Клініко-патогенетичні особливості фіброгенезу печінки при хронічних гепатитах у дітей та шляхи його медикаментозної корекції

У більшості хворих з ХГС (75 %) та ХГВ (63,3 %) при традиційному УЗД ехогенність та структура паренхіми печінки не відрізнялась від практично здорових. Еквівалентами фіброзу печінки при виконанні УЗД датчиками 3,5-5,0 МГц були: дрібно вогнищева дифузна ехогенна неоднорідність паренхіми (Se = 75 %; Sp = 45 %), збільшення кута лівої частки > 45є (Se = 23 %; Sp = 100 %); збільшення та ущільнення хвостатої частки печінки (індекс співвідношення хвостатої до правої частки печінки > 0,55) (Se = 70 %; Sp = 94 %). При рутинному УЗД діагностика структурних змін печінки найінформативнішою була у дітей з тривалим та агресивним перебігом АГ: неоднорідне підвищення ехогенності печінки та дифузно-неоднорідне порушення її структури у вигляді “зораного поля” (Se = 80 %; Sp = 100 %), збільшення хвостатої частки печінки (Se = 30 %; Sp = 100 %), збільшення кута лівої частки > 45є (Se = 100 %; Sp = 90 %).

Використання високочастотного ультразвукового сканування дозволило виявити зміни, характерні для склеротичних процесів (зміна товщини та контуру глісонової капсули, гіперехогенні структури різної форми) у більшості хворих та їх відмінності залежно від форми гепатиту. У 75,0 % хворих з ХГС при високочастотному скануванні встановлено ущільнення глісонової капсули, а у 30,0 % переважно з активним гепатитом в анамнезі та тривалістю захворювання більше 5 років її помірне потовщення до 0,7 мм та дифузне нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми за рахунок ехопозитивних утворень у вигляді трикутників та тубулярних структур від 6 до 8/смІ. Для 66,6 % дітей з ХГВ характерним було помірне ущільнення глісонової капсули без порушення її контуру, потовщення капсули до 0,7 мм встановлено у 20,0 % обстежених з ХГВ (з високо та помірно активним гепатитом і тривалістю хвороби більше 3 років) та наявність дрібних крапковидної та трикутної форми гіперехогенних, в меншій мірі тубулярних ехоструктур у кількості 4 - 6/см². Ущільнення глісонової капсули є високочутливою та досить специфічною ознакою фіброзу F2-F3 у дітей з ХВГ (Se = 75 %; Sp = 62 %). Для хворих з АГ притаманним є ущільнення та нерівномірне потовщення глісонової капсули до 0,8 - 1 мм (Se = 92 %; Sp = 100 %), звивистість капсули та наявність ізоехогенних утворень (вузлів) діаметром біля 2 - 5 мм під капсулою (виявлені у 36,6 % обстежених), нерівномірність ехогенності паренхіми за рахунок гіперехогенних утворень у вигляді трикутників та тубулярних структур в кількості 8 - 10/смІ.

Гістологічне дослідження біоптату печінки проведене у 50 обстежених з ХГ, показало, що діагностика описаних вище гіперехогенних структур в печінці можлива у хворих з стадією фіброзу F2, в меншій мірі з стадією F1 - F2 по METAVIR та вираженою “капіляризацією” синусоїдів. Використання цього методу дозволить при амбулаторному обстеженні дітей з ХГ попередньо встановити виразність фіброзу печінки та визначити тактику подальшого лікування.

Таким чином, проведені клініко-параклінічні дослідження дозволили сформулювати концепцію фіброгенезу печінки у дітей з ХГ. Встановлено, що в основі прогресування ХГ у дітей лежить активація фіброгенезу, яка призводить до неконтрольованого синтезу колагену, а механізми прогресування склеротичних процесів в печінці визначаються формою гепатиту, типом вірусу, і відрізняються у хворих з вірусним та автоімунним ураженням. Тому антифібротична терапія ХГ у дітей повинна проводитись з урахуванням провідних механізмів активації надлишкового синтезу СТ в печінці. В першу чергу це ліквідація етіологічного чинника у дітей з ХВГ та зменшення запального процесу в печінці (при АГ) з метою гальмування активації зіркових клітин, а також корекція інших патогенетичних ланок, які підтримують фіброгенез.

З цією метою у 25 хворих з ХГВ та у 20 хворих з ХГС в фазі реплікації вірусу ми дослідили вплив загальноприйнятої противірусної терапії (інтерферону 2b та синтетичного аналогу нуклеозидів - ламівудину) на перебіг захворювання та фібропластичні процеси в печінці. Обстеження дітей проводилося до лікування, через 6 та 12 міс від початку терапії. Противірусна терапія призначалась в стандартних дозах хворим з ХВГ в фазі реплікації з активним процесом в печінці, або з фіброзом F2 (по МЕТAVIR): при ХГВ - рекомбінантний інтерферон б 2b в дозі 5 млн МО/м² підшкірно тричі на тиждень протягом 12 місяців, ламівудин (Зефікс) в вигляді монотерапії з розрахунку 3 мг/кг, але не більше 100 мг на добу, протягом 12 міс; дітям з ХГС - рекомбінантний інтерферон б 2b в дозі 3 млн МО/м² підшкірно протягом 12 місяців. У 53,3 % хворих на ХГВ, які отримували інтерферонотерапію мала місце висока та помірна активність, а у 46,7 % - мінінімальна та неактивний гепатит. Ламівудином лікувалось 10 дітей з низько та мінімально активним гепатитом. Група дітей з ХГС характеризувалась переважно мінімально активним та неактивним перебігом. Проведений аналіз клінічних проявів захворювання, незалежно від варіанту лікування, засвідчив їх позитивну динаміку, яка наростала з тривалістю терапії. Так, через 6 місяців від початку лікування прояви астеновегетативного та диспепсичного синдромів зберігались у половини хворих з ХГВ та ХГС. Після 12 місячного курсу противірусної терапії симптоми цих синдромів відмічались лише у 20,0 % та 10,0 % дітей з ХВГ (порівняно з 80,0 % та 48,0 % до початку лікування) (р < 0,05) та з 70,0 % та 40,0 % відповідно - для ХГС (р < 0,05). Незначна гепатомегалія (збільшення правої частки до 1,5 - 2 см нижче ребра) через 12 місяців зберігалась лише у 16,0 % з ХГВ, порівняно з 80,0 % до лікування (р < 0,05), та у 20,0 % з ХГС (до початку терапії - у 60,0 %) (р < 0,05). Динаміка гіпертрансаміназемії свідчила, що нормалізація рівня АлАТ та АсАТ у всіх хворих з ХГВ та ХГС, які приймали рекомбінантний інтерферон б 2b, відбулась на кінець лікування. Елімінація HBV через 12 міс. лікування спостерігалась у 80,2 % дітей, які приймали інтерферон та 80,0 % дітей, які лікувались ламівудином, а HCV - у 80,0 % хворих.

