Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця в умовах штучного кровообігу

289,4 + 34,4

+10,2

Фракція викиду ЛШ

0,48 0,02

0,45 0,04

- 6,3

ПМАК із збереженням клапанного апарата Мк (n = 21)

КСІ (мл/ м²)

79,6 6,8

56,4 7,6

- 29,1

Маса /S (г/ м²)

258,4 + 23,6

185,4 + 18,4

- 28,3

Фракція викиду ЛШ

0,49 0,08

0,56 0,06

+14,3

Тип імплантованого штучного протеза суттєво впливав на результат у віддаленому періоді. Кращі показники виживання визначені в групі при імплантації двостулкових протезів (табл. 12) (рис. 2).

Таблиця 12 Показники результату операції при ПМАК залежно від типів протезів

Тип імплантованого протеза	Віддалений результат операції
	Гарний	Задовільн.	Незадовіл.	Померло	Всього
Обидва монодиски	155 72,0	47 21,9	4 1,9	9 4,2	215 100,0
Диск (МП) + Кулькові (АП)	61 40,4	64 42,4	10 6,6	16 20,9	151 100,0
Кулькові, напівкульк.(МП) + Кулькові (АП)	16 10,5	67 44,1	9 5,9	60 39,4	152 100,0
Carbomedics, Saint Jude, Edwards-MIRA	88 92,6	6 6,3	0 0,0	1 1,1	95 100,0
Carbomedics-SJM + інші монодиски	8 80,0	2 20,0	0 0,0	0 0,0	10 100,0
Інші моделі	0 0,0	7 25,0	6 21,4	15 53,6	28 100,0
РАЗОМ	328 50,4	193 29,6	29 4,5	101 15,5	651 100,0

Тромбемболічні ускладнення відзначені у 52 (9,1%) пацієнтів. При цьому: померло 13 (25%-в структурі) пацієнтів, важкі тромбемболічні ускладнення - у 15 (28,8%) пацієнтів, легкі тромбемболічні ускладнення - у 24 (46,2%) пацієнтів.

Тромбемболічні ускладнення в значній мірі залежали від типу протеза. Так, в групі з 152 пацієнтів, де імплантовані лише кулькові (у обидві позиції) і напівкулькові (тільки МП) протези, тромбемболічні ускладнення спостерігалися у 23 (15,1%-23/152) пацієнтів. Несмертельні тромбемболічні ускладнення спостерігалися у 14 (9,2%) пацієнтів, у 3 - двічі: легкі ускладнення (n=11) і важкі ускладнення (n=3). Летальні тромбемболічні епізоди були у 8 (5,3%) пацієнтів: тромбоз МП (n=6) і тромбемболія судин головного мозку (n=2).

Тромбемболічні ускладнення відзначені у 18 (11,9%) з 151 пацієнта в групі, де в мітральну позицію були імплантовані монодискові протези, а в аортальну - кулькові. Так, несмертельні тромбемболічні ускладнення відзначені у 15(83,3%- в структурі) пацієнтів, а летальні - у 3 (16,7%). У групі з 215 пацієнтів з імплантацією одночасно двох монодискових протезів тромбемболічні ускладнення спостерігались у 9 (4,2%) пацієнтів: важкі - у 4 пацієнтів і легкі - у 5. Летальних випадків не було.

Найсприятливішою є група з 95 пацієнтів, яким були імплантовані одночасно двостулкові протези. Тромбемболічні ускладнення не були зафіксовані в жодному випадку.

Якщо оцінити загальні показники віддалених результатів при ПМАК в реальному часі на підставі актуарних кривих, то до 14 років виживання становить 44,3%, стабільність гарних результатів - 12,8%, без реоперацій 89,3% та тромбемболічних ускладнень 81,2% (рис. 3). Зниження показників у кожній категорії пов'язане насамперед з широким використанням у 80-90 роках низькофункціональних протезів (МКЧ-25, 27, АКЧ, ПЛАНІКС, ЕЛМАК).

У групі з протезуванням Ак і КЗО на Мк у віддаленому періоді спостерігалися 135 пацієнтів в строки від півроку до 21 року (середній термін 10,32,4 років) (див. табл. 9). Синусовий ритм утримувався у 37 (27,4%) пацієнтів. Незадовільний результат відзначений у 6 (4,4%) пацієнтів. Причинами незадовільного результату операції були: параклапанна недостатність Ак (n=2), тромбемболічні ускладнення (n=2), дисфункція (ПЛАНІКС) АП (n=2). Померло 15 (11,1%) пацієнтів. Причинами летальних випадків стали: прогресуюча ССН (n=5), тромбемболія судин головного мозку (n=2), дисфункція протезів (ЭЛМАК, ПЛАНИКС) (n=2), септичний протезний ендокардит (n=1), фіброеластоз ЛШ (n=1), порушення ритму у пацієнта з WPW-синдромом (n=1), причина точно невідома (n=3).

