Клініко-функціональні і морфологічні зміни серцево-судинної системи у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та хронічною постемболічною легеневою гіпертензією

Предиктори розвитку ХПЕЛГ. На підставі аналізу розроблених анкет-опитувачів, в яких висвітлювались особливості клінічного перебігу ТЕЛА, дані анамнезу, показники якості життя пацієнтів у віддаленому періоді після ТЕЛА, були встановлені предиктори ризику формування ХПЕЛГ. Діагностичну цінність кожного з критеріїв визначали за показником нормованого вагового коефіцієнту (НВК).

Встановлено, що найбільш вагомими прогностичними факторами розвитку ХПЕЛГ є: рецидивуючий характер перебігу ТЕЛА (НВК=2,88), давність венозної патології > 6 років (НВК=2,2), рівень СТЛА в гострому періоді ТЕЛА (НВК=2,7), обтяжувальна спадковість щодо венозної патології (НВК=2,6), відсутність тривалого прийому НА після ТЕЛА (НВК=2,0), зловживання алкоголю (НВК=1,96), надлишкова вага (НВК=1,94), прийом пероральних контрацептивів (НВК=1,8), виникнення ТЕЛА в родах та ранньому післяродовому періоді (НВК=1,6).

Порівняльний аналіз клінічної симптоматики і функціональних порушень з боку серцевої та дихальної систем при ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ. Найважливішим моментом у виборі тактики лікування хворих на ХПЕЛГ є проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями, що призводять до виникнення вторинної ЛГ, й насамперед, із ХОЗЛ.

Був проведений порівняльний аналіз клінічної симптоматики і основних ЕхоКГ показників ДФ ПШ та СФ ПШ у 32 пацієнтів із ХПЕЛГ (гр. I) і 30 хворих на ЛГ внаслідок ХОЗЛ. Середній ФК ЛГ в гр. I дорівнював 1,94 0,8; середн. ФК ЛГ в гр. II дорівнював 1,88 0,9; p>0,1.

Розрізняли 3 варіанти клінічного перебігу ХПЕЛГ: із переважанням легеневого синдрому - у 19 (59,4 %) хворих, із переважанням кардіального синдрому - у 10 (31,2 %) хворих та змішаний варіант - у 3 (9,4 %) хворих. Провідним симптомом при всіх варіантах ХПЕЛГ була задишка. Спостерігався кореляційний зв'язок ступеня задишки із ЛАсер (r=0,72, p<0,01), а також із ФВ ПШ (r=0,69, p<0,01), що дозволяє розглядати означений симптом як маркер дихальної та кардіальної недостатності при ХПЕЛГ. Незважаючи на задишку, у 26 з 32 (81,3 %) пацієнтів із ХПЕЛГ показники ФЗД залишалися у нормі. Помірні порушення за рестриктивним типом мали місце у 4 (12,5 %) пацієнтів, у 2-х (6,25 %) осіб визначали помірні обструктивні порушення за даними спірографії.

Таким чином, важливою диференційно-діагностичною ознакою задишки при ХПЕЛГ є відсутність суттєвих порушень з боку ФЗД.

Тяжкість клінічної симптоматики у хворих із бронхопульмональною ЛГ сильно корелювала із фактом тютюнопаління та його тривалістю 20 пачко-років (r=0,75, p<0,01), тоді як у хворих на ХПЕЛГозначеного зв'язку не спостерігалося (r= 0,21, p>0,05).

Порівняльний аналіз стану ДФПШ і СФПШ у пацієнтів із двох груп показав, що у хворих на ХОЗЛ зміни швидкісних параметрів діастолічного наповнення ПШ корелювали із ступенем бронхіальної обструкції (r=0,59; p<0,05) й вірогідно відрізнялися від норми при значних обструктивних порушеннях легеневої вентиляції (ОФВ1 <50%). Середні показники ДФПШ в даній групі становили: E/A =0,89±0,06, DcT=223±25мс, IVRT=95±11,5мс, що відповідає помірному ступеню ДДФ ПШ.

У всіх пацієнтів із ХПЕЛГ спостерігалися різкі порушення з боку ДФ ПШ. У 18 з 32 хворих (56,3 %) був зареєстрований рестриктивний тип ТТК: E/A=2,61±0,07, DcT=120±26мс, IVRT=35±4,0мс, який свідчив про підвищення КДТ в ПШ. У решти пацієнтів мали місце допплерографічні ознаки помірної ДДФ ПШ: E/A=0,71±0,06, DcT=240±34мс, IVRT=90±9,5мс. Було виявлено кореляцію між показником ДФПШ (Е/А) та ЛАсер (r=0,68, p<0,01).

Аналіз морфо-функціональних змін з боку ПШ також продемонстрував більш суттєве ремоделювання ПШ у пацієнтів із ХПЕЛГ. Середні показники КДО ПШ, КСО ПШ, товщини міокарда, (r) вірогідно перевищували подібні параметри в групі хворих на ЛГ внаслідок ХОЗЛ: КДО ПШ ХПЕЛГ= 197,5610,47 мл проти КДО ПШ ХОЗЛ = 149,559,71 мл, p<0,05; КСО ПШ ХПЕЛГ =134,9810,70 мл проти КСО ПШ ХОЗЛ =87,15 6,15 мл, p<0,05; r ХПЕЛГ = 0,770,19 см проти r ХОЗЛ= 0,570,09 см, p<0,01.

Скоротлива функція ПШ при ХПЕЛГ була вірогідно нижчою: ФВ ПШ ХПЕЛГ =31,673,28 % проти ФВ ПШ ХОЗЛ =41,73 3,16 % , p<0,01. Ремоделювання ПШ при ХПЕЛГ можна охарактеризувати як ексцентричну гіпертрофію, тоді як при ХОЗЛ головною є гіпертрофія міокарда ПШ без суттєвої дилатації його порожнини.

Стан венозного кровоплину при ТЕЛА та ХПЕЛГ. Вивчення УЗ критеріїв ГВТ як основної причини ТЕЛА було проведено у 145 пацієнтів з ТЕЛА (4,20,6 діб) та в динаміці, на тлі лікувальних заходів. У 46 пацієнтів (31,7 %) спостерігали ГВТ обох н/к, у 99 (68,3 %) було уражено одну н/к. ГВТ на тлі ПТФС спостерігали в 97 (69,3 %) випадків.