Вплив інтерферонотерапії на метаболізм СТ проявлявся в пригніченні синтезу колагену у дітей з ХГВ та ХГС незалежно від активності через 12 міс. лікування, про що свідчило вірогідне зниження вмісту в сироватці крові БГП, ВГП та ПГП та нормалізація ВГП та ПГП у 77,1 % хворих з ХВГ. В групі дітей, які отримували ламівудин, на відміну від хворих, що отримували рекомбінантний інтерферонб 2b, динаміки ВГП не встановлено, що свідчить про його менший вплив на метаболізм СТ. Посилення катаболічних процесів СТ та нормалізація еластазної активності під впливом інтерферонотерапії відмічено лише у дітей з помірно активним ХГВ через 12 міс. (екскреція гідроксипроліну зросла з 354,3 ± 25,4 мкмоль/добу до 498,5 ± 38,4 мкмоль/добу; р < 0,05 ). У дітей з ХГВ, які отримували ламівудин та з ХГС вірогідної динаміки показника, що характеризує еластазну активність крові не відмічено. Отримані результати свідчать про здатність противірусної терапії (в більшій мірі інтерферону) пригнічувати процеси катаболізму як молодого так і зрілого колагену при ХВГ у дітей, що, очевидно, є наслідком гальмування його синтезу. Характерно, що стримування колагеноутворення в процесі лікування у наших хворих, по даним біохімічного дослідження крові, не мало прямої залежності від елімінації вірусу, і в значній мірі визначалося тривалістю курсу терапії.

Динаміка концентрації L-аргініну та NO_х в сироватці крові під впливом інтерферонотерапії у дітей з ХГВ та ХГС показала, що на кінець 12 міс у дітей обох груп, незалежно від активності, відбувалось вірогідне підвищення рівня L-аргініну та сумарних нітритів і нітратів в сироватці крові. При цьому вміст NO_х досяг нормальних величин, а вміст L-аргініну нормалізувався лише в групі дітей з низько та мінімально активним ХГВ. Підвищення концентрації L-аргініну в сироватці крові на фоні інтерферонотерапії, з нашої точки зору, пов'язано з покращенням функціонального стану печінки у даного контингенту хворих під її впливом. В групі дітей, які отримували ламівудин, спостерігалась аналогічна тенденція, проте нормалізації синтезу оксиду азоту через 12 міс лікування не спостерігалось.

Дослідження впливу інтерферонотерапії на синтез прозапальних та профіброгенного цитокінів показало, що застосування інтерферону в групі обстежених, незалежно від етіології, не призводить до вірогідної динаміки TNF та його розчинних рецепторів, однак у 30 % дітей з помірно активним ХГВ через 12 міс виявлено підвищення цих показників в 2 рази. У дітей з ХГВ на відміну від ХГС, і на фоні інтерферонотерапії TNF залишався вірогідно підвищеними порівняно з практично здоровими. Це підтверджує думку Н.Н. Гейвандової (2000) про посилення синтезу мононуклеарними клітинами TNF під впливом інтерферону. У хворих з ХГВ застосування інтерферону призвело до активації клітинно-опосередкованого імунітету (встановлено підвищення в сироватці крові sIL-2R вже через 6 міс лікування (р < 0,05). У хворих з ХГС вірогідної зміни концентрації sIL-2R під впливом терапії не було. Підвищення вмісту sIL-2R більш ніж в 1,5 рази мало місце у 40 % дітей з ХГС, у яких вже через три місяці інтерферонотерапії РНК HCV в сироватці крові не визначалось. Незважаючи на відсутність динаміки середніх значень профіброгенного TGF₁ як у хворих з ХГВ так і з ХГС_, через 12 міс лікування виявлено вірогідне зниження концентрації цього цитокіну порівняно з контролем. При аналізі індивідуальних показників профіброгенного TGF₁ встановлено, що у 50 % дітей з ХГВ та у 60 % з ХГС вміст цього цитокіну на кінець лікування знижувався на 30 % - 40 %, що підтверджує антифібротичну дію рекомбінантного інтерферону 2b.

