Вдосконалення діагностики, хірургічного лікування і прогнозування його результатів у хворих на рак передміхурової залози

Таким чином, використання на практиці запропонованої системи заходів по удосконаленню медичної допомоги хворим на РПЗ, дозволили на 29% та 45% збільшити кількість сприятливих, відповідно, безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування раку простати.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми - поліпшення діагностики, хірургічного лікування і прогнозування його результатів у хворих на рак передміхурової залози на підставі визначення комплексу прогностично значущих критеріїв диференційної діагностики, удосконалення технології радикальної залобкової простатектомії та індивідуалізованого прогнозування безпосередніх і віддалених результатів лікування у хворих на рак простати, що має суттєве значення для урології.

1. Доведено, що до інформативних показників комплексу діагностичних можливостей, які використовують для диференційної діагностики раку та гіперплазії простати, серед неспецифічних відносяться тривалість захворювання, маса тіла, рівень креатиніну та його кліренс, гемоглобін, лейкоцитарний індекс інтоксикації, питома вага сечі, а серед специфічних - лише об'єм простати.

2. Обґрунтована необхідність комплексного інтегрального підходу до виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання та оцінки наслідків радикального оперативного лікування; доведено, що для ранньої діагностики раку простати та прогнозу результатів хірургічного лікування прогностичне значення специфічних критеріїв (параметри везико-уретрального сегмента, ПСА, сума Глісону, його максимальний бал і клінічна стадія) дорівнює лише 50%, а сумарна інформативність при визначенні сприятливого або несприятливого прогнозу становить 19% і 54%, відповідно, порівняно із неспецифічними критеріями (тяжкість супутньої патології, особливості хірургічного й анестезіологічного забезпечення радикальної простатектомії, гемоглобін, кліренс креатиніну).

3. Розроблено спосіб комплексної оцінки стану хворого на рак простати, в якому використовується інтегральний коефіцієнт розрахований за сумою діагностичних коефіцієнтів ознак; виділені межові значення інтегрального коефіцієнту, який є інструментом до розподілу хворих на 3 групи ризику (сприятлива, несприятлива, сумнівна), що є визначальним для диференційної діагностики та прогнозу найближчих і віддалених результатів радикальної простатектомії.

4. Розроблено спосіб диференційної діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози на підставі імовірнісного методу математичного моделювання, що забезпечує високу точність попереднього діагнозу раку передміхурової залози, яка дорівнює 87,5% при первинній та 90,0% при повторній біопсії простати, і, таким чином, на 28,7-30% перевищує її ефективність порівняно із основними методами (ПРД, ПСА, ТРУЗД), а також дозволяє в 86,7% спостережень зменшити кількість невиправданих біопсій.

5. Встановлені основні причини ускладнень радикальної простатектомії, серед яких - відсутність комплексного підходу до оцінки поточного функціонально-фізичного стану хворого з урахуванням кількісних значень інформативних прогностичних критеріїв, помилкова оцінка клінічної стадії РПЗ, а також технічні помилки виконання РПЕ (неадекватний гемостаз дорзального венозного комплексу, травмування апексу простати і зовнішнього сфінктеру уретри, нерівномірне прошивання сечівника та формування уретроцистоанастомозу з натягненням).

6. Доведено, що віддалені результати удосконаленої технології радикальної простатектомії були вірогідно кращими, ніж традиційної, а саме: рівень позитивного хірургічного краю та клінічного рецидиву, відповідно, складали 11,8±8,0% проти 34,5±6,4% і 17,6±9,4% проти 40,0±6,6%, тоді як медіана виживання вірогідно не різнилась (31,8±4,5 місяця проти 36,4±3,1 місяця); 5-річне виживання в групі удосконаленої методики РПЕ перевищувало на 19% і дорівнювало 73,8±10,9%.

7. Опрацьована, удосконалена і впроваджена до клінічної практики техніка основних етапів радикальної залобкової простатектомії, що дозволила розширити хірургічні можливості лікування раку простати та досягти зменшення крововтрати на 26,3%, рівня трансфузії крові на 10%, кількості ускладнень на 27,2%, повторних оперативних втручань на 23%, строків госпіталізації на 34,8%.

