Повторні операційні втручання у стегново-підколінно-гомілковому сегменті при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок

У IV підгрупі хворих протягом другого та четвертого років спостереження у двох пацієнтів виникла реоклюзія. Таким чином, у хворих із реоклюзією стегново-підколінних алошунтів у 25% хворих до 5 року спостережень зберігалася його функція, що є дещо вищим показником, ніж у I підгрупі хворих (21,7%).

У 20 хворих V підгрупи після повторної операції не було відновлено кровоплин. Це стосувалося хворих із атеросклеротичним ураженням підколінної артерії та її трифуркації. Протягом року прохідність СПГС становила 52,4% У подальшому відзначено майже 10% щорічного падіння показника прохідності (відповідно 39,9%, 29,9%, 22,4%), а до кінця 5 року функціональними залишалися 16,0% реконструйованих магістральних артерій.

При порівнянні прохідності після первинної та після вторинної реконструкції виявлено, що вторинна прохідність є утричі нижчою після стегново-підколінного шунтування вище та нижче колінного суглоба, удвічі нижчою після стегново-підколінного алошунтування та після ендартеректомій, а стегново-гомілкові шунти закриваються до четвертого року спостереження.

У обстежених усіх підгрупах наших хворих прохідність СПГС неухильно знижувалася і до другого року становила 42,4%, до третього - 32,4%, четвертого - 21,4% , а до п'ятого року спостережень - 16,8%.

Майже у 50% пацієнтів реоклюзія після повторних операцій виникала протягом першого року спостереження, а точніше - у ранньому післяопераційному періоді. Надалі, щорічно у чверті хворих діагностували реоклюзію, пов'язану із прогресуванням атеросклеротичних змін у дистальних відділах артерій гомілки, що зводило нанівець намагання виконати ще одну повторну операцію.

Водночас, аналіз стабільності задовільних результатів показав, що відсоток збережених кінцівок у таких хворих утричі вищий, ніж відсоток прохідності реконструйованих артерій (рис.2).

Рис.2. Криві динаміки прохідності реконструйованого СПГС та задовільних результатів (збереження кінцівки) у хворих із пізньою ре оклюзією

Віддалені результати непрямої реваскуляризації у хворих із пізньою реоклюзією СПГС вивчено у 43 хворих. Після виконання ізольованої РОТ протягом одного року вдалося зберегти кінцівку у 66,7% хворих й у 36,4% - протягом другого. До кінця третього року спостереження кінцівка була збережена у 5 (29,3%) хворих.

Серед хворих, яким виконали поєднану операцію РОТ і поперекову симпатектомію, ампутацію у першій рік спостереження виконано тільки у чверті пацієнтів. Протягом другого року спостереження кінцівка збережена у половини хворих, а до кінця третього року - у третини хворих (75%, 50% і 30% відповідно).

Найкращі результати отримано у групі хворих, яким виконано РОТ у поєднанні із профундопластикою. До кінця першого року спостереження кінцівка збережена у 78,6% хворих, до кінця другого року - у 57,1%, до кінця третього року - у 40,8%. Вищий відсоток позитивних результатів у третій групі хворих пояснюється ефективною профундопластикою, що підтверджено збільшенням показників ІКТ та даними УЗДГ.

Таким чином, можна запропонувати таку схему вибору способу повторного хірургічного лікування хворих зі стенозами та реоклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегмента залежно від ураження шляхів припливу та відпливу крові:

І. При збереженні шляхів припливу:

при стенозі проксимального або дистального анастомозів - внутрішньосудинна ангіодилятація;

при оклюзії проксимального або дистального анастомозу і прохідній підколінній артерії - пряма реконструкція;

при оклюзії проксимального або дистального анастомозів і стенозованій або оклюзованій підколінній артерії та прохідності артерій гомілки - пряма реконструкція;

при оклюзії проксимального або дистального анастомозів і стенозованій або оклюзованій підколінній артерії та ураженні артерій гомілки - непряма реконструкція (профундопластика, симпатектомія, РОТ).