Враховуючи, що у більшості дітей, як з ХГВ так і ХГС, в фазі реплікації вірусу захворювання протікає субклінічно, очікуваний ефект від застосування противірусних препаратів є низьким. Тривале використання цих препаратів як антифібротичних засобів є дорогим, а відповідно мало доступним для більшості хворих. Саме тому розроблено схему лікування спрямовану на уповільнення фіброгенезу у дітей з ХГ з використанням урсодезоксихолевої кислоти, донаторів NO - глутаргіну та препаратів, що містять сілімарин - гепабене) та досліджена її ефективність у хворих з субклінічним перебігом ХВГ та у дітей з АГ на фоні застосування середніх та підтримуючих доз кортикостероїдів та азатіоприну. Доцільність використання глутаргіну, урсодезоксихолевої кислоти та гепабене визначалась отриманими нами даними про зниження у дітей з ХГ функціональної активності системи L-аргінін-NO, активацію апоптозу та апонекрозу, дисбаланс про- та протизапальних цитокінів, виражені дистрофічні зміни гепатоцитів та обгрунтована їх фармакологічною дією.

За розробленою схемою урсодезоксихолева кислота призначалась з розрахунку 10 мг/кг маси щоденно протягом трьох місяців. Глутаргін призначали по 0,25 г тричі на день дітям після 12 років та по 0,125 г тричі на день дітям до 12 років протягом 21 дня. Через місяць курс повторювали. Гепабене призначалось дітям віком до 12 років по одній капсулі два рази на день, старшим 12 років - по 1 капсулі тричі на день за 20 хвилин до їжі протягом місяця, після першого курсу глутаргіну. Оцінку ефективності терапії дослідили у 120 дітей з ХВГ через 3 міс. лікування. Методом рандомізації всі хворі були поділені на 2 групи - основну та групу порівняння. Діти основної групи (по 30 хворих з ХГВ та ХГС) отримували лікування УДХК, глутаргіном та гепабене по схемі протягом 3 місяців, а всі хворі групи порівняння знаходились на загальноприйнятій терапії (послідовно гепатопротектор 1,5 міс, полівітаміни, фітотерапія.). Всі обстежені основної групи та групи порівняння мали неактивний та мінімально активний гепатит і знаходились в фазі реплікації вірусів гепатиту.

Аналіз клініки після трьохмісячного курсу терапії показав її позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання у хворих основної групи. Так, прояви астеновегетативного синдрому зберігались у 16,6 % дітей з ХГВ та у 13,3 % - з ХГС основної групи, проти 40,0 % та 36,6 % групи порівняння (p < 0,05). Частота проявів диспепсичного синдрому через три місяці лікування вірогідно знизилась лише в основній групі і визначались у 10,0 % дітей з ХГВ та у 13,3 % - з ХГС, але не відрізнялися від групи порівняння, де зустрічалися у 23,3 % хворих з ХГВ та ХГС (p > 0,05). Після закінчення лікування гепатомегалія збереглась у 10,0 % хворих з ХВГ та ХГС основної групи, проти 33,3 % дітей з ХГВ та 36,6 % - з ХГС групи порівняння (p < 0,05). Підвищення рівня трансаміназ до 1,5 норм після лікування збереглось лише у 3,3 % хворих з ХГС основної групи проти 16,6 % дітей з ХГВ та 20,0 % - з ХГС групи порівняння (p > 0,05). Прояви імунно-запального синдрому у вигляді підвищення тимолової проби на кінець лікування не мали місця у жодного хворого основної групи, в той час як в групі порівняння динаміки цього показника не було (p < 0,05). Елімінації вірусів під впливом лікування у хворих основної групи та групи порівняння не відмічено. Встановлено, що комплексне застосування УДХК, глутаргіну та гепабене, призводить до уповільнення колагеноутворення, про що свідчило зменшення вмісту БГП в сироватці крові у хворих основної групи з ХГВ та ХГС порівняно з показниками до лікування (р<0,05), в той час як традиційне лікування впливу на метаболізм СТ не мало. Про активацію метаболічних процесів в сполучній тканині під впливом запропонованого лікувального комплексу говорить вірогідне підвищення у дітей з ХГВ, порівняно з групою порівняння, в сироватці крові ВГП. Зниження екскреції оксипроліну після проведеного лікування відмічено у хворих з ХГС основної групи, що з нашої точки зору, може свідчити про гальмування катаболічних процесів на фоні зниженого колагеноутвореня у даного контингенту хворих. Уповільненню колагеноутворення у хворих на ХВГ основної групи сприяло зростання синтезу NO під вливом прийому його донатору - глутаргіну. У хворих на ХГС основної групи мало місце вірогідне підвищення в сироватці крові NO_x, а у дітей з ХГВ - його нормалізація. У дітей групи порівняння динаміки цього показника не відмічено. Результати лікування розробленого медикаментозного комплексу у дітей з ХГВ оцінені як відмінні у 6,6 % хворих, добрі - у 70,0 % і задовільні у 23,3 %; у дітей з ХГС - у 3,3 %, 60,0 %, 36,6 % відповідно.

У дітей з автоімунним гепатитом результати проведеного дослідження показали позитивний вплив терапії запропонованим медикаментозним комплексом на клініко-параклінічний перебіг захворювання у хворих основної групи. Так, прояви астеновегетативного синдрому збереглись у 33,3 % дітей основної групи, на відміну від 60,0 % в групі порівняння (р < 0,05), а прояви диспепсичного - збереглись лише у 6,6 % проти 30,0 % групи порівняння (р < 0,05). Встановлено також тенденцію до більш швидкого зменшення розмірів печінки під впливом розробленої нами терапії: гепатомегалія виявлена у 26,6 % дітей основної групи і у 43,3 % - групи порівняння. Нормалізація рівня трансаміназ встановлена у 43,3 % дітей основної групи та лише у 16,6 % групи порівняння (р < 0,05). Прояви імунно-запального синдрому у вигляді підвищення тимолової проби до 1,5 норм та -глобулінів до 22 %-24 % в динаміці лікування виявлені у 33,3 % хворих основної групи, та у 73,3 % - групи порівняння (p < 0,05). Прояви імунно-запального синдрому через три місяці лікування збереглись у 33,3 % хворих основної групи, та у 73,3 % - групи порівняння (p < 0,05). Запропонована нами схема терапії призвела до нормалізації моторики жовчного міхура у дітей основної групи, в той час як в групі порівняння такої динаміки не встановлено.