8. Показаннями до удосконаленої радикальної простатектомії крім загальних є випадки необхідності видалення мембранозної уретри та оточуючих простату тканин, глибокого зрізу сечівника, прорізання лігатур на уретрі, а також додаткової резекції шийки сечового міхура або наявності натягнення уретроцистоанастомозу та вузького куту операційної дії.

9. Розроблена система цілеспрямованої корекції поточного стану хворого на рак простати на всіх етапах його спостереження; запропоновані діагностична та прогностичні таблиці як інструмент для вибору раціонального методу лікування та як об'єктивний критерій моніторингу при диспансерному спостереженні.

10. Розроблені способи прогнозування безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування раку передміхурової залози передбачають визначення приналежності хворого до відповідної групи ризику ускладнень і 5-річного виживання та дають можливість при високій точності прогнозу (85%) здійснити адекватний вибір методів лікування для кожного хворого на рак простати: при сприятливому віддаленому прогнозі і подвоєнні часу ПСА більше 3 років лікувальна тактика спрямовується на активний моніторинг з ребіопсією кожні 6 місяців, за якими вчасно розпізнаються ознаки прогресування онкопроцесу та корегується тактика лікування; при несприятливому віддаленому прогнозі і подвоєнні часу ПСА менше 1 року лікування має полягати в комбінованій гормонохіміопроменевій терапії; при сумнівному віддаленому прогнозі або сприятливому із значенням подвоєння часу ПСА менше 3 років пацієнту з низьким ризиком ускладнень треба виконувати радикальну простатектомію з подальшим спостереженням.

11. Запропоновані комп'ютерні версії розроблених способів ранньої діагностики раку простати, прогнозування і оптимізації результатів його хірургічного лікування забезпечують індивідуальний прогноз у хворого на рак простати, підвищують точність діагностики на 29%, дозволяють здійснити диференційований вибір методу лікування, зменшити кількість ранніх ускладнень радикальної простатектомії на 35%, збільшити рівень 5-річного виживання на 45% і придатні для побудови комп'ютерних баз даних.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пропонується модель диференційної діагностики раку передміхурової залози та її гіперплазії у вигляді діагностичної таблиці та рекомендацій щодо її використання, суть яких полягає в підсумовуванні діагностичних коефіцієнтів, що відповідають виявленим у хворого показникам обстеження із подальшим підставленням значення отриманого інтегрального коефіцієнту з визначеними межовими градаціями: “+” 130 балів та більше - попередній діагноз гіперплазії простати, якщо “-” 130 балів і менше - попередній діагноз раку простати, діагноз сумнівний при значенні суми DK від “+” 129 до “-” 129.

2. Пропонується алгоритм показань до первинної та повторної біопсії передміхурової залози: хворим з попереднім діагнозом РПЗ (за даними розрахунку інтегрального коефіцієнту згідно діагностичної таблиці), проводять біопсію простати; хворим із сумнівним діагнозом РПЗ при появі нових даних повторно розраховують суми діагностичних коефіцієнтів та отримують значення додаткових методів обстеження - якщо показники виходять за межі норми (вільний ПСА< 25%, ПСАгуст > 0,12 нг/мл2 , ПСАшвид > 0,75 нг/мл/рік, ПСАп-ч < 18 місяців, поява аркадної або радіальної гіперваскуляризації в дорзолатеральних і дорзоапікальних ділянках периферійної зони простати при ТРУЗД-АГ, розподіл субстанцій (холін + креатин / цитрат) > 0,5 за даними МРС) також виконують біопсію простати.

3. Пропонуються прогностичні таблиці прогнозування найближчих і віддалених результатів радикальної простатектомії та алгоритм вибору тактики лікування хворих на рак простати.

4. Рекомендується удосконалена технологія радикальної простатектомії і показання до її використання.