Реоперації виконані у 3 пацієнтів - ПМАК (n=2), реПАК (n=1) як з приводу дисфункції АП, так і прогресування мітральної вади. В цілому найкращий віддалений результат відзначений в групі пацієнтів, прооперованих в II,III функціональному класі (гарних результатів 82,0%, померлих 2,6%), ніж в IV (гарних результатів 66,7%, померлих 14,6%) (р<0,05).

Щодо оцінки загальних показників віддалених результатів у реальному часі на підставі актуарних кривих, то можна відзначити, що до 14 року виживання становить 81,3%, стабільність гарних результатів - 61,4%, вільних від реоперацій 95,6% та тромбемболічних ускладнень 97,3%, що свідчить про ефективність операції (рис. 4).

На 9 рік після операції помірна мітральна вада відзначена у 57 (42,2%) пацієнтів: стеноз (40,4%), комбінована вада (47,3%), недостатність (12,3%).

У групі з протезуванням Мк і КЗО на Ак віддалені результати операцій вивчено у 162 пацієнтів в строки від півроку до 19 років (середній термін 9,51,4 років) (див. табл. 9). Незадовільний результат у 11 (6,8%) пацієнтів був зумовлений прогресуванням аортальної вади під впливом ревматизму, а також не зовсім сприятливою початковою морфологією Ак. Так, в групі з наявністю кальцинозу Ак +1, значних фіброзних накопичень на стулках (n=29) незадовільний результат відзначено в 31% (n=9/29) проти 1,5% (n=2/133) в групі з помірними змінами на Ак (n=133). Так, у зв'язку з незадовільними показниками гемодинаміки у 5 (17,2% - n=5/29) пацієнтів було виконано ПАК в строки від 4 до 15 років (середній термін 5,61,2 роки) (один помер), що не було відзначено в групі з помірними змінами на Ак 0% - (n=0/133) (p<0,05).

Віддалена летальність становила 4,9% (8 пацієнтів). Причинами смерті були: дисфункція протезів ЕЛМАК-ПЛАНІКС (n=2), прогресуюча ССН (n=2), гостра ниркова недостатність (n=1), тромбемболія КА (n=1), сепсис (n=1), причина невідома (n=1). Тромбемболічні ускладнення відзначені всього у 2 пацієнтів (1,6%), один з яких помер. В цілому кращий віддалений результат відзначений в групі пацієнтів, оперованих в II-III функціональному класі (гарних результатів 84,3%, померлих 2,0%), ніж в IV (гарних результатів 45,9%, померлих 6,3%) (р<0,05).

Оцінюючи загальні показники віддалених результатів в реальному часі на підставі актуарних кривих, то до 14 року виживання становить 87,2%, стабільність гарних результатів 51,2%, вільних від реоперацій 93,2% та тромбемболічних ускладнень 98,7%, що свідчить про ефективність операції (рис. 5).

Через 5 років після операції помірна аортальна вада відзначена у 53 (32,7%) пацієнтів: стеноз (7,5%), комбінована вада (52,8%), недостатність (39,6%).

Клапанозберігаючі процедури одночасно на Мк і Ак вивчені у 23 пацієнтів в строки від півроку до 12 років після операції (середній термін 5,81,2 років) (див. табл. 9). Незадовільний результат відзначено у 5 (21,7%) в зв`язку з активністю ревматизму на тлі не зовсім сприятливої початкової морфології клапанів (значний фіброз, кальциноз +1). Всі реоперовані (ПМАК) в строки від 2 місяців до 2 років після операції. Всі вижили. Невисокий рівень гарних результатів (26,1%) пов'язаний з активністю ревматизму, помірним прогресуванням клапанних вад, присутністю ТВ. Тромбоемболічні ускладнення відсутні.

Так, в групі пацієнтів з наявністю кальцинозу клапанів +1, значних фіброзних накопичень на стулках обох клапанів (n=9) незадовільний результат відзначено в 55,6% випадків (n=5/9), проти 0% (n=0/14) в групі з помірними змінами на клапанах. Це також відноситься і до стабільності гарного результату операції. Так, в групі з наявністю кальцинозу клапанів +1, значних фіброзних накопичень на стулках обох клапанів гарний результат відзначено в 0% випадків (n=0/9), проти 42,8% (n=6/14) в групі з помірними змінами на клапанах. Так, у зв'язку з незадовільними показниками гемодинаміки у 4 (44,4% n=4/9) пацієнтів було виконано ПМАК, що не відзначено в групі з помірними змінами на клапанах 0% (n=0/14) (p<0,05). За період 2004-2005 рр. не було жодного випадку одночасної корекції на обох клапанах у зв`язку з підвищеною кількістю реоперацій у віддаленому періоді.

У групі ПМАВ (n=971) більшість пацієнтів перейшла у ІІ-І функціональні класи (працездатна) (84,0% і 66,3% відповідно), особливо це стосується пацієнтів, оперованих в II-III класі (84%), ніж оперованих в IV (66,3%) (p<0,05). Чіткий відбір пацієнтів на основі всесторонньої, максимально повної доопераційної оцінки стану, використання оптимальної лікувальної і хірургічної тактики дали змогу поліпшити результати лікування та віддаленого періоду пацієнтів із ПМАВ.