Як і у хворих з ХВГ, в групі дітей з АГ запропонований комплекс призвів до зменшення колагеноутворення на фоні підвищення активності системи L-аргінін-NO. У обстежених хворих основної групи, незалежно від активності гепатиту, після закінчення лікування виявлено вірогідне зменшення вмісту БГП, та встановлена нормалізація рівня ПГП, що є свідченням збалансування процесів синтезу та деградації зрілого колагену у цих хворих. Під впливом запропонованого комплексу у дітей основної групи відмічено вірогідне зниження еластазної активності порівняно з показниками до лікування, в той час як у хворих групи порівняння динаміки цього показника не відмічено. Проведена терапія не мала суттєвого впливу на рівень екскреції оксипроліну у хворих з АГ основної групи та групи порівняння. Лише у хворих основної групи виявлено вірогідне підвищення в сироватці крові сумарних нітритів та нітратів. У дітей групи порівняння динаміки цього показника не відмічено. Результати розробленого медикаментозного комплексу у хворих на АГ оцінені як добрі у 66,6 % та задовільні - у 33,4 %.

Таким чином, вибір способу медикаментозної корекції фіброгенезу в печінці у дітей з ХВГ та АГ повинен визначатися максимальною ефективністю та доцільністю з урахуванням етіології, активності процесу та стадії гепатиту.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нові підходи до вирішення актуальної проблеми педіатрії - підвищення ефективності діагностики та лікування хронічних гепатитів у дітей та профілактики у них цирозу печінки шляхом розробки системи лікувальних заходів, спрямованих на уповільнення колагеноутворення в печінці, на підставі досліджених патогенетичних ланок фіброгенезу.

1. У дітей з вірусним ураженням печінки превалює первинно-хронічний субклінічний перебіг захворювання, який проявляється переважно астеновегетативними розладами, незначною гепатомегалією при нормальних показниках, або незначному підвищенні рівня трансаміназ. Такий перебіг хвороби мав місце у 68,3 % з ХГВ та у 86,1 % з ХГС. Гострий початок захворювання встановлено у 21,9 % хворих на ХВГ. На ХГВ хворіють переважно хлопчики (71,2 %), представленість осіб різної статі при ХГС вірогідно не відрізнялась.

2. Автоімунний гепатит зустрічається переважно у дівчаток (88,5 %) і характеризувався гострим початком (65,7 %), спадковою схильністю до автоімунних реакцій (65,7 %). При АГ у дітей превалювали високо та помірно активний перебіг (65,7 %) з розгорнутою клінічною симптоматикою, представленою астеновегетативним, диспепсичним синдромами, гепатоcпленомегалією, проявами капіляриту, синдромами цитолізу, імунно-запальним, в меншій мірі холестазу та печінково-клітинної недостатності.

3. Хронічний вірусний гепатит у дітей супроводжується дисбалансом процесів синтезу та деструкції сполучної тканини, з превалюванням колагеноутворення, що свідчить про інтенсивний фіброгенез. Ступінь дисбалансу визначається етіологічним чинником, активністю гепатиту та фазою інфекційного процесу. Максимально ці порушення притаманні хворим з високо та помірно активним гепатитом В і С, та в меншій мірі зберігаються і в період ремісії. У дітей з ХГС мало місце більш інтенсивне колагеноутворення, про що свідчив підвищений у них вміст БГП на фоні нормальних показників ВГП, ПГП, еластазної активності - маркерів деструкції при мало активному та неактивному перебігу, а також в період ремісії. У хворих на ХГВ з такою ж активністю процес колагеноутворення є більш збалансованим: при підвищеному синтезі колагену спостерігався високий рівень його деструкції (підвищений вміст ВГП, ПГП та еластазної активності).

4. У дітей з АГ виявлена пряма залежність між інтенсивністю колагеноутворення та активністю запального процесу в печінці. По мірі стихання запалення зменшувався дисбаланс між синтезом та деструкцією СТ в бік посилення розпаду (зростання ПГП та ВГП) та зменшення синтезу СТ (зниження БГП), однак нормалізації цього процесу не наступає.

5. За даними морфологічного дослідження, ХВГ у дітей супроводжувався низькою та мінімальною активністю (ІГА < 8 балів у 92 % хворих на ХГС та у 80 % на ХГВ). ХГС характеризувався більш вираженим фіброзом, порівняно з хворими на ХГВ, про що свідчить діагностована у 40 % хворих з ХГС стадія фіброзу F2 - F3 по METAVIR проти 6,7 % - при ХГВ, на фоні більш значної активації синусоїдальних клітин, “капіляризації синусоїдів” та трансформації колагену III типу в більш щільний колаген I типу, склерозу центральної вени у третини обстежених.

6. Основним шляхом загибелі гепатоцитів у дітей з ХГС є апоптоз (індекс апоптозу 62,8 % 4,8 %) та апонекроз (індекс апонекрозу 15,0 % 2,6 %), який протікає та фоні вираженої експресії TNF - провідного індуктору фіброгенезу при цій патології. Посиленню фібротичних процесів сприяють дистрофічні зміни - стеатоз та гідропічна дистрофія гепатоцитів виявлені у 100,0 % цих хворих. У хворих на ХГВ стимуляцію фіброгенезу викликає не лише апоптоз, а й запалення. Ступінь апоптозу (індекс апоптозу 12,7 % 2,3 %) та апонекрозу (індекс апонекрозу 2,0 % 0,56 %) є нижчим, а вираженість та частота запальних змін в печінці вищою (ІГА > 4 балів у 66,7 % проти 28 % при ХГС).

