Нервно-мышечные заболевания

5.1 Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Болезнь Паркинсона - дегенеративное хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы с преимущественным поражением экстрапирамидной системы.

Болезнь Паркинсона относится к первичному идиопатическому паркинсонизму. Это заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типам. Наряду с первичным паркинсонизмом выделяют вторичный паркинсонизм, являющийся следствием других заболеваний. Понятие «паркинсонизм» применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для болезни Паркинсона неврологические проявления.

Впервые данную патологию описал на примере 6 больных английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 г., он дал заболеванию название «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона является наиболее частой проблемой пожилых людей (1,8:1 тыс. населения и 10:100 в возрасте за 70 лет). Средний возраст начала болезни 55-60 лет, но заболевание может дебютировать и до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности и места проживания.

Этиология и патогенез. Происхождение болезни Паркинсона остается до конца не изученным. В настоящее время считается, что при возникновении данного заболевания имеет значение сочетание следующих факторов: наследственность, старение и воздействие некоторых токсинов и веществ. Одним из причинных факторов паркинсонизма является возрастное снижение количества мозговых нейронов (каждые 10 лет человек теряет 8% нейронов, но симптомы болезни появляются лишь при потере 80%). До сих пор наследственный характер заболевания не доказан, хотя описаны случаи семейной болезни Паркинсона. Основной же причиной считается воздействие на головной мозг человека, имеющего предрасположенность к этому заболеванию, токсических веществ из окружающей среды. В 1977 г. описан тяжелый паркинсонизм у молодых людей (наркоманов), принимавших синтетический героин.

Кроме того, причиной паркинсонизма могут быть вирусная инфекция, сосудистые заболевания головного мозга, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы. Длительный прием лекарственных веществ (например, нейролептиков, резерпина, циннаризина) может также привести к развитию паркинсонизма. Паркинсонизм может также развиться при интоксикации марганцем, углекислым газом.

Главной патологической основой болезни Паркинсона является дегенерация большей части дофаминергических нейронов черной субстанции. Это приводит к дисбалансу других нейротрансмитте ров: ацетилхолинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических и др.

Важным для целостного процесса движения является контроль за непроизвольными движениями, который осуществляет экстрапирамидная система, обеспечивающая плавность движений и возможность прервать начатое движение. Нейротрансмиттером, который осуществляет этот бессознательный контроль, является дофамин.

Базальные ганглии получают импульсацию от лобной коры, ответственной за контроль произвольных движений, и опосредуют обратный непроизвольный контроль за движениями через премоторную кору и таламус.

Выделяют несколько клинических форм болезни Паркинсона и паркинсонизма:

1) дрожательная;

2) дрожательно-ригидная;

3) ригидно-брадикинетическая.

Клинические проявления. Характерными признаками данного заболевания являются: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор (дрожание) и постуральные расстройства.

Гипокинезия (или брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Отмечается значительное обеднение мимики и жестикуляции. Особенно трудным моментом для больных является начало движения. Походка становится шаркающей, шаги очень мелкие. Из-за нарушения координации в мышцах запястья и кисти наблюдается микрография (мелкий почерк). Вследствие гипокинезии возникает редкое мигание, взгляд больного нередко устремлен в одну точку. За счет нарушения глотания может наблюдаться гиперсаливация. Речь больного монотонная, затухающая.

Ригидность клинически проявляется повышением мышечного тонуса, при исследовании пассивных движений у пациента определяется характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномен «зубчатого колеса». Мышечная ригидность скелетной мускулатуры обусловливает и характерную позу «просителя», а также сутулость при ходьбе (за счет ригидности мышц-сгибателей туловища). Ригидность мышц может вызвать боль в мышцах, что в ряде случаев является первым симптомом заболевания.

Тремор не является обязательным компонентом для больных паркинсонизмом. Тремор возникает из-за ритмичного сокращения мышц-антагонистов с частотой 4-5 Гц и представляет собой тремор покоя. Дрожание особенно заметно в кистях, напоминая «скатывание пилюль» или «счет монет». При активных движениях этот тремор значительно уменьшается или исчезает. В отличие от паркинсонического тремора эссенциальный, или семейный тремор, не уменьшается.