5. Розроблені три комп'ютерні системи і бази даних для диференційної діагностики раку та гіперплазії простати, а також для прогнозування ранніх і віддалених результатів радикальної простатектомії рекомендується використовувати при виборі методу лікування хворих на РПЗ.

6. При динамічному спостереженні за хворими на рак та гіперплазію простати рекомендується визначати і оцінювати динаміку інтегрального коефіцієнту виявлених у пацієнтів ознак у вигляді суми діагностичних коефіцієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шамраев С.Н. Клиническое применение биопсии в диагностике рака предстательной железы // Вест. неотл. восст. мед.-2003.-Т.4, №4.-С.633-636.

2. Шамраев С.Н. Радикальная простатэктомия с применением механического шва уретры: первые шесть наблюдений // Вест. неотл. восст. мед.-2004.-Т.5, №1.-С.120-124.

3. Возианов С.А., Шамраев С.Н., Бабюк И.А. Математическое моделирование в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы // Здоровье мужчины.-2004.-№2.-С.74-77.

4. Возіанов С.О., Шамраєв С.М. Антеградна радикальна залобкова простатектомія: хірургічна техніка механічного шва сечівника і безпосередні результати // Урологія.-2004.-№4.-С.56-60.

5. Шамраев С.Н. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике рака предстательной железы при первичной и повторной биопсии простаты // Вест. неотл. восст. мед.-2005.-Т.6, №1.-С.78-82.

6. Возианов С.А., Шамраев С.Н., Шевченко Т.И. Дифференциально-диагностические возможности клинических и специальных методов скрининга больных гиперплазией и раком предстательной железы // Вест. неотл. восст. мед.-2005.-Т.6, №2.-С.328-333.

7. Возіанов С.О., Шамраєв С.М. Застосування нових методик обробки везико-уретрального сегмента при радикальній простатектомії // Здоровье мужчины.-2005.-№2.-С.140-145.

8. Шамраєв С.М. Байєсовський метод диференційної діагностики і реабілітації хворих на гіперплазію і рак передміхурової залози // Урологія.-2005.-№3.-С.31-38.

9. Шамраєв С.М. Періопераційні ускладнення та безпосередні результати радикальної залобкової простатектомії // Вест. неотл. восст. мед.-2005.-Т.6, №4.-С.580-584.

10. Шамраев С.Н. К вопросу об усовершенствовании диагностики рака предстательной железы // Здоровье мужчины.- 2005.-№4.-С.132-137.

11. Шамраєв С.М. Рання діагностика раку простати у хворих із симптомами нижніх сечових шляхів // Вест. неотл. восст. мед.-2006.-Т.7, №1.-С.63-67.

12. Шамраєв С.М. Математична комп'ютерна діагностична система в опортуністичному скринінгу раку передміхурової залози // Урологія.-2006.-№1.-С.65-71.

13. Программное компьютерное обеспечение в организации диагностики заболеваний предстательной железы / С.А.Возианов, С.Н.Шамраев, Т.И.Шевченко, К.В.Мотков // Вест. неотл. восст. мед.-2006.-Т.7, №2.-С.164-168.

14. Диагностические возможности клинических и специальных методов прогнозирования интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака предстательной железы / С.А.Возианов, С.Н.Шамраев, Т.И.Шевченко, К.В.Мотков // Вест.неотл.восст.мед.-2006.-Т.7; №3.-С.402-407.

15. Шамраев С.Н. Применение компьютерной системы распознавания в ранней диагностике рака предстательной железы // Здоровье мужчины.-2006.-№3.-С.146-150.

16. Романюк М.Г., Шамраев С.Н. Развитие эректильной дисфункции у пациентов, получающих лечение по поводу рака предстательной железы // Здоровье мужчины.-2006.-№4.-С.145-148.

17. Шамраев С.Н. Прогнозирование послеоперационных осложнений радикальной простатэктомии // Вест.неотл.восст.мед.-2006.-Т.7, №4.-С.552-557.