ВИСНОВКИ

1. Поєднані мітрально-аортальні вади серця - важке захворювання, що зустрічається в 11,0% випадків серед пацієнтів з клапанними вадами серця. При природному перебігу захворювання з моменту переходу пацієнта в IV клас за NYHA смерть наступає протягом 5,2+1,2 років. Причинами летальних випадків були: гостра серцево-судинна недостатність (70,4%), тромбемболічні ускладнення великого кола кровообігу (9,8%), пневмонії (7,4%), тромбемболія легеневої артерії (6,2%) та ін. (6,1%).

2. Ефективним методом лікування ПМАВ при II-IV функціональному класі за Нью-Йоркською класифікацією є хірургічна корекція. Використання сучасних двостулкових моделей клапанів серця забезпечує хороші гемодинамічні умови роботи серця і відповідно безпосередні і віддалені результати.

3. При систематизації поєднань клапанних уражень були виявлені 9 комбінаційних груп: поєднаний мітрально-аортальний стеноз - 355 (27,4%); поєднана мітрально-аортальна недостатність - 236 (18,2%); мітральний стеноз + аортальна недостатність - 170 (13,1%); мітральний стеноз + комбінована аортальна вада без переважання - 165 (12,7%); комбінована мітральна вада без переважання + комбінована аортальна вада без переважання - 139 (10,7%); комбінована мітральна вада без переважання + аортальна недостатність - 110 (8,5%); комбінована мітральна вада без переважання + аортальний стеноз - 64 (4,9%); мітральна недостатність + комбінована аортальна вада - 35 (2,7%) і мітральна недостатність + аортальний стеноз - 24 (1,9%) пацієнти.

4. Ризик операції залежить від поєднання багатьох чинників, провідними з яких є: IV функціональний клас, попередня операція на серці, злипливий перикардит, супутня ТВ, легенева гіпертензія (СТЛА>90 мм рт. ст.), індекс маси ЛШ >330 г/ м² (ознаки кардіомегалії), КСІ ЛШ< 15 мл/м² і >110 мл/м².

5. Повздовжня стернотомія є доступом вибору при корекції вад. При наявності спайок в перикарді виділення правого шлуночка та лівих відділів серця із зрощень слід виконувати на зупиненому релаксованому серці. Оптимальні доступи до клапанів - поперечна аортотомія, а до мітрального - паралельно міжпередсердній борозні. Фіксація протезів здійснюється із застосуванням П-подібних швів з тефлоновими прокладками в кількості не менше 12 швів з оптимізованою послідовністю їх накладання для виключення дисфункції протезів (монодисків) (UA 60233A, 60227A). Збереження клапанного апарата Мк при його протезуванні доцільно виконувати у всіх випадках збільшення порожнини ЛШ (при КСІ > 75 мл/м²), що виключає імовірність розриву задньої стінки, покращує скоротливість ЛШ, знижуючи ризик розвитку серцевої недостатності як на шпитальному етапі, так і в віддаленому періоді більш ніж в 3 рази в порівнянні з контрольною групою (р<0,05) (UA 67427).

6. При імплантації двох протезів і підбору їх оптимальних розмірів потрібно враховувати об'єм ЛШ (кінцево-систолічний індекс) та поверхні тіла (спеціальна номограма). Співвідношення розміру аортального протеза/митрального протеза має бути не менше 0,7. При зменшеній порожнині ЛШ (КСІ = 16-25 мл/м²) не слід використовувати монодискові мітральні протези розміром 29-32 мм, а при критично малій порожнині (КСІ < 15 мл/м²) використовувати лише двостулкові протези розміром 25 мм.

7. Ураження центральної нервової системи становило 28,8% в структурі шпитальної летальності. Застосовані удосконалення методики профілактики газової емболії, утворення субдуральних гематом дали змогу знизити до 0% частоту даного ускладнення при 312 операціях за період 2000-2005 рр. (UA 3003). Використання перфторану дає змогу знизити імовірність ураження мозку в пацієнтів з неврологічним ризиком після перенесеного порушення мозкового кровообігу (кісти мозку).

8. Серцево-судинна недостатність та гострий інфаркт міокарда становлять у структурі шпитальної летальності 30,9%. Впроваджена удосконалена методика ретроантеградної фармакохолодової кардіоплегії, ведення реперфузійного періоду, оптимізація кардіолізу, використання перфторану та інше дали можливість знизити частоту летальних випадків унаслідок серцево-судинної недостатності до 2,2% за період 2000-2005 рр. проти 5,4 % за період 1981-1999 рр., а частоту гострого інфаркту міокарда відповідно до 0,6% (2000-2005 рр.) в порівнянні з 3,1% за період (1981-1999 рр.) (р<0,05).

9. Виконання клапанозберігаючих операцій на одному або двох клапанах можливе у 30,4% пацієнтів із ПМАВ. Вони дозволяють поліпшити безпосередні результати лікування (гарний + задовільний результат 78,3-88,2%), суттєво знизити кількість протезних ускладнень (тромбемболії, септичний протезний ендокардит, дисфункції протезів та ін.).

