Ретромускулярна і преперитонеальна відкрита герніопластика (методика sublay) в нашій роботі застосовувалася найчастіше - у 195 хворих (61%). Спосіб Rives - Stoppa з деякими змінами був виконаний у 169 хворих з 195, а у решти хворих сітка розміщувалася преперитонеально.

При виконанні операції Rives - Stoppa для досягнення надійного результату і запобігання рецидиву дотримувались розроблених на підставі даних літератури і власних досліджень наступні правила:

- виконували пластику всього післяопераційного рубця, а не тільки зони ГД;

- з метою формування ложа для імплантата після розтину передньої стінки піхви прямого м'язу живота по краях грижового дефекту проводили широку препаровку ретромускулярного простору;

- широко перекривали імплантатом (не менше ніж на 5 см) не тільки діляну ГД, але і оточуючі його здорові тканини черевної стінки на всіх напрямках: по периметру ГД, позаду мечовидного відростка, в підребер'ях, у ділянціі пупка, нижче дугоподібної лінії, і у ділянціі лонного зчленування;

- імплантат обов'язково фіксували до тканин черевної стінки безперервним або вузловими швами по бічних краях ГД. а по верхньому і нижньому краях вважали це не обов'язковим при його розміщенні за методикою sublay.

За даними J. Conze et al. (2004), найчастіше рецидив після таких операцій формується по верхньому краю розміщення імплантата, де він фіксується безпосередньо до краю грижового дефекту за методикою inlay. Тому, для розташування сітки згідно сучасних принципів з розміщенням імплантата в sublay-позиції і в цій зоні, ми по верхньому і нижньому краях ГД розтинали на 4-5 см задній листок піхви прямого м'яза паралельно білої лінії живота з обох боків без порушення її цілісності в подовжньому або поперечному напрямах. Імплантат, таким чином, вдавалося розміщувати вище за верхній або нижній краї ГД, позаду непошкоджених опорних тканин білої лінії.

Такий же принцип розміщення імплантата ми використовували і при локалізації ГД у верхній третині післяопераційного рубця, коли його верхній край йшов вище за мечовидний відросток. В цьому випадку після препаровки ретромускулярного простору до підреберної лінії за Rives розтинали задній листок піхви прямого м'яза живота в поперечному напрямі з обох боків. Потім препарували преперитонеальний простір, обережно відшаровувавши парієнтальну очеревину від діафрагми вглиб до 4-5 см. У створеному таким чином “ложі” розміщували імплантат, не фіксуючи його по верхньому краю.

Після розміщення імплантата в ретромускулярному просторі у 172 хворих відновлювали цілісність переднього листка піхви прямого м'яза живота безперервним швом з використанням проленової нитки 1/0 або 0/0. При виникненні натягу країв рани прагнули дотримувати принцип ненатяжної пластики, з максимально можливою реконструкцію linea alba, як медіальної точки опори для всіх м'язово-апоневротичних структур ПЧС. Для цього у 23 хворих при натягу країв ГД зшивали передній листок піхви прямих м'язів живота не на всьому протязі, а тільки по верхньому і нижньому краю, що дозволяло зменшити діастаз прямих м'язів живота і тим самим підвищити “радикальність” операції. Необхідно відзначити, що така методика нами віднесена до одного з варіантів герніопластики з мінімальним натягом, техніка якої при розміщенні за методикою onlay приведена вище.

У 29 хворих при ширині ГД 5-15 см (W2 - W3) імплантат розташовували безпосередньо з боку черевної порожнини з відмежуванням від кишківника клаптем великого чепцаа або шлунково-ободової зв'язки (патент України № 60845 А).

Розміщення імплантата під передньою поверхнею прямого м'язу живота використовували у 6 хворих при хірургічному лікуванні нижньосерединних ПГЧС (патент України № 66546 А), які частіше утворювалися після гінекологічних операцій, що виконуються з нижньосерединного доступу. Їх особливістю було те, що мало місце перетин прямих м'язів в поперечному напрямку, що підтверджувалося даними УЗД.

Inlay-техніка виконана у 6 хворих. У 3 з цих пацієнтів дану методику застосовували як перший етап реконструкції черевної стінки, а після періоду адаптації хворого виконували радикальну герніопластику (патент України № 38429 А).

Лапароскопічні операції виконані у 58 хворих з різними формами ПГЧС. У 10 пацієнтів герніопластика виконана як самостійна операція. У 22 - як симультанний етап: при пахвинних грижах (1 хворий), жовчнокам'яній хворобі (19 хворих), гінекологічних операціях (2 хворих). У 26 хворих за допомогою лапароскопії виконували вісцероліз, а герніопластику проводили відкритим способом. У 49 хворих грижі локалізувалися по середній лінії живота, у 5 - в правій клубовій області і у 4 - в правому підребер'ї. За SWR- classification грижі відносилися до групи W2 (ширина ГД складала 5-10 см).

Безпечне введення першого троакара для виконання лапароскопічної герніопластики забезпечували диференційованим вибором місця ендоскопічного доступу на підставі оцінки вираженості і топографії злукового процесу з використанням УЗД живота і широким використанням методики “відкритої” лапароскопії за допомогою троакара Hasson. Створення оптимальних умов для виконання лапароскопічної герніопластики залежило від правильного вибору таких параметрів, як “поле огляду”, “доступність огляду”, “глибина операційної дії”, “кут операційної дії”, “зона доступності”. Лапароскопічну герніопластику з виділенням грижового мішка і розміщенням ендопротеза преперитонеально застосовували у хворих з розмірами ГД до 5 см (W1). При ГД 5-10 см (W2) застосовували інтраперитонеальне розміщення сітчастого ендопротеза з перитонізацією його великим чепцем.