ІІ. При порушенні шляхів припливу крові - реконструкція аорто-клубово-стегнового сегмента з реконструкцією проксимального анастомозу або відновленням кровоплину через глибоку артерію стегна.

ІІІ. При ураженні шляхів відпливу крові:

1. При прохідній підколінній артерії:

· стеноз, оклюзія одної артерії гомілки - пряма реконструкція.

· стеноз, оклюзія двох артерій гомілки з прохідними артеріями стопи - пряма реконструкція із формуванням AВ-фістули;

· стеноз, оклюзія двох артерій гомілки із ураженням артерій стопи - непряма реваскуляризація (профундопластика, симпатектомія, РОТ);

· стеноз трьох артерій гомілки з прохідними артеріями стопи - пряма комбінована реконструкція із формуванням AВ-фістули;

· оклюзія трьох артерій гомілки з прохідними артеріями стопи - непряма реваскуляризація (профундопластика, симпатектомія, РОТ);

· оклюзія трьох артерій гомілки із ураженням артерій стопи (із гіперперфузією стопи) - непряма реваскуляризація (профундопластика, симпатектомія, РОТ);

· оклюзія трьох артерій гомілки із ураженням артерій стопи (без гіперперфузії стопи) - ампутація нижньої кінцівки.

2. При оклюзії підколінної артерії:

· стеноз, оклюзія одної артерії гомілки - пряма дистальна комбінована реконструкція;

· стеноз, оклюзія двох артерій гомілки з прохідними артеріями стопи - пряма дистальна комбінована реконструкція із формуванням AВ-фістули;

· стеноз, оклюзія двох артерій гомілки із ураженням артерій стопи - непряма реваскуляризація (профундопластика, симпатектомія, РОТ);

· стеноз, оклюзія трьох артерій гомілки з прохідними артеріями стопи - непряма реваскуляризація (профундопластика, симпатектомія, РОТ);

· оклюзія трьох артерій гомілки із ураженням артерій стопи (із гіперперфузією стопи) - непряма реваскуляризація (профундопластика, симпатектомія, РОТ);

· оклюзія трьох артерій гомілки із ураженням артерій стопи (без гіперперфузії стопи) - ампутація нижньої кінцівки.

Важливе місце у комплексній оцінці наслідків операцій посідає соціальна реабілітація та самооцінка результатів лікування.

Пацієнтам запропоновано оцінити результат операційного втручання як позитивний (повне зникнення симптомів ішемії кінцівки), покращання, без змін і погіршення.

Для аналізу відібрано 23 хворих після шунтувальних операцій вище колінного суглоба (І група), 17 хворих після шунтувальних операцій нижче колінного суглоба (ІІ група) і 26 хворих після ендартеректомій (ІІІ група).

Ефективність повторних реконструкційних операцій із хірургічної точки зору становила 59%.

У І групі хворих після повторних реконструкцій у стегново-підколінній ділянці добрий результат (позитивний та покращання) сходиться із хірургічною оцінкою. У ІІ групі хворих зі стегново-підколінною реконструкцією нижче колінного суглоба навіть відновлений магістральний кровоплин дав добрий ефект тільки у половини хворих (у 6 із 11). 5 хворих не відзначили суб'єктивного покращання стану кінцівки. У ІІІ групі, незважаючи на те, що було відновлено магістральний кровоплин у 66,7%, добрий результат стверджено хворими лише у 57,7% випадків. Така ситуація пов'язана, найімовірніше, із багаторівневим атеросклеротичним ураженням та прогресуванням оклюзійних процесів у артеріях гомілки.

До професійної праці повернулося у І групі 6 (26,1%) хворих, у ІІ групі - 2 (11,7%), у ІІІ групі - 6 (23,1%), всього - 14 (21,2%) хворих. Різноманітні соціально-побутові обмеження відзначили 79,4% хворих. Отримали групу інвалідності або підвищили її ступінь 27 (40,9%) пацієнтів.

Таким чином, самооцінка повторних реконструкційних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті не корелює із відсотком відновленого магістрального кровоплину.