10. У результаті проведеного комплексу заходів профілактики ускладнень і покращення методик хірургічного лікування хворих із ПМАВ рівень шпитальної летальності знизився з 29,2% (1981-1999 рр.) до 7,1% (2000-2005 рр.) (p<0,05). За 2005 рік шпитальна летальність становила 2,9% на 68 втручань, в т.ч. 2,4% серед 41 хворого при ПМАК.

11. При ПМАВ до 12 років спостереження (середній термін) виживання становить 63,4%, стабільність гарних результатів - у 39,8%, відсутність тромбемболічних ускладнень - у 93,4% та реоперацій - у 95% пацієнтів. Більшість пацієнтів перейшла в II-I функціональні класи (працездатна), особливо оперовані в II-III класі (84% перейшли в II-I класи), а також в IV (66,3% перейшли в II-I класи), що свідчить про високу ефективність втручання.

12. Виживання і стабільність гарних результатів при ПМАК у віддалені строки визначаються - початковим функціональним класом, типом протеза, величиною легеневої гіпертензії, супутньою ТВ, ступенем дилатації та індексом маси ЛШ, тромбемболічними ускладненнями та ін. Тромбемболічні ускладнення характерніші для ПМАК та імплантації моностулкових, ніж двостулкових протезів. Низькофункціональні протези: кулькові, напівкулькові, монодискові (ПЛАНІКС, ЕЛМАК), двостулкові (Карбонікс) виведені із застосування.

13. При ПАК та КЗО на Мк результат операції слід оцінити позитивно у віддалений термін до 14 років при виживанні 81,3%, стабільності гарних результатів 61,4%, вільні від реоперацій 95,6% та тромбемболічних ускладнень 97,3% пацієнтів. При ПМК та КЗО на аортальному клапані результат також слід оцінити позитивно: в строки до 14 років виживання становить 87,2%, стабільність гарних результатів 51,2%, вільні від реоперацій 93,2% та тромбемболічних ускладнень 98,7%, що свідчить про ефективність операції. За наявності початкових значних фіброзних змін, кальцинозу в межах +1 на Ак задовільний ефект операції забезпечується лише на найближчі 5-7 років.

14. З особливою обережністю слід ставитися до одночасного збереження двох клапанів, оскільки значне погіршення їх функції слід очікувати в найближчі 2 роки за рахунок активності ревматизму та попередніх морфологічних змін на клапанах. Лише при відсутності значних фіброзних накопичень на стулках та кальцинозу можливе виконання КЗО обох клапанів водночас та очікування гарного результату.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А., Распутняк О.В. Факторы риска при двухклапанном протезировании с сочетанным митрально-аортальным стенозом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С.150.

2. Бендет Я.А., Попов В.В., Клименко Л.А. Влияние типа имплантируемого протеза на отдаленный результат двухклапанного протезирования у больных с ревматическими сочетанными митрально-аортальными пороками // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2002. - Вип. 10. - С. 33-36.

3. Бешляга В.М., Попов В.В. Эхокардиографическая оценка ремоделирования левых отделов сердца после протезирования митрального клапана с сохранением клапанного аппарата и пластикой левого предсердия // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2004. - Вип. 12. - С. 215.

4. Бешляга В.М., Попов В.В. Эхокардиографическая оценка протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного и клапанного аппарата // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2002. - Вип. 10. - С. 36-38.

5. Кнышов Г.В., Бендет Я.А., Ситар Л.Л., Захарова В.П., Руденко А.В., Урсуленко В.И., Атаманюк М.Ю., Крикунов А.А., Верич Н.М., Дырда М.М., Попов В.В. Хирургическое лечение в Украине приобретенных пороков сердца: состояние, проблемы и перспективы // Український ревматологічний журнал. - 2001. - № 3-4 (5-6). - С. 8-14.

6. Кнышов Г.В., Ситар Л.Л., Попов В.В. Двухклапанное протезирование при сочетанных митрально-аортальных пороках сердца, осложненных артериальной гипертонией, атеросклерозом // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - № 5. -С. 43-45.

7. Кнышов Г.В., Ситар Л.Л., Попов В.В., Большак А.А. Протезирование аортального клапана у пациентов с резко сниженной сократимостью сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева: cердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 30.

8. Паничкин Ю.В., Попов В.В., Бешляга В.М. Хирургическая тактика при коррекции сочетанных митрально-аортальных стенозов //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 154.

9. Попов В.В. Обструкция выходного тракта левого желудочка митральным протезом при сочетанном митрально-аортальном протезировании // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 52.

10. Попов В.В. Хирургическая тактика при коррекции ревматического сочетанного митрально-аортально-трикуспидального стеноза в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - Київ. - 2000. - Вип.8. - С. 197-200.

11. Попов В.В. Лечение ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков, осложненных тромбозом левого предсердия // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. - Київ. - 2000. - С. 149.

12. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматической сочетанной митрально-аортально-трикуспидальной недостаточности в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2000. - Вип. 8. - С. 183-185.

13. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматических сочетанных митрально-аортальных стенозов // Украинский кардиологический журнал. - 2001. - № 2. - С. 103-105.