Для розробки оптимальної тактики у хворих із защемленими ПГЧС були проаналізовані результати виконаних операцій залежно від використаного способу герніопластики і ступеня операційного ризику. Аутопластичні операції були виконані у 44 (53,7%) хворих, а протезуючі способи у 38 (46,3%) хворих. З них паліативна корекція за методикою onlay проведена у 23 (60,5%), а радикальна герніопластика - у 15 (39,5%). Обгрунтованість переважного вибору не натяжних методик в таких ситуаціях підтверджувалася тим, що в групі хворих з супутньою патологією і старше 65 років (19 хворих) такі операції супроводжувалися не ускладненим перебігом післяопераційного періоду, не дивлячись на високий ступінь оперативного ризику. Разом з тим, в цілому по групі показник летальності достовірно залежав від фізичного стану пацієнта за класифікацією ASA (P<0,01), яка не враховує травматичність втручання. Виявлено також, що не тільки летальність, але і частота ускладнень збільшується в залежності від початкового функціонального статусу пацієнта: 1 (6,3%) випадок, 14 (35,9%), і 13 (48,1%) для II, III і IV ASA-класу відповідно (P < 0,01).

У післяопераційному періоді у хворих з ПГЧС проводилася комплексна корекція гомеостазу і профілактика ускладнень з використанням заходів яки починали до операції. Особливу увагу при виконанні реконструктивних операцій ми приділяли змінам ВЧТ.

Дренування рани трубчастими дренажами при протезуючій герніопластиці з використанням синтетичних імплантатів було проведено у 165 хворих при аутопластиці, та у 54 хворих з наявними вогнищами хронічного запалення в м'яких тканинах ділянці грижі. Переважно використовували активні способи дренування ран, зокрема у 23 оперованих хворих з обширними і гігантськими ПГЧС була використана аспіраційна система “Unovac”.

Контроль стану рани здійснювали за допомогою УЗД черевної стінки. При виявленні в ділянці післяопераційної рани порожнинного утвору того, що містить рідину більше 2,5-3 см або множинних утворах меншого розміру під контролем УЗД проводили його пункцію і аспірацію вмісту. Використання такої тактики віявилося ефективним способом профілактики нагноєння рани у 97,1% хворих, що перенесли реконструктивну операцію.

Післяопераційні ускладнення були виявлені у 55 (18,4%) хворих після аутопластичних операцій та у 40 (14,6%) - після протезуючих. Летальні результати спостерігали у 6 хворих. Летальних результатів, пов'язаних з операцією, у хворих з ПГЧС ми не спостерігали.

Рецидиви в групі хворих з аутопластичними операціями, виконаними в період з 1996 по 2000 роки, були виявлені у 12 хворих з 154 обстежених в післяопераційному періоді в терміни 1-5 років, що склало 7,8%.

У групі хворих, що оперувались в період з 2001 по 2006 роки, віддалені результати були вивчені диференційовано. Хірургічна тактика в цій групі залежала від результатів доопераційного обстеження тавизначалася клінічною характеристикою грижі і ступенем операційного ризику. Залежно від цього були виділені клінічні групи хворих за наступними критеріями: 1 група - хворі з первинними грижами малих розмірів I або III типа, шириною грижового дефекту до 5 см, з операційним ризиком 1-2 ступеня; 2 група - хворі з грижами середніх і обширних розміріва. I або III типом, шириною грижового дефекту до 10 см, а також з рецидивними малими грижами, з операційним ризиком 2-3 ступеня; 3 група - хворі з первинними і рецидивними грижами обширних і гігантських розмірів I-IV типу, шириною грижового дефекту більше 10 см3, операційним ризиком 3-4 ступеня.

У 1 групу були включені 28 хворих, у яких виконувалися переважно аутопластичні методи (19 хворих) Сапежко, Генріха, модифікації цих способів або лапароскопічна герніопластика. Рецидивів в цій групі не було.

У 2 групу були включені 119 хворих, що оперувалися з використанням протезуючих радикальних методів герніопластики. Рецидиви в цій групі виявлені у 4 (4,3 %) хворих з 92 обстежених.

145 хворих склали 3 групу, де застосовували диференційовано радикальні і паліативні способи герніопластики в залежності технічних умов і ризику підвищення ВЧТ після пластики. Віддалені результати в терміни від 1 до 5 років простежили у 98 хворих. Рецидиви виявлені у 6 (6,1%) пацієнтів.

В цілому по групі частота рецидивів склала - 4.6%.