7. У хворих на АГ виразність фіброзу є максимальною (стадія F3 - F4 у 50 % обстежених). Основним механізмом фіброзу у хворих на АГ є запальний процес в печінці (ІГА > 12 балів у 50 % дітей). Фіброзна тканина представлена колагеном I типу (80 % хворих). Виразність процесів апоптозу та апонекрозу подібна до хворих з ХГВ (індекс апоптозу - 15,0 % ± 1,9 %, апонекрозу 4,0 % ± 0,82 %).

8. Особливість клінічного перебігу та інтенсивність фібротичного процесу в печінці в значній мірі визначається ступенем дисбалансу в синтезі прозапальних та протизапальних цитокінів. Активний перебіг гепатиту у дітей з АГ та ХГВ супроводжується підвищеним синтезом TNF та IL-2 та зниженим TGF₁. У дітей з незначною активністю патологічного процесу синтез прозапальних цитокінів знижується, а профіброгенного TGF1 нормалізується. Схожість реакції імунної системи у дітей з ХГВ та АГ свідчить про превалювання у них клітинно-опосередкованих механізмів ураження печінки. Підвищений синтез IL-2 у дітей з неактивним ХГВ в фазі реплікації відображає прогредієнтний перебіг запального процесу, що стимулює фіброгенез.

У дітей з ХГС мають місце інші механізми прогресування патологічного процесу в печінці. На фоні неадекватної продукції прозапальних цитокінів в фазу реплікації вірусу, відмічається активація профіброгенного TGF₁, яка зберігається і в період ремісії, що свідчить про безперервну цитокінову стимуляцію колагеноутворення у цих хворих.

9. Активному фіброгенезу у дітей з ХГ сприяє зниження функціональної активності системи L-аргінін - NO, а відповідно і синтезу оксиду азоту, як у хворих на ХВГ так і на АГ. На фоні порушення стану нітрергічної системи у даного контингенту хворих виявлено ендотеліальну дисфункцію, яка проявлялась порушенням мікроциркуляціїї та реактивності судин середнього калібру і була максимальною у дітей з АГ.

10. Визначено ультразвукові критерії ранньої діагностики фіброзу печінки у дітей з різними формами ХГ на основі співставлення результатів високочастотного ультразвукового сканування та гістологічного дослідження біоптатів печінки. Для визначення наявності та вираженості фібротичних змін в печінці необхідно оцінювати стан та товщину глісонової капсули, кількість ехопозитивних утворень різної форми на см ² тканини печінки .

11. Запропонована система лікувальних заходів спрямована на уповільнення фібропластичних процесів в печінці та профілактику цирозу, яка передбачає диференційований підхід до лікування цих хворих з урахуванням активності, фази інфекційного процесу. Для уповільнення фіброгенезу хворим, яким не показано проведення противірусної терапії, та на фоні імуносупресивної терапії рекомендовано застосування схеми з використанням урсодезоксихолевої кислоти, донаторів оксиду азоту та гепатопротекторів, що містять силімарин. Запропонований комплекс сприяє більш швидкому регресу клінічних проявів, підвищує функціональну активність системи L-аргінін - NO, призводить до гальмування колагеноутворення.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики фіброзу печінки у дітей з ХГ, з метою своєчасного адекватного лікування, рекомендується після проведення ультразвукового дослідження печінки датчиком 3,5 МГц високочастотне сканування її поверхні з послідуючою оцінкою стану глісонової капсули та кількості і характеру гіперехогенних структур на см² паренхіми.

Критеріями фіброзу при високочастотному скануванні печінки є: для хворих на ХГС - ущільнення глісонової капсули, при тривалому перебігу хвороби можливе її потовщення та дифузне нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми за рахунок ехопозитивних утворень у вигляді трикутників та тубулярних структур від 6 до 8/смІ; для дітей з ХГВ - помірне ущільнення глісонової капсули без порушення її контуру, та наявність дрібних крапковидної та трикутної форми гіперехогенних, в меншій мірі тубулярних ехоструктур в паренхімі печінки у кількості 4 - 6/см²; для хворих на АГ - ущільнення та нерівномірне потовщення глісонової капсули до 0,8 - 1 мм, при трансформації в ЦП - звивистість капсули та наявність ізоехогенних утворень (вузлів) діаметром біля 2-5 мм під капсулою, нерівномірність ехогенності паренхіми за рахунок гіперехогенних утворень у вигляді трикутників та тубулярних структур у кількості 8 - 10/смІ.

2. Дітям з ХГ для уповільнення фібропластичних процесів в печінці рекомендується наступний алгоритм лікування: хворим з активним перебігом ХГВ та ХГС в фазі реплікації, або з фіброзом F2 - F3 по METAVIR за результатами гістологічного дослідження біоптату печінки, рекомендовано проведення противірусної терапії у вікових дозах (рекомбінантний інтерферон б 2b в дозі 3 млн МО/м^2, тричі на тиждень, підшкірно при ХГС, або по 5 млн МО/м² тричі на тиждень при ХГВ протягом 6-12 міс, залежно від генотипу; ламівудин у вигляді моно або комбінованої терапії з розрахунку 3 мг/кг, але не більше 100 мг на добу, протягом 6-12 міс). Хворим з нормальним рівнем трансаміназ та стадією фіброзу F1 по METAVIR, для стримування фіброгенезу рекомендована наступна схема - урсодезоксихолева кислота з розрахунку 10 мг/кг маси, щоденно, протягом трьох місяців; глутаргін протягом 21 дня по 0,25 г тричі на день дітям після 12 років та по 0,125 г тричі на день дітям до 12 років. Через місяць курс повторити; гепабене - дітям віком до 12 років - по одній капсулі два рази на день, старшим 12 років - по 1 капсулі тричі на день за 20 хвилин до їжі протягом місяця, після першого курсу глутаргіну. Таку схему доцільно застосовувати двічі на рік. Лікування за цією схемою доцільно проводити також у дітей з ХВГ, у випадку виникнення некоригованих ускладнень на фоні противірусної терапії, або її неефективності чи рецидиву хвороби після припинення прийому противірусних препаратів.