Під час проведення КДК кровоплину у венах н/к аналізували: діаметр вени, стан венозної стінки, локалізацію та ехоструктуру тромбу (Т), характер кровоплину на ураженій ділянці, реакцію судини на компресійну пробу (Гольдберг Б., Петтерсон Г., 1998). Параметри КДК співставляли із динамікою скарг та клінічних симптомів, що допомагало об'єктивізувати строки тромбоутворення. В результаті було запропоновано власну УЗ класифікацію строків венозного тромбозу (ВТ) (табл. 3).

Встановлено, що найбільшу ембологенну небезпеку являють собою Т, що мають низьку акустичну щільність (свіжі, давністю до 3-х діб). Флотація Т й зменшення просвіту тромбованої ділянки вени у відповідь на компресію також можна розглядати як прогностично несприятливі УЗ ознаки, оскільки це свідчить про крихкість Т і відсутність його щільної фіксації до венозної стінки. Менш небезпечними є Т давністю більше 3-х діб. За УЗ-ознаками вони мало чим відрізняються від свіжих, проте на 4-7 добу ГВТ чіткіше візуалізується венозна стінка, реакція вени на компресію стає негативною, що свідчить про щільну фіксацію Т до стінок судини. Мінімальний ризик щодо виникнення ТЕЛА являють Т строком більше ніж 7 діб, які мають підвищену ехогенність та неодноріду структуру. У цей час можна чітко візуалізувати потовщену стінку судини, реакція вени на компресію є зниженою або відсутньою. В стадії підгострого ВТ (14-30 діб), коли відбувається кінцева організація Т, можна кількісно визначити ступінь реканалізації вени та прогнозувати ймовірність формування посттромбофлебітичного синдрому (ПТФС) та хронічної венозної недостатності (ХВН).

Наявність тривалого “венозного” анамнезу є предиктором ХПЕЛГ. Основними етіопатогенетичними факторами цього можна вважати хронічне запалення, стаз, персистуючі порушення у системі гемостазу в умовах ХВН. Моніторинг стану венозної гемодинаміки у хворих, що перенесли ТЕЛА, дозволяє коригувати терапію, своєчасно діагностувати загострення процесу й проводити вторинну профілактику ТЕЛА й ХПЕЛГ. В нашому дослідженні ХВН у віддаленому періоді після ТЕЛА була діагностована у 127 (68,6 %) пацієнтів. В свою чергу, у 104 (81,9 %) з 127 хворих ХВН мала місце ще до виникнення першого епізоду ТЕЛА. Однобічне ураження спостерігалося в 62,2 % випадків. Найчастіше джерелом емболії були вени ілеофеморального сегменту (у 79,5 % випадків). УЗ-ознаками ХВН були: нерівномірний просвіт вени із пристінковими Т високої щільності, з елементами фрагментарної кальцифікації, значуще потовщення судинної стінки на ділянці ураження. Іноді виникали труднощі щодо візуалізації оклюзованої судини, ехогенність якої не відрізнялася від ехогенності тканин, що її оточували. Допплерографічно виявляли ригідний спектр кровоплину на ураженій ділянці вени, лінійна та об'ємна швидкості якого були на 10,8 -25,4 % і 45,8 - 65,2 % відповідно нижчими у порівнянні із здоровою веною протилежної кінцівки. Ознакою ураження клапанного апарату вени був ретроградний кровоплин під час виконання компресійних проб. Критерієм повної клапанної недостатності був рефлюкс із лінійною швидкістю 9,82,2 см/с та тривалістю більше ніж 4,61,2 с. аблиця 3

Зареєстровано вірогідне збільшення показників об'ємного кровоплину з боку великої підшкірної вени стегна (ВПВС) при відсутності або незначній реканалізації глибоких вен ілеофеморального сегменту на ураженій кінцівці: V vol = 367,5 21,9 мл/хв у порівнянні із здоровою протилежною н/к: V vol = 211,4 22,0 мл/хв., p< 0,01, що відображало внесок ВПВС до здійснення венозного відтоку при ураженні глибоких вен. При ПТФС вірогідно вірізнялися реакція ураженої та здорової вен на переміщення пацієнта із горизонтальної до вертикальної позиції: діаметр реканалізованої вени в ортостазі збільшувався, в середньому, на 16,30,8 %, тоді як ступінь розширення здорової вени становив, в середньому, 35,58,7 %, p<0,01. Також вірогідно нижчими були показники швидкості кровоплину у вертикальній позиції на ділянках уражених вен.

Ультраструктура клітин респіраторного відділу легенів у пацієнтів із ХПЕЛГ. Венозна гіпертензія, що виникає при ГВТ і набуває стійкий характер при ХВН, визиває низку патологічних структурних змін з боку венозного відділу судинного русла. Під час електронно-мікроскопічного дослідження фрагментів вен н/к, було виявлено дистрофічні та деструктивні порушення з боку венозних ендотеліоцитів. Зміни відбувалися, головним чином, в мітохондріях клітин, що свідчило про порушення біоенергетики внутрішньоклітинних репаративно-синтетичних процесів.

Поряд із дистрофічними процесами виявляли морфологічні ознаки деструкції у вигляді помірного розпаду ліпопротеідів цитоплазми, змін з боку гранулярної та агранулярної мережі, мітохондрій, ядер, полісом. Наявність великої кількості вторинних лізосом свідчило про активацію катаболічних реакцій в клітині.

При ХВН подібні порушення виявляли в гладких міоцитах субендотеліального шару, що істотно впливає на підтримання тонусу судин і трансцелюлярний транспорт речовин.

У пацієнтів із ХПЕЛГ спостерігали значні дистрофічні й деструктивні порушення з боку клітин респіраторного відділу легенів. Привертало увагу, що на клітинному рівні характер змін з боку органел був подібний у пацієнтів з ХПЕЛГ й вторинною ЛГ внаслідок ХОЗЛ. Порушення субмікроскопічної організації елементів клітин аерогематичного бар'єру і альвеолоцитів II типу свідчили про розвиток дегенеративних і деструктивних процесів. Найвиразніші зміни спостерігали з боку мітохондрій. Порушення біоенергетичного забезпечення метаболічних внутрішньоклітинних процесів та зниження активності окислювально-відновних реакцій, що виникають внаслідок цього, призводять до суттєвого пригнічення синтетичних процесів в альвеолоцитах II типу.