Враховуючи, що ПГЧС - одна з основних нозологічних форм ускладнень операцій на органах черевної порожнини, що часто приводить до інвалідності (С.В. Афанасьев, 2004), був розроблений алгоритм медичної реабілітації цих хворих в післяопераційному періоді. При використанні розробленого алгоритму реабілітації у 69 (88,5%) обстежених хворих з обширними і гігантськими ПГЧС після виконання реконструктивної операції був отриманий задовільний результат із забезпеченням достатнього рівня ЯЖ, який оцінювали з використанням короткої форми опитувальника SF-36. З них у 18 в ранньому післяопераційному періоді та у 3 в віддаленому виникли ускладнення, які були своєчасно усунені та істотно не вплинули на результати операції. Незадовільні результати у зв'язку з розвитком рецидиву захворювання мали місце у 4 (5,1%) хворих. Ще 5 (6,4%) хворих після обстеження в післяопераційному періоді були направлені в медико-соціальну експертну комісію за відсутності ознак рецидиву в зв'язку з наявністю у них іншої супутньої патології (злукова хвороба, кишкова нориця). У цих хворих показники ЯЖ не відрізнялися від їх значень до операції.

Таким чином, на підставі проведених досліджень витікає, що ісхід і результати реконструктивної операції при ПГЧС багато в чому залежать від правильного вірішення проблеми вибору найбільш раціональної лікувальної тактики у конкретного хворого.

Висновки

Дисертаційна робота містить нове рішення актуальної наукової проблеми, яка полягає в клініко-експериментальній розробці і впровадженні в практику оптимальної для сучасного рівня розвитку тактики хірургічного лікування різних форм післяопераційних гриж черевної стінки, яка дозволяє покращити результати реконструктивних операцій при цій патології із значним зниженням числа рецидивів.

1. У передопераційному періоді для визначення оптимальної лікувальної тактики доцільно виділення 3 клінічних груп: 1 - хворі з первинними грижами малих розмірів, I або III типу, шириною грижового дефекту до 5 см, з операційним ризиком 1-2 ступеня; 2 - хворі з грижами середніх і обширних розмірів, з I або III типу, шириною грижового дефекту до 10 см, а також з рецидивними малими грижами, з операційним ризиком 2-3 ступеня; 3 - хворі з первинними і рецидивними грижами обширних і гігантських розмірів, I-IV типу, шириною грижового дефекту більше 10 см, операційним ризиком 3-4 ступеня.

2. Комплексна діагностика післяопераційної грижі і оцінка стану тканин в ділянці грижового дефекту з використанням клініко-функціональних методів, таких як УЗД, комп'ютерна термографія і томографія черевної стінки істотно підвищує технологічний рівень і якість обстеження хворих з даною патологією і дозволяє об'єктивніше і обгрунтовано визначати оптимальну лікувальну тактику.

3. У хворих з післяопераційною грижею при морфологічному дослідженні тканин черевної стінки, у всіх її шарах в ділянці грижових воріт, грижовому мішку і спаяних петлях тонкої кишки, що знаходяться в ньому, та у великому чепцю виявляються виражені запально-дистрофічні зміни. Це обгрунтовує необхідність при проведенні передопераційної підготовки корекції цих змін з метою створення умов для оптимальної інтеграції імплантата після герніопластики і профілактики післяопераційних раневих ускладнень.

4. При моделюванні післяопераційної грижі в зоні сформованого грижового дефекту в терміни 10-15 діб після операції протікають процеси активного запалення, а до 30-45 діб ексудативна реакція змінюється проліферативною, що супроводжується інтенсивним фібрилогенезом, поліморфноклітинною інфільтрацією з формуванням гранулем і появою гігантських клітин чужорідних тіл. При цьому зберігаються вогнища дезорганізації сполучної тканини, що, загалом, свідчить про хронізацію запальних процесів.

5. В експерименті після герніопластики з використанням в якості передопераційної підготовки комбінації таких препаратів як пентоксифілін, тіотріозолін і реополіглюкін відновлення об'єму кровотоку, усунення набряку тканин і тканинної гіпоксії в ділянціі післяопераційної рани відбувається швидше порівняно з контролем, що свідчить про збільшення морфофункціонального ресурсу і зростання репаративного потенціалу тканин в зоні пластики.

6. Одним з етіологічних чинників синдрому ендогенної інтоксикації у хворих з післяопераційною грижею є ентеральна недостатність і бактерійна транслокація, що розвивається внаслідок прогресування злукової кишкової непрохідності. Застосування у таких хворих пропонованої передопераційної підготовки, забезпечує інактивацію і ефективний кліренс токсичних метаболіттів в кишківнику, що сприяє зниженню вираженої специфічної антигенної стимуляції імунної системи та індукції викиду прозапальних цитокінів.

7. Ідентифікація типу післяопераційної грижі з використанням даних УЗД і комп'ютерної томографії, відповідно до розробленої класифікації, дозволяє до операції визначити наявність технічних умов і патогенетично обгрунтувати доцільність виконання радикального способу герніопластики (76,9% хворих) або паліативну корекцію - пластику “без натягу” (23,1% хворих).

8. При виконанні протезуючої герніопластики найбільш доцільним є розміщення імплантата у позиції sublay. Надапоневротичне розміщення імплантата (onlay) виправдане у хворих з високим ступенем операційного ризику для зниження травматичності операції. Герніопластіка onlay з “мінімальним” натягом дозволяє значно зменшити діастаз прямих м'язів живота і більшою мірою, ніж при паліативної корекції, відновити анатомію передньої черевної стінки.

9. Застосування лапароскопічної герніопластики з виділенням грижового мішка і розміщенням сітчастого імплантата преперитонеально показане у хворих з шириною грижового дефекту до 5 см, за відсутності спайок або незначної їх вираженості. При розмірах грижового дефекту більше 5 см раціональним є інтраперитонеальне розміщення імплантата з перитонізацією його великим чепцем.

