История болезни пациента с диагнозом мультифокальный атеросклероз

Дневники

05.12.13

Состояние больного ухудшилось, отмечает появление болей «покоя» в правой н/конечности. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и температуры, шейные вены не выбухают. Пульс 74, ритм правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. Диспепсических и дизурических явлений нет. Местный статус без динамики.

06.12.13

Состояние больного без ухудшения, стабильное, жалоб нет. По органам и системам без динамики. Пульс 80, ритм правильный, АД 140/80 мм.рт.ст. Диспепсических и дизурических явлений нет. Местный и неврологический статусы без отрицательной динамики.

09.12.13

Состояние больного удовлетворительное, сохраняются боли «покоя» в правой н/конечности. По органам и системам без динамики.

Эпикриз

Ф.И.О ************************

Находился на стационарном лечении

Место работы : ОАО РЖД, слесарь

Диагноз: Основной: Мультифокальный атеросклероз, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных и коронарных артерий, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Фон: ИБС, стенокардия напряжения 2 фк. постинфарктный кардиосклероз, не уточненной давности. Блокада ЛНПГ. Артериальная гипертензия 3ст, риск 4.

Сопутствующий: хронический гастродуоденит, в стадии ремиссии.

Жалобы при поступлении: На головные боли, головокружения, шум в голове, боль в икроножных мышцах при прохождении более 50 м, больше на правой ноге.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 2005 года, когда появились головные боли и шум в голове, с 2008 года боли в икроножных мышцах, больше на правой ноге. С 2010 года начали беспокоить боли за грудиной, одышка при физической нагрузке. К доктору не обращался, таблеток не принимал. Страдает гипертонической болезнью, цифр Ад и длительность заболевания назвать не может. 14.08.13г при прохождении мед.комиссии на ЭКГ были выявлены очаговые изменения, в связи с чем был госпитализирован для обследования в ЦКБ №2.при выполнении рентгеноконтрасной ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы левой внутренней сонной артерии и правой позвоночной артерии (до 80%), передней нисходящей и добавочной ветвей левой коронарной артерии ( до 85%). Консилиумом было принято решение о проведении эндоваскулярной реваскуляризация миокарда -Бап и стентирование ПНА + ангиография ПНА и артерии нижних конечностей.

История жизни: перенесенные раннее заболевания: хронический гастродуоденит. Вредные привычки - курение. Рост 164 см, вес 60 кг,, ИМТ 24 кг/м2. Наследственность: не отягощена. Аллергический анамнез - не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина, вирусные гепатиты, глистные инвазии отрицает.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, поведение адекватное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Органы кровообращения: при осмотре область сердца не изменена. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в мин. Пульс одинаковый на обеих руках. АД 130/80.

Органы дыхания: дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки нормостеничечкая, симметричная. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание проводится равномерно во все отделы. При аускультации дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается. болезнь атеросклероз медикаментозный диагноз

Органы пищеварения: аппетит хороший. Глотание свободное. Язык влажный, не обложен налетом. Живот правильной формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения: мочеиспускание свободное, безболезненное. При пальпации мочеточниковых точек болезненности не определяется. Симптом Пастернацкиго отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическое состояние: патологических рефлексов нет. Менингеальной и очаговой симптоматики нет.

Данные лабораторного исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

Ритм: синусовый , ЧСС 85, блокада ЛНПГ

5. УЗИ нижних конечностей. Заключение: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, окклюзия на уровне правой общей подвздошной артерии, окклюзии правых глубоких и поверхностных бедренных артерий, передней большеберцовой, левых поверхностных бедренных и подколенных артерий, стенозы обеих наружных подвздошных и общих бедренных артерий, левой глубокой бедренной, и правой подколенной артерии.

6. Ангиостинтиграфия сосудов н/конечностей. На серии сцинтиграмм интенсивность изображения правой голени интенсивнее, чем левой. Очаговых изменений не выявлено. В нижней трети правой голени зона гипофиксации РФП по сравнению с левой. Амплитуда ангиографических кривых правой на 16% ниже левой.

Медикаментозная терапия:

1. Кордарон 200 мг 1 раз в день 5 дне в неделю, 2 дня перерыв

2. Верошпирон 25 мг 1 раз в день

3. Престариум 5 мг 1 раз в день

4. Арифон-ретард 1,5 мг 1 раз в день

5. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день

6. Плавикс 150 мг 1 раз в день

7. Омез 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды

8. Крестор 10 мг или Липримар (Аторис, Тулип, Торвакард) 20 мг на ночь

9. Предуктал-МВ 35 мг 2 раза в день

10. При развитии ангинозного приступа Нитроглицерин или Нитроминт под язык

Хирургическое лечение: Прямое стентирование правой позвоночной артерии. Стентирование левой внутренней сонной артерии с церебральной протекцией.

На фоне проводимого лечения состояние стабилизировалось,

Рекомендации:

1. наблюдение у кардиолога по месту жительства

2. диета с ограничением поваренной соли, жидкости, животных жиров.

3. Кордарон 200 мг 1 раз

4. Крестор 10 мг на ночь

5. Престариум 5 мг 1 раз в день

6. Арифон-ретард 1,5 мг 1 раз в день

7. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день

8. Плавикс 150 мг 1 раз в день

9. Омез 20 мг 2 раза в день за 30 мин до еды

10. Предуктал-МВ 35 мг 2 раза в день

11. При развитии ангинозного приступа Нитроглицерин или Нитроминт под язык.

Размещено на Allbest.ru