Постуралъная неустойчивость. Изменение постуральных рефлексов рассматривается как одно из основных проявлений болезни Паркинсона (наряду с ригидностью, гипокинезией и тремором). Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены: они либо отсутствуют, либо ослаблены. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частое падение больных паркинсонизмом (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Кроме того, у больных паркинсонизмом наблюдаются вегетативные расстройства в виде сальности лица, запоров (за счет вялой сократительной способности кишечника) и эмоционально-психических расстройств.

Диагностика болезни Паркинсона включает в себя следующие наиболее типичные для данного заболевания критерии:

1) одностороннее начало болезни;

2) дрожание имеет характер тремора покоя;

3) постоянная симметрия симптоматики;

4) хорошая откликаемость на L-ДОФА;

5) прогрессирующее течение.

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от симптоматического паркинсонизма (лекарственный, постинфекционный, токсический, метаболический, посттравматический, сосудистый), а также от дегенеративных заболеваний (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация).

Лечение паркинсонизма следует проводить с учетом основных патогенетических механизмов. При данном заболевании прежде всего нарушается баланс между дофамином и ацетилхолином (АЦХ), уровень дофамина при этом снижается и повышается активность АЦХ.

Патогенетическая терапия паркинсонизма предполагает воздействие по следующим основным направлениям:

1) подавление нейротрансмиттерной активности АЦХ, что позволяет восстановить баланс между дофамином и АЦХ;

2) повышение уровня дофамина почти до нормального, что также восстанавливает баланс дофамина и АЦХ.

До настоящего времени еще используются для лечения паркинсонизма антихолинергические препараты, механизм их действия состоит в блокаде активности АЦХ (циклодол, проциклодил). Однако эти препараты обладают побочным действием в виде расстройства сознания, двоения в глазах, сухости во рту.

Еще одним направлением патогенетической терапии паркинсонизма является восстановление уровня дофамина. С этой целью используются ингибиторы моноаминоксидазы (МАО-В), которая способствует разрушению дофамина. Один из препаратов этой группы селегилин, препятствующий разрушению дофамина, применяется в качестве монотерапии паркинсонизма.

Наиболее широко используются в настоящее время ДОФА-содержащие препараты. Леводопа восстанавливает резерв дофамина в головном мозге и рассматривается как базовая терапия паркинсонизма. Леводопа проникает через ГЭБ, где превращается в нейротрансмиттер дофамин. Леводопу вводят в комбинации с ингибиторами дека-боксилазы (ИДК), которая облегчает поступление ее в мозговую ткань. Общей особенностью всех ДОФА-содержащих препаратов являются неврологические расстройства в виде различных дискинезий и дистоний, психических нарушений в виде галлюцинаций и поведенческих расстройств. ИДК входит в состав мадопара в виде бенсеразида, оптимальное соотношение леводопы и бенсеразида 4:1. Без ИДК в периферическом кровотоке леводопа разрушается с образованием дофамина, который вызывает различные побочные действия (тошнота).

Мадопар выпускается в следующих лекарственных формах: мадопар-125, мадопар-250, мадопар диспергируемый. Многие клиницисты рекомендуют назначать мадопар в малой дозе (1/4 таблетки мадопара-250), постепенно повышая ее до оптимального эффекта. Нередко, для того чтобы добиться хорошего терапевтического эффекта, приходится назначать одному больному несколько различных лекарственных форм.

Кроме того, для лечения паркинсонизма используют юмекс, наком, синемет. Из нелекарственных средств назначают электросудорожную терапию, фототерапию (яркий белый цвет), ЛФК.

5.2 Болезнь Гентингтона

Болезнь Гентингтона встречается с частотой 4-6 на 100 000 населения и наследуется по аутосомно-доминатному типу. Одной из особенностей данного заболевания является феномен антиципации, т. е. нарастание тяжести болезни и появление ее в молодом возрасте в последующих поколениях.

