Рання діагностика, профілактика, лікування та реабілітація пре- і перинатальних порушень центральної нервової системи у дітей

Гіпертензійно-гідроцефальний синдром діагностовано у 13 (23,2 %) дітей на підставі наявності збільшення розмірів голови на 2-3 см порівняно з обсягом грудної клітки, вибухання великого тім'ячка, блювоти, горизонтального ністагму, м'язової дистонії і симптому Грефе. У 11 (19,6 %) немовлят спостерігався синдром пригнічення ЦНС, для якого характерне зниження рухової активності, м'язова гіпотонія зі зниженням всіх рефлексів, в'яле реагування на огляд, зниження спонтанно-рухової активності, малоемоційний крик.

Слід зауважити, що синдром пригнічення ЦНС, за нашими даними, є дуже неоднорідним у своїх проявах порівняно з іншими неврологічними синдромами. Він не є специфічним і може зустрічатися не лише при гіпоксично-ішемічних порушеннях, а й при інших ураженнях ЦНС, наприклад при вроджених аномаліях ЦНС. У 3 дітей мало місце важке ураження мозку - коматозний стан відразу після народження, відсутність самостійного дихання, що відображало дисфункцію стовбура головного мозку і потребувало проведення ШВЛ. У 2 новонароджених відзначалося прогресивне погіршення функції мозку протягом 24-72 годин з розвитком коми, тривалим апное і подальшим розвитком гіпоксичної кардіопатії та гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС.

У 56 (38,1 %) дітей, які народилися у стані асфіксії різного ступеня тяжкості з ознаками неврологічного дефіциту, проводилась комплексна терапія, яка складалася з 3-х етапів. На 1-ому етапі виходжування у перші 7-10 днів після народження лікування всіх дітей проводили у відділенні інтенсивної терапії і відділенні новонароджених ІПАГ АМН України. Воно включало забезпечення температурного режиму, адекватну вентиляцію легень, ліквідацію гіповолемії, профілактику геморагічних ускладнень. В зв'язку з розвитком порушень церебральної гемодинаміки у немовлят з ГІУ ЦНС у вигляді дефіциту швидкісних показників передньої мозкової артерії та прискорення швидкості кровотоку базилярної артерії (за даними допплерографії) до терапевтичного комплексу включали вазоактивні препарати, зокрема актовегін в дозі 1 мл стандартизованого розчину на добу внутрішньовенно крапельно впродовж 5-7 днів. Враховуючи наявність ліквородинамічних розладів (за даними нейросонографії) в ранньому неонатальному періоді застосовували дегідратаційну терапію: лазикс або фуросемід, в подальшому - діакарб (для зменшення продукції спіно-мозкового ліквору) або тріампур - з пом'якшеною дегідратаційною дією.

У разі наявності синдрому пригнічення ЦНС для відновлення свідомості та вітальних функцій (за відсутністю судом) призначали ноотропні засоби: пірацетам 0,2-0,3 мл/кг маси тіла на добу внутрішньовенно крапельно впродовж перших 5 днів, а потім новонародженим призначали енцефабол по 1мл (20 мг) 1 раз вранці протягом місяця для підвищення патологічно зниженого метаболізму і зниження лактат-ацидозу в ішемізованих ділянках мозку.

Стосовно інших церебральних стимуляторів таких, як церебролізин, слід зазначити, що наш попередній досвід їх використання в ранньому неонатальному періоді свідчить про значний ризик розвитку епілептичних нападів у немовлят з синдромом нервово-рефлекторної збудливості і гіпертензійно-гідроцефальним синдромом у зв'язку зі схильністю під їх дією формування пароксизмальної активності мозку.

Для покращення метаболічних процесів і забезпечення мозку плода та новонародженого вітамінами групи В, а також з огляду на їх лікувальну дію, використовували фізіологічний шлях поступлення вітамінів в організм плода і дитини за рахунок призначення вагітним нейровітану у дозі 1 таблетка 1 раз на добу впродовж 1 місяця до запланованих пологів і протягом 1 місяця після народження немовляти за умови його грудного вигодовування. Ефективність такого методу лікування оцінювалась за допомогою визначення вмісту тіаміну у грудному молоці матері. У жінок, що одержували нейровітан, концентрація тіаміну складала 0,180±0,006 мкг/мл, що відповідало фізіологічній нормі і перевищувало вміст тіаміну у жінок, які не отримували нейровітан (0,048±0,004 мкг/мл), у 3,8±0,2 разів.