Ультраструктурні порушення з боку клітинних органел свідчать про різке порушення синтезу, накопичення і секреції сурфактанту, що наприкінці призводить до розвитку дихальної недостатності й формування ХЛС (Гаврисюк В.К., 1997).

Стан гемостазу у хворих на ТЕЛА й ХПЕЛГ. Серед численних факторів ризику розвитку ТЕЛА і ХПЕЛГ провідне місце посідають розлади системи гемостазу (Трещинський О.І., 2000, Баркаган З.С., 2000).

Основні показники системи гемостазу вивчали в 3-х групах пацієнтів: в гр. I увійшло 18 осіб в гострому періоді ТЕЛА (1,8±1,2 діб), в гр. II увійшло 17 пацієнтів з давністю ТЕЛА 4,22,3 р., без ознак ХПЕЛГ. В гр. III увійшло 11 хворих на ХПЕЛГ з давністю ТЕЛА 4,32,6 р.

Було встановлено, що при ТЕЛА (гр. I) виникають значущі зміни з боку системи гемостазу. Ознаками тромбофілії за даними тромбоеластографії (ТЕ) були: скорочення часу виникнення згустку (К), у середньому, на 41,5 %, p< 0,01; зменшення константи коагуляції (R+K) на 24,4 %, p<0,05, збільшення індексу гіперкоагуляції (Сі) на 48,2 %, p<0,05, максимальної амплітуди (Ма) на 12,1 %, p<0,05, індексу еластичності (Е) на 27,3 %, p<0,05. У хворих II гр. параметри ТЕ свідчили про стан компенсації, що проявлявся у вигляді нормалізації всіх компонентів. У хворих на ХПЕЛГ (III гр.) спостерігали ознаки активації всіх фаз згортання у вигляді зменшення часу реакції (відрізку R) на 15,8 % , p<0,05; скорочення часу виникнення згустку K, на 42,2 % , p<0,01; збільшення Ma на 10,4 %, p<0,05; Е на 23,2 %, p<0,05; зростання Сі на 54,2 %, p<0,05.

Згідно з результатами коагулографії (КГ), стан тромбофілії в гострому періоді ТЕЛА відображали наступні параметри: скорочення каолін-кефалінового часу <45 с, АЧТЧ<30 с, ЧРП<60 с, підвищення ТПГ (скорочення часу згортання плазми < 6 хв).

Позитивна динаміка таких показників, як АЧТЧ, АЧР, ТПГ, зменшення або повне зникнення з плазми ПДФ були ознаками ефективності лікувальних заходів.

У пацієнтів без ознак ХПЕЛГ (гр. II), в цілому, параметри КГ не відрізнялися від норми, що свідчило про вирівнювання балансу в системі гемостазу. Рівень МНВ в гр.II вірогідно перевищував МНВ в контр. гр.: МНВгрII=2,450,49 проти МНВ контр.гр.=1,110,33, p<0,001, що вказувало на стан помірної гіпокоагуляції, який слід підтримувати після ТЕЛА, та про ефективність лікування непрямими антикоагулянтами (НА).

В групі хворих на ХПЕЛГ (гр. III) відбувалися різноспрямовані зміни з боку згортуючої та протизгортуючої систем крові. Вірогідна гіперфібриногенемія (4,2-9,5 мг/л), з наявністю ПДФ, мала місце у 3 пацієнтів, поряд з тим у 6 з 11 осіб спостерігали гіпофібриногенемію у поєднанні з ПДФ та зниженням АТ III. В цілому по групі, рівень АТ III складав 67,55,0 % проти 98,76,2 % в контр.гр., p<0,01.

Виявлені порушення свідчили про розвиток підгострої гіперкоагуляційної фази ДВЗ-синдрому з активним споживанням фібриногену і АТ III активованою фібринолітичною системою. Не можна також заперечувати наявність у частини хворих на ХПЕЛГ вродженого дефіциту АТ III, особливо у осіб з рецидивуючим перебігом ТЕЛА і обтяженим сімейним анамнезом. Показник МНВ в групі III не відрізнявся від контр. гр.: 1,350,65 проти 1,110,63; p>0,05, однак вірогідно був нижчим у порівнянні з гр. II: 1,350,65 проти 2,45 ±0,49, p<0,001, що свідчило про неадекватність дозування НА.

Під час аналізу показників функціональної здатності тромбоцитів у 9 з 17 (52,9 %) пацієнтів II групи з клінічними проявами ХВН спостерігали вірогідне підвищення сумарного індексу агрегації тромбоцитів (СІАТ): 61,54,4 % проти 40,43,6 % в контр. гр., p<0,01, скорочення часу максимальної агрегації - tmax: 2,10,3 хв. проти 2,40,2 хв. в контр. гр., p<0,001; підвищення концентрації продуктів деградації фібрину (ПДФ): розчинних фібрин-мономірних комплексів (РФМК): 3,3 ± 0,6мг/100 мл проти 0,60,2 мг/100 мл в контр. гр., p <0,001.

В групі хворих на ХПЕЛГ (гр. III) реєстрували різке підвищення АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (АТ): зростання СІАТ: 75,2±4,1 % проти 61,53,4 % в гр. II, p<0,05 і проти 40,43,6 % в контр. гр., p<0,01, висока швидкість АТ: 23,42,4 %/ хв. проти 19,51,3 %/ хв. в гр. II, p<0,05 і проти 14,11,7 %/хв. в контр. гр., p<0,01, різке скорочення tmax: 1,80,3 хв проти 2,10,3 хв. в гр. II, p<0,01 і проти 2,40,2 хв. в контр. гр., p<0,001. Вірогідне підвищення РФМК (5,8 0,7 мг/100 мл), у поєднанні з високою реактивністю тромбоцитів означали інтенсивність зворотного внутрішньосудинного фібриноутворення. Дезагрегаційна спроможність тромбоцитів була вірогідно нижчою в гр. II і III: індекс дезагрегації тромбоцитів дорівнював 10,1 2,4 % в гр. III, проти 10,9 3,6 % в гр.II; p>0,05 і проти 23,34,6 % в контр. гр., p<0,01. Дезагрегація була повністю відсутньою у 2 хворих з гр. II і 4 хворих з гр. III.