Патолого-анатомическая картина заболевания характеризуется диффузными изменениями в коре головного мозга, которые преобладают в передней центральной и в затылочных извилинах. При этом п. lenticularis резко сморщено, исчезают клетки вputamen. В бледном шаре находят вторичное перерождение.

При исследовании нейротрансмиттерных систем мозга в ба-зальных ганглиях выявлено снижение содержания ацетилхолина, серотонина, ГАМК и нитропептидов (метэнкефалина, В-эндорфина, субстанции Р, ангиотензина).

Предполагается, что ген-болезнь Гентингтона оказывает свое действие путем повреждения глутаматергического кортикостриарного пути. В свою очередь, это ведет к сверхстимуляции нейронов полосатого тела и их повреждению избытком перекисных радикалов.

Среди наследственных причин возникновения хореического гиперкинеза основное значение придается функциональному преобладанию дофаминергической активности в подкорковых ядрах и уменьшению тормозного влияния ГАМК на дофаминергические нейроны черной субстанции. Вследствие тяжелого поражения дофаминовых рецепторов полосатого тела в поздней стадии болезни (как и при ювенильном акинетико-ригидном варианте) развивается недостаточность дофаминергических процессов в базальных ганглиях. При этом в клинической картине заболевания начинают преобладать симптомы паркинсонизма.

Клинически выделяют гиперкинетическую, акинетико-ригидную и психическую формы болезни Гентингтона.

Классическая гиперкинетическая форма начинается после 30-40 лет. Начало болезни постепенное, основные ее проявления сводятся к хореическим непроизвольным движениям мускулатуры и постепенно нарастающему снижению интеллекта. Хореические движения резко усиливаются при волнении, они не сопровождаются слабостью, идут на фоне пониженного или нормального тонуса мышц и исчезают только во сне. При ходьбе больные разбрасывают руки, пританцовывают, раскачивают туловище, однако сохраняют равновесие. Характерным является гримасничание, лишние звуки при разговоре, невозможность удерживать в покое высунутый язык. Со временем гиперкинезы нарастают, больные теряют способность передвигаться и обслуживать себя.

В небольшом проценте случаев в клинической картине болезни Гентингтона преобладают психические нарушения. Нарушение психики нарастает постепенно (апатия, ухудшение памяти, снижение критики). По мере прогрессирования болезни развивается деменция. Иногда наблюдаются галлюцинации слуховые, зрительные, а также состояние возбуждения и бредовые идеи.

В 5-10% всех случаев болезни Гентингтона наблюдается акинетикоригидный вариант болезни с появлением симптомов на 1-2-м десятилетии жизни и быстрым прогрессированием (вариант Вестфаля). Клиническая картина характеризуется мышечной ригидностью, контрактурами, нарушением умственного развития. Хореический гиперкинез может отсутствовать. Часто бывают эпилептические приступы, миоклонии, атетоз, дистонии, атаксии, пирамидные симптомы и глазодвигательные нарушения.

Умирают больные от присоединившихся заболеваний, иногда отмечаются случаи самоубийства.

При КТ головного мозга у больных выявляется различная степень наружной и внутренней гидроцефалии. При МРТ хорошо видны расширения боковых желудочков мозга, атрофия головки хвостатого ядра. При позитронно-эмиссионной томографии выявляется снижение метаболизма глюкозы в подкорковых образованиях мозга. На ЭЭГ находят депрессию и даже полное отсутствие б-ритма.

Ген болезни Гентингтона картирован в 1983 г. на коротком плече 4-й хромосомы (4р16.3). В 1993 г. был идентифицирован ген заболевания IT-15, который содержит в 5-й области нестабильную последовательность тринуклеотидных повторов цитозин-аденин-гуанин (CAG). В норме число этих триплетов не более 25-30, тогда как в мутантных хромосомах их число было более 37. И чем больше наблюдалось CAG-повторов, тем раньше возникала болезнь и при этом она имела более быстрый темп прогрессирования. Злокачественный ювенильный тип болезни (акинетико-ригидный) характеризуется наибольшим числом копий CAG-повторов. Мутантные аллели генетически нестабильны и это ведет к нарастанию степени экспансии CAG-повторов в последующих поколениях. Нестабильность выше при передаче болезни по отцовской линии. Все это объясняет и эффект антиципации, и эффект отцовской передачи.