Якість життя (ЯЖ) (на основі загальної анкети MOS SF - 36) оцінено у 24 пацієнтів, яким виконали пряму реконструкцію з приводу реоклюзії СПГС. ЯЖ у хворих вивчено перед операцією та через 6 місяців після операції. Із метою виявлення факторів, що впливають на ЯЖ, хворих поділено на 2 підгрупи, у залежності від ступеня клінічного покращання після операції. І підгрупа - вдала реваскуляризація (15 пацієнтів) і ІІ підгрупа - невдала реваскуляризація (9 пацієнтів) з погіршенням стану після операції або без змін. При оцінці ЯЖ з допомогою опитування для хворих із реоклюзією СПГС та ХАНК перед операцією вона становила 23,8 бала, після вдалої реваскуляризації нижніх кінцівок - 47,8, після невдалої операції - 17,2 бала. Таким чином, для пацієнтів, яким виконано вдалу реконструкцію, характерна добра ЯЖ (більше 45 балів). Після невдалої реваскуляризації ЯЖ значно гірша і характеризується як незадовільна (менше 25 балів). У хворих із реоклюзією СПГС є значно нижча ЯЖ перед операцією, ніж у хворих, які готуються до первинної реконструкційної операції з приводу хронічної ішемії нижніх кінцівок.

ЯЖ пацієнтів після невдалої реконструкційної операції погіршується майже за всіма показниками у порівнянні з передопераційними. При порівнянні показників ЯЖ двох післяопераційних підгруп у хворих із невдалою операцією виявляється зменшення їх у 2-2,5 раза майже за всіма параметрами. Показник психічного здоров'я у таких пацієнтів зменшується у 3 рази, а фізичного - у 6 разів.

Таким чином, для покращання безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування реоклюзій СПГС необхідно ширше використовувати у клінічній практиці методи комплексної діагностики (ультразвукові, рентгеноконтрастні та радіоізотопні) для визначення тактики лікування цього контингенту хворих. Тільки реконструкційна операція і відновлений кровообіг в ураженій кінцівці можуть покращити якість життя хворого.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми лікування ранньої та пізньої реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента при облітеруючих захворюваннях артерій шляхом опрацювання результатів диференційного вибору методу реконструкції судин, використання прямих та непрямих методів реваскуляризації нижніх кінцівок. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:

Хірургічне лікування оклюзійних атеросклеротичних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента призводить до розвитку ранніх (19,1%) та пізніх (37,1%) реоклюзій. Найчастіше реоклюзія виникає у хворих після виконаних стегново-гомілкових шунтувань та ендартеректомій: відповідно у 32,4% і 22,3% в ранньому та 51,9% і 43,4% пізньому післяопераційному періодах.

При ранніх реоклюзіях тактичні помилки переважають над технічними і становлять 68,1%. Найбільший відсоток серед них займає недостатня оцінка шляхів відпливу, яка призводить до неефективності повторної реконструкційної операції. У 90,3% хворих ранній ретромбоз виникає протягом першого місяця після операції. Переважна кількість пізньої реоклюзії пов'язана із гіперпроліферацією інтими у ділянках анастомозів або усієї автовени. Це ускладнення частіше виникає у перші 2 роки після реконструкційної операції. У пізніший термін основною причиною реоклюзії є прогресування атеросклерозу, який спричинює стеноз та тромбоз проксимальніше або, частіше, дистальніше ділянки реконструкції.

Показаннями до операційного лікування при реоклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегмента, згідно з результатами ультразвукових досліджень, є відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину (різко знижений магістральний або колатеральний), зниження індексу кісточкового тиску менше 0,6,-0,5. Відзначено істотне зниження індексу кісточкового тиску залежно від стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок.

При реоклюзії СПГС внутрішньоартерійна радіонуклідна ангіографія, на відміну від стандартної рентгеноконтрастної артеріографії, дозволяє візуалізувати стегнові або підколінні артерії, а гіперперфузія стопи свідчить про збережений колатеральний кровоплин і вважається доброю прогностичною ознакою ефективності повторної реконструкційної операції.

