою кровотечею та ризиком розвитку коагулопатії, операцією вибору є багатоетапна покрокова хірургічна тактика.
8. При зіркоподібних розривах печінки доцільне використання печінкового шва, який забезпечує досягнення гемостазу шляхом рівномірного щільного зближення країв рани.
Список публікацій за темою диссертації
1. Авдосьев Ю.В., Бойко В.В., Голобородько Н.К., Удербаев Н.Н. Ангеографическая диагностика и эндоваскулярный катетерный гемостаз при травматических повреждениях внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №2. - С. 28 - 31 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих).
2. Бойко В.В., Криворучко И.А., Удербаев Н.Н., Голобородько Н.К., Авдосьев Ю.В., Наконечный Е.Н., Редькин С.В. Диагностика и лечение глубоких проникающих ранений печени с повреждением нижней полой вены // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №4 (9). - С. 99 - 100 (дисертант брав участь у оперативному лікуванні хворих, клінічному обстеженні пацієнтів та обґрунтуванні отриманих результатів).
3. Бойко В.В., Криворучко И.А., Удербаев Н.Н., Авдосьев Ю.В. Хирургическая тактика лечения массивных повреждений печени при политравме // Травма. - 2003. -Т. 4, №5. - С. 494 - 496 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
4. Удербаев Н.Н, Ревин В.В. Этапные оперативные вмешательства при тяжелых повреждениях органов брюшной полости // В сб.: 2й научно-практической конференции молодых ученых. - Харьков, 2004. - С. 39-41 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
5. Бойко В.В., Криворучко И.А., Удербаев Н.Н, Ревин В.В., Редькин С.В., Слышков В.П. Современные методы хирургической коррекции массивных повреждений печени // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №3 (12). - С. 89-92 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел, брав участь в оперативному лікуванні хворих).
6. Удербаев Н.Н., Бойко В.В., Криворучко И.А., Авдосьев Ю.В. Методы гемостаза в хирургии повреждения печени // Врачебная практика. - 2004. - №3. - С. 40-43 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
7. Бойко В.В., Криворучко И.А., Наконечный Е.В., Удербаев Н.Н. Реинфузия крови у больных с острой травмой груди и живота и профилактика ее осложнений // Травма. - 2004. - Т. 5, №4. - С. 421-423 (дисертант брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
8. Бойко В.В., Удербаев Н.Н., Авдосьев Ю.В. Инъекционная компрессия массивных ран печени в эксперименте // Врачебная практика. - 2004. - №6. - С. 40-41 (дисертант брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
9. Удербаев Н.Н., Бойко В.В., Криворучко И.А. Современное состояние системы оценки степени тяжести повреждений при политравме // Ліки України. - 2004. - №10. - С. 99-100 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел).
10. Бойко В.В., Пересада И.И., Удербаев Н.Н., Завгородний Р.А., Слышков В.П. Хирургическая тактика при повреждениях толстой кишки // Харківська хірургічна школа. - 2004. - №4 (13). - С. 11-15 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
11. Удербаев Н.Н. Фатальная триада: гипотермия, ацидоз, коагулопатия при массивном повреждении печени // Ліки України. - 2004. - №5 (94). - С. 24-25.
12. Криворучко І.А., Бойко В.В., Удербаєв Н.Н., Тесленко С.М., Авдос'єв Ю.В., Булага В.В., Наконечний Є.В., Пересада І.І., Логунов В.В., Ревін В.В., Завгородній Р.О. Роль мініінвазивних технологій в хірургічному лікуванні тяжких травм печінки // Одеський медичний журнал. - 2004. - №4 (84). - С. 6-8 (дисертант брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
13. Удербаев Н.Н. Этапные операции “damage control” при тяжелых повреждениях печени // Международный медицинский журнал. - 2005. - Т.11, №3. - С. 83-86.
14. Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Удербаев Н.Н., Саньков А.И., Османов Р.И. Диагностика и лечение массивных повреждений печени с использованием ангиографических технологий // Международный медицинский журнал. - 2005. - Т.11, №4. - С. 80-83 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
15. Удербаев Н.Н. Хирургическая тактика при травмах печени // Ліки України. - 2005. - №12. - С. 108-109.
16. Удербаев Н.Н. Диагностика повреждений печени // Ліки України. - 2005. - №12. - С. 106-107.
17. Удербаев Н.Н., Невзоров В.П., Ревин В.В. Динамика изменений ультраструктур клеток печени крыс после экспериментальной травмы // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №4.(19). - С. 30-33 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
18. Удербаев Н.Н. Хирургическое лечение травматических повреждений интра- и экстрапеченочных желчных протоков // Врачебная практика. - 2006. - №1. - С. 76-78.
19. Удербаев Н.Н., Трушкина Т.В., Крутько Е.Н. Особенности коагулопатий при травме печени // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2006. - Т. 7, №1. - С. 69-72 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
20. Удербаев Н.Н. Транспеченочный турникетный метод временного гемостаза при массивных повреждениях печени // Медицина сьогодні і завтра. - 2006. - №1. - С. 81-83.
21. Бойко В.В., Удербаев Н.Н. Экспериментальное моделирование массивных повреждений печени // Експериментальна і клінічна медицина. - 2006. - №1. - С. 74-76 (дисертант проводив експериментальні дослідження на тваринах з наступним аналізом отриманих результатів).
22. Бойко В.В., Удербаев Н.Н., Миловидова А.Э., Османов Р.И. Морфологические изменения в печени крыс после моделирования травмы в эксперименте // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, №1. - С. 33-35 (дисертант проводив експериментальні дослідження на тваринах з наступним аналізом отриманих результатів).
23. Замятін П.М., Удербаєв Н.Н., Наконечний Є.В., Гафт К.Л., Шуліка В.І. Використання відеолапароскопічної технології при травматичному пошкодженні печінки // Клінічна хірургія. - 2006. - №2. - С. 21-22 (дисертант брав участь у клінічному обстеженні пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
24. Климова Е.М., Голобородько Н.К., Удербаев Н.Н. Оценка экспрессии дифференцированных маркеров СD Т- лимфоцитов у пострадавших с травматическими повреждениями печени // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2006. - Т. 7, №3. - С. 35-38 (дисертантом особисто проведений огляд літератури з даної тематики, розроблена анкета для вивчення віддалених результатів у хворих та здійснене обстеження хворих).
25. Бойко В.В., Удербаєв Н.Н., Замятін П.М. Принципи ревізії печінки при травмі органів черевноі порожнини // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії “Проблеми військової охорони здоров'я”. - К., 2006. - С. 312-315 (дисертантом особисто проведений огляд літератури, проводив клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих).
26. Удербаев Н.Н. Применение ангиографических технологий в диагностике и лечении массивных повреждений печени // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. - 2006. - №2 (28). - С. 84-86.
27. Удербаев Н.Н. Лапароскопия при травматических повреждениях печени // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии. - 2006. - №2. (28). - С. 87-89.
28. Бойко В.В., Удербаев Н.Н., Джаркенов Т.А. Хирургическая тактика при повреждениях внепеченочных желчных протоков // Наука и здравоохранение. - 2006. - №1. - С. 10-12 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у розробленні модифікованих методів хірургічного лікування, брав участь у оперативному лікуванні хворих, самостійно проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
29. Бойко В.В., Удербаев Н.Н., Джаркенов Т.А., Новиков Е.А. Особенности повреждений печеночных вен // Наука и здравоохранение. - 2006. - №1. - С. 16-19 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів).
30. Удербаев Н.Н., Бойко В.В., Джаркенов Т.А. Damage control при хирургическом лечении повреждений печени // Сб. тез. XII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ “ Анналы хирургической гепатологии”. - Алматы, 2006. - Т. 11, №3. - С. 153-154 (дисертант забезпечував підбір літературних джерел та клінічне обстеження пацієнтів, брав участь у оперативному лікуванні хворих, проводив статистичну обробку та обґрунтування отриманих результатів).