Установление природы мутации при хорее Гентингтона позволило разработать методы прямой ДНК-диагностики заболевания, основанные на определении степени экспансии тринуклеотидных CAG-повторов.

Эффективного лечения хореи Гентингтона не существует. Применяют антидофаминергические средства из групп нейролептиков (галоперидол, стелазин, этаперазии, тиаприд и др). Галоперидол применяют в дозе 1,5-3 мг/сут. При акинетико-ригидной форме используют препараты, повышающие активность дофаминергической системы (L-дофа, паком, синемет, мадопар). Применяют также средства неспецифичекого метаболического действия: витамины группы В, ноотропы, церебролизин.

Первостепенное значение в настоящее время имеет проведение медико-генетического консультирования и выявления носителей гена хореи Гентингтона (с учетом этической проблемы).

5.3 Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова) относится к наследственным заболеваниям с преимущественным поражением экстрапирамидной системы, наследуется по аутосомному типу. Частота встречаемости составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Частота гетерозиготного носительства - 1:100. Гепатоцеребральная дистрофия является моногенным заболеванием с локализацией патологического гена на длинном плече 13-й хромосомы (13q14.3). В 1993 году был клонирован ген болезни. Выявлены разные (свыше 20) мутации данного гена.

Гепатоцеребральная дистрофия характеризуется большим фенотипическим полиморфизмом, который связан с различной экспрессией гена (зависящей от гормональной регуляции) и с формированием разноаллельных гомозигот.

В основе патогенеза данного заболевания лежит нарушение выведения из печени фракции меди с желчью (регуляторной меди) и снижение скорости включения меди в церуллоплазмин. Нарушение синтеза церуллоплазмина играет вторичную роль. Первичным биохимическим дефектом, ответственным за появление болезни, является АТФ-аза Р-типа, осуществляющая функцию транспорта меди. В связи с этим медь депонируется в гепатоцитах, вызывая гепатит с последующим переходом в цирроз. В дальнейшем медь входит в кровь, вызывая гемолитическую анемию (токсическое действие меди на мембраны эритроцитов). Кроме того, медь откладывается в других органах, в первую очередь в мозге и роговице, что ведет к патологическим изменениям в подкорковых узлах и появлению роговичного кольца Кайзера-Флей-шера (отложение зеленовато-бурого пигмента в роговице).

Патоморфологически при гепатоцеребральной дистрофии, кроме цирроза печени, часто можно найти спленомегалию и расширение вен пищевода, что может приводить к тромбоцитопении и внутренним кровотечениям. Почти у всех больных нарушается система свертывания крови (нарушен синтез прокоагулянтов), повышается проницаемость капилляров, что ведет к кровоточивости десен, носовым кровотечениям, кровоподтекам на теле. Нарушение дезинтоксицирующей функции печени приводит к расстройству метаболизма эстрогенов и других гормонов, поэтому нередко отмечаются гормональные расстройства (дисменорея, спонтанные аборты, гинекомастия у мальчиков, задержка полового развития). Поражение почек, нарушение канальцс-вой реабсорбции ведет к развитию гиперкальциемии, гиперкальцикрии, гипофосфатемии, гиперфосфатурии, остеопорозам и как следствие этого - переломам костей, разрушениям зубов, артрозам.

Среди структур головного мозга, прежде всего, страдают чечевицеобразные ядра (особенно скорлупа), хвостатые и зубчатые ядра, кора мозжечка и больших полушарий. Кроме того, вследствие ангиотоксического воздействия развивается атония мелких сосудов и капилляров мозга с возникновением мелких кровоизлияний и периваскулярного отека.

Н.В. Коновалов выделяет следующие формы болезни:

1) брюшная форма начинается в возрасте 5-17 лет и характеризуется разными вариантами поражения печени, иногда протекает очень остро.