14. Попов В.В. Возможности и результаты хирургического лечения ревматических многоклапанных пороков сердца // Український ревматологічний журнал. Додаток (Матеріали III Національного конгресу ревматологів України). - 2001. - С. 15.

15. Попов В.В. Віддалені результати після двоклапанного протезування у хворих із ревматичними поєднаними мітрально-аортальними вадами серця // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 3. - С. 58-60.

16. Попов В.В. Двухклапанное протезирование у больных с ревматической сочетанной митрально-аортальной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 3. - С. 73-75.

17. Попов В.В. Естественное течение ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 6. - С. 78-79.

18. Попов В.В. Кардиомиопатическая форма при ревматических сочетанных митрально-аортальних пороках с уменьшенной полостью левого желудочка // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - Київ. - 2002. - Вип. 10.- С. 246-248.

19. Попов В.В. Кардиомиопатическая форма сочетанных митрально-аортальных пороков с волемической перегрузкой левого желудочка // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - Київ. - 2002. - Вип. 10.- С. 248-250.

20. Попов В.В. Клапанозберігаючі процедури на аортальному клапані у хворих з ревматичними мітрально-аортальними вадами серця // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 4. - С. 60-61.

21. Попов В.В. Коррекция ревматических пороков, осложненных массивным тромбозом левого предсердия // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - № 3. - С. 74-76.

22. Попов В.В. Місце аортальної вальвулотомії в хірургії ревматичних сполучених мітрально-аортальних вад серця // Український медичний альманах. - 2002. - № 1. - С. 130-132.

23. Попов В.В. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанного апарата // Клінічна хірургія. - 2002. - № 5-6.- С. 96-97.

24. Попов В.В. Септические осложнения при двуклапанном протезировании у больных с ревматическими сочетанными митрально-аортальными пороками сердца в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України).- Київ. - 2002. - Вип. 10. - С. 250-254.

25. Попов В.В. Тромбэмболические осложнения в отдаленные сроки после двухклапанного протезирования больных с ревматическими сочетанными митрально-аортальными пороками сердца // Український медичний альманах. - 2002. - № 2. - С. 86-88.

26. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков сердца после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 4. - С. 94-96

27. Попов В.В. Узкое отверстие аорты при сочетанном протезировании митрального клапана и клапана аорты // Клінічна хірургія. - 2002. - № 11-12. - С. 82-83.

28. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматического сочетанного митрально-аортального порока, осложненного тромбозом левого предсердия // Клінічна хірургія. - 2002. - № 3. - С. 9-11.

29. Попов В.В. Хирургическая коррекция сочетанной недостаточности митрального, трехстворчатого клапанов и клапана аорты // Клінічна хірургія. - 2002. - № 10. - С. 17-18.

30. Попов В.В. Тромбэмболические осложнения после двухклапанного протезирования у больных с сочетанным митрально-аортальным пороком сердца // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 1. - С. 93-95.

31. Попов В.В. Актуальні питання хірургічного лікування ревматичних сполучених мітрально-аортальних вад серця // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ. - 2003. - Вип. 11, кн. 3. - С. 441-444.

32. Попов В.В. Хирургическая оценка сочетанных митрально-аортальных пороков, осложненных облитерацией перикарда // Серце і судини. - 2003. - № 4. -С. 53-56.

33. Попов В.В. Транслокация папиллярных мышц передней створки митрального клапана при его протезировании: первый клинический опыт оригинальной методики // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2003. - Вип. 11. - С. 304-307.

34. Попов В.В. Одновременные клапаносохраняющие процедуры при коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2004. - Вип. 12. - С. 334-336.

35. Попов В.В. Кровотечения при сочетанном митрально-аортальном протезировании и пути их профилактики // Серце і судини. - 2004. - № 1(5). - С. 76-79.

36. Попов В.В. Хирургическая коррекция сочетанных митрально-аортальных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения // Киев, 2006. - С. 237.

37. Попов В.В., Ситар Л.Л., Бешляга В.М., Жеков И.И., Бендет А.Я., Лукошкина Т.А., Клименко Л.А. Ремоделирование левых отделов сердца при протезировании митрального клапана с сохранением клапанного аппарата и пластикой левого предсердия // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2005. - Вип. 13.- С. 80-84.

38. Попов В.В., Ситар Л.Л., Кнышов Г.В. Вариант защиты миокарда и реперфузии при коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков // Матеріали XXI з'їзду хірургів України, Запоріжжя. - 2005. - Т. 1. - С. 513.

39. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Антощенко А.А. Сравнительная эффективность использования различных монодисковых протезов в митральную позицию: отдаленные результаты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 43.

40. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Антощенко А.А. Сравнительный анализ функционирования монодисковых протезов в аортальной позиции: отдаленные результаты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 43.

41. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Бендет Я.А. Возможности клапаносохраняющих операций в хирургической коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 45.

42. Ситар Л.Л., Попов В.В., Антощенко А.А., Бешляга В.М. Выбор метода защиты миокарда при коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 46.

43. Ситар Л.Л., Попов В.В. Клапаносохраняющие операции на митральном клапане у больных с ревматическими приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 5. - С. 43.