18. Спосіб прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування раку простати: вивчення прогностичних можливостей клінічних і спеціальних методів візуалізації та параметрів везико-уретрального сегмента і організму хворого / С.О.Возіанов, С.М.Шамраєв, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков // Вест. неотл. восст. мед.-2007.-Т.8, №1.-С.28-32.

19. Возіанов С.О., Шамраєв С.М. Радикальна простатектомія у хворих із локалізованим і місцево поширеним раком передміхурової залози: прогнозування ісходу раннього післяопераційного періоду // Урологія.-2007.-№1.-С.9-16.

20. Шамраєв С.М. Прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування у хворих на рак простати // Здоровье мужчины.-2007.-№1.-С.161-167.

21. Шамраєв С.М. Порівняльна оцінка найближчих і віддалених результатів залобкової простатектомії з ручним і апаратним накладанням швів на сечівник // Вест. неотл. восст. мед.-2000.-Т.1, №1.-С.36-39.

22. Первый опыт аппаратного шва уретры при радикальной простатэктомии / В.Н.Гузенко, В.К.Гринь, С.Н.Шамраев, Н.В.Коваленко, В.Г.Кобец // Арх. клин. эксп. мед.- 2003.-Т.12, №2, приложение.-С.54.

23. Современные принципы хирургической коррекции в лечении рака предстательной железы в поздних стадиях заболевания / Ю.П.Серняк, Ю.А.Виненцов, М.В.Криштопа, С.Н.Шамраев // Аденома предстательной железы: Материалы научн.трудов V МКУ.-Харьков:Факт, 1997.-С.285-287.

24. Прогнозирование инфекционно-воспалительных осложнений простатэктомии / Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев, С.Г.Чапек // Сборник трудов посв. 10-летию внедр. ЭУЛ в Донбассе.-Донецк: ДДЦ, 2000.-С.72-73.

25. Внутренняя оптическая уретротомия у больных стриктурой уретры / В.Г.Кобец, Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев // Сборник трудов посв. 10-летию внедр. ЭУЛ в Донбассе.- Донецк: ДДЦ, 2000.-С.73-74.

26. Эхографическая картина предстательной железы у больных простатитом / Е.Р.Резникова, Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев // Сборник трудов посв. 10-летию внедр. ЭУЛ в Донбассе.-Донецк: ДДЦ, 2000.-С.74-75.

27. Лечение распространенного рака предстательной железы / С.А.Сохин, Ю.А.Виненцов, Е.А.Статинова, С.Н.Шамраев // Рак предстательной железы: Материалы X ЮНПКУ.-Харьков: ХМАПО, 2002.-С.232-235.

28. Биопсия предстательной железы / В.Н.Гузекно, Ю.А.Виненцов, С.Н.Шамраев // Рак предстательной железы: Материалы X ЮНПКУ.-Харьков: ХМАПО, 2002.-С.90-92.

29. Техника формирования везико-уретрального анастомоза при радикальной простатэктомии / С.Н.Шамраев, В.К.Гринь, О.И.Миминошвили, Ю.А.Виненцов, В.Г.Кобец // Здоровье мужчины: Материалы трудов XII НПКУ.- Харьков: ХМАПО, 2004.-С.32-37.

30. Диагностическая ценность методов раннего выявления рака предстательной железы/ С.А.Возианов, С.Н.Шамраев, Ю.А.Виненцов, В.Г.Кобец// Инфекция в урологии: Материалы XIII НПКУ.-Харьков: ХМАПО, 2005.-С.393-400.

31. Способ прогнозирования в ранней диагностике рака предстательной железы/ С.А.Возианов, С.Н.Шамраев, Т.И.Шевченко, К.В.Мотков, Р.О.Данилец// ХІ з'їзд онкоурологів України: Матеріали з'їзду.-Київ, 2006.-С.207.

32. Шамраєв С.М. Оригінальна методика радикальної залобкової простатектомії (аналіз ускладнень та безпосередніх результатів) // Современные достижения онкоурологии: Материалы трудов XIV НПКУ / А.С.Переверзев. В.В.Россихин.-ХМАПО: ИД Балдрук, 2006.-С.214-220.