Особливий інтерес викликали результати аналізу щодо виявлення ВВР мозку у дітей від матерів групи високого ризику, що народилися у стані асфіксії. Так, з 56 немовлят, народжених у стані асфіксії, 14 дітей мали вроджені мальформації мозку, що були пренатально діагностовані за допомогою МРТ. В той же час ці діти не мали специфічних клінічних ознак аномалій розвитку нервової системи, і без даних МРТ-діагностики їх неврологічний стан був би розцінений як перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС. Разом з тим, рання діагностика диснейроонтогенетичних аномалій дозволила визначити тактику ведення пологів (7 дітей народились шляхом планового кесарева розтину) і сприяла поліпшенню адаптації немовляти у ранньому неонатальному періоді.

Спостереження новонароджених в динаміці показало, що застосування комплексу зазначених препаратів патогенетичної та нейрометаболічної дії призвело до ліквідації гемо-ліквородинамічних порушень у 24 (42,9 %) новонароджених і це дозволило виписати їх додому з відділення новонароджених у відносно задовільному стані з рекомендаціями по подальшому активному диспансерному спостереженню. Швидка нормалізація неврологічного статусу у цих дітей свідчила про те, що клінічна симптоматика була зумовлена, насамперед, функціональними, а не органічними змінами у системі кровообігу мозку.

Результати наших досліджень щодо ефективності патогенетичного лікування немовлят у стані асфіксії, народжених жінками групи високого ризику, свідчать про те, що надання новонародженому у перші дні життя лікувальної та профілактичної медикаментозної допомоги вкрай необхідне і запобігає формуванню стійкого органічного дефекту ЦНС у значної кількості дітей (42,9 %). Отримані нами результати не узгоджуються з даними Ю.И. Барашнева (2004), згідно яких частка дітей з неврологічним дефіцитом, народжених жінками групи ризику, є майже вдвічі більшою і сягає 80 %.

32 із 56 немовлят, які були під спостереженням і у котрих відзначено позитивну клінічну динаміку неврологічного статусу в ранньому неонатальному періоді, все ще потребували продовження медикаментозного лікування, яке було проведено на 2-ому етапі виходжування в умовах клініки впродовж 21,7±1,3 днів. Підставою для продовження їм терапії у відділенні молодшого віку були такі клінічні синдроми: синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості - 15 новонароджених, гіпертензійно-гідроцефальний синдром - 3 дітей і 14 немовлят з вадами розвитку мозку (за даними УЗД та МРТ). Всім дітям поряд з проведенням медикаментозної терапії попереднього етапу призначався загальний масаж за різними методиками залежно від клінічного неврологічного синдрому. Ефективність лікування оцінювали за динамікою 17 клінічних показників оціночної карти динамічного спостереження, розробленої сумісно з співробітниками Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України, а також за допомогою контрольного обстеження з використанням сучасних методів нейровізуалізації (нейросонографії, допплерографії, МРТ і МРС). На 3-ому етапі лікувально-реабілітаційних заходів, здійснювали активне динамічне спостереження з систематичним оглядом дітей у віці 2, 5, 8 місяців, 1, 1,5 і 2 роки життя. За показаннями діти отримували медикаментозні засоби (танакан, тріампур, мідокалм, пірацетам або енцефабол, нейровітан). Починаючи з 2-3-х-місячного віку, до комплексу реабілітаційних заходів включали голкорефлексотерапію (10-12 щоденних сеансів на курс лікування, кількість курсів - 2-4 з перервами між ними 2,5-3 місяці).

Методика раннього використання голкорефлексотерапії у дітей 2-3-х-місячного віку була застосована у спеціально розробленому режимі, адаптованому до віку дитини і клінічної симптоматики неврологічних порушень. Передумовою до цього було бажання зменшити вплив медикаментозної терапії на незрілий організм дитини.

Рефлексотерапія проводилась диференційовано з урахуванням віку дітей і особливостей неврологічної симптоматики у них. У 27 малюків віком від 2 до 6 місяців використана аурикулярна акупунктура певних точок вушної раковини. У 5 дітей віком від 6 до 8 місяців до методики аурикулярної голкорефлексотерапії додавався вплив на точки задньосерединного меридіану (Т12-Т24), які є одними з основних при захворюваннях нервової системи, а також РN69-71, 75-79, 81-87, 89-90, 99-102, 104, 107-110. Дітям віком понад 8 місяців рецептура акупунктури поширювалася за рахунок точок основних меридіанів (GI4, GI10, GI11, MC3, MC5, MC6, C3, C7), що позитивно впливало на м'язовий тонус. В результаті проведеного курсу лікування у немовлят помітно поліпшились довільні рухи, захват предметів руками, зменшився тонус м'язів ділянки рота, покращилась трофіка м'язів кінцівок. Такі результати свідчили, що застосування цього методу у реабілітації дітей перших місяців життя з перинатальним ураженням ЦНС патогенетично обгрунтоване, доцільне і виправдане, оскільки при цьому досягається поліпшення мозкового кровообігу, стимуляція психо-емоційної сфери дитини і зменшення проявів гіпертензійно-гідроцефального синдрому.