На основі аналізу ангіографічних вислідів виділено 5 типів ураження артерій СПГС та запропоновано класифікацію уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента при реоклюзіях, яку необхідно враховувати при виборі методу повторної реконструкційної операції.

Зміни у системі зсідання крові у бік гіпокоагуляції у 1-у добу післяопераційного періоду у хворих, які отримували гепарин, не призводять до істотного зниження частоти ранніх тромботичних ускладнень. Частота ретромбозів залежить, передовсім, від стану дистального та колатерального регіонарного кровоплину. Оскільки більше 30% ранніх ретромбозів виникають у перші 24 години після операції, рекомендовано в обов'язковому порядку хворим призначати антикоагулянтну терапію після реконструкційних операцій у СПГС.

При звуженні проксимального анастомозу рекомендовано його розширення з допомогою вшивання автовенозного клаптя („латки”); при звуженні дистального анастомозу рекомендовано виконувати різноманітні комбіновані операції (реконструкцію за Тейлором, Лінтоном). Враховуючи виразне ураження артерій гомілки (збережена прохідність тільки однієї гомілкової артерії), необхідно накладати додаткову розвантажувальну артеріо-венозну фістулу.

При пізній реоклюзії у 30,4% хворих виконуються реконструкційні операції у ділянці анастомозів, а у 69,6% - шунтуючі операції. Хворим, яким при первинній операції була виконана ендартеректомія, показана шунтуюча операція. Найчастіше пластичним матеріалом при повторних операціях послужила велика підшкірна вена стегна ( у 26 пацієнтів із протилежної кінцівки) та алопротез Gore-Tex (у 16 хворих). При відсутності великої підшкірної вени стегна впроваджено метод реваскуляризації нижніх кінцівок із використанням вени верхньої кінцівки. При відсутності умов для прямої реконструкції хворим слід стосувати методи непрямої реваскуляризації нижніх кінцівок, а саме реваскуляризувальна остеотрепанація великогомілкової кістки та стопи, особливо у поєднанні з профундопластикою.

Ефективність повторних операційних втручань у хворих із ранніми реоклюзіями становить 58,3%. Найкращий результат зафіксовано у підгрупі хворих після виконаних стегново-підколінних автовенозних шунтувань вище колінного суглоба, коли відсоток відновленого кровоплину становить 73,9%, найгірший - у підгрупі хворих зі стегново-гомілковими шунтуваннями, коли кровоплин відновлено тільки у третини пацієнтів. Після ліквідації ранньої реоклюзії прохідність стегново-підколінно-гомілкового сегмента до кінця року зберігається у 43,6% хворих, а зберегти кінцівку вдається у 60,4% хворих. Залежно від рівня накладання дистального анастомозу (вище та нижче коліна, гомілкові артерії) прохідність зменшується приблизно на 20% (відповідно 51,5%, 32,7% та 14,3%), при використанні алопротезів прохідність стабільно утримується на рівні 60%.

Ефективність повторних операційних втручань у хворих із пізніми реоклюзіями становила 56,9%. Найгірші результати отримано у хворих із реоклюзією стегново-гомілкових шунтів: успішними виявилися лише третина операційних втручань. При порівнянні первинної та вторинної прохідності виявлено, що вторинна прохідність до п'ятого року спостереження є утричі нижчою після стегново-підколінного шунтування вище та нижче колінного суглоба, удвічі нижчою після стегново-підколінного алошунтування та після ендартеректомій, а стегново-гомілкові шунти закриваються до четвертого року спостереження. Після непрямих методів реваскуляризації, завдяки застосуванню комплексного (консервативного, хірургічного та реабілітаційного) лікування реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента, протягом 3-х років вдається зберегти кінцівку у 29,3%-40,8% хворих.

Впровадження у клінічну практику схеми вибору способу хірургічного лікування хворих із реоклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегмента дозволило до п'ятого року спостережень зберегти прохідність реконструйованих сегментів у 16,8% та зберегти кінцівку у 47,9% пацієнтів.