Хворим з високо активним АГ лікування слід розпочинати із застосування імуносупресивних препаратів у вигляді моно- чи комбінованої терапії (преднізолон з розрахунку 1 - 1,5 мг/кг та азатіоприн з розрахунку 1,5 - 2 мг/кг). При зниженні активності запального процесу під впливом лікування та доз кортикостероїдів та цитостатиків для стримування фіброзу та зменшенні негативного впливу на паренхіму печінки імуносупресорів терапію доцільно доповнити розробленою нами схемою (урсодезоксихолева кислота, глутаргін та гепабене).

СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Морфологічна характеристика хронічних гепатитів у дітей // Вісник морфології.-2002. -№1.-с.82-83. (Співавт.: Т. Д. Задорожна., М. Ф. Денисова, О.А. Пасічник). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

2. Роль апоптозу та деструктивно-дистрофічних змін гепатоцитів в склерогенезі у дітей з хронічним вірусним гепатитом // Галицький лікарський вісник. -2003. -том 10. -№4.- с.43-44. (Співавт. Т. Д. Задорожна, О.А. Пасічник). Вибір напрямку дослідження, обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

3. Імунологічна характеристика автоімунного гепатиту у дітей в динаміці лікування // Український медичний альманах. -2004. -том 7. -№6. -с.126-128. (Співавт. Т.В. Радиш). Обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовка до друку.

4. Особливості функціонування системи L-аргінін-NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом та цирозом печінки // Перинатологія та педіатрія. -2004. -№3. - с.20-23. (Співавт. О. М. Лук'янова, Ю. В. Кудрей). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

5. Иммунногистохимические и ультраструктурные особенности регуляторов апоптоза и экспрессии коллагенов у детей с хроническими вирусными гепатитами // Буковинський медичний вісник. - 2004. -том 8. -№ 3-4. - с.164-168. (Співав.: Т. Д. Задорожна, О.А. Пасічник). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

6. Стан системи L-аргінін-NO у дітей з хронічними вірусними гепатитами // Здоровье женщины. -2004. -№3. -с.172-175. (Співавт. О. М. Лук'янова, А. Г Ципкун, М. Ф. Денисова, Н. Р. Касянчук). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

7. Біохімічні маркери склерогенезу печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами В та С // Здоровье женщины. - 2005. - №3. -с.178-181. (Співавт. В.К. Тищенко, Ю.В. Кудрей). Аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

8. Принципи фармакотерапії автоімунного гепатиту у дітей // Ліки. -2005. -№1-2. -с.90-94. (Співавт. О. М. Лук'янова). Обстеження хворих, аналіз ефективності лікування, узагальнення висновків, підготовка до друку.

9. Особливості метаболізму сполучної тканини та стану системи L-аргінін- NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом С під впливом інтерферонотерапії // Клінічна фармація. -2005. -том 9. -№4. -с.16-19.

10. Динаміка метаболізму сполучної тканини та стану системи L-аргінін-NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом В на фоні противірусної терапії // Biomedicl and biosocial anthropology. -2005. -№5. -с.35-40.

11. Особливості обміну сполучної тканини у дітей з аутоімунним гепатитом // Сучасна педіатрія. -2006. -№2. -с.99-101.

12. Медикаментозна корекція склерогенезу як профілактика цирозу печінки у дітей з хронічними вірусними гепатитами //Педіатрія, акушерство та гінекологія. -2006. -№4. -с.5-10. (Співав. О. М. Лук'янова, А.Г. Ципкун) Вибір напрямку дослідження, аналіз ефективності лікування, узагальнення висновків, підготовка до друку.

13. Клініко-параклінічна характеристика автоімунного гепатиту у дітей // Гастроентерологія (міжвідомчий збірник). -2006. -випуск 37. -с.167-174.

14. Профілактика та лікування фіброзу печінки у дітей з аутоімунним гепатитом // Сучасна педіатрія. -2006. -№3. -с.136- 139.

15. Функціональний стан ендотелію та системи L-аргінін-NO у дітей з хронічними гепатитами // Перинатологія та педіатрія. -2006. -№3. -с.102-105.(Співав. Б.А. Тарасюк, Н.І. Гончаренко, О.Б. Динник). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих даних, участь у формулювані висновків, підготовка до друку.

16. Характеристика Th1-регуляторного цитокіну при хронічних гепатитах у дітей // Український медичний альманах. -2006. -том 9. -№1. -с.165-167. (Співавт.: А.Г. Ципкун, Б.В. Донський). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

17. Високочастотна ехографія печінки в діагностиці хронічних гепатитів у дітей //Репродуктивное здоровье женщины. -2006. -№2 (II часть). -с.194-197.(Співавт. Б.А. Тарасюк). Обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.

18. Морфологічні, ультраструктурні та імуногістохімічні особливості апонекрозу і апоптозу в гепатоцитах при хронічних вірусних гепатитах у дітей // Перинатологія та педіатрія. -2006. -№2. -с.59-63. (Співавт.: О.М. Лукянова, Т.Д. Задорожна). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

19. Особливості перебігу хронічного вірусного гепатиту С у дітей //Перинатологія та педіатрія. -2006. -№1. -с.91-94.

20. Роль прозапальних цитокінів та трансформуючого фактору росту TGF₁ у перебігу хронічного гепатиту у дітей //Журнал Академії медичних наук України. -2006. -том 12. -№3. -с.470-483. (Співавт.: О. М. Лук'янова, В. П. Чернишов, Б.В. Донський). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.