Алгоритм діагностики ХПЕЛГ. Власний досвід спостереження за 185 хворими після ТЕЛА показав, що у більшості з них у віддаленому періоді відбувалося від 1 до 4-5 рецидивів немасивної тромбоемболії, зі стертою клінічною симптоматикою, які не були своєчасно діагностовані та проліковані. Такий безперервно рецидивуючий і нерозпізнаний перебіг ТЕЛА ми розглядаємо в якості вирішального фактору високої частоти розвитку у пацієнтів хронічної ЛГ - за результатами власних спостережень, в 17,3 % випадків. Нами разроблено схему діагностичного пошуку ХПЕЛГ (клініко-діагностичний алгоритм), у якому послідовно відображено ключові діагностичні параметри, на які необхідно звертати увагу при підозрі на ХПЕЛГ, а також оптимізовано обсяг діагностичних досліджень. Позитивним моментом розробленого алгоритму є те, що увесь комплекс діагностичних заходів може бути проведений ще на первинному етапі обстеження пацієнта. Ранньому виявленню ХПЕЛГ сприяє проведення моніторингу гемодинаміки і стану гемостазу. На наш погляд, достатньо ефективним є комплексне обстеження пацієнтів кожні 3 місяці на протязі першого року після епізоду ТЕЛА та в подальшому, при відсутності клінічної симптоматики ХПЕЛГ, - 1 раз на 6 місяців.

Висновки

В результаті проведених досліджень розроблено нову концепцію діагностики тромбоемболії легеневої артерії і хронічної постемболічної легеневої гіпертензії, що грунтується на використанні оригінальних методів оцінки і моніторингу структурно-функціональних і морфологічних порушень з боку правого шлуночка серця, венозного кровоплину при ТЕЛА й ХПЕЛГ, визначенні предикторів і диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ.

1. При ТЕЛА розвиваються порушення морфометричних і гемодинамічних параметрів з боку серця, які можна виявити за допомогою стандартного протоколу ЕхоКГ. Для всіх клінічних форм ТЕЛА є характерними: дилатація порожнини ПШ, дилатація НПВ із зменшенням ступеня її колабування під час вдиху < 50 %, AcT/ET < 0,36, що дорівнює ЛАсер > 24,6 мм рт. ст. При масивній і субмасивній формах ТЕЛА відбувається вірогідне погіршення ФВЛШ. Для масивної форми ТЕЛА є характерним рестриктивний тип ТТК у поєднанні з ознаками помірної ДДФ ЛШ.

2. Математичною моделлю ПШ можна вважати еліптичну модель, згідно з якою об'єм ПШ розраховують за формулою: V = *d1*d2*d3 , де перемінними є стандартні ЕхоКГ розміри ПШ: d1, - передньо-задній розмір ПШ з парастернальної позиції по короткій осі на рівні кільця МК; d2-сума розмірів приточного і вихідного відділів ПШ з парастернальної позиції по короткій осі на рівні кореня аорти; d3 - довга вісь ПШ з 4-х камерної верхівкової позиції.

3. Порушення кінетики ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ можна визначити кількісно за допомогою нового діагностичного критерію - вектору переміщення геометричного центру ПШ. При ТЕЛА й ХПЕЛГ вектор має напрямок від базальних відділів ПШ до його верхівки; кут і амплітуда вектору вірогідно відрізняються від подібних показників у здорових осіб, що є відображенням ремоделювання порожнини і зниження скоротливої функції ПШ.

4. Метод розрахунків об'єму та фракції викиду ПШ дає змогу виявляти структурно-функціональні порушення з боку ПШ при ТЕЛА й ХПЕЛГ. Встановлено, що при ТЕЛА відбувається дилатація порожнини ПШ та зниження ФВ ПШ. Ремоделювання і зменшення скоротливої здатності ПШ є найбільш вираженими в ділянці його приточного та вихідного відділів.

5. При ХПЕЛГ відбувається подальша дилатація порожнини ПШ. Форма ПШ наближається до сферичної за рахунок суттєвої дилатації його приточного й вихідного відділів. Зниження показників скоротливої функції ПШ обумовлено вірогідним зменшенням скоротливої здатності всіх його відділів.

6. Розроблений метод розрахунків об'єму та фракції викиду ПШ дозволяє моніторувати динаміку його стану у хворих на ТЕЛА на тлі лікування. Виявлено, що у пацієнтів без супутньої серцевої патології при масивній та субмасивній формах ТЕЛА в перші часи захворювання, поряд із дилатацією порожнини ПШ, спостерігається короткочасне підвищення його скоротливої функції з наступним суттєвим її зниженням. Зворотнє ремоделювання ПШ, із зменшенням об'ємних параметрів та поліпшенням ФВ ПШ, відбувається на 4-5 добу лікування.

7. Моніторинг стану ПШ у хворих на ХПЕЛГ дозволив виявити вірогідне покращання його на тлі лікування антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду, про що свідчили вірогідне зменшення КДО ПШ, КСО ПШ й підвищення ФВ ПШ у порівнянні із вихідними даними. Зменшення розмірів приточного й вихідного відділів ПШ, з покращанням скоротливої здатності міокарда призводило до зменшення сферичності ПШ, поліпшення функції ТК і ДФПШ в цілому. Позитивні зміни показників центральної гемодинаміки у вигляді підвищення СІ були обумовлені нормалізацією скоротливості ПШ упродовж продольної осі та кінетики МШП.

8. Предикторами розвитку ХПЕЛГ є: рецидивуючий перебіг ТЕЛА, давність венозної патології до моменту виникнення ТЕЛА > 6 років, ступінь ЛГ в гострому періоді ТЕЛА, обтяжена спадковість по венозній патології, нерегулярний прийом непрямих антикоагулянтів після ТЕЛА, зловживання алкоголю, надлишкова вага, прийом гормональних контрацептивів до й після ТЕЛА, виникнення ТЕЛА в родах і ранньому післяродовому періоді.

9. У пацієнтів із ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ відбувається вірогідне зростання об'ємних параметрів і гіпертрофія міокарда ПШ. Проте, при однаковому значенні ФК ЛГ, ступінь ремоделювання ПШ і зниження його скоротливої функції є більш вираженими у хворих на ХПЕЛГ. Ступінь гіпертрофії міокарда ПШ при ХПЕЛГ перевищує означений показник у хворих на ЛГ внаслідок ХОЗЛ. У пацієнтів із ХПЕЛГ вже на ранніх стадіях захворювання виникає ДДФ ПШ, яка прогресивно погіршується при зростанні ЛГ (r=0,68; p<0,01). У пацієнтів з ЛГ внаслідок ХОЗЛ ДДФ ПШ виникає при значних порушеннях ФЗД (ОФВ1 < 50 % ) і корелює із ступенем бронхіальної обструкції (r=0,59; p< 0,05).