2) аритмо-гиперкинетическая (ранняя) форма начинается в возрасте 7-15 лет и характризуется аритмическими гиперкинезами, чаще торсионно-дистонического характера. Гиперкинезы захватывают не только туловище и конечности, но и мышцы ответственные за глотание и артикуляцию, что часто ведет к дизартрии и дисфагии. Быстро нарастает мышечная ригидность, развиваются анкилозы суставов. Характерно снижение интеллекта, психические нарушения. Без лечения больные умирают через 2-3 года.

3) дрожательно-ригидная форма начинается в 15-25 лет и протекает более доброкачественно. Одновременно развивается ригидность и дрожание, часто отмечаются дисфагия и дизартрия. В клинической картине могут преобладать дрожание или ригидность. Выраженность висцеральных нарушений и психических расстройств варьирует.

4) дрожательная форма начинается в возрасте 20-25 лет, реже позже (в 40-50 лет), течет доброкачественно. Основной симптом болезни - крупноразмашистое дрожание, которое при движениях нарастает. Интеллект длительно сохраняется, висцеральные нарушения незначительные.

5) эктрапирамидно-корковая форма не является самостоятельной и может развиться со временем из любой основной формы. Характеризуется присоединением к имеющимся типичным нарушениям пирамидных парезов и эпилептических припадков с быстрым прогрессированием психических нарушений.

Диагностика

Важным диагностическим тестом является выявление кольца Кайзера-Флейшера, которое можно обнаружить визуально или при помощи щелевой лампы. Патогномоничным для гепатоцеребральной дистрофии признаком является снижение церуллоплазмина в сыворотке крови ниже 1,3 ммоль/л. Уровень свободной меди в сыворотке крови повышен. Экскреция меди с мочой также повышена (более 80 мг/сут. или 1,25 ммоль/сут.). В биоптатах печени также обнаруживается повышенное количество меди уже на ранних стадиях заболевания.

Наиболее точным диагностическим критерием в настоящее время является молекулярно-генетическое тестирование. КТ и МРТ позволяют выявить атрофические изменения в области больших полушарий, мозжечка, подкорковых структур и расширение желудочковой системы.

Лечение

1. Основным препаратом, который позволяет осуществлять патогенетическую терапию данного заболевания, является Д-пеницилламин - тиоловое соединение, образующее комплексы с тяжелыми металлами, в том числе с медью. Д-пеницилламин (купренил, артамин, металлкаптоза) назначают по 0,25 г ежедневно (в течение 1-2 недель) с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 1 таблетку (0,25) в не делю до достижения терапевтической дозы (1-1,5 г/сут.). Следует отметить, что в течение первых 3-6 месяцев лечения куп ренилом может быть временное нарастание неврологического дефекта, что связано со сдвигом баланса меди и резкой экскрецией ее с мочой.

2. Препараты цинка (сульфат и ацетат цинка) назначают по 50 мг 3 раза в день (за 30 мин до еды). Связываясь с белком (металлотионином) кишечника, они способствуют экскреции меди с желчью и выведению ее с калом.

3. Используют также триентин (по 400-800 мг 3 раза в день) или тетратиомолибдат.

Необходима диета с низким содержанием меди (менее 1,5 г/сут.). Много меди в таких продуктах, как печень, грибы, шоколад, орехи, бобовые.

Систематически проводят лечение витаминами группы В, an тиоксидантами (витамин Е, эссенциале, аскорбиновая кисли та). Иногда прибегают к трансплантации печени.

5.4 Оливопонтоцеребеллярная дегенерация

Оливопонтоцеребеллярная дегенерация (атрофия) - это гетерогенная группа атаксий, в основе которых лежит поражение нейронов ствола мозга в области моста и нижних олив, атрофия коры мозжечка. Частота этих атаксий составляет 3-5 на 100 000 населения. Наследование в основном идет по аутосомно-доминантному типу, хотя описаны и аутосомно-рецессивные случаи болезни.