21. Урсодезоксихолева кислота (Урсофальк) у лікуванні хронічного гепатиту у дітей //Сучасна гастроентерологія. -2003. -№3. -с.71-73.(Співав. М.Ф. Денисова). Обстеження хворих, аналіз ефективності лікування, участь у формулюванні висновків, підготовка до друку.

22. Патент України на винахід №79279 “Спосіб діагностики хронічних дифузних захворювань печінки”(Співавт.: Б.А. Тарасюк, І.С. Лук'янова, Т.Д. Задорожна, О.Д. Іголкіна) Опубл.11.06.07.Бюл.пром.вл.№8

23. Патент України на корисну модель №16523 “Спосіб диференціальної діагностики хронічних дифузних захворювань печінки у дітей” (Співав. Б.А. Тарасюк, І.С. Лук'янова, Т.Д. Задорожна, Н.І. Гончаренко) Опубл. 15.08.06.Бюл.пром.вл.№8

24. Патент України на корисну модель №22307 “Спосіб медикаментозної корекції порушень фіброгенезу у дітей з хронічним вірусним гепатитом В та С”(Співавт.:О. М. Лук'янова, М.Ф. Денисова, А.Г. Ципкун). Опубл.25.04.07. Бюл.пром.вл. №5.

25. Патент України на корисну модель №22383 “Спосіб прогнозування хронізації вірусних гепатитів В та С у дітей” (Співавт.: Т.Д. Задорожна, Т.М. Арчакова, О.А. Пасічник, О.І. Єщенко). Опубл.25.04.07.Бюл. пром. вл. №5.

АНОТАЦІЯ

Березенко В.С. Клініко-патогенетичні особливості фіброгенезу печінки при хронічних гепатитах у дітей та шляхи його медикаментозної корекції.-Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - Педіатрія. Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України”, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування дітей, хворих на хронічний гепатит, з метою профілактики цирозу печінки з урахуванням досліджених особливостей фіброзу та механізмів фіброгенезу. Встановлено особливості клінічного перебігу ХГ у дітей. Так, ХВГ зустрічається частіше у хлопчиків, є первинно-хронічним і має переважно субклінічний перебіг в фазу реплікації вірусу. АГ більше хворіють дівчатка, у яких переважає високо та помірно активний перебіг захворювання. Досліджені морфологічні та імуногістохімічні особливості, біохімічні маркери фіброзу печінки у дітей з ХГ. Вивчена роль запальних, дистрофічних, апоптотичних процесів в печінці, прозапальних та профіброгенного цитокінів, стану нітрергічної системи та ендотеліальної дисфункції в патогенезі фіброзу печінки у дітей з ХВГ та АГ. Вивчені ехоструктурні особливості фіброзу печінки у дітей з різними формами ХГ в співставленні з морфологічним дослідженням біоптату печінки за допомогою високочастотного сканування. Розроблені критерії ранньої діагностики фіброзу у дітей з ХГ, що дозволяє своєчасно розпочати диференційоване лікування. Базуючись на досліджених механізмах патогенезу фіброзу печінки у дітей з ХГ, для уповільнення в ній колагеноутворення розроблена схема лікування, яка включає УДХК, донатор оксиду азоту та гепатопротектор. Запропонована система диференційованого лікування ХВГ та АГ спрямована на уповільнення фіброгенезу, з урахуванням активності, стадії та фази інфекційного процесу.

Ключові слова: діти, хронічний гепатит, фіброз печінки, лікування.

АННОТАЦИЯ

Березенко В.С. Клинико-патогенетические особенности фиброгенеза печени при хронических гепатитах у детей и пути его медикаментозной коррекции. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - Педиатрия. Государственное учреждение „Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины”, Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения детей с хроническим гепатитом для профилактики у них цирроза печени, с учетом исследованных особенностей фиброза и механизмов фиброгенеза.

Изучение клиники ХГ у детей показало, что ХВГ встречается преимущественно у мальчиков и характеризуется в большинстве случаев малосимптомным субклиническим течением (у 68,3 % больных с ХГВ и у 86,1 % - с ХГС). Изучение анамнеза позволило охарактеризовать его как первично-хронический процесс, поскольку острое начало болезни установлено только у 21,9 % детей с ХВГ. У больных с АГ превалирует активное течение заболевания с острым началом (65,7 %) и встречается он преимущественно у девочек (88,5 %).

Установлено, что ХГ у детей сопровождается дисбалансом между синтезом и деструкцией соединительной ткани в сторону усиления фибропластических процессов. Доказано, что максимально эти процессы выражены у больных с АГ высоко и умеренно активным ХВГ. Установлено, что мало активный и неактивный ХВГ в фазе репликации и в периоде ремиссии сопровождается усиленным коллагенобразованием, более выраженным у детей с ХГС. Об этом свидетельствует более выраженный у этих больных дисбаланс между синтезом и деструкцией СТ (повышение показателей БГП на фоне нормальных ВГП, ПГП и эластазной активности). Это подтверждено и результатами морфологического исследования биоптатов печени. Максимальный фиброз имел место у больных с АГ (у 50,0 % детей установлена стадия F3 - F4 по METAVIR) и представлен он был преимущественно коллагеном I типа (80,0 % обследованных). Установлены различия выраженности фиброзных изменений в печени у детей с ХВГ в зависимости от этиологии. ХГС, по сравнению с ХГВ, сопровождается более выраженным фиброзом, о чем свидетельствует диагностированная у 40 % больных с ХГС стадия фиброза F2 - F3 против 6,7 % - при ХГВ, и наличие у половины из них в составе СТ коллагена I типа.