10. У хворих з післяопераційною грижею профілактика раневих ускладнень з використанням розробленого комплексу патогенетично обгрунтованих заходів, які включають протизапальну, детоксикаційну і імунокоригуючу терапію при своєчасній діагностиці та усуненні за допомогою малоінвазивних способів неінфікованих сером, дозволяє зменшити число цих ускладнень до 2,9%.

11. Застосування розробленого алгоритму реабілітації у хворих з інвалідизуючими формами післяопераційних гриж дозволяє після виконання реконструктивної операції отримати задовільний результат, який забезпечує достатній рівень “якості життя” і відновлення працездатності у 88,5% пацієнтів.

12. Використання розробленої в клініці тактики реконструктивних операцій при післяопераційних грижах призводить до зниження числа рецидивів в різних клінічних групах, що виділенї в залежності від типу грижі і ступеня операційного ризику. У хворих з критеріями 1-ої клінічної групи вона склала 0%; з критеріями 2-ої клінічної групи - 4,3%; з критеріями 3-ої клінічної групи - 6,1%. Загальна частота рецидивів в цих групах, де проводився диференційований вибір способу герніопластики, в порівнянні з групою хворих, де виконувалися переважно аутопластичні операції, знизилася з 7,8% до 4,6%.

Практичні рекомендації

1. У хворих з первинними післяопераційними грижами малих розмірів, шириною грижового дефекту до 10 см, I або III типів, операційним ризиком 1-2 ступені доцільно використання аутопластичних способів (Сапежко, Генріха та їх модифікацій) або лапароскопічної герніопластики; у хворих з грижами середніх і обширних розмірів, шириною грижового дефекту до 10-15 см, а також з рецидивними малими грижами, з I або III типів, операційним ризиком 2-3 ступеня показані радикальні протезуючі способи герніопластики; у хворих з грижами обширних і гігантських розмірів, шириною грижового дефекту 10-15 см і більше, з I-IV типами, операційним ризиком 3-4 ступеня обгрунтовано диференційоване застосування радикальних або паліативних протезуючих способів залежно від технічних умов та ступеня підвищення внутрішньочеревного тиску після операції.

2. При виборі радикальної або паліативної реконструктивної операції у хворих з післяопераційною грижею доцільно грунтуватися на виявленому за допомогою УЗД і комп'ютерної томографії характері порушення м'язево-апоневротичних структур черевної стінки, як об'єктивному критерії технічної можливості їх відновлення.

3. Для досягнення надійного результату операції і попередження рецидиву захворювання при застосуванні протезуючої герніопластики з ретромускулярним розміщенням імплантата (sublay-техніка) необхідне дотримання наступних умов: 1) широке (не менше 4-5 см) перекриття імплантатом не тільки ділянці грижового дефекту, але і оточуючої його здорової тканини черевної стінки на всіх напрямках: по периметру дефекту, позаду мечовидного відростка, в підребер'ях, в області пупка, нижче дугоподібної лінії, та в ділянці лонного зчленування; 2) проведення пластики всього післяопераційного рубця, а не тільки зони дефекту; 3) виконання широкої препаровки ретромускулярного простору; 4) проведення максимально можливої реконструкція linea alba, як медіальної точки опори для всіх м'язово-апоневротичних структур черевної стінки.

4. При виконанні операції у хворих із защемленою післяопераційною грижею доцільно використовувати найменш травматичний, але в той же час достатньо надійний для забезпечення стабільності черевної стінки в післяопераційному періоді спосіб операції. Цим вимогам відповідає протезуюча герніопластика з надапоневротичним розміщенням імплантата (onlay-техніка).

5. З метою прогнозування і ранньої діагностики порушень гемодинаміки і дихання виконання герніопластики у хворих із защемленою післяопераційною грижею доцільно проводити під контролем рівня внутрішньочеревного тиску з подальшим моніторингом його в післяопераційному періоді. При високому ризику підвищення внутрішньочеревного тиску і розвитку “компартмент” синдрому доцільно використання методики паліативної герніопластики “без натягу”. Дана методика обгрунтована у випадку ускладнення защемленої післяопераційної грижі гострою кишковою непрохідністю і перитонітом і зокрема при інтубації кишечника. Протипоказанням для її використання є флегмона грижового мішка і черевної стінки.

6. Безпечне введення першого троакара при виконанні лапароскопічної герніопластики може бути забезпечене: 1) диференційованим вибором способу і точки ендоскопічного доступу на підставі оцінки вираженості і топографії злукового процесу з використанням УЗД живота; 2) ширшим застосуванням методик “відкритої” лапароскопії за допомогою троакара Hasson.

7. При лапароскопічній протезуючій герніопластиці необхідний адекватний розкрій сітчастого імплантата з широким заходом (на 4-5 см) за межі грижового дефекту. Для надійної фіксації сітки показане накладення частих трансапоневротичних швів з інтраопераційним контролем дозованого натягнення сітки. При цьому можлива відмова від герніостеплера і використання інтракорпорального шва.

8. Для лікування сером і гематом у хворих з післяопераційною грижею при об'ємі порожнини, що містить рідину, в ділянці післяопераційної рани більше 8-10 см3, або множинних утворах меншого розміру показаний малоінвазивний пункційний метод під контролем УЗД. Використання такої тактики є ефективним способом профілактики нагноєння рани у 97,1% хворих, що перенесли реконструктивну операцію.