33. Бабюк И.А., Шамраев С.Н., Цветкова П.Д. Эффективное использование препарата “Экстра” (силденафил цитрат) в лечении эректильной дисфункции // Здоровье Донбасса.-2006.-№1.-С.95-97.

34. Romanyuk M., Gorpinchenko I., Shamraev S. The recovery of sexual function in patients with prostate cancer, obtaining antiandrogen therapy: use of vacuum devices and FDE-5 inhibitors // J. Sex. Med.: PP Abstracts.-2006.-P.65-66.

35. Шамраев С.Н., Бабюк И.А. Диагностика нарушений эрекции // Диагностика и лечение нарушений эрекции.-Донецк: Zydus Сadila, 2003.-С.16-18.

36. Пат. України 38550 А, А61В17/11. Апарат для накладання швів на уретру /В.К.Гусак, С.М.Шамраєв, Ю.О.Віненцов, В.Г.Кобець, М.В.Коваленко, М.М.Шамраєв.-№2000074457; Заявл. 25.07.00; Опубл. 15.05.01.-Бюл. №4.-2с.

37. Пат. України 40056 А, А61В17/11. Апарат для накладання швів на уретру / С.М.Шамраєв, Ю.В.Гєєв, Ю.О.Віненцов, М.В.Коваленко, В.Г.Кобець, М.М.Шамраєв.-№99074214; Заявл. 20.07.99; Опубл. 16.07.01.-Бюл.№6.-2с.

38. Пат. України 78174 UA, А61 В 8/08, А61 В 10/00, G01N 33/48. Спосіб диференційної діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози / С.О.Возіанов, С.М.Шамраєв, Т.І.Шевченко, І.О.Бабюк, К.В.Мотков, Р.О.Данилець.-№200509411; Заявл.07.10.05; Опубл.15.02.07.-Бюл.№2.-4с.

39. Пат. России 2214799 RU, А61В17/04 17/11. Аппарат для наложения швов на уретру / В.К.Гусак, С.Н.Шамраев, Ю.А.Виненцов, В.Г.Кобец, Н.В.Коваленко.-№2002212473/14; Заявл.15.05.02; Опубл.27.10.03.-Бюл.№30.-2с.

40. Пат. України 5914, А61В17/11. Інструмент для накладання швів на уретру / С.М.Шамраєв, С.О.Возіанов, І.О.Бабюк, М.М.Шамраєв.-№20041008597; Заявл. 22.10.04; Опубл. 15.03.05. Бюл. №3.-2с.

41. Пат. України 6894, А61В17/11. Інструмент для перев'язки дорзального венозного комплексу / С.М.Шамраєв, С.О.Возіанов, В.К.Гринь, О.І.Міміношвілі, Г.Д.Попандопуло, І.О.Бабюк, Р.О.Данилець.-№20041210650; Заявл.24.12.04; Опубл. 16.05.05.-Бюл.№5.-2с.

42. Шамраєв С.М. Пухлини сечового міхура, гіперплазія та рак передміхурової залози, рак яєчка та статевого члена // Методичні вказівки до проведення практичних занять з курсу “Урологія” для студентів 4 курсу / В.М.Гузенко, П.С.Серняк, М.В.Коваленко, В.В.Захаров, Ю.О.Віненцов, С.О.Сохін, С.М.Шамраєв. - Донецьк: кафедра урології ДДМУ ім. М.Горького, 2003.-С.47-61.

43. Шамраєв С.М. Рак передміхурової залози // Методичні вказівки до практичних занять з курсу “Урологія” для інтернів-урологів ФПО / В.М.Гузенко, П.С.Серняк, В.К.Денисов, М.В.Коваленко, В.В.Захаров, Ю.О.Віненцов, С.О.Сохін, С.М.Шамраєв, С.А.Золочевський, О.Г.Кривобок. - Донецьк: кафедра урології ДДМУ ім. М.Горького, 2003.-с.3-12.