10. Запропонована ультразвукова класифікація венозного тромбозу дозволяє визначити строки тромбоутворення та критерії ризику тромбоемболічних ускладнень. Найбільшу ембологенну небезпеку являють тромби з низькою акустичною щільністю, давністю до 3-х діб. Прогностично несприятливими УЗ ознаками є флотація тромбу та зменшення просвіту тромбованої ділянки вени під час компресії. Ультразвуковими ознаками ПТФС є: нерівномірний просвіт вени, потовщення стінки, ригідний спектр кровоплину з вірогідним зниженням показників його лінійної та об'ємної швидкостей. Критеріями клапанної недостатності глибоких вен н/к є рефлюкс з лінійною швидкістю 9,82,2 см/с та тривалістю більше ніж 4,61,2 с під час проведення компресійних проб.

11. Ультраструктурні порушення з боку ендотеліоцитів глибоких вен н/к та аерогематичного бар'єру у хворих на тромбоемболічну хворобу являють собою поєднання дистрофічних та деструктивних процесів у мембранах та органелах клітин. Руйнування мітохондрій ендотеліоцитів призводить до порушень біоенергетики клітин, зниження синтетичної активності та переважанню в обмінному процесі катаболічних реакцій.

12. В гострому періоді ТЕЛА згортуючий потенціал крові значуще зростає, із зберіганням гіперкоагуляції протягом тривалого періоду за рахунок активації прокоагулянтної ланки гемостазу й зниження активності фібринолітичної системи. У більшості пацієнтів, що перенесли ТЕЛА, зберігається стан тромбофілії з активацією тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу внаслідок персистуючого запалювального процесу й деструктивних змін з боку ендотелію вен та дистальних відділів легеневого артеріального русла.

Алгоритм діагностичного пошуку ХПЕЛГ розроблено на підставі комплексного вивчення особливостей клінічного перебігу гострого й віддаленого періодів ТЕЛА, даних анамнезу, аналізу результатів лабораторних та інструментальних досліджень, з виділенням найбільш значущих діагностичних та диференційно-діагностичних критеріїв ХПЕЛГ. Ключовими моментами алгоритму є: клінічне обстеження, із визначенням предикторів ХПЕЛГ, кількісна оцінка структурно-функціональних порушень з боку ПШ й ступеня ЛГ методом ЕхоКГ, УЗ дослідження венозного кровоплину в н/к, вивчення функції зовнішнього дихання та показників системи гемостазу. Практичні рекомендації

1. ЕхоКГ обстеження пацієнтів із підозрою на ТЕЛА повинно вміщати в себе проведення вимірювань, згідно із стандартним протоколом, а також кількісне визначення об'ємів та фракції викиду ПШ з використанням математичної моделі. Такий комплексний підхід дозволяє підвищити якість діагностики клінічних форм ТЕЛА, об'єктивно оцінити ступінь дисфункції ПШ та спостерігати за станом гемодинаміки на тлі лікування.

2. В якості методу ранньої діагностики ТЕЛА та визначення її форми може бути використана програма скрінінг-діагностики, що ґрунтується на комп'ютерному аналізі комплексу стандартних ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ показників. Чутливість методу у визначенні різних клінічних форм ТЕЛА коливається в межах 90-98,4 %, специфічність- 33,3-50,0 % та діагностична точність 81,3 - 92,6 %.

3. КДК кровоплину в глибоких венах н/к є обов'язковим методом дослідження у пацієнтів із підозрою на ТЕЛА. Розширення просвіту вени, відсутність спонтанного та індукованого кровоплину, наявність гіпоехогенних Т мас та флотуючих Т є УЗ критеріями ГВТ й доказом наявності ТЕЛА. Використання розробленої УЗ класифікації строків венозного тромбозу дозволяє прогнозувати загрозу ТЕЛА та оптимізувати лікувальну тактику в залежності від давності процесу.

4. Пацієнти, що перенесли ТЕЛА, повинні знаходитися під наглядом кардіолога, з періодичністю обстежень 1 раз на 3 місяці протягом першого року після ТЕЛА та в наступному, при відсутності клінічної симптоматики ХПЕЛГ, - 1 раз на 6 місяців. Використання розроблених анкет-опитувачів, що засновані на детальному аналізі клініко-анамнестичних даних та показників якості життя після ТЕЛА, дозволяє визначити у пацієнтів ступінь ризику формування ХПЕЛГ.

5. Обов'язковими методами дослідження у хворих, що перенесли ТЕЛА, повинні бути: ЕхоКГ, допплерографія кровоплину в глибоких венах н/к, аналіз тромбоцитарної та плазмової ланок гемостазу.

6. У хворих із клінічною симптоматикою ЛГ необхідно виключити її тромбоемболічне походження. ХПЕЛГ із перевагою легеневого синдрому слід диференціювати з ХОЗЛ та іншими хронічними захворюваннями легенів. Кардіальний варіант ХПЕЛГ потребує диференціювання, насамперед, із ІХС та міокардитами.

7. З метою диференційної діагностики задишки тромбоемболічного та бронхопульмонального походження необхідним є дослідження ФЗД. У пацієнтів із ХОЗЛ ступінь задишки пов'язаний із ступенем бронхіальної обструкції та дихальної недостатності, в той час як у більшості хворих на ХПЕЛГ показники ФЗД залишаються нормальними або вивляються помірні рестриктивні порушення.

8. Проведення методу ВСР у пацієнтів із ХПЕЛГ в стані спокою та під час проби з 6-хвилинною ходою дає можливість прогнозувати розвиток порушень з боку серцевого ритму та визначити стан адаптації до фізичних навантажень.

9. Хворим із встановленою ХПЕЛГ по результатах комплексного клініко-інструментального і лабораторного дослідження необхідно провести АПГ в умовах кардіохірургічного стаціонару щодо визначення тяжкості тромбоемболічної обструкції легеневого артеріального русла й вирішення питання про оперативне лікування. При неможливості проведення хірургічної дезобструкції, пацієнтам показано медикаментозне лікування. В якості препаратів, що коригують ЛГ й позитивно впливають на функцію ПШ, можуть бути використані АК дигідропіридинового ряду.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Крахмалова Е.О., Вишняков А.Е., Сумцова Л.А. Использование метода цветного дуплексного картирования в диагностике стадии тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Укр. кардіол. журн. - 2002.- № 2. - С. 90-92.