Ген одной из форм данной атаксии картирован на коротком плече 6-й хромосомы в локусе 6 р22-р23. Данная форма получила название аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксии 1-го типа (СЦА-1). В 1993 г. установили, что ген СЦА-1 содержит свыше 40 копий CAG-триплетов (в норме не больше 36). Чем больше количество CAG-повторов, тем выше темп прогрессирования болезни. Выяснили также, что мейотическая нестабильность тринуклеотидных повторов выше при переводе гена от больного отца, что объясняет эффект антиципации в данных генах.

Еще один ген, вызывающий развитие доминантной оливопонтоцеребеллярной дегенерации картирован в 1993 г. на 12-й хромосоме в локусе 12 q 23-24.1. Данная форма обозначена как спиноцеребеллярная атаксия 2-го типа (СЦА-2). Так как в ряде семей не было выявлено сцепления локуса болезни с маркерами спиноцеребеллярных атаксий 1-го и 2-го типов, предполагают существование и других мутаций (СЦА 3-го и 4-го типов), приводящих к развитию оливопонтоцеребеллярных атаксий.

Патологоанатомическая картина оливоцеребеллярной атрофии включает дегенерацию нижних олив, ядер и поперечных волокон моста, атрофию ножек мозжечка и дегенерацию его коры, а также подкорковых ганглиев, коры больших полушарий мозга, ядер черепных нервов, проводящих путей спинного мозга и клеток передних рогов.

Клиническая картина данной группы заболеваний отличается значительным полиморфизмом. Болезнь обычно начинается на 3-4-м десятилетии жизни с мозжечковых симптомов. Появляется атаксия походки, интенционный тремор, нарушение почерка, расстройства речи, гримасничание. Характерны гиперкинезы: хореические, дистонические, атетоидные миоклонии. Реже встречается синдром паркинсонизма. Весьма типичны также глазодвигательные расстройства, нистагм, нарушение глотания и фонации, пирамидные симптомы (амиотрофии, фасцикулляции, арефлексия), нарушение глубокой чувствительности и деменция. Встречается атрофия зрительных нервов. Длительность течения болезни составляет 10-15 лет.

При КТ и МРТ головного мозга обычно удается обнаружить расширение субарахноидального пространства полушарий и червя мозжечка, 4-го желудочка, боковых желудочков, атрофию варолиева моста и продолговатого мозга. При ДНК-диагностике выявляется экспансия тринуклеотидных CAG-повторов свыше 40 копий в локусе 12q22-23 при спиноцеребеллярной атаксии 1-го типа или в локусе 12q23-24 при спиноцеребеллярной атаксии 2-го типа.

Лечение симптоматическое. Возможно пренатальное тестирование в отягощенных семьях методом прямой ДНК-диагностики.

5.5 Торсионная дистония

Торсионная дистония (деформирующая мышечная дистония) - наследственное заболевание, характеризующееся «вращательными» гиперкинезами, изменениями мышечного тонуса и формированием патологических поз. Болезнь была впервые описана Швальбе и Циеном в 1908 г. и затем Оппенгеймом в 1911 г. Одновременно выделяется симптоматическая торсионная дистония, имеющая топическое значение и встречающаяся при энцефалитах, опухолях, сосудистых поражениях мозга.

Распространенность торсионной дистонии в популяции составляет 1:160 000 человек. Наследуется заболевание в основном по аутосомно-доминантному типу с ограниченной пенетрантностью, хотя не отрицается и аутосомно-рецессивный тип наследования.

В настоящее время доказано, что гены разных фенотипических форм торсионной дистонии (гиперкинетической, дофа-зависимой и ригидной) локализованы на разных хромосомах: при дофа-независимой (ригидной) форме - на 9-й хромосоме в локусе 9 q32-34, а ген дофа-зависимой формы - на 14-й хромосоме.

Патогенез болезни до сих пор недостаточно ясен. Основную роль отводят дисбалансу центральных нейротрансмиттеров, особенно дофамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК в пределах стрионигральных систем. При ригидных формах было выявлено снижение дофа-минергической и повышение холинергической активности, а при гиперкинстической - обратные показатели.