Загалом значний позитивний ефект комплексної відновної терапії у малят, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію і асфіксію під час пологів (без ознак структурної патології на етапі пренатальної діагностики) спостерігався у переважної кількості дітей (90,5 %), серед цієї групи дітей віком 2-3 роки не було дітей з органічним ураженням ЦНС. З 14 дітей, у яких внутрішньоутробно діагностовані ВВР мозку, лише 5 мали клінічно виражені, але не специфічні, ознаки ушкодження нервової системи. У 9 малюків вони носили характер тільки структурних змін без клінічних ознак ураження мозку.

Враховуючи те, що система розробленого комплексу ранної діагностики, профілактики та лікування сприяла тому, що майже не було дітей з органічним ураженням ЦНС гіпоксично-ішемічного генезу (крім дітей, які народились за згодою батьків, з виявленими аномаліями розвитку нервової системи на етапі пренатальної діагностики ) для оцінки ефективності раннього реабілітаційного втручання за методом професора В.І. Козявкіна (система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації - СІНР) було відібрано 16 дітей у віці 8 міс - 3 роки з церебральним паралічем. Реабілітація за СІНР спрямована на активацію внутрішніх компенсаторних можливостей пацієнтів та пластичності їх нервової системи. Для об'єктивізації структурної локалізації уражень ЦНС і оцінки метаболічних церебральних процесів (за інформованою згодою батьків) всім дітям було проведено магнітно-резонансну томографію і магнітно-резонансну спектроскопію. Результати цих досліджень показали, що у 68,8 % дітей відмічалися структурні порушення ЦНС у вигляді перивентрикулярної лейкомаляції, дисгенезії мозолистого тіла у поєднанні з поренцефалічними кістами у різних ділянках мозку, та корковими дисгенезіями у поєднанні з атрофічними процесами в скроневій ділянці мозку. Дані МРС-дослідження свідчили про наявність метаболічних змін у локально виділених ділянках мозку у вигляді порушення процесів мієлінізації (зміна співвідношення основних метаболітів мозку NAA/Cr), зменшення вмісту NAA вказувало на нейрональний дефіцит, накопичення Lac свідчило про наявність хронічних гіпоксично-ішемічних вогнищевих змін у структурах мозку.

Після проведення лікування дітей за системою СІНР відмічалося покращення клінічної картини захворювання, через 2-3 місяці проводилася повторна оцінка вмісту основних метаболітів в тих же ділянках мозку методом МРС. За її результатами відмічено покращення церебральних показників (зменшувалася концентрація Lac і збільшувався вміст NAA), що об'єктивізувало ефективність проведеного лікування.

Таким чином, результати проведеного дослідження переконливо доводять, що для запобігання формування органічного ураження ЦНС у дітей необхідно ще в антенатальному періоді їх розвитку проводити комплекс діагностичних та профілактично-лікувальних заходів, який включає цілеспрямований скринінговий відбір жінок групи високого ризику щодо народження дитини з пре- і перинатальним ураженням ЦНС згідно розробленого діагностичного алгоритму, активне динамічне спостереження за жінками цієї групи за умови проведення медикаментозного супровіду гестації, спрямованого на усунення гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, а також завчасне проведення комплексу відновної поетапної медикаментозної терапії та системи раннього реабілітаційного втручання у дітей раннього віку.

Широке застосування і технічне удосконалення методів нейровізуалізації передбачає досягнення нового етапу на шляху вирішення актуальних проблем перинатальної неврології в Україні. Слід зауважити, що і смертність, і інвалідність - показники соціального статусу держави будуть залишатися високими до тих пір, поки в нашій країні пренатальна діагностика ембріофетальних аномалій розвитку ЦНС не підніметься на належну висоту з застосуванням новітніх діагностичних технологій.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування нового напрямку для вирішення актуальної медико-соціальної проблеми перинатальної неврології та педіатрії щодо збереження здоров'я і зниження частоти первинної інвалідності дітей шляхом створення послідовної системи підвищення ефективності ранньої діагностики церебральної патології з використанням новітніх методів пренатальної нейровізуалізації та удосконалення індивідуалізованих алгоритмів поетапної відновної терапії і раннього реабілітаційного втручання, що і є основою профілактики пре- і перинатальних уражень ЦНС у дітей.