31. Пат. 4246. Україна, МПК 7 А61В17/00, А61К31/185. Спосіб тимчасового гемостазу при ушкодженнях печінки. /В.В. Бойко, І.А. Криворучко, Н.Н. Удербаєв, Ю.В. Авдосьєв. - Заявл. 25.03.2004; Опубл. 17.01.2005; Бюл. №1 (дисертант забезпечував патентний пошук, брав участь у розробленні та апробації методики).
32. Пат. 11643. Україна, МПК 7 G09В23/28, А62В9/00. Процес моделювания ушкодження печінкових вен нижньої порожнистої вени. /В.В. Бойко, Н.Н. Удербаєв. - Заявл. 05.04.2005; Опубл. 16.01.2006; Бюл. №1 (дисертант забезпечував патентний пошук, підбір літературних джерел та висунув основну ідею, що лягла в основу виконання цього способу, брав участь у впровадженні методики).
33. Пат. 11663. Україна, МПК 7 G09В23/28, С09К5/00. Процес моделювання ушкодження внутрішньопечінкових жовчних проток. /В.В. Бойко, Н.Н. Удербаєв. - Заявл. 18.04.2005; Опубл. 16.01.2006; Бюл. №1 (дисертант забезпечував патентний пошук, підбір літературних джерел, брав участь у розробленні та апробації методики).
34. Пат. 12367. Україна, МПК 7 А01D45/06, А61В17/94, G01N33|02. Процес тимчасового гемостазу при масивних ушкодженнях печінки. / В.В. Бойко, Н.Н. Удербаєв. - Заявл. 22.04.2005; Опубл. 15.02.2006; Бюл. №2 (дисертант забезпечував патентний пошук, підбір літературних джерел та розробив ідею використання способу).
35. Пат. 13866. Україна, МПК 7 А61В17/00. Голка для прошивання паренхіми печінки. /В.В. Бойко, Н.Н. Удербаєв. - Заявл. 07.11.2005; Опубл. 17.04.2006; Бюл. №4 (дисертант забезпечував патентний пошук, підбір літературних джерел та розробив ідею використання способу, брав участь у розробленні методики).
36. Пат. 15771. Україна, МПК 7 А61В17/00. Процес діагностики ушкодження печінки. /В.В. Бойко, Н.Н. Удербаєв, В.В Ревін, Є.Н. Новіков. - Заявл. 20.01.2006; Опубл. 17.06.2006; Бюл. №7
Анотація
Удербаєв Н.Н. Хірургічне лікування постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2007.
Автором проведено аналіз лікування 494 постраждалих з травматичними ушкодженнями печінки та експериментальне моделювання травми печінки.
Отримані дані свідчать про те, що у постраждалих з тяжкою травмою печінки спостерігаються незадовільні результати, обумовлені високою частотою ускладнень і значною летальністю. Використання розробленої хірургічної тактики на підставі об'єктивної оцінки тяжкості анатомічних ушкоджень печінки тяжкого стану у постраждалих дозволило зменшити кількість ускладнень з 29,2% до 20,7%, а післяопераційну летальність з 17,2% до 8,4%, тобто в 1,4 і 2,0 рази, відповідно. При вивченні впливу експериментальної травми печінки на ультраструктуру гепатоцитів встановлено можливість прогнозування функціональних розладів печінки у постраждалих. Дисертаційна робота висвітлює нові підходи в рішенні наукової проблеми травматичних ушкоджень печінки, що передбачає зниження кількості ускладнень і летальності шляхом покращання хірургічного лікування постраждалих на основі застосування розробленої хірургічної тактики.
Ключові слова: травматичні ушкодження печінки, діагностика, хірургічна тактика.
Аннотация
Удербаев Н.Н. Хирургическое лечение пострадавших с травматическими повреждениями печени. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2007.