Самооцінка повторних реконструкційних операцій у стегново-підколінно-гомілковому сегменті не корелює із відсотком відновленого магістрального кровоплину. У хворих з реоклюзією СПГС стверджено значно нижчу якість життя перед операцією, ніж у хворих, які готуються до первинної реконструкційної операції з приводу хронічної ішемії нижніх кінцівок. Після невдалої повторної реконструкційної операції якість життя погіршується майже за всіма показниками.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М. Діагностика та хірургічне лікування облітеруючого ендартеріїту нижніх кінцівок. ? Ужгород: УжДУ, міська друкарня, 1998. ? 144 с.

Русин В.І., Корсак В.В. Повторні операційні втручання в стегново-підколінно-гомілковому сегменті при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок. - Ужгород, „ВЕТА-Закарпаття”, 2006. - 247 с.

Русин В.І., Корсак В.В., Липчей О.С. Спосіб реваскуляризації артерій нижніх кінцівок. // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 1999. ? Вип.8.?? С.158-160.

Корсак В.В., Микита А.І., Корсак Ю.В., Липчей О.С. Вибір методу реконструкції при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 1999. ? Вип.8. ? С.141-143.

Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В. Повторні операції у хворих із мезентеріальним тромбозом при мультифокальному атеросклерозі // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 2001. ? Вип.14. ? С.39-41.

Корсак В.В., Русин В.І. Причини та наслідки інфекційних ускладнень при аорто-стегнових реконструкціях // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 2003. ? Вип.19. ? С.19-22.

Русин В.І., Корсак В.В., Корсак Ю.В. Реваскуляризація аорто-клубово-стегнового басейну у хворих на цукровий діабет // Шпитальна хірургія. - 2003. - Додаток 1. - С.45-47.

Русин В.І., Корсак В.В. Комбіновані та повторні оперативні втручання при поєднаній гострій ішемії нижніх кінцівок та головного мозку // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 2003. ? Вип.20. ? С.22-25.

Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А. Повторні реконструктивні операції при реоклюзії судин стегново-підколінно-тибіального сегмента // Клінічна хірургія. - 2004. - №4-5. - С.104.

Русин В.І., Корсак В.В., Пічкар І.Й. Рання та пізня реоклюзія після стегново-підколінно-тибіальної реконструкції // Клінічна хірургія. - 2005. - №4-5. - С.62-63.

Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А. Хірургічне лікування ранніх реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №4. - С.31-34.

Русин В.І., Корсак В.В. Непрямі методи реваскуляризації при реоклюзії судин стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Клінічна хірургія. - 2006. - №4-5. - С.72.

Русин В.І., Корсак В.В., Воловик Н.В. Радіонуклідна ангіографія в діагностиці реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2006. - № 1-2. - С.25-28.

Русин В.І., Корсак В.В. Причини та частота виникнення ранньої реоклюзії судин стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Клінічна хірургія. - 2006. - №7. - С.47-49.

Русин В.І., Корсак В.В. Частота та причини пізньої реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Шпитальна хірургія. - 2006. - № 2. - С.51-53.

Корсак В.В. Хірургічне лікування пізніх реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 2006. ? Вип.28. ? С.137-142.

Корсак В.В. Зміни показників системи зсідання крові у хворих із ранніми тромботичними ускладненнями після стегново-підколінно-гомілкової реконструкціі // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. ? 2006. ? Вип.29. ? С.147-151.

Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А. Хірургічна тактика при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Серце і судини. - 2006. - №4 (Додаток). - С.412-416.

Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В., Лаба Ю.М. Самооцінка результатів хірургічного лікування та якість життя хворих із реоклюзією стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Архів клінічної медицини. - 2006. - №2 (10). - С.70-73.

Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В. Оцінка віддалених результатів повторних операцій в стегново-підколінно-гомілковому сегменті // Експериментальна і клінічна медицина. - 2006. - №3. - С.159-163.

Русин В.І., Корсак В.В., Русин А.В., Осипенко П.В. Класифікація реоклюзії артерій стегново-підколінно-гомілкового сегмента з метою вибору способу реконструкції // Клінічна хірургія. - 2006. - №9. - С.49-52.