Доказано, что основним путем гибели гепатоцитов у детей больных ХГС есть апоптоз и апонекроз на фоне их дистрофических изменений (выраженная жировая и гидропическая дистрофия). У детей с ХГВ выраженность апоптоза и апонекроза значительно ниже, а слабо выраженное воспаление в паренхиме встречаются с большей частотой. При АГ основным механизмом фиброгенеза есть активный воспалительный процесс в печени, а интенсивность процессов апоптоза и апонекроза соответствует больным с ХГВ.

Установлено, что активное течение гепатита у детей с АГ и ХГВ определяется повышеннием синтеза провоспалительных TNFб и IL-2. Характерно, что и при неактивном течении ХГВ у больных имеет место повышение синтеза провоспалительного IL-2. У большинства детей с ХГС синтез провоспалительных цитокинов в фазе репликации вируса оставался в пределах нормы, в то же время у них отмечалась активация профиброгенного TGFв₁.

Доказано, что активация фибропластического процесса в печени у детей с ХГ происходит на фоне снижения функциональной активности нитрэргической системы, которая характеризуется дефицитом L-аргинина и снижением синтеза оксида азота. У всех детей с ХГ установлена различной степени выраженности дисфункция эндотелия (максимально при АГ), проявляющаяся нарушением микроциркуляции и реактивности сосудов среднего калибра, при этом у обследованных больных сохраняются компенсаторные механизмы.

Разработаны ультразвуковые критерии ранней диагностики фиброза печени у детей с ХГ с использованием высокочастотной эхографии печени. Рекомендовано для диагностики фиброза печени оценивать степень изменения глиссоновой капсулы, наличие и количество гиперэхогенных образований на единицу площади.

С учетом результатов проведенного клинического, лабораторного, морфологического и инструментального исследования, которые позволили определить звенья патогенеза фиброза печени у детей с различными формами ХГ, разработана схема лечения ХГ, включающая урсодезоксихолевую кислоту, донатор оксида азота и гепатопротектор, который содержит силимарин, направленная на торможение коллагенообразования в печени. Разработана система дифференцированного подхода к лечению детей с ХГ с учетом активности, фазы инфекционного процесса, стадии фиброза для профилактики у них цирроза печени.

Ключевые слова: дети, хронический гепатит, фиброз печени, лечение.

SUMMARY

Berezenko V.S. Clinical-pathogenic peculiarities of fibrogenesis in liver in chronic hepatitis in children and approaches for it's medicament correction.-Manuscript. - Dissertation for the Doctor of Medical Sciences degree by the specialty 14.01.01.- Pediatrics. State Institution “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology” Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation covers the issues of the advanced efficacy of the treatment in children with chronic hepatitis, targeted to the prophylactics of liver cirrhosis taking into consideration the peculiarities of fibrosis and mechanisms of fibrogenesis. The peculiarities of clinical period of chronic hepatitis in children. Thus, chronic hepatitis B is being observed more frequently in boys, is primarily chronic and has mostly subclinic period in phase of virus replication.

Autoimmune hepatitis is being observed more frequently in girls, with high and moderate active period of disease. Te morphologic and immunohistochemistry peculiarities, the biochemical markers of fibrosis of liver in children with CH were studied. The role of inflammatory, dystrophic, apoptotic processes in liver was investigated as well as the levels of proinflammatory and profibrogenic cytokines, state of nitrergic system and endothelial dysfunction in the pathogeny of liver fibrosis with chronic hepatitis B and autoimmune hepatitis. The echostructure peculiarities of the liver fibrosis in children with different forms of chronic hepatitis were studied in comparison with the morphologic study of biopsies of liver by means of the high frequency scanning. There were worked out the criteria of early diagnostics of liver fibrosis in children with chronic hepatitis, which allow starting the differentiated treatment in time.

Based on the studied mechanisms of liver fibrosis pathogeny in children with chronic hepatitis, with the aim to oppress the collagen synthesis in it, the scheme of treatment has been created. The scheme includes the ursodesoxycholic acid, donator of nitric oxide and hepatoprotector. The proposed scheme of the differentiated treatment of chronic hepatitis B and autoimmune hepatitis is targeted on the fibrogenesis suppression, considerably to stage of activity, stage and phase of infectious process.

Key words: children, chronic hepatitis, liver fibrosis, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - автоімунний гепатит

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

БГП - білковозв'язаний гідроксипролін

ВГП - вільний гідроксипролін

ГАГ - глікозаміноглікани

ГГТ - гамаглютамілтрансфераза

ГІС - гістологічний індекс склерозу

ЗГП - загальний гідроксипролін

ЗЕА - загальна еластазна активність

ІГА - індекс гістологічної активності

ЛФ - лужна фосфатаза

ПГП - пептидозв'язаний гідроксипролін

ПКМ - позаклітинний матрикс

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

ПМ - показник мікроциркуляції

ПТІ - протромбіновий індекс

РК - резерв капілярного кровотоку

СТ - сполучна тканина

Т_макс - час досягнення максимального кровотоку

T _Ѕ - час напіввідновлення кровоточу

УДХК - урсодезоксихолева кислота

ХГ - хронічний гепатит

ХВГ - хронічний вірусний гепатит

ХГВ - хронічний гепатит В

ХГС - хронічний гепатит С

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЦП - цироз печінки

IL-2 - інтерлейкін-2

HBV - вірус гепатиту В

HCV - вірус гепатиту С

NO - оксид азоту

NO_х - сумарні нітрити (NO₂^-) та нітрати (NO₃^-)

sIL-2R - розчинний рецептор до інтерлейкіну-2

Se - чутливість

Sp - специфічність

sTNFR₁ - розчинний рецептор 1 типу до туморнекротизуючого фактору

sTNFR₂ - розчинний рецептор 2 типу до туморнекротизуючого фактору

TGF₁ - трансформуючий фактор росту

TNF - туморнекротизуючий фактор

Размещено на Allbest.ru