44. Ситар Л.Л., Попов В.В. Возможности клапаносохраняющих операций на аортальном клапане в хирургии ревматических пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - № 5. - С. 45.

45. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Дуплякина В.Е., Бассем Али, Могилевский С.В. Пластика корня аорты при протезировании аортального клапана: первый клинический опыт // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судиних хірургів України). - Київ. - 1999. - Вип. 7. - С. 273-275.

46. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М. Лечение ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. - Київ, 2000. - С. 152.

47. Ситар Л.Л., Кнышов Г.В., Попов В.В., Могилевский С.В., Дуплякина В.Е., Бешляга В.М., Литвиненко В.А., Басем Али, Мухашева С.А., Осадовская И.А., Клименко Л.А. Пути профилактики развития сердечной недостаточности в хирургическом лечении ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - Київ, 2001. - Вип. 9. - С. 272-276.

48. Ситар Л.Л., Попов В.В. Коррекция ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков сердца: проблемы решенные и нерешенные // Клінічна хірургія. - 2002. - № 5-6. - С. 99-100.

49. Ситар Л.Л., Попов В.В. Пути улучшения хирургического лечения ревматических сочетанных митрально-аортальных пороков сердца // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т. 3. - С. 101- 103.

50. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бендет Я.А., Литвиненко В.А., Антощенко А.А., Дуплякина В.Е., Бешляга В.М., Осадовская И.А., Хорошковатая Е.В. Двухклапанное протезирование при сочетанных митрально-аортальных пороках сердца: итоги 20-летнего опыта // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). - 2003. - Вип.11. - С. 332-335.

51. Ситар Л.Л., Попов В.В., Кнышов Г.В. Защита миокарда при коррекции сочетанных митрально-аортальных пороков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т. 5. - № 11. - С. 227.

52. Спосіб фіксації монодискового протеза в аортальній позиції: Патент України № UA 60233 А / Попов В.В.; Заявлено 28.05.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9.

53. Спосіб фіксації монодискового протеза в мітральній позиції: Патент України № UA 60227 А / Попов В.В.; Заявлено 16.05.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9.

54. Спосіб оцінки адекватності ретроградної кардіоплегії: Патент України № UA 60228 А / Ситар Л.Л.,Попов В.В.; Заявлено 16.05.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9.

55. Спосіб профілактики повітряної емболії при корекції клапанів серця: Патент України № UA 3003 / Ситар Л.Л., Попов В.В.; Заявлено 4.06.2004; Опубл. 15.09.2004, Бюл. № 9.

56. Спосіб фіксації монодискового протеза в мітральній позиції: Патент України № UA 67427 А / Попов В.В.; Заявлено 26.09.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл. № 6.

57. Beshlyaga V., Popov V., Sytar L., Slabchenko O. Aortic valvuloplasty versus valve replacement in surgery of combined mitral-aortic valve diseases // XI World Congress for Cardio-Thoracic Surgeons. Abstracts. - Sao Paulo (Brazil). - Aug. 12-15, 2001. - P. 15.

58. Knyshov G., Popov V., Sytar L., Beshlyaga V., Slabchenko V. Surgical treatment of combined mitral-aortic valve diseases: a 20-year experience // XI World Congress of Cardio-Thoracic Surgeons. - Sao Paulo (Brazil). - Aug. 12-15, 2001. - P. 68.

59. Popov V., Sytar L., Beschlyaga V., Panichkin Y. Surgical treatment of combined mitral and aortic stenoses with CPB // CYIRURGIA POLSKA. - 2000. - T. 2, suppl. 2. - P. 79.

60. Popov V., Sytar L., Beshlyaga V., Bolshak A., Osadovskaya I. Preservation of mitral valve's apparatus with paraannular plasty of left atrium during mitral valve replacement // Interactive Сardiovascular and Thoracic Surgery. - 2004. - Vol.3, suppl. 1 - P. 42.

61. Popov V., Sytar L., Bolshak A., Klanza A., Horoshkovataya E. Surgical correction of combined mitral-aortic valve diseases, complicated with healing tissue pericardium // Programme of the 12^th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular Surgery. Abstracts. - Istambul (Turkey). - 18-22 Apr. 2004. - P. 265.

62. Popov V., Sytar L., Beshlyaga V. Risk-factors in surgery of combined mitral-aortic valve diseases// The journal of cardiovascular surgery. - 2005. - Vol. 46. -Р. 61.

63. Popov V., Sytar L., Beshlyaga V., Gekov I. Reconstruction of left atrium and ventricle by preservation of mitral valves apparatus and plasty of left atrium during mitral valve replacement // The journal of cardiovascular surgery. - 2005. - Vol. 46. - Р. 49.

64. Sytar L.L., Popov V.V., Panichkin Y.V., Beshlyaga V.M. The place of valvuloplasty in treatment of combined mitral-aortic valve diseases // YIII World Congress of The World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. - Houston. - 1998. - Р. 54.