Патологическая анатомия торсионного спазма изучена недостаточно. В большинстве случаев находят атрофию клеток и волокон в стриопаллидарной системе, причем особенно резко атрофируются стриопаллидарные, таламопаллидарные и интрапаллидарные волокна.

Клинические проявления. Начало болезни постепенное в возрасте от 5 до 20 лет (чаще 10-13 лет). Основной симптом - своеобразная дистония произвольной мускулатуры, появление вращательных судорог в мышцах конечностей, туловища, шеи, что приводит к развитию чрезвычайно причудливых и меняющихся судорожных установок.

В зависимости от локализации дистонических явлений различают генерализованные и локальные формы торсионной дистонии. Локальные формы: фокальные, сегментарные (вовлечение смежных областей), мультифокальные (при вовлечении несмежных областей) и гемидистонии. Фокальные формы при поражении мышц лица, гортани или шеи проявляются в виде блефароспазма, лицевого гемиспазма, тризма, оромандибулярной дистонии, спастической кривошеи, писчего спазма, дистонической ноги. Иногда локальные спазмы являются лишь стадией генерализованных форм.

Кроме классических форм торсионной дистонии, описаны более редкие формы. К ним относятся пароксизмальные дистонии (интенционная судорога Рюльфа). Появляется кратковременный гиперкинез и изменение позы тела (чаще по гемитипу) при ясном сознании. К редким формам относят миоклоническую дистонию Давиденкова и своеобразный синдром «беспокойных ног».

Течение торсионной дистонии прогрессирующее, и чем раньше начинается болезнь, тем быстрее она прогрессирует.

Выделяют ригидную и дистонически-гиперкинетическую формы болезни. При ригидной форме имеют место высокий мышечный тонус и развиваются фиксированные патологические позы. Со временем может появляться небольшой тремор и замедленность движений. При дистонически-гиперкинетической форме болезни наблюдаются дистонические гиперкинезы (локальные или генерализованные).

В части семей отмечаются явления антиципации. При КТ и МРТ патологические изменения обычно не выявляются.

Лечение ригидных форм торсионной дистонии проводится дофа-содержащими препаратами (наком, синемет, мадопар). Иногда леводопу комбинируют с бромкриптином (агонист допамина) и юмек-сом. Дозы подбирают индивидуально.

При гиперкинетических формах торсионной дистонии перпараты лсводопы не помогают. Таким больным показаны антидофаминерги-ческие средства: галоперидол, тиаприд, клоназепам, финлепсин. При оромандибулярных дистониях показаны пимозид, эглонил, эта-перазин, тремблекс. Из ГАМК-эргических препаратов применяют баклофен, сирдалуд. При фокальных формах болезни применяют ботулинический токсин (ботокс), оказывающий денервационное действие и дающий эффект на 2-4 месяца. Стереотаксические операции на вентролатеральных ядрах таламуса и субталамической области оказывают эффект в 65-80% случаев.

5.6 Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари

В 1893 году Пьер Мари выступил с предложением разбить группу семейных атаксий на две болезни: болезнь Фридрейха и половую форму, которую он назвал наследственной мозжечковой атаксией.

По сравнению с болезнью Фридрейха данная болезнь отличается поздним началом (30-40 лет), отсутствием костных деформаций и склонностью к развитию церебральных симптомов (дисфагия, слабоумие) и в частности глазных (птоз, паралич отводящего нерва, затруднение конвергенции, симптом Аргайлла-Робертсона, атрофия зрительных нервов).

Мозжечковая атаксия Пьера Мари характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Патологический ген локализован в области 6р23. В последние годы большое значение в патогенезе наследственных атаксий придается нарушениям в системе нейромедиаторных аминокислот. Найдено снижение содержания глютамата, аспартата, ГАМК и дисбаланс других аминокислот в различных отделах головного и спинного мозга при разных формах наследственных атаксий. Найденные изменения не являются первичными метаболическими дефектами и представляют собой лишь звенья сложного комплекса биохимических нарушений, ведущих к дегенерации нейронов ЦНС.