Русин В.І., Корсак В.В., Калимон О.Р. Прогнозування та діагностика можливостей виконання реконструкційних операцій при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2006. - Т.7., №4. - С.641-644.

Русин В.І., Корсак В.В. Техніка виконання повторних операційних втручань в стегново-підколінно-гомілковому сегменті. // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис). - 2006. - Т.12., №2. - С.24-27.

Русин В.І., Корсак В.В. Повторна непряма реваскуляризація при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - Т.5, №4. - С.39-41.

Русин В.І., Корсак В.В. Вибір способу реконструкції при реоклюзії артеріального стегново-підколінно-гомілкового сегмента // Хірургія України. - 2007. - Т.21, №1. - С. 20-24.

Пат. 31404 А, МПК 7 А 61В 17/00. Спосіб лікування оклюзії в стегново-підколінному сегменті / В.І. Русин, В.В. Корсак, Липчей О.С. - №98084587. Заявл. 26.08.1998; Опубл. 15.12.2000. Бюл.№ 7-ІІ.

Пат. МПК А61В 6/02, А61К 49/04. Спосіб діагностики ішемії тканин при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. В.І. Русин, В.В. Корсак. № u 2006 02758. заявл.15.03.2006. Опубл. 17.07.2006. Бюл.№ 7.

Русин В.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А., Липчей О.С., Чобей С.М. Медикаментозна реабілітація хворих з стегново-тібіальними анастомозами // Сучасні проблеми рекреації на курортах Карпатського регіону (Зб. наук. пр.). - Ужгород, 1995. - С.142-143.

Русин В.І., Пічкар Й.І., Корсак В.В., Левчак Ю.А., Липчей О.С., Мартинич К.І., Філіп С.С. Застосування вазапростану у комплексі лікування гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на діабет // Клінічна хірургія. - 1996. - №2-3. - С.56-57.

Ардельянова Г.В., Корсак В.В., Липчей О.С., Левчак Ю.А., Русин А.В., Болдіжар П.А. Ультразвуковий скринінг уражень брахіоцефальних артерій у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Новые технологии в хирургии. - К.: Арт График, 1997. - С.100.

Липчей О.С., Корсак В.В., Левчак Ю.А., Джаффаль М.Х. Віддалені результати стегново-підколінного автовенозного шунтування // Новые технологии в хирургии. - К.: Арт График, 1997. - С.111-112.

Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М., Липчей О.С. Використання вазапростану в лікуванні критичної ішемії нижніх кінцівок // Нові технології в хірургії. - Ужгород, 1997. - С.122-123.

Корсак В.В., Липчей О.С., Джаффаль М.Х. Причини реоклюзії стегново-підколінного сегменту // Нові технології в хірургії. - Ужгород, 1997. - С.148-150.

Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М., Липчей О.С. Антикоагулянтна терапія після стегново-підколінних реконструкцій // Нові технології в хірургії. - Ужгород, 1997. - С.151-152.

Русин В.І., Корсак В.В., Чобей С.М., Левчак Ю.А., Липчей О.С. Застосування композиційних аутовенозних трансплантатів у стегново-тибіальній позиції // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка О.О.Шалімова. - К., 1998. - С.292-295.

Rusin V.I., Korsak V.V. Method of revascularization of arteries of the lower extremities. // Kniha abstraktov. II Slovenskэ chirurgickэ kongres s medzinбrodnou ъиast'ou. 31.Spoloиnэ kongres slovenskэch a иeskэch chirurgov. 8.-10. septembra 1999. ? Bojnice-Prievidza, 1999. - P.40.

Корсак В.В. Повторные операции при реокклюзии бедренно-подколенного сегмента. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. ? Москва, 2000 ? Том.1, № 6. ?? С.87.

Корсак В.В. Инфекционные осложнения после аорто-бедренных реконструкций. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001. ? Том.2, № 6. ? С.90.

Корсак В.В. Повторні оперативні втручання в клубово-стегновому сегменті // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. Т.1. - Тернопіль, 2002. - С.650-652.