Найбільш вагомими факторами ризику розвитку пре- і перинатальних уражень мозку плода і новонародженого є звичне невиношування вагітності, інфікування жінок збудниками ТОRCH-інфекції (71,1 %) та вік вагітних 30-35 років. Урахування цих факторів дає змогу сформувати групу жінок високого ризику щодо народження дитини з церебральною патологією.

Дотримання чіткого діагностичного алгоритму в антенатальному періоді розвитку дитини (скринінговий відбір вагітних жінок групи високого ризику щодо народження дитини з патологією ЦНС, медико-генетичне консультування, обстеження на наявність інфікування збудниками групи TORCH з використанням новітніх методів пренатальної нейровізуалізації - магнітно-резонансної томографії і магнітно-резонансної спектроскопії) забезпечує вчасну діагностику направлену на зниження частоти тяжкої органічної церебральної пре- і перинатальної патології, смертності дітей першого року життя та первинної дитячої інвалідності.

Пренатальна діагностика уражень мозку плода за допомогою магнітно-резонансної томографії порівняно з традиційним методом ехографії є більш точним, специфічним і чутливим методом раннього (починаючи з 20 тижня гестації) виявлення структурних уражень ЦНС плода, який дозволяє візуалізувати структури головного мозку близько до анатомічних, в тому числі й структури задньої черепної ямки, а також здійснювати оцінку стану ЦНС плода в умовах різко вираженого мало- або багатоводдя.

Частота диснейроонтогенетичних вад розвитку ЦНС у плодів і дітей раннього віку, виявлених за допомогою методу МРТ, застосованого у жінок групи високого ризику, складає 16,3 %, а у жінок інфікованих збудниками групи TORCH-комплексу - 23,0 %. Після уточнення діагнозу церебральних аномалій у плода методом МРТ у 7,5 % жінок вагітність була перервана (за медичними показаннями, згодою жінок і їх родини), оскільки ВВР ЦНС у їхніх плодів прогнозувалася як патологія, що несумісна з нормальним розвитком дитини в постнатальному періоді життя.

Використання методу МРТ в антенатальному періоді розвитку дитини забезпечує можливість багатоплощинного зображення незалежно від положення плода і терміну гестації та одержання цілісної картини всіх структур мозку, а також уточнення локалізації структурної патології ЦНС. Завдяки проведенню МРТ скорочується обсяг інших, менш інформативних досліджень, зменшується у часі тривалість діагностичного процесу.

Магнітно-резонансна спектроскопія є високоефективним неінвазивним методом вивчення метаболізму головного мозку дитини з кількісним визначенням його метаболітів (NAA, Cho, Cr, Lac) в процесі еволюції ЦНС, що дозволяє оцінити ступінь тяжкості гіпоксично-ішемічних порушень мозку в антенатальному періоді і прогнозувати ступінь тяжкості асфіксії у новонароджених. Визначення спектрів у тканині мозку плода можливо при використанні магнітно-резонансного томографа з напругою магнітного поля 1,5 Тесли.

На етапі пренатальної діагностики методами нейровізуалізації майже у всіх вагітних групи високого ризику (93,7 %) спостерігалася реактивна тривожність і психо-емоційний стрес, у 16,9 % вагітних жінок на цьому фоні при обстеженні ЦНС плода методами МРТ і МРС відмічалася боязнь замкнутого простору - клаустрофобія (проти 1- 4 % в загальній популяції).

Раннє застосування патогенетичної терапії з використанням препаратів метаболічної дії в антенатальному періоді розвитку дитини, у новонароджених та дітей перших років життя в залежності від клінічних проявів гіпоксично-ішемічних порушень є високоефективним і дозволяє запобігти ранній летальності та попередити формування грубих органічних змін мозку в постнатальному періоді життя (в жодному випадку нашого дослідженя при гіпоксично-ішемічному порушенні ЦНС не сформувався дитячий церебральний параліч, не було летальності).

Застосування раннього поетапного відновного медикаментозного лікування та курсів голкорефлексотерапії в поєднанні з системою інтенсивної нейрореабілітації (СНІР) є високоефективним засобом реабілітації дітей з органічним ураженням ЦНС, що підтверджують дані динаміки клінічної симптоматики та оцінка спектрів церебральних метаболітів.