Атаксия Пьера Мари начинается постепенно с расстройства походки. Нередко отмечается атаксия речи, спастические парезы ног, повышение сухожильных рефлексов. Часто развивается депрессия и страдает память.

В настоящее время болезнь Пьера Мари не считается единой нозологической единицей. По особенностям клинического течения выделяют разные ее варианты, многие из которых включены в группу наследственных оливопонтоцеребеллярных атаксий.

В отличие от последних при атаксиии Пьера Мари нет экстрапирамидных нарушений, гиперкинетического или амиостатического синдромов, нет грубых парезов конечностей.

Патолого-анатомически при атаксии Пьера Мари выявляется гипоплазия мозжечка с отсутствием клеток Пуркинье, резкая атрофия моста. Дегенеративные изменения отмечают в пирамидных и спиномозжечковых путях.

КТ и МРТ выявляют четкое уменьшение в объеме мозжечка, резкую выраженность его борозд.

Эффективного лечения в связи с отсутствием знаний о первичных белковых продуктах мутантных генов, при наследственных атаксиях до настоящего времени нет.

Комплексное лечение включает в себя применение витаминов группы В, церебролизина, ноотропов, эссенциале, витамина Е, АТФ, рибоксина, аденила. Регулярно должна проводиться лечебная физкультура. Курсы комплексного лечения позволяют замедлить прогрессирование болезни и имеют большое психологическое значение.

5.7 Болезнь Фридрейха

В 1862 году Фридрейх описал болезнь, получившую впоследствии его имя, и характеризующуюся дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга (мозжечковые и пирамидные пути), дегенерацией клеток Пуркинье и зубчатого ядра мозжечка, дегенерацией задних корешков.

Частота болезни 2-7 человек на 100 000 населения. Это аутосомно-рецессивное заболевание с частотой гетерозиготного носительства около 1%.

Начало болезни приходится на 1-2-е десятилетие жизни с большей частотой ее появления в период полового созревания. Начинается болезнь с поражения задних столбов поясничного отдела спинного мозга, и процесс распространяется книзу и кверху, не захватывая продолговатый мозг. Иногда встречается поражение зрительного и слухового нервов.

Клинически болезнь выражается сочетанием смешанной атаксии, повышением мышечного тонуса по пирамидному типу и снижением глубоких сухожильных рефлексов, нистагмом. Кроме того, ген семейной атаксии связан весьма прочной коррелятивной связью с изменениями со стороны скелета (кифосколиоз, стопа Фридрейха) и сердечной мышцы.

Походка больных становится атактической (сенсорно-мозжечковой) за счет поражения задних столбов и мозжечка. При исследовании координации можно найти дисметрию, адиадохокинез, изменение почерка, характерно пошатывание в темноте. Интеллект обычно сохранен, хотя встречается сочетание болезни Фридрейха с дебильностью.

Мозжечковая и сенситивная атаксии постепенно нарастают, появляется слабость и атрофия мышц ног, а позже данная симптоматика распространяется и на руки. Может развиться атрофия зрительных нервов. Более чем у 90% больных наблюдается поражение сердца (кардиомиопатия), бывают и эндокринные расстройства (диабет, инфантилизм, дисфункция яичников).

Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует, не дает ремиссий. Биохимические причины болезни не выяснены. КТ малоинформативна, на МРТ можно увидеть атрофию спинного мозга.

Вариабельность болезни можно объяснить существованием в одном гене нескольких мутаций, имеющих разное клиническое проявление. Было установлено, что дефект имеется в 9-й хромосоме, в области 9 ql3-q21.1. Поскольку сам ген пока неизвестен, возможна косвенная ДНК-диагностика заболевания, а также пренатальная диагностика болезни и диагностика гетерозиготного носительства мутантного гена.

Лечение симптоматическое. Важное место занимает тренировка систем, участвующих в механизме статокинетики, массаж нижних конечностей, ортопедические мероприятия. Из медикаментозных средств применяют витамины группы В, витамин Е, церебролизин, АТФ, кокарбоксилазу, сердечные средства (по показаниям), антихолинэстеразные средства.

Размещено на Allbest.ru