Русин В.І., Корсак В.В. Реабілітація хворих після повторних реконструктивних операцій на магістральних артеріях нижніх кінцівок // Матеріали V науково-практичної конференції з міжнародною участю „Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи” 25-28 жовтня 2004 року. Додаток до журналу „Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія”. - 2004. - № 3. ? С.251-252.

Русин В.И., Корсак В.В. Возможности повторных реконструкций в бедренно-подколенном сегменте // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. ? Москва, 2004 ? Том.5, № 6. ? С.86.

Русин В.І., Корсак В.В. Повторна непряма реваскуляризація при реоклюзії стегново-підколінно-гомілкового сегмента. // Матеріали другої всеукраїнської науково-практичної конференції „Використання фізичних факторів у хірургії”. Чернівці, 2006 - С.127-132.

АНОТАЦІЯ

Корсак В.В. Повторні операційні втручання у стегново-підколінно-гомілковому сегменті при облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03. - хірургія. - Львівський національний медичний університет ім.Данила Галицького, м.Львів, 2007.

У дисертаційній роботі представлено результати діагностики та хірургічного лікування реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента.

Вивчено основні причини виникнення та частоту реоклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегмента у ранньому та пізньому післяопераційному періодах.

Проведено порівняльний аналіз радіонуклідних та ангіографічних методів діагностики, запропоновано внутрішньоартеріальну ізотопну ангіографію нижніх кінцівок. На основі результатів ангіографічних досліджень виділено 5 типів ураження артерій стегново-підколінно-гомілкової ділянки, опрацьовано класифікацію уражень при реоклюзії.

Вивчено безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування ранньої та пізньої реоклюзії, проведено порівняльний аналіз прохідності шунтів та збереження кінцівок після первинних та повторних операцій.

Розроблено алгоритм вибору способу повторного хірургічного лікування при рестенозах та реоклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегмента, залежно від ураження шляхів припливу та відпливу, який дозволив знизити кількість ампутацій, підвищити відсоток збережених кінцівок та покращити якість життя пацієнтів.

Ключові слова: реоклюзія, стегново-підколінно-гомілковий сегмент, облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок, повторні операції.

АННОТАЦИЯ

Корсак В.В. Повторные оперативные вмешательства в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет им.Данила Галицкого, г.Львов, 2007.

В диссертационной работе представлены результаты диагностики и хирургического лечения ранней и поздней реокклюзии бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Ранними послеоперационными тромбозами считали те, которые возникали на протяжении первых 4 месяцев после операции, поздними - те, которые возникали в период от 5 месяцев и больше, когда у больных развивалась гиперпролиферация интимы или прогрессирование атеросклеротического процесса.

Изучены основные причины возникновения и частота реокклюзий бедренно-подколенно-тибиального сегмента в раннем и позднем послеоперационном периодах. Частота раннего ретромбоза составила 19,1%, позднего - 37,1%.

Проведен сравнительный анализ радионуклидных и ангиографических методов диагностики, предложена внутриартериальная изотопная ангиография нижних конечностей, с помощью которой можно изучить степень ишемии тканей конечности, развитие коллатерального кровотока и оценить возможности повторной операции. На основании результатов ангиографических исследований выделены 5 типов поражения артерий бедренно-подколенно-тибиальной зоны, разработана классификация поражений при реокклюзии.

Основным показанием к повторной реконструктивной операции является ишемия нижних конечностей. Предложены разнообразные методы коррекции реокклюзии, включая использование вены верхней конечности для реконструкции дистального анастомоза и наложения артерио-венозного соустья. Эффективность повторных оперативных вмешательств при ранней реокклюзии составила 58,3%, при поздней - 56,9%.

Изучены непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения ранней и поздней реокклюзии, проведен сравнительный анализ проходимости шунтов и сохранения конечностей после первичных и повторных операций. Кумулятивный анализ стабильности удовлетворительных результатов (сохранение конечности) в группе больных с ранней реоклюзией показал, что этот показатель выше на 17% по сравнению с показателями проходимости артерий. Если проходимость бедренно-подколенно-тибиального сегмента к концу года сохраняется у 43,6% больных, то конечность удается сохранить у 60,4% больных.