2. Крахмалова Е.О., Нестайко Л.В., Бойчук Г.К. Миксома сердца: особенности клинического течения и возможности неинвазивной диагностики // Укр. кардіол. журн. - 2001.- № 4. - С. 71-75.

3. Крахмалова Е.О. Миксома сердца: возможности эхокардиографии в оценке внутрисердечной гемодинамики до и после хирургического лечения // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 6. - С. 75-79.

4. Крахмалова Е.О., Бойко В.В., Авдосьев Ю.В., Харченко А.В. Ишемия правого желудочка: возможности выявления методом эхокардиографии // Укр. кардіол. журн. - 2002. - № 5.- С. 79-82.

5. Крахмалова Е.О. Ультразвуковые критерии тяжести тромбоэмболии легочной артерии // Врачебная практика.- 2002.- № 4.- С. 56-60.

6. Крахмалова Е.О., Криворучко И.А., Харченко А.В. Повышение качества диагностики венозной тромбоэмболии путем использования оригинального метода вторичной обработки ультразвукового изображения // Харківська хірургічна школа.- 2002. - № 2(3). - C.26-27.

7. Крахмалова Е.О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА // Укр. терапевт. журн. - 2002. - № 4. - С. 48-52.

8. Крахмалова Е.О., Трушкина Т.В. Состояние системы гемостаза у больных с тромбоэмболической болезнью по данным коагулограммы и тромбоэластограммы // Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 4(5). - C. 69 - 72.

9. Крахмалова Е.О., Невзорова О.Ф., Тарабан И.А. Ультраструктура глубоких вен нижних конечностей больных с посттромбофлебитическим синдромом и тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе //Харківська хірургічна школа.- 2002. - № 3(4). - С.91-94.

10. Бойко В.В., Вишняков А.Е., Крахмалова Е.О., Прасол В.А. Влияние системного артериального давления на состояние кровотока в глубоких венах нижних конечностей // Укр. кардіол. журн. - 2003 - № 6. - С. 75-78.

11. Крахмалова Е.О. Возможности автоматизации диагностики тяжести тромбоэмболии легочной артерии//Врачебная практика.- 2003.- № 4.- С. 85-87.

12. Крахмалова Е.О. Возможности использования математических методов для оценки формы и размеров правого желудочка // Укр. кардіол. журн. - 2003 - № 6.- C. 94-97.

13. Крахмалова Е.О. Расчет объемов правого желудочка и его фракции выброса методом двухмерной эхокардиографии с использованием эллиптической математической модели // Укр. кардіол. журн. - 2004. - № 3. - С. 97-100.

14. Крахмалова Е.О. Метод выявления нарушений кинетики правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии // Укр. кардіол. журн. - 2004. - № 6. - С. 65-68.

15. Крахмалова Е.О., Курбарова Е.С. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с тромбоэмболией легочной артерии методом вариабельности сердечного ритма // Укр. терапевт. журн. - 2005. - №1. - С. 16-21.

16. Крахмалова Е.О. Ремоделирование правого желудочка сердца при тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 2005. - № 4. - С. 65-72.

17. Ефимов В.В., Блажко В.И., Крахмалова Е.О. Показатели функции эндотелия и функциональное состояние респираторной системы при различных степенях тяжести вентиляционных нарушений у больных с ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. - 2005. - № 4. - С. 44-47.

18. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Невзоров В.П. Ультраструктура клеток респираторного отдела легких у пациентов с вторичной легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 2. - С. 4-7.

19. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Ваейкова Л.С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. - 2005. - № 4.- С. 9-13.

20. Крахмалова Е.О. Состояние кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных в отдаленные сроки после тромбоэмболии легочной артерии // Ліки України. - 2006. - № 102.- С. 62-65.

21. Крахмалова Е.О. Сократительная функция правого желудочка при ТЭЛА. Взаимосвязь с клинической симптоматикой и проводимой терапией //Укр. кардіол. журнал. - Спец. випуск: Матеріали Mіжнародного науково -практичного форуму „Кардіологія вчора, сьогодні, завтра”.- Київ, 2006. - С. 86-88.

22. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О. Современные подходы к диагностике и лечению хронической постэмболической легочной гипертензии // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 3. - С. 114-125.

23. Крахмалова Е.О., Ефимов В.В., Блажко В.И. Сравнительный анализ диастолической и систолической функции правого желудочка при хронической постэмболической легочной гипертензии и легочной гипертензии на фоне ХОЗЛ // Укр. пульмон. журн. - 2006. - № 3. - С. 16-19.

24. Пат. 70489 А Україна: МПК7 G06K9/64 Спосіб виділення границь об'єкта на зображенні / Бойко В.В., Криворучко І.А., Крахмалова О.О., Харченко О.В.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ.- з. № 20031110036; заявл. 07.11.2003; опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10. - С. 4.35.

25. Пат. 70502 А Україна: МПК7 А61В8/00. Спосіб діагностики і моніторингу серцево-судинних захворювань / Бойко В.В., Крахмалова О.О., Неонета А.С., Харченко О.В., Марковський В.Д.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ. - з. № 20031110290; заявл. 14.11.2003; опубл. 15.10.2004, Бюл. № 10.- С.4.39.

26. Пат. 63155А Україна: МПК 7 А 61В8/00. Спосіб діагностики серцево-судинних захворювань / Бойко В.В., Крахмалова О.О., Харченко О.В.; заявник Інститут загальної та невідкладної хірургії АМНУ.- з. № 2003020979; заявл. 04.02.2003; опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1.- С.4.11.

27. Пат. 62514А Україна: МПК7 А61В8/14, А 61В10\00. Спосіб визначення стадії тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / Бойко В.В., Скибо Ю.М., Крахмалова О.О., Вишняков А.Є., Прасол В.О.; заявник Харківський державний медичний університет. - з. № 2003042998; заявл. 07.04.2003; опубл. 15.12.2003, Бюл. № 12. - С. 4.35.

28. Бойко В.В., Хижняк А.А., Прасол В.А., Крахмалова Е.О., Питык А.И., Дыкун Я.В., Поливенок И.В. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии //Метод. указания. - Харьковский государственный мед. университет. - Харьков.- 2002.- 31с.