44. Шамраев С.Н. Рак предстательной железы: Тесты контроля знаний (Тесты № 140-180) // Тесты для заключительного контроля знаний у интернов-урологов ФПО / В.Н.Гузенко, П.С.Серняк, В.К.Денисов, Н.В.Коваленко, В.В.Захаров, Ю.А.Виненцов, С.А.Сохин, С.Н.Шамраев, С.А.Золочевский, А.Г.Кривобок.- Донецк: кафедра урологии ДГМУ им. М Горького, 2003.-С.47-58.

45. Шевченко Т.І., Шамраєв С.М., Мотков К.В. Таблиця інформативності врахованих ознак і діапазонів їх значень для диференційного діагнозу гіперплазії і раку простати // Математичні методи диференційної діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози: методичні рекомендації / С.О.Возіанов, В.К.Гринь, С.М.Шамраєв, І.О.Бабюк, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков, М.Г.Романюк.-Донецьк: Каштан, 2006.-С.19-25.

46. Шамраєв С.М. Спосіб диференційної діагностики гіперплазії і раку простати // Математичні методи диференційної діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози: методичні рекомендації / С.О.Возіанов, В.К.Гринь, С.М.Шамраєв, І.О.Бабюк, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков, М.Г.Романюк.-Донецьк: Каштан, 2006.-С.11-17.

47. Шамраєв С.М. Удосконалення методів обробки медичної інформації // Математичні методи диференційної діагностики гіперплазії і раку передміхурової залози: методичні рекомендації / С.О.Возіанов, В.К.Гринь, С.М.Шамраєв, І.О.Бабюк, Т.І.Шевченко, К.В.Мотков, М.Г.Романюк. - Донецьк: Каштан, 2006.-С.5-10.

лікування рак простата діагностика

АНОТАЦІЯ

Шамраєв С.М. Вдосконалення діагностики, хірургічного лікування і прогнозування його результатів у хворих на рак передміхурової залози. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - Інститут урології АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хворих на рак простати шляхом розробки концепції диференційної діагностики, опрацювання на основі математичного моделювання об'єктивних критеріїв прогнозування наслідків лікування РПЗ і принципів корекції стану хворого, удосконалення вже існуючих методів хірургічного лікування. Для визначення діагнозу РПЗ або прогнозування наслідків лікування у хворого обчислюють значення діагностичних коефіцієнтів (DK) показників організму і параметрів везико-уретрального сегмента, які за діагностичною або прогностичними таблицями підсумовують. При досягненні діагностичного порогу “+” 130 балів, з теоретичною вірогідністю 95% встановлюють попередній діагноз гіперплазії простати або сприятливий перебіг раннього і віддаленого післяопераційного періоду (група низького ризику ускладнень і 5-річної летальності); при сумі DK “-” 130 балів, попередній діагноз у пацієнта - рак простати і є показання до її біопсії, а хворого на РПЗ відносять до групи високого ризику із несприятливим наслідком РПЕ; якщо сума DK не сягає жодного з порогів, діагноз або прогноз вважають невизначеним (група середнього ризику). Для одержання сприятливого наслідку РПЕ визначення оптимальних параметрів вихідного соматичного статусу хворого на РПЗ перед та після операції - має ґрунтуватись на кількісних показниках - максимальних позитивних значеннях DK. Винайдені способи діагностики і прогнозування наслідків лікування РПЗ, розроблені їх комп'ютерні версії та удосконалена методика РПЕ оптимізують та індивідуалізують лікувальну тактику у хворих на РПЗ, збільшують кількість сприятливих ранніх і віддалених результатів на 29% і 45%, відповідно.

Ключові слова: рак простати, діагностика, радикальна простатектомія, математична модель, прогноз, ранні та віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Шамраев С.Н. Усовершенствование диагностики, хирургического лечения и прогнозирования его результатов у больных раком предстательной железы. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2007.

В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной урологии - повышение эффективности лечения больных раком предстательной железы путем разработки концепции дифференциальной диагностики, поиска и оценки информативных факторов, влияющих на точный диагноз, прогноз и исход хирургического лечения, а также разработки принципов системной коррекции исходного статуса пациента и усовершенствования методики радикальной позадилобковой простатэктомии.