Список публікацій за темою дисертації

1. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. - Симферополь : Эльиньо, 2004. - 315 с. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, написання части глав, редакція та оформлення роботи, підготовка до друку).

2. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н., Воробцова Т.С., Каминский И.В., Кисляков В.В., Фролов А.Г., Казакова В.В. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1996. - № 2. -С.105-108. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз части матеріалу, підготовка статті до друку).

3. Ильченко Ф.Н. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике и лечении грыж живота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1996. - Т. 132, Ч. 2. - С. 65 - 73.

4. Казакова В.В., Ильченко Ф.Н., Каминский И.В. Использование антиоксидантов для коррекции эндогенной интоксикации у больных со сложными грыжами живота // Клінічна хірургія. - 1997. - № 2. - С. 16 - 17. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, проведено аналіз та статистична обробка матеріалу, формулювання висновків, написання статті).

5. Каминский И.В., Ильченко Ф.Н. Некоторые особенности системного кровообращения у больных со сложными формами грыж живота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1997. - Т. 133, Ч. 1. - С. 15 - 20. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, формулювання висновків, підготовка статті до друку).

6. Каминский И.В., Ильченко Ф.Н., Лунин А.Г. Предоперационная подготовка больных со сложными формами грыж живота // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 1998. - Т. 134, Ч. 2. - С. 16 - 20. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному отборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізу матеріалу, підготовці статті до друку).

7. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохамед Махмуд Салем. Осложнения заживления раны после операций по поводу грыжи живота и их профилактика // Клінічна хірургія. - 1999. - № 12. - С. 26 - 28. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз части матеріалу, формулювання висновків, підготовка статті до друку).

8. Ильченко Ф.Н. Диагностика и лечение очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных и рецидивных грыжах // Таврический медико-биол. вестн. - 1999. - № 1 - 2. - С. 120 - 124.

9. Ильченко Ф.Н. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений со стороны раны после грыжесечения // Таврический медико-биол. вестн. - 2000. - № 1 - 2. - С. 147 - 150.

10. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Лунин А.Г., Каминский И.В. Гигантские послеоперационные вентральные грыжи // Таврический медико-биол. вестн. -2000. - № 3 - 4. - С. 205 - 212. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз части матеріалу, підготовка статті до друку).

11. Ильченко Ф.Н. Лунин А.Г., Чемоданов Е.Б. Диагностика и лечение спаечной непроходимости у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Таврический медико-биол. вестн. -2001. - № 3 - 4. - С. 7-9. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, проведено аналіз та обробка матеріалу, формулювання висновків, написання статті).

12. Ильченко Ф.Н., Жебровский В.В., Загорулько А.К., Новиков Н.Ю. Патоморфологические изменения мягких тканей живота при экспериментальной послеоперационной грыже // Буковинський мед. вісн. - 2001. - № 3-4. - С. 157 - 159. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, забезпечення морфологічної обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

13. Ильченко Ф.Н., Сапегин И.Д. Новые методические подходы к патогенетическому обоснованию предоперационной подготовки к грыжесечению на основании изучения кровообращения в области грыжевых ворот при послеоперационной вентральной грыже в эксперименте // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. -Симферополь, 2001. - Т. 137, Ч. 1. - С. 150 - 154. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

14. Ильченко Ф.Н., Том Мохамед Эль Башир, Сапегин И.Д., Астахова И.Р. Применение компьютерной термографии в диагностике очага хронического воспаления и определении показаний к использованию антибиотиков до выполнения операции у больных с послеоперационной грыжей брюшной стенки // Клінічна хірургія. - 2001. - № 7. - С. 48 - 51. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, обробка матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

15. Ильченко Ф.Н. Профилактика воспалительных осложнений заживления раны у больных с послеоперационной грыжей живота // Клінічна хірургія. - 2002. - № 11 - 12. - C. 31 - 33.

16. Ильченко Ф.Н. Особенности нарушения кровообращения и его регуляция в области раны после грыжесечения при экспериментальной послеоперационной грыже // Таврический медико-биол. вестн. -2002. - № 2. - С. 69 - 72.

17. Ильченко Ф.Н., Оценка экспрессии некоторых маркеров СД и антигенов HLA в прогнозировании послеоперационных раневых осложнений у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И. Георгиевского. -Симферополь, 2002. - Т. 138, Ч. 1. - С. 100 - 103.

18. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. О критериях классификации и современных принципах хирургического лечения послеоперационных грыж брюшной стенки // Клінічна хірургія. - 2003. - № 7. - С. 25 - 29. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, аналіз та формулювання висновків, підготовка статті до друку).

19. Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С., Гордиенко А.И., Бакова А.А. Особенности патогенеза энтерогенной токсемии и ее коррекция с использованием энтеросорбции у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Таврический медико-биол. вестн. -2003. - № 3. - С. 66 - 70. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, аналіз та формулювання висновків, підготовка статті до друку).

20. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационной грыжи брюшной стенки больших размеров // Клінічна хірургія. - 2004. - № 1. - С. 27 - 29. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, проводив клінічний відбір хворих та їх лікування, обробку отриманих результатів, узагальнення даних, підготовку статті до друку).