Автором проведен комплексный анализ лечения 494 пострадавших с травматическими повреждениями печени и представлены экспериментальные модели травмы печени у лабораторных животных.
При изучении влияния экспериментальной травмы печени на ультраструктуру гепатоцитов установлено наличие дистрофических и деструктивных изменений субмикроскопической архитектоники.
В зависимости от тяжести повреждения печени пострадавшие были разделены на три степени по модифицированной шкале LIS (Liver Injury Scaling): I - легкая степень тяжести (APACHE II до 10 баллов; ISS<25 баллов) в 48,8%; II - средняя (APACHE II - 11-20 баллов; ISS=25-40 баллов) в 30,4% и III - тяжелая (APACHE II>21 балла; ISS>40 баллов) у 20,8%. Открытые травмы печени отмечены в 62,1% случаев, закрытые в 37,8%.
Анализ данных клинического течения травматической болезни показал, что у пострадавших с тяжелой травмой печени наблюдаются неудовлетворительные результаты, обусловленные высокой частотой осложнений и значительной летальностью, среди которых доминируют полиорганная недостаточность в 25,8% случаев, геморрагический шок в 20,9% и коагулопатическое кровотечение в 16,1%.
Результаты проведенных исследований позволили разработать хирургическую тактику при травмах печени I, II и III степени тяжести.
При легкой травме I степени тяжести предпочтение отдавали миниинвазивным методам диагностики и лечения, таким как лапароскопия и ангиография. Применение данной тактики позволило сократить послеоперационные осложнения с 5,2% в группе сравнения до 2,7% в основной группе, то есть в 1,9 раза.
У пострадавших с травмой печени II степени использование разработанной тактики позволило сократить послеоперационные осложнения с 11,6% в группе сравнения до 8,4% в основной группе, то есть в 1,4 раза. В группе сравнения летальность в послеоперационном периоде составила 2,5%, а в основной группе - 1,5%, то есть снизилась в 1,7 раза.
У пострадавших с травмой печени III степени применялась многоэтапная хирургическая тактика с минимизацией хирургических вмешательств, что привело к уменьшению количества послеоперационных осложнений с 16,7% в группе сравнения до 13,0% в основной группе, то есть в 1,3 раза.
Выполнение у пострадавших с тяжелой травмой печени многоэтапных пошаговых оперативных вмешательств снизило количество летальных результатов в раннем послеоперационном периоде с 13,7 % до 6,8 %, то есть в 2,0 раза, что позволило определить этот тип операций как самый оптимальный у наиболее тяжелых пострадавших.
Операции типа “damage control” применены у 28 (10,7%) пострадавших основной группы. Полученные положительные результаты применения этой тактики позволяют считать ее оптимальной именно у этой категории пострадавших. У пострадавших группы сравнения с тяжелыми повреждениями печени и масивным кровотечением, которым выполнены одномоментные хирургические вмешательства в полном объеме, летальность составила 21,4 %, а у пострадавших основной группы, у которых применена многоэтапная хирургическая тактика типа “damage control”, - 14,9 %, то есть уменьшилась в 1,4 раза, что является важным аргументом в пользу дальнейшего внедрения этой тактики в практику хирургических стационаров.
Внедрение разработанной хирургической тактики и применение миниинвазивных технологий, позволило снизить количество осложнений с 29,2% до 20,7%, а послеоперационную летальность с 17,2% до 8,4%, то есть в 1,4 и 2,0 раза, соответственно.
Диссертационная работа содержит результаты применения различных хирургических вмешательств при травматических повреждениях печени, предусматривающий снижение количества осложнений и уровня летальных исходов у пострадавших. Автором разработана и внедрена хирургическая тактика, включающая применение новых способов гемостаза и миниинвазивных технологий, которая позволила улучшить результаты лечения пострадавших с травмами печени.
Ключевые слова: травматические повреждения печени, диагностика, хирургическая тактика.