При сравнении первичной и вторичной проходимости у больных с поздней реоклюзией выявлено, что после повторных операций проходимость к пятому году наблюдений в три раза ниже после бедренно-подколенного шунтирования выше и ниже коленного сустава, в два раза ниже после бедренно-подколенного аллошунтирования и после эндартерэктомии, а бедренно-тибиальные шунты закрываются к четвертому году наблюдений. Во всей изучаемой нами группе больных с поздней реоклюзией проходимость бедренно-подколенно-тибиального сегмента неуклонно снижалась и ко второму году составила 42,4%, к третьему - 32,4%, к четвертому - 21,4%, а к пятому году наблюдений - 16,8%. В то же время анализ стабильности удовлетворительных результатов показал, что процент сохраненных конечностей у таких больных в три раза выше (47,9%), чем процент проходимости реконструированных артерий.

Больным, у которых отсутствовали условия для реконструкции артериального сегмента, выполнили непрямые методы реваскуляризации нижних конечностей: изолированная роторная остеотрепанация (РОТ), поясничная симпатэктомия + РОТ, профундопластика + РОТ. Положительный результат в ближайшем послеоперационном периоде получен у 63,6%. Лучший отдаленный результат получен у больных, которым выполнена РОТ в сочетании с профундопластикой. К концу первого года наблюдений конечность сохранена у 78,6% больных, к концу второго года - у 57,1%, к концу третьего - у 40,8%, что на 10-11% превышает показатель стабильности удовлетворительных результатов в группах больных, которым выполнена изолированная РОТ и РОТ в сочетании с симпатэктомией.

Разработанный алгоритм выбора способа повторного хирургического лечения при рестенозах и реокклюзиях бедренно-подколенно-тибиального сегмента в зависимости от поражения путей притока и оттока позволил снизить количество ампутаций, повысить процент сохранённых конечностей и улучшить качество жизни пациентов.

Ключевые слова: реокклюзия, бедренно-подколенно-тибиальный сегмент, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, повторные операции.

SUMMARY

Korsak V.V. Repeated operative invasions in femoro-popliteal-tibial segment in case of occlusive diseases of the arteries of lower extremities. - Manuscript.

Dissertation for obtaining the Degree of doctor of medical sciences on specialty 14.01.03 - surgery. - Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2007.

The results of diagnosis and surgical treatment of reocclusions in femoro-popliteal-tibial segment in early and late postoperative period have been presented in current dissertation.

The main reasons and the rate of reocclusions in femoro-popliteal-tibial segment in early and late postoperative period have been investigated.

The comparative analysis of radio-isotopic and angiographic methods of diagnosis has been carried out. The intra-arterial isotope angiography method has been proposed there. 5 types of arterial damage in femoro-popliteal-tibial zone have been distinguished and the classification of occlusive damage has been elaborated.

The immediate and remote results of surgical treatment of early and late reocclusions have been studied; the comparative analysis of graft potency and limb salvage rate after primary and repeated operations has been pursued.

The algorithm for the selection of method of the repeated surgical treatment of restenosis and reocclusion in femoro-popliteal-tibial segment ahs been elaborated depending on the damage type of proximal and distal anastomosis. It has enabled to decrease the quantity of amputations, to increase the percentage of saved extremities and to improve patients' life quality.

Key words: reocclusion, femoro-popliteal-tibial segment, occlusive diseases of the arteries of lower extremities, repeated operations.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ

ЕАЕ - ендартеректомія

ІКТ - індекс кісточкового тиску

НФГ - нефракціонований гепарин

ПРО - повторні реконструкційні операції

РВГ - реовазографія

РОТ - реваскуляризувальна остеотрепанація

РФП - радіофармпрепарат

СПГС - стегново-підколінно-гомілковий сегмент

УжНУ - Ужгородський національний університет

УЗДГ - ультразвукова допплерографія

УЗДС - ультразвукове дуплексскенування

Фр - фраксипарин

ХАНК - хронічна артеріальна недостатність кінцівки

ЯЖ - якість життя

Размещено на Allbest.ru