29. Бабак О.Я., Крахмалова О.О. Оцінка функціонального стану правого шлуночка серця методом двовимірної ехокардіографії в клініці внутрішніх хвороб // Метод. рекомендац. - Харків. - 2006. - 25 с.

30. Крахмалова Е.О., Поливенок И.В., Прасол В.А., Авдосьев Ю.В., Багдасарян А.С. Возможности неинвазивной оценки тяжести эмболии легочной артерии // Достижения и перспективы развития терапии в канун XXI века: Матер. республ. научно-практ. конференц. молодых ученых.- Харьков, 2000. - С. 31.

31. Крахмалова Е.О., Бойко В.В., Харченко А.В. Ишемия правого желудочка: механизмы возникновения и возможности неинвазивной диагностики // Атеросклероз и атеротромбоз: новое в патогенезе, клинике, лечении: Матер. республ. научно-практич. конференц. - Харьков, 2001. - С. 66-67.

32. Питык А.И., Поливенок И.В., Крахмалова Е.О., Прасол В.А., Саньков А.И. Тромболитическая терапия при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Матер. Всеукраїнськ. конференц. за міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 15.

33. Поливенок И.В., Питык А.И., Прасол В.А., Крахмалова Е.О., Саньков А.И. и др. Применение ускоренного режима тромболитической терапии при массивной тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Матер. Всеукраїнськ. конференц. за міжнар. участю. - Запоріжжя, 2001. - С. 16.

34. Крахмалова Е.О., Харченко А.В. Метод классификации состояний медико-биологических объектов, характеризуемых разнотипными данными // Проблемы информатики и моделирования: Матер. II междунар. научно-техн. конференц. - Харьков, 2002. - С. 42.

35. Крахмалова Е.О., Неонета А.С., Харченко А.В. Расчет объемных показателей правого желудочка методом двухмерной эхокардиографии с использованием оригинальной математической модели // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2003. - С. 24.

36. Крахмалова Е.О. Изменение геометрии и сократительной функции правого желудочка при тромбоэмболической болезни // Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2004. - С. 69.

37. Воейкова Л.С., Крахмалова Е.О., Ефимов В.В., Блажко В.И. Диагностические критерии хронического легочного сердца (ХЛС) у больных с различными стадиями ХОЗЛ // Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам'яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2005. - С. 41.

38. Крахмалова Е.О., Курбарова Е.С. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с вторичной легочной гипертензией методом вариабельности сердечного ритма // Современная медицинская наука лицом к терапевтической практике: Матер. научно-практич. конференц. - Харьков, 2005. - С. 87.

39. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Блажко В.И. Диастолическая функция правого желудочка у больных с ХОЗЛ и хронической постэмболической легочной гипертензией // Щорічні терапевт. читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров'я: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам'яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2006. - С. 6.

40. Блажко В.И., Ефимов В.В., Крахмалова Е.О., Воейкова Л.С., Талалай И.В., Замазий А.Е. Особенности легочной гемодинамики у больных с различной степенью тяжести ХОЗЛ // Щорічні терапевт. читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров'я: Матер. науково-практичн. конференц., присвяченої пам'яті ак. Л.Т. Малої. - Харків, 2006. - С. 13.

41. Крахмалова Е.О. Клинический эффект и влияние на ремоделирование правого желудочка антагонистов кальция у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией // Профілактика, діагностика та лікування - основні складові терапії: Матер. науково-практичн. конференц. - Харків, 2006. - С. 48.

42. Крахмалова Е.О. Новый метод диагностики нарушений сократительной функции желудочков сердца// Инженерно-физические проблемы новой техники: Материалы 8-го Всероссийского совещания-семинара. - Москва, 24-26 октября 2006 г. - С. 18-19.

43. Крахмалова Е.О. Показатели гемостаза у больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии // Матер.V ювілейн. науково-практичн. конференц., присв. 110-річчю Харківськ. обласн. клін. лікарні. - Харків, 2006.- С. 28-29.

Анотація

Крахмалова О.О. Клініко-функціональні і морфологічні зміни серцево-судинної системи у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії та хронічною постемболічною легеневою гіпертензією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2006.

Розроблено нову концепцію діагностики ТЕЛА та ХПЕЛГ на підставі застосування оригінальних методів оцінки структурно-функціональних порушень з боку серцево-судинної системи. Запропоновано математичну модель ПШ серця, досліджено можливості методу ЕхоКГ щодо визначення об'ємних параметрів та скоротливої функції ПШ у хворих на ТЕЛА і ХПЕЛГ за допомогою математичної моделі. Вивчено особливості ремоделювання ПШ та стан гемодинаміки при ТЕЛА й ХПЕЛГ на тлі лікувальних заходів. Встановлено УЗ критерії ембологенної небезпеки венозних тромбів, розроблено УЗ класифікацію венозного тромбозу. Визначено предиктори ризику ХПЕЛГ. Порівняно особливості клінічної симтоматики та гемодинамічні показники у хворих на ХПЕЛГ та ЛГ внаслідок ХОЗЛ, встановлено диференційно-діагностичні критерії ХПЕЛГ. На підставі комплексного аналізу клініко-анамнестичних, лабораторних та інструментальних даних розроблено алгоритм діагностики ХПЕЛГ.

Ключові слова: тромбоемболія легеневої артерії, хронічна постемболічна легенева гіпертензія, діагностика, правий шлуночок, математична модель, ремоделювання, ехокардіографія, венозний кровоплин, ультразвукове ангіосканування.

Аннотация

Крахмалова Е.О. Клинико-функциональные и морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11-кардиология. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2006 г.

Диссертация посвящена разработке новой концепции диагностики ТЭЛА и ХПЭЛГ, основанной на использовании оригинальных методов оценки структурно-функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы при данных патологических состояниях.

Особенности клинического течения и состояние гемодинамики изучены у 192 пациентов в остром периоде ТЭЛА и 185 пациентов в отдаленном периоде. У 32 больных из 185 была диагностирована ХПЭЛГ. Установлено, что со степенью тяжести ТЭЛА, одним из показателей которой является величина среднего давления в легочной артерии (ЛАср), коррелирует ряд стандартных ЭхоКГ показателей: КДРПЖ/КДРЛЖ (r=0,65, p<0,05), ПЖм-л/ЛЖм-л (r=0,73, p<0,01), НПВ, % (r=0,67, p<0,05), УО ЛЖ (r=-0,63; p<0,05), СИ (r=-0,63; p<0,05), ФВ ЛЖ (r=- 0,70; p<0,01).

