Сотрясение головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Жалобы больного

Головная боль, головокружения, тошнота, общая слабость.

2. Анамнез заболевания (anamnesis morvi)

Со слов больного за 4 часа до поступления получил травму упал с лошади. Доставлен родственником в приемный покой АОБ №2, осмотрен и госпитализирован в отделение хирургии.

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Болезнь Боткина, бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Перации, травмы не было. Неперенасимости лекарственных препаратов не имеет.

4. Объективное состояние больного в настоящее время (status praesens objectivus)

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлен неврологическим синдромом. В сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание прослушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД= 18. Тоны сердца ясные, деятельность ритмичная. ЧСС =86. АД 100/60. t тела 36,0C. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, правильной формы не вздут. Притуплений в отлогих местах нет. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание адекватное.

5. Status localis

Зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

6. Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи, микрареакция, коагулограмма, печеночные пробы, группа крови и резус фактор, электрокардиография, осмотр терапевта, рентгенография черепа на двух проекциях, КТ головного мозга, консультация головного мозга.

7. Клинический диагноз

ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга.

8. План лечения

1. Режим №1

2. Стол №15

3. Кетатоп 2.0 x 3 р в/м.м

4. Димедрол 1% - 1 мл х 3 р в/м

5. Пирацетам 20% - 5,0 х 2 р в/в

6. Эуфиллин 2,4%- 5,0 х 2 р в/в

7. Фуросемид 20 мг в/м

8. Витамины

9. Динамическое наблюдение

9. Дневник

анамнез клинический обследование пациент

22.11.2014 г. Жалобы на пульсирующие боли в голове. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин, соч тоны приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный,не увиличен. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Отеков нет. Диагноз бытовая черепно мозговая травма. В данных терапевтических патологии нет.

23.11.2014 г. Жалобы на головную боль, головокружения, тошноту,общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание адекватное. Язык влажный, чистый.

Локально зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

24.11.2014 г. Жалобы на головную боль. Общее состояние стабильное в динамике. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 20.Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, незначильно обложен белым налетом. Перистальтика кишечника прослушивается хорошо. Стул, мочеиспускание в норме.

Локально зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

25.11.2014 г. Общее состояние стабильное в динамике. Жалобы на общую слабость. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 20.Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Перистальтика кишечника прослушивается хорошо. Стул, мочеиспускание в норме.

Локально зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

26.11.2014 г. Общее состояние стабильное в динамике. Жалобы на общую слабость. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 20.Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Перистальтика кишечника прослушивается хорошо. Стул, мочеиспускание в норме.

Локально зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

27.11.2014 г. Общее состояние стабильное в динамике. Жалобы на общую слабость. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 20.Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Перистальтика кишечника прослушивается хорошо. Стул, мочеиспускание в норме.

Локально зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

28.11.2014 г. Общее состояние стабильное в динамике. Жалобы на общую слабость. Сознание ясное, адекватное, ориентирован. На вопросы отвечает правильно. АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 20.Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Перистальтика кишечника прослушивается хорошо. Стул, мочеиспускание в норме.

Локально зрачки D=S. Очаговой симптоматики нет. Язык по средней линии. Патологические рефлексы отсутствуют. В позу Ромберга шаткость.

29.11.2014 г. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 18, перкуторно легочный звук. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание прослушивается по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. При пальпаций живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное.

Размещено на Allbest.ru