Работа основана на анализе 752 клинических наблюдений 641 (85,2%) мужчины с раком предстательной железы и 111 (14,8%) больных с ёё гиперплазией, которые находились на лечении с 1995 по 2006 годы в Институте урологии АМН Украины, Институте неотложной и восстановительной хирургии имени В.К.Гусака АМН Украины, в клинике урологии и нефрологии Донецкого государственного медицинского университета имени М.Горького МОЗ Украины.

Для установления информативных критериев ранней диагностики и прогноза ранних и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком простаты на основе метода Байеса использован “обучающий массив”, т.е. проведен анализ групп пациентов со 100% верифицированным диагнозом или исходом (111 больных с гиперплазией и 114 пациентов раком простаты, 159 и 96 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, соответственно, - для создания трех математических моделей). В “апробационном массиве” (177 наблюдений) диагностику рака простаты, прогнозирование исхода и коррекцию соматического статуса больных осуществляли с помощью разработанных способов дифференциальной диагностики (патент Украины № 78174 UA) и прогнозирования непосредственных и отделенных результатов радикального хирургического лечения рака простаты. Сравнительный анализ групп пациентов с ретроспективно верифицированным диагнозом или исходом доказал, что они достоверно различаются только по 45% из них (в большинстве по неспецифическим показателям: длительность заболевания, масса тела, уровень креатинина и значение его клиренса, гемоглобин и др.), и показал, что из специфических критериев диагностической триады (ПСА, ПРИ, ТРУЗИ) к ним относится только объём простаты, при этом точность прогноза по среднеарифметическим значениям параметров, которые их характеризуют, не превышает 50%. Таким образом, для оценки реального взаимодействия прогностических факторов необходимо создание математических моделей ранней диагностики и прогноза исхода лечения больных раком простаты.

Для установления предварительного диагноза патологии простаты, прогнозирования ранних и отдаленных результатов радикальной простатэктомии у больного вычисляют по разработанным диагностической и прогностическим таблицам значения диагностических коэффициентов (DK) его индивидуальных показателей организма и параметров везико-уретрального сегмента, которые суммируют. При достижении диагностического порога “+” 130 баллов, с теоретической достоверностью 95% устанавливают предварительный диагноз гиперплазии простаты, или благоприятный исход раннего и отдаленного послеоперационного периода (группа низкого риска осложнений и 5-летней летальности); при сумме DK, равняющейся “-” 130 баллов, предварительный диагноз у пациента - рак простаты, а больной с онкопроцессом в предстательной железе относится к группе высокого риска ранних осложнений радикальной простатэктомии и неблагоприятного отдаленного исхода; если сумма DK не достигает ни одного из порогов, диагноз и прогноз считают неопределенным (группа среднего риска). Разработанные способы прогнозирования обеспечивают: 1) высокую точность предварительного диагноза рака простаты (87,5% при первичной и 90,0% - при повторной биопсии); 2) 28,7-30% превышение эффективности ранней его диагностики по сравнению с диагностической триадой; 3) уменьшение количества неоправданных биопсии в 87,6% наблюдений; 4) дифференцированный выбор лечебных модальностей с 35% снижением частоты ранних осложнений и 45% увеличением отдаленных благоприятных результатов. Усовершенствована техника радикальной позадилонной простатэктомии с применения новой методики обработки везико-уретрального сегмента (патенты Украины № 38550 А и № 40056 А, № 5914 и № 6894, патент России № 2214799 RU), которая облегчает выделения верхушки простаты, обработку наружного сфинктера уретры, прошивание дорзального венозного комплекса и формирование уретроцистоанастомоза. Сравнительный анализ предложенных усовершенствований и разработанных новых технологий между оперированными по стандартной методике 55 (76%) больными (1-ая группа) и 17 (24%) пациентами, которым выполнена оригинальная методика (2-ая группа), доказал, что процент позитивного края резекции и уровень клинического рецидива в 1-ой группе, были достоверно выше по сравнению с больными 2-ой группы: 34,5±6,4% против 11,8±8,0% (p=0,02) и 40,0±6,6% против 17,6±9,4% (p=0,047), соответственно. Пятилетнее выживание больных 2-ой группы составило 73,8±10,9%, что превышало на 19% данный показатель 1-й группы. Изобретенные способы диагностики и прогнозирования ранних и отдаленных результатов радикального хирургического лечения рака простаты, разработанные их компьютерные версии, а также усовершенствованная методика позадилобковой радикальной простатэктомии позволяют оптимизировать и индивидуализировать лечебную тактику у данной категории больных, обеспечивают высокую точность предсказания, увеличивают количество отдаленных благоприятных исходов и пригодны для компьютерной диагностики и создания баз данных в специализированных отделениях страны.