65. Sytar L., Popov V., Knyshov G., Osadovskaya I., Horoshkovataya E. Plastic procedure versus valve replacement in surgery of combined mitral - aortic valve disease // Interactive Сardiovascular and Thoracic Surgery. - 2004. - Vol.3, suppl.1 - P. 69.

АНОТАЦІЯ

Попов В.В. Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця в умовах штучного кровообігу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування поєднаних мітрально-аортальних вад серця і охоплює матеріал 1297 пацієнтів, прооперованих в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України. У дисертації визначені етіологічні чинники поєднаних мітрально-аортальних вад серця, вивчений природний перебіг захворювання, пацієнти систематизовані в 9 груп, в клініку впроваджено найінформативніші методи діагностики, розроблені показання до різних методів корекції поєднаних мітрально-аортальних вад серця, визначені особливості хірургічного лікування даних вад серця. Розроблені методики профілактики виникнення серцевої недостатності, гострого інфаркту міокарда за рахунок оптимізованого захисту міокарда та ведення реперфузійного періоду. Розроблені методики уникнення газової емболії та субдуральних гематом. Визначені можливості збереження клапанного апарата мітрального клапана при його протезуванні. Розроблена методика оптимального підбору розмірів протезів залежно від розміру лівого шлуночка та поверхні тіла, розроблена номограма. Визначена можливість виконання клапанозберігаючих операцій у хворих з поєднаними мітрально-аортальними вадами. Доведена можливість оптимального використання двостулкових протезів. Визначені безпосередні та віддалені результати операцій. Впроваджені вдосконалення привели до зменшення кількості ускладнень при корекції поєднаних мітрально-аортальних вад серця, що знизило шпитальну летальність з 29,2% (1980-1999 рр.) до 7,1% (2000-2005 рр.) (p<0,01), а за період 2005 року на 68 операцій становила 2,9%.

Ключові слова: поєднана мітрально-аортальна вада, систематизація, штучний кровообіг, операція поєднаної заміни мітрального та аортального клапанів серця, клапанозберігаючі операції на клапанах серця, безпосередні та віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Попов В.В. Хирургическая коррекция сочетанных митрально-аортальных пороков в условиях искусственного кровообращения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена эффективной системе хирургического лечения сочетанных митрально-аортальных пороков, включающей оптимизацию показаний и противопоказаний к различным видам коррекции, выбор оптимальной хирургической техники в зависимости от морфометрических изменений сердечных структур. В работе проанализированы операционные и послеоперационные осложнения, разработаны меры профилактики, усовершенствовано хирургическое лечение, что коренным образом улучшило непосредственные и отдаленные результаты.

Исследуемую группу составили 1297 пациентов с сочетанным митрально-аортальным пороком сердца, прооперированные в условиях искусственного кровообращения в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины за период с 01 января 1981 до 01 января 2006 гг. Согласно Нью-Йоркской классификации распределение пациентов было следующим: II класс -31 (2,4%) пациент, III класс - 317 (24,4%) пациентов, IV класс - 949 (73,2%) пациентов. У 110 (8,5%) пациентов ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия, у 4 (0,3%) предшествующая клапаносохраняющая операция на клапане с АИК, а у 101 (7,8%) наблюдался первичный слипчивый перикард. Тромбоз ЛП отмечен у 75 (5,8%) пациентов, у 25 из которых он носил массивный характер (более 1/3 объема ЛП). Тромбоз правого предсердия выявлен у 4 (0,3%) пациентов. Кальциноз ІІ-ІІІ степени митрального и аортального клапанов был отмечен у 763 (58,8%) пациентов. Кардиоторакальный индекс составил более 0,65 (признаки кардиомегалии) у 179 (13,8%) пациентов.

Сопутствующий трикуспидальный порок наблюдался у 258 (19,8%) пациентов, большинство из которых имели органическое поражение Тк - 56,2% (145 пациентов). Основной этиологической причиной поражения клапанов были: ревматизм (45,6%), ревматизм + липоидоз (24,6%), невоспалительный (атеросклеротический) процесс (14,2%), ревматизм + дисплазия (12,8%), ревматизм + миксоматозная дегенерация (2,8%). При систематизации сочетаний клапанных поражений были выявлены 9 комбинативных групп.

Структура выполненных вмешательств: протезирование митрального и аортального клапанов - 903 (69,6%), протезирование митрального клапана + клапаносохраняющая операция на аортальном клапане - 194 (15,0%), протезирование аортального клапана + клапаносохраняющие операции на митральном клапане -173 (13,3%), клапаносохраняющие операции одновременно на обоих клапанах - 27 (2,1%). Коррекции трикуспидального порока в случае его функциональной недостаточности выполнялась посредством аннулопластики по методике Н. М. Амосова (n=113) и в сочетании с комиссуротомией в случае его органического поражения (n=145).

Среди 1297 прооперированных на госпитальном этапе отмечены различного рода осложнения у 757 (58,4%) пациентов, 278 (21,4%) из которых умерли. В структуре летальных осложнений преобладают: поражения ЦНС (28,5%), первичная сердечно-сосудистая недостаточность (20,5%), острый инфаркт миокарда (10,4%), кровотечения (10,8%) и др.