На основании систематизации и компьютерного анализа УЗ параметров при различных формах тяжести ТЭЛА была разработана программа скрининг-диагностики ТЭЛА, чувствительность которой в выявлении различных клинических форм тромбоэмболии составляет 90-98,4 %, специфичность - 33,3-50,0 % и диагностическая точность - 81,3 - 92,6 %.

С целью повышения качества диагностики структурно-функциональных нарушений со стороны ПЖ при ТЭЛА и ХПЭЛГ была разработана математическая модель ПЖ, согласно которой объем ПЖ вычисляется по формуле: в качестве переменных используются стандартные ЭхоКГ размеры ПЖ: d1, - передне-задний размер ПЖ в парастернальной позиции по короткой оси на уровне кольца МК; d2 - сумма размеров приточного и выходного отделов ПЖ в парастернальной позиции по короткой оси на уровне корня аорты; d3 - длинная ось ПЖ.

Предложен новый метод изучения особенностей ремоделирования ПЖ при ТЭЛА и ХПЭЛГ, в котором в качестве диагностических критериев используются амплитуда и угол вектора перемещения геометрического центра желудочка в течение одного сердечного сокращения. Установлено, что изменения угла и достоверное уменьшение амплитуды вектора отражают кинетические нарушения со стороны ПЖ при ТЭЛА и ХПЭЛГ.

С помощью разработанного метода количественной оценки объемных параметров и сократительной функции ПЖ были изучены особенности его ремоделирования при ТЭЛА, ХПЭЛГ и у больных ЛГ, развившейся вследствие ХОЗЛ, которые составили группу сравнения при проведении дифференциальной диагностики между ХПЭЛГ и ХОЗЛ. Установлено, что при ТЭЛА развивается дилатация полости ПЖ наряду со снижением его ФВ ПЖ: ФВПЖТЭЛА<ФВПЖк.гр на 8,81,4 %, (p<0,01). Ремоделирование и снижение сократительной функции ПЖ при ТЭЛА максимально выражено в области его приточного и выходного отделов: d2diastТЭЛА > d2diast к.гр. на 18,052,4 %, (p<0,05); Дd2ТЭЛА > Дd2 к.гр на 13,822,0 %, (p<0,05). При ХПЭЛГ происходит дальнейший рост объемных значений ПЖ: КДО ПЖ на 41,23,6 % превышает КДО ПЖ при ТЭЛА, (p<0,01) и на 121,4 12,3 % КДО ПЖ в контр. гр., (p<0,001). Форма ПЖ приближается к сферической за счет выраженной дилатации его приточного и выходного отделов. Существенное снижение показателя ФВ ПЖ по сравнению с нормой и больными ТЭЛА обусловлено уменьшением сократительной способности всех отделов ПЖ (Дd1, Дd2, Дd3).

У пациентов с ХПЭЛГ и ЛГ вследствие ХОЗЛ, при равном ФК ЛГ, степень ремоделирования и сократительная способность ПЖ достоверно различаются. Для ХПЭЛГ характерны более выраженная дилатация и гипертрофия ПЖ, а также более низкие значения ФВ ПЖ. Диастолическая дисфункция также более выражена у больных ХПЭЛГ. Важными моментами при проведении дифференциальной диагностики ХПЭЛГ и ЛГ бронхопульмонального генеза являются исследование характера кровотока в венах н/к и оценка показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Для ХПЭЛГ характерны отсутствие значительных нарушений со стороны ФВД при наличии объективных и ультразвуковых признаков ХВН.

Предложена УЗ-классификация сроков венозного тромбоза, определены критерии эмбологенной опасности венозных тромбов, выявлены УЗ-признаки ХВН. Установлено, что наибольшую опасность в плане эмболизации представляют собой тромбы низкой эхогенности, флотирующие, давностью до 3 дней. Эволюция патологического поцесса приводит к изменениям эхогенной структуры тромботических масс, стенки сосуда, характера венозного кровотока, выявляемых методом цветового допплеровского картирования. Установлено, что в основе существования ХВН, рецидивирования ТЭЛА и формирования ХПЭЛГ лежат деструктивные и дистрофические процессы в эндотелиоцитах вен и легочных артерий в сочетании с персистирущим тромбофилическим состоянием.

Алгоритм диагностического поиска ХПЭЛГ разработан на основании комплексного изучения особенностей клинического течения острого и отдаленного периодов ТЭЛА, данных анамнеза, анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований, с выделением наиболее значимых диагностических и дифференциально-диагностических критериев ХПЭЛГ.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, хроническая постэмболическая легочная гипертензия, диагностика, правый желудочек, математическая модель, ремоделирование, эхокардиография, ремоделирование, венозный кровоток, ультразвуковое ангиосканирование.

Summary

Krakhmalova O.O. Clinical, functional and morphological features of cardiovascular system in patients with acute pulmonary embolism and with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. - The manuscript.

Thesis for a scientific degree of a doctor of medical science by speciality 14.01.11 -cardiology. - Kharkiv State Medical University, Ukraine, Kharkiv, 2006.

In this dissertation the new concepts of diagnostics of acute pulmonary embolism (PE) and of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), based on use of original methods of an estimation and monitoring structural, functional and morphological changes from cardiovascular system is offered.

The mathematical model of right ventricle is developed, the opportunity of using two-dimensional echocardiography for studying сontractile ability of a right ventricle and its remodeling in PE and in CTEPH are proved. The ultrasonic classification of a venous thrombosis is developed. The predictors of formations of CTEPH are revealed. It is lead the comparative analysis of clinical symptoms and the hemodynamic parameters in patients with CTEPH and with pulmonary hypertension owing to chronic obstructive lung diseases. The differential-diagnostic criteria of CTEPH are established. On the basis of complex clinical anamnestic data analysis, the results of laboratory and instrumental researches at patients in the long-term after acute PE; the algorithm of diagnostic search of CTEPH is developed.

Key words: acute pulmonary embolism, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, diagnostics, right ventricle, mathematical model, remodeling, echocardiography, a deep veіns flow, ultrasonic angioscanning.

Размещено на Allbest.ru