21. Ильченко Ф.Н. Состояние клеточного иммунитета у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Аллергол. Иммунол. - 2004. - № 2. - С. 57-60.

22. Каминский И.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. К вопросу о профилактике тромбогеморрагических осложнений у больных с гигантскими грыжами живота // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т.5, №. 2. - С. 355 - 356. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

23. Жебровський В.В., Ільченко Ф.М., Сербул М.М., Пузако В.В., Гривенко С.Г. До питання про особливості хірургічного доступу при лапароскопічній та відеоасистованій герніопластиці // Шпитальна хірургія. - 2005. - №. 2. - С. 35-39. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

24. Ильченко Ф.Н. Влияние характера предоперационной подготовки на выраженность воспалительного ответа у больных с послеоперационными грыжами брюшной стенки // Таврический медико-биол. вестн. -2005. - №. 2. - С.35-39.

25. Пузако В.В., Ильченко Ф.Н., Чемоданов Е.Б. Видеассистированная протезирующая герниопластика без вскрытия грыжевого мешка при послеоперационных вентральных грыжах // Харківська хірургічна школа. - 2006. - № 1. - С. 250-252. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі та обробці матеріалу, написанні та підготовці статті до друку).

26. Ильченко Ф.Н. Реабилитация и оценка качества жизни пациентов с послеоперационной грыжей брюшной стенки до и после выполнения реконструктивной операции // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9. - С. 30-34.

27. Ильченко Ф.Н., Деркач Н.Н., Усенко А.Ю. Факторы риска послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода операции у больных с ущемленными послеоперационными грыжами брюшной стенки // Гастроэнтерология. - 2006. - Вып. 37. - С.502-508. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

28. Патент 38429 А. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота / Ільченко Ф.М., Лунін О.Г., Мохамед Том Єль Башир. - Заявл. 04.07.00; Опубл. 15.05.01. -Бюл. № 4. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

29. Патент 49176 А. Спосіб діагностики змінної пахвинної грижі / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В. Кісляков. - Заявл. 19.04.01; Опубл. 16.09.02 . -Бюл. № 9. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

30. Патент 48604 А. Спосіб діагностики післеопераційних гнійно-септичних ускладнень / Жебровський В.В., Камінський И.В., Сейдаметов Р.Р., Ільченко Ф.М. - Заявл. 23.10.01; Опубл. 15.08.02. - Бюл. № 8 . (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

31. Патент 61507 А. Спосіб профілактики післяопіраційних ускладнень з боку рани передньої черевної стінки / Ільченко Ф.М., Іванов А.Г., Камінський І. В. - Заявл. 18.02.03; Опубл. 17.11.03. -Бюл. № 11. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

32. Патент 60845 А. Спосіб комбінованої герніопластики при післяопераційних грижах черевної стінки / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, Абдул Валі. - Заявл. 04.03.03; Опубл. 15.10.03. -Бюл. № 10. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

33. Патент 66546 А. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж черевної стінки / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, Салах Ахмед Мосхен, В.В. Кісляков. - Заявл. 15.07.03; Опубл. 17.05.2004. -Бюл. №. 5. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі,обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

34. Патент 7915 U. Спосіб гернніопластики при післяопераційних грижах черевної стінки / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, Салах Ахмед Мосхен, - Заявл. 14.12.2004 ; Опубл. 15.07.2005 . - Бюл. №. 7. (Здобувач запропонував розробку концепції корисної моделі, обґрунтування актуальності роботи, формулювання опису винаходу).

35. Патент 9168 U. Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В. Пузако. - Заявл.о 07.02.2005; Опубл. 15.09.2005. -Бюл. №. 9. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз частини матеріалу, формулювання опису винаходу).

36. Патент. Спосіб герніопластики при післяопераційних грижах живота / В.В. Жебровський, Ф.М. Ільченко, В.В.Пузако. - Заявл.07.02.2005 ; Опубл. 15.11.2005. -Бюл. №. 11. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, збір та аналіз частини матеріалу, формулювання опису винаходу).

37. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н, Воровский С.Н., Беловидов А.С. Вопросы профилактики п/о раневых осложнений и интоксикации у больных с грыжами живота // Актуальные проблемы неотложной хирургии: Матер. конф., посвящ. 75-летию засл. деят. наук, проф. Тоскина К.Д.- Симферополь, 1997. - С. 7-9. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі та статистичній обробці матеріалу, написанні та підготовці статті до друку).

38. Ильченко Ф.Н, Оценка результатов грыжесечения по данным УЗИ передней брюшной стенки // Матер. I учеб-метод. и научн. конф. завуч. каф. хир. бол. стом. ф-тов мед. вузов Украины. - Полтава, 1997. - С. 50-51.

39. Ильченко Ф.Н, Матулевич С.Г., Ермак В.Т., Воровский С.Н. Аспекты ультразвуковой и термографической диагностики очагов хронического воспаления в мягких тканях живота при послеоперационных грыжах // Тез докл. III съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. - С. 168. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробці матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

40. Ильченко Ф.Н., Каминский И.В., Казакова В.В., Лунин А.Г. Клинико-патогенетические параллели нарушений гемодинамики при симультанной хирургической патологии органов брюшной полости. // Актуальные вопросы торокоабдоминальной хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии ХМАПО, основанной акад. А.А. Шалимовым. - Харьков, 1999. - С.101-103. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

41. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Выбор способа реконструкции брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи с использованием данных ультразвукового сканирования // Клінічна хірургія. -2002. - № 5-6. -С. 11. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

42. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н, Лунин А.Г., Каминский И.В. Антибиотики в профилактике и лечении осложнений со стороны раны после операций по поводу грыж живота // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернопіль, 2002. - С. 341-343. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

43. Ильченко Ф.Н., Жебровский В.В. Дифференцированный выбор способа герниопластики при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота: Матер. 1 Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнарод. участю. - К., 2003. - С. 66-67. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

44. Ильченко Ф.Н. Тактика хирургического лечения послеоперационной грыжи брюшной стенки // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11. - С. 18 - 19.

45. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Салах Ахмед М.С. Применение сетчатых имплантатов при вентральных грыжах больших размеров // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Матер.I международ. конф. -М., 2003. - С. 43 - 44. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

46. Ильченко Ф.Н., Сербул М.М. Особенности лапароскопической герниопластики при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів: Матер. II Всеукр. наук.-практ. конф. з міждународ.участю. - Алушта, 2004.- С. 98-100. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

47. Ильченко Ф.Н., Сербул М.М. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах брюшной стенки // Герниология. - 2004. - № 3. - С. 24 - 25. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

48. Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Видеоассистированная и лапароскопическая герниопластика при вентральных грыжах // Новые технологии в хирургии: Матер. международ. хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 404-405. (Здобувач приймав участь у плануванні наукових досліджень, клінічному відборі, обстеженні та лікуванні хворих, аналізі матеріалу, підготовці статті до друку).

49. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Проблема выбора лапароскопических, видеоассистированных и "открытых" методов протезирующей герниопластики при послеоперационных грыжах // Материалы XXI съезда хирургов Украины. - Запорожье, 2005. - С.307-310. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

50. Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза послеоперационной грыжи брюшной стенки // Сучаснi способи хiрургiчного лікування гриж живота: Матер. III Всеукр. наук.-практ. конф. з міждународ. участю. -К., 2006.- С. 104-105.

51. Ильченко Ф.Н., Пузако В.В. Тактика реконструктивных операций при послеоперационных грыжах // Современные методы лечения вентральных грыж и эвентраций: Матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Алушта, 2006. - С. 97-99. (Здобувачу належить ідея, матеріал дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

52. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Торотадзе Н.Н. Комплексная профилактика послеоперационных воспалительных осложнений с учетом показателей антиэндотоксинового иммунитета иммуноцитогенеза // Клінічна хірургія. -2006. - № 11-12. -С. 15-16. (Здобувачу належить ідея, частина матеріалу дослідження, забезпечення обробки матеріалу, аналіз та формулювання висновків, написання статті).

Анотація

Iльченко Ф.М. Реконструктивна хірургія післяопераційних гриж черевної стінки- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2006.

Дисертаційна робота присвячена актуальній проблемі - клініко-експериментальній розробці та впровадженню у практику оптимальної тактики хірургічного лікування різноманітних форм післяопераційних гриж

Робота включає клінічний (756 хворих) та експериментальний розділи дослідження (32 кроля). Розроблено диференційований підхід до вибору тактики реконструктивної операції при даній патології. Встановлені достовірні критерії оцінки стану тканин у області грижового дефекту із застосуванням УЗД, комп'ютерної термографії та комп'ютерної томографії. Відокремлені три найбільш частіше зустрічающихся варіанта порушення її топографії та запропоновані 4 класифікаційних типа післяопераційних гриж. У експерименті з'ясовано, що утворення грижі супроводжується місцевими порушеннями кровообігу, набряком тканин, тканинною гіпоксією. Запропонована методика іх усунення до операції. Обґрунтовано відокремлення радикальних та паліативних способів реконструктивних операцій при післяопераційних грижах в залежності від ступеня відновлення м'язово-апоневротичних структур в області грижового дефекту. Запропонована класифікація реконструктивних операцій при післяопераційних грижах. Вперше розроблено алгоритм реабілітації та забезпечення достатнього рівня “якості життя” у хворих с “інвалідізуючими” формами захворювання. Застосування розробленої у клініці тактики реконструктивних операцій при післяопераційних грижах дозволило знизити число рецидивів у різних клінічних групах от 6,1 до 0% та в цілому по групі до 4,6%.

Ключові слова: післяопераційна грижа черевинної стінки, лікувальна тактика, патогенез, діагностика, радикальні та паліативні операції, реабілітація та оцінка якості життя.

Аннотация

Ильченко Ф.Н. Реконструктивная хирургия послеоперационных грыж брюшной стенки - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2006.

Диссертация посвящена актуальной проблеме - клинико-экспериментальной разработке и внедрению в практику оптимальной тактики хирургического лечения различных форм послеоперационных грыж брюшной стенки.

Работа включает клинический и экспериментальный разделы исследования.

Клинический раздел основывается на изучении опыта хирургического лечения 756 больных с послеоперационными грыжами (674 плановых больных и 82 с ущемленными формами). Разработан дифференцированный подход к выбору тактики реконструктивной операции при данной патологии. Доказана целесообразность выделения в клинической практике для определения оптимальной лечебной тактики и выбора наиболее рационального способа герниопластики 3 групп больных в зависимости от величины грыжи, ширины грыжевого дефекта и частоты рецидивов в соответствии с критериями классификаций Тоскина-Жебровского и SWR - classification, а также в зависимости от типа грыжа и степени операционного риска по ASA.