Ключевые слова: рак простаты, диагностика, радикальная простатэктомия, математическая модель, прогноз, ранние и отдаленные результаты.

SUMMARY

Shamrayev S.N. Improvement of diagnosis, surgical treatment and prognosis of its results in patients with prostate cancer. - Manuscript.

The thesis for the scientific degree of Doctor of Medical Sciences on speciality 14.01.06 - Urology. - Institute of Urology of AMS of Ukraine, Kyiv, 2007.

The thesis is devoted to the issues of increase of treatments' efficacy of prostate cancer patients by development of conception differential diagnosis, namely development with the help of mathematical model of objective prognostic criteria of treatments outcomes of prostate cancer and correction's principles of patients status, improvement of the existing methods of surgical treatment. For establishment of prostate cancer preliminary diagnosis or prediction of treatments outcomes in a patient the value of diagnostic coefficients (DK) of his indexes of organism and parameters of vesico-urethralis segment, which summarize in accordance to diagnostic and prognostic tables, is calculated. Under reaching a diagnostic threshold which is evened “+” 130, with the 95% theoretical accuracy the preliminary diagnosis of benign prostatic hyperplasia is set, or favorable outcome of early and remote postoperative period (the group of low risk of complications and 5-years lethality); at the DK sum is “-” 130, preliminary diagnosis in a patient is prostate cancer and there are indications for its biopsy, and a patient with prostate caner attributes to the group of high risk with the unfavorable outcome of radical prostatectomy; if the DK sum achieves neither of thresholds, a diagnosis and prognosis consider indefinite (group of middle risk). For the receive of favorable outcomes of radical prostatectomy, determination of optimum parameters of initial somatic status of patient with prostate cancer before and after the operation - must be based on quantitative indexes - the maximal positive values of DK. The designed methods of diagnosis and prognosis of treatments results of prostate cancer, their developed computer versions and improved method of retropubic radical prostatectomy allow to optimize and individualize medical tactic in patients with prostate cancer, to multiply the quantity of favorable early and remote results on 29% and 45%, accordingly.

Keywords: prostate cancer, diagnosis, radical prostatectomy, mathematical model, prognosis, early and remote results.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВУС - везико-уретрального сегмента

ДД - диференційної діагностики

ДВК - дорзального венозного комплексу

ЛВ - лімфатичних вузлів

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

МРД - магнітно-резонансне дослідження

МРС - магнітно-резонансна спектроскопія

ПРД - пальцеве ректальне дослідження

ПСА - загальний простатичний специфічний антиген

ПСАп-ч - подвоєння часу простатичного специфічного антигену

ПСАгуст - густина простатичного специфічного антигену

ПСАшвид - швидкість зростання простатичного специфічного антигену

РПЕ - радикальна простатектомія

РПЗ - рак передміхурової залози

ПЗ - передміхурової залози

ТРУЗД - трансректальне ультразвукове дослідження

ТРУЗД-АГ- ТРУЗД-ангіографія

ХНН - хронічна ниркова недостатність

DК - діагностичний коефіцієнт

Qмакс - максимальна об'ємна швидкість сечовипускання

GS - сума Глісону

SM - хірургічний край

У I - сумарна інформативність

у.ц. - умовного циферблату

Размещено на Allbest.ru