В отдаленный период прослежены 971 (95,3% из числа выписавшихся) пациент в сроки от полугода до 21 года (в среднем 12,83,6 лет). При изучении отдаленных результатов хорошие результаты отмечены у 524 (79,7%), удовлетворительные - у 272 (28,0%) и неудовлетворительные - у 51(5,3%) оперированных пациентов, а умерли 124 (12,8%) пациента. Тромбоэмболические осложнения отмечены у 61 (6,3%) пациента, а реоперации у 21 (2,2%). При актуарном анализе к 12 году наблюдения выживаемость составляет 63,4%, стабильность хороших результатов 39,8%, свободны от тромбэмболических осложнений 93,4% и от реопераций 95% пациентов. Лучшие показатели отмечены в группе с имплантацией современных двухстворчатых протезов (Saint Jude, Edwards-MIRA, Carbomedics), чем моностворчатых (МИКС,ЛИКС,АЛЬКАРБОН).

На основании большого клинического материала показана целесообразность выполнения коррекции при сочетанных митрально-аортальных пороках у более широкого контингента больных в ІІІ функциональном классе. Изучение отдаленных результатов определило и круг показателей, влияющих на выживаемость, стабильность хороших результатов, частоту специфических осложнений в случае применения различных типов протезов.

Была усовершенствована методика операции за счет сохранения клапанного аппарата митрального клапана, разработана профилактика газовой эмболии и субдуральных гематом, острого инфаркта миокарда и сердечной недостаточности за счет оптимизированной защиты миокарда и ведения реперфузионного периода, подбора оптимальных размеров протезов при сочетанном протезировании, определена наилучшая методика их имплантации, что обусловило снижение числа осложнений и соответственно госпитальной летальности с 29,2% (1980-1999 гг.) до 7,1% (2000 - 2005 гг.) (p < 0,01), а за период 2005 года на 68 операций составила 2,9%.

Таким образом, результаты исследования способствовали значительному улучшению результатов хирургического лечения сочетанных митрально-аортальных пороков, а отдаленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности коррекции.

Ключевые слова: сочетанные митрально-аортальные пороки, систематизация, искусственное кровообращение, хирургическое лечение, операция сочетанной замены митрального и аортального клапанов сердца, клапаносохраняющие операции на клапанах сердца, непосредственные и отдаленные результаты.

ANNOTATION

Popov V.V. Surgical treatment of combined mitral-aortic valve disease. - Manuscript.

Dissertation to obtain Doctor of medical sciences degree in speciality 14.01.04 - cardio-vascular surgery. - M.M. Amosov Institute of cardio-vascular surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2006.

Dissertation is dedicated to the problem of surgical treatment of combined mitral-aortic valve diseases - 1297 patients. Etiologic factors of combined mitral-aortic valve diseases, pathohystological peculiarities of mitral and aortic valves are determined. Natural course of combined mitral-aortic valve disease was studied. The most informative methods of diagnostics are introduce in a clinical practice, indications for a different methods of correction of combined mitral-aortic valve diseases, peculiarities of surgical treatment of its. Methods of prophylaxis of cardiac insufficiency and sharp myocardial infarction were optimized by improvement of defence of myocardium and conduction of reperfusive| period. Methods of avoidance of gas embolism and subdural haematomas were developed. The possibilities of preserving of valvular apparatus in mitral valve during mitral valve replacement was elaborated. System of determination of prostheses`sizes depends on the size of left ventricle and surface of body was invented. Possibility of performing of valve preserving operations at patients was determined. Immediate and remote results of operations were determined. The new perfections decreased an amount of complications during correction of combined mitral-aortic valve diseases that reduced hospital lethality from 29,2% (1980-1999) to 7,1% (2000 - 2005) (p < 0,01), especially 2,9% during 2005 year (68 patients were operated).

Key words: combined mitral-aortic valve diseases, systematization, cardiopulmonary bypass, combined replacement of mitral and aortic valves, valve preserving operations, immediate and remote results.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Ак - аортальний клапан

АоВ - аортальна вальвулотомія

АП - аортальний протез; АШК - апарат штучного кровообігу

ВМК - відкрита мітральна комісуротомія

ВПВ - верхня порожниста вена

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ЗП - злипливий перикардит

КА - коронарні артерії

КСІ - кінцево-систолічний індекс лівого шлуночка

КЗО - клапанозберігаючі операції

ЛП - ліве передсердя; ЛШ - лівий шлуночок

Мк - мітральний клапан

МП - мітральний протез

ПАК - протезування аортального клапана

ПМАВ - поєднані мітрально-аортальні вади

ПМАК - протезування мітрального і аортального клапанів

ПМК - протезування мітрального клапана

ПрП - праве передсердя

ССН - серцево-судинна недостатність

СТЛА - систолічний тиск в легеневій артерії

ТВ - тристулкова вада

Тк - тристулковий клапан

ЦНС - центральна нервова система

ШЛ - шпитальна летальність

ШК - штучний кровообіг

NYHA - функціональні класи по Нью-Йоркській класифікації

(n) - кількість пацієнтів

Размещено на Allbest.ru