Установлены достоверные критерии оценки состояния тканей в области грыжевого дефекта с использованием современных методов визуализации - УЗИ, компьютерной термографии и компьютерной томографии брюшной стенки. Выделены три наиболее часто встречающихся варианта нарушения ее топографии и предложены 4 классификационных типа послеоперационных грыж.

В эксперименте на 32 лабораторных животных (кролики) выявлено, что при образовании послеоперационной грыжи в брюшной стенке прогрессируют воспалительные и дистрофические процессы, которые сопровождаются местными нарушениями кровообращения и его регуляции, отёком ткани, тканевой гипоксией. После герниопластики с использованием в качестве предоперационной подготовки комбинации таких препаратов как пентоксифиллин, тиотриозолин и реополиглюкин характерно более быстрое по сравнению с контрольной группой восстановление этих показателей, что свидетельствуют об увеличении морфофункционального ресурса и возрастания репаративного потенциала тканей в зоне пластики.

Установлено, что этиологическими факторами синдрома эндогенной интоксикации у больных с послеоперационной грыжей является энтеральная недостаточность и бактериальная транслокация, развивающиеся вследствие прогрессирования при формировании грыжи спаечной кишечной непроходимости. Применение у таких больных энтеросорбции, селективной декантоминации кишечника и иммуномодулирующих препаратов обеспечивает инактивацию и эффективный клиренс токсических метаболитов в кишечнике, что способствует снижению выраженной специфической антигенной стимуляции иммунной системы и индукции выброса провоспалительных цитокинов.

Обосновано выделение радикальных и паллиативных способов реконструктивных операций при послеоперационных грыжах в зависимости от степени восстановления мышечно-апоневротических структур в области грыжевого дефекта.

Установлено, что диагностика типа послеоперационной грыжи с использованием данных УЗИ и КТ позволяет до операции объективно определить наличие технических условий и патогенетически обосновать целесообразность выполнения радикального способа герниопластики, или паллиативную коррекцию грыжевого дефекта (пластику “без натяжения”).

Предложена классификация реконструктивных операций при послеоперационных грыжах.

Уточнены и сформулированы основные патофизиологические принципы протезирующей герниопластики, обеспечивающие надежный результат и предотвращение рецидива послеоперационной грыжи.

Разработаны способы и изучена эффективность малоинвазивных способов объективного контроля течения раневого процесса и лечения осложнения со стороны раны у больных с послеоперационной грыжей.

Впервые разработан алгоритм реабилитации и обеспечения достаточного уровня “качества жизни” у больных с “инвалидизирущими” формами заболевания.

Использование разработанной в клинике тактики реконструктивных операций при послеоперационных грыжах позволило снизить числа рецидивов в различных клинических группах. У больных с критериями 1 клинической группы она составила 0%; с критериями 2-й клинической группы - 4,3%; с критериями 3-й клинической группы - 6,1%. Общая частота рецидивов в этих группах, где проводился дифференцированный выбор способа герниопластики, по сравнению с группой больных, где выполнялись преимущественно аутопластические операции, снизилась с 7,8% до 4,6%.

Ключевые слова: послеоперационная грыжа брюшной стенки, лечебная тактика, патогенез, диагностика, радикальные и паллиативные операции, реабилитация и оценка качества жизни.

Annotation

Ilchenko F.N. Reconstructive surgery postoperative hernias of abdominal wall - Manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 - Surgery. Crimea state medical university named after S.I. Georgievsky МHC of Ukraine, Simferopol, 2006.

Dissertation devoted to actual problem - clinic-experimental working out and introduction to the practice optimal tactics of surgical treatment different forms of postoperative hernias.

Scientific work include clinical (756 patients) and experimental sections of investigation (32 rabbits). Elaborate differential approach to the selection of tactics of reconstructive operation at this pathology. Establish hard criteria's estimation condition of soft tissues at the region of hernia defect with using of ultrasound, computer thermography and computer tomography. Distinguish three most spread variants injury of its topography and proposed 4 classification types of postoperative hernias. At experiment was revealed, that formation of hernia accompanied by local circulatory injury's, oedema of soft tissues, hypoxia of soft tissues. Was proposed methods of its elimination before operation. Was founded detachment of radical and palliative methods of reconstructive operations at postoperative hernias depending on degree of reconstruction of muscular-aponeurotic structures at the region of hernia defect. Was proposed classification of reconstructive operations at postoperative hernias. For the first time was elaborated algorithm of rehabilitation and providing with satisfactory level “quality of life” at the patients with “disabling” forms of disease. Using of working out at clinic tactics of reconstructive operations at postoperative hernias allow to decrease recurrence rate in different clinical groups from 6.1% till 0% and generally in the group till 4.6%.

Key words: postoperative hernia of abdominal wall, treatment tactics, pathogenesis, diagnostic, radical and palliative operations, rehabilitation and estimation quality of life.

Перелік умовних скорочень та позначень

БТ - бактерійна транслокація

ВЧТ - внутрішньочеревний тиск

ПГЧС - післяопераційна грижа черевної стінки

РО2 - парціальний тиск кисню

СМО - середньомолекулярні олігопептиди

ФНП- -фактор некрозу пухлини

ЯЖ - якість життя

Размещено на Allbest.ru