Annotation
Uderbayev N.N. Surgical treatment of victims with traumatical injuries of lever. - Manuscript.
Thesis for a doctor`s degree of Medical Sciences in speciality 14.01.03. Surgery The Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2007.
Analysis of 494 victims with traumatical injuries of lever and experimental modeling of lever trauma is adduced by the author.
The obtained data are evidence in victims with several trauma of lever demounstrate negative results stipulated by high freguency of complications and considerable lethality. Using of developed surgical tactics in victims allowed to decrease guantity of complications from 29,2% to 20,7% and postoperative lethality from 17,2% to 8,4%, i.e. in 1,4 and 2,0 times correspondingly.
By the study of influence of experimental trauma of lever on ultrastructure of hepatocytes it was found out presence of dystrophical and destructive changes of hepatocytes. The dissertation work shows new approaches in solution of scientific problem of traumatical injuries of lever that provide decreasing of guantity and lethality by means of improvement of surgical treatment of victims on the basis of using of developed surgical tactics.
Key words: traumatical injuries of lever, diagnostics, surgical tactics.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Проблема оптимізації діагностики, покращення результатів хірургічного лікування хворих з множинними артеріальними аневризмами головного мозку. Клініко-інструментальні дослідження. Локалізація аневризм і виявлення джерела крововиливу. Хірургічне лікування.
автореферат [81,5 K], добавлен 29.03.2009Ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт. Впровадження в практику дренування і санації черевної порожнини. Обґрунтування необхідності використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії.
автореферат [35,4 K], добавлен 03.04.2009Удосконалення комплексного хірургічного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит ускладнений коломіхуровим інфільтратом. Порушення у хворих стану білковосинтезуючої функції печінки, гуморального імунітету, ферментів цитолізу гепатоцитів.
автореферат [41,5 K], добавлен 21.03.2009Особливості патогенезу, клінічного перебігу, лабораторної діагностики, морфологічних і морфометричних змін печінки у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки з синдромом холестазу, розробка концепції діагностики і лікування виявлених порушень.
автореферат [61,6 K], добавлен 21.03.2009Основні патогенетичні фактори у розвитку ішемічно-реперфузійного синдрому при обтураційній жовтяниці до та після її ліквідації. Взаємозв’язок між ступенем тяжкості печінкової недостатності та ступенем цитолізу гепатоцитів, морфологічні зміни печінки.
автореферат [109,3 K], добавлен 21.03.2009Стандартне лікування хворих на стабільну стенокардію навантаження на основі вивчення функціонального стану печінки. Рекомендації до проведення тривалої ліпідознижуючої терапії та застосування гепатопротекторів. Динаміка клініко-функціональних показників.
автореферат [32,3 K], добавлен 21.03.2009Основні чинники дихальних розладів та ефективність лікування постраждалих із закритою торакальною травмою шляхом удосконалення методів регіонального знеболювання та фізіотерапевтичних заходів. Доцільність використання пролонгованої субплевральної блокади.
автореферат [131,2 K], добавлен 04.04.2009Внутрішня будова та кровообіг в печінці, її основні функції. Групи захворювань печінки. Етіологічний чинник розвитку цирозу, клінічна картина. Дослідження біохімічних показників крові при різних патологічних станах печінки в стадії декомпенсації.
дипломная работа [691,7 K], добавлен 10.12.2012Основні клініко-діагностичні критерії, які відображають вплив жирової дистрофії печінки на перебіг цукрового діабету. Роль порушень білкового, ферментного, пігментного обмінів у хворих. Програми диференційованого лікування жирової дистрофії печінки.
автореферат [38,8 K], добавлен 09.03.2009Поєднання хронічних захворювань печінки із запальними та дегенеративно-дистрофічними змінами слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки. Кислотоутворююча функція шлунка поряд з гіпергастринемією при ЕВУШ на фоні дифузних захворювань печінки.
автореферат [49,6 K], добавлен 09.03.2009