Розроблена концептуальна система, спрямована на широке впровадження в практику охорони здоров'я новітніх діагностичних методів пренатальної нейровізуалізації з використанням комплексу профілактично-лікувальних заходів, який включає цілеспрямований відбір жінок групи високого ризику щодо народження дитини з пре- і перинатальним ураженням ЦНС згідно розробленого діагностичного алгоритму, активне динамічне спостереження за жінками цієї групи за умови своєчасного медикаментозного супроводу гестації, спрямованого на усунення гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, а також проведення патогенетичної медикаментозної і немедикаментозної відновної терапії новонароджених і дітей раннього віку, дає змогу запобігти народженню дітей з некурабельними аномаліями мозку та попередити формування органічного ураження ЦНС у дітей з гіпоксично-ішемічними порушеннями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Групою високого ризику щодо народження дітей з пре- і перинатальною патологією ЦНС слід вважати жінок віком більше 30-35 років з обтяженим анамнезом по звичному невиношуванню вагітності за наявності інфікування збудниками TORCH-комплексу та ознак порушення внутрішньоутробного розвитку мозку плода за результатами ультразвукової нейросонографії.

Для попередження народження дітей з пре- і перинатальною патологією ЦНС запропоновано етапний діагностичний алгоритм скринінгового обстеження вагітних групи високого ризику, який включає медико-генетичне консультування, обстеження на наявність збудників внутрішньоутробних TORCH-інфекцій і комплексну пренатальну діагностику стану ЦНС плода із застосуванням новітніх методів нейровізуалізації (магнітно-резонансної томографії та магнітно-резонансної спектроскопії).

Для зниження частоти народження дітей з некурабельними ембріофетальними вадами ЦНС рекомендовано проведення магнітно-резонансної томографії, яка об'єктивізує і уточнює отриману на етапі ультразвукової діагностики інформацію про структурні порушення мозку плода. Показанням для МРТ-діагностики є необхідність уточнення локалізації структурної патології мозку плода для вибору тактики ведення вагітності - збереження плода чи переривання вагітності при підозрі на аномалію розвитку ЦНС за даними пренатальної нейросонографії.

У випадках підозри на патологію структур ЦНС плода за даними ультразвукової діагностики магнітно-резонансну томографію слід застосовувати тільки для уточнення і деталізації діагнозу ембріофетального ураження мозку. При отриманні нормальних результатів ехографії мозку плода використання методу МРТ є надто коштовним і його застосування недоцільне.

Для визначення ступеня тяжкості гіпоксично-ішемічних уражень мозку плода і прогнозування ступеня тяжкості асфіксії у новонароджених запропоновано використання методу магнітно-резонансної спектроскопії (патент на винахід №70044 А61В10/00 “Спосіб неінвазивної діагностики гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку”.

Для поліпшення психо-емоційного стану вагітних жінок, особливо на етапі проведення пренатальної нейровізуалізуючої діагностики, необхідне надання їм кваліфікованої психологічної допомоги, з дотриманням морально-етичних формулярів, у разі виявлення ембріофетальних вад розвитку ЦНС.

Для активації метаболічних процесів в антенатальному і ранньому постнатальному періодах розвитку мозку дитини рекомендується всім вагітним жінкам і матерям, які годують дітей своїм молоком, приймати препарат метаболічної дії - Нейровітан по 1 таблетці 1 раз на добу (за 1 місяць до пологів і 1 місяць після народження дитини), що забезпечує фізіологічний шлях надходження вітамінів в організм плода, а в подальшому оберігає дитину від травматичного ін'єкційного введення вітамінів групи В.

Для практичної охорони здоров'я рекомендовані алгоритми індивідуально підібраної патогенетичної медикаментозної терапії та раннього реабілітаційного втручання у дітей з пре- та перинатальними порушеннями ЦНС, які включають застосування режимних факторів, препаратів метаболічної дії, раннє призначення голкорефлексотерапії та проведення системи інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації за методом професора В.І. Козявкіна.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

Рання профілактика та лікування перинатальних уражень ЦНС у новонароджених з груп високого ризику // Український вісник психоневрології. - 1997. - Т. 5, вип. 3 (15). - С. 139-141. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І.). Набір матеріалу, створення бази даних, аналіз результатів, підготовка до друку.

Новые подходы к вопросам профилактики и лечения церебральных параличей у детей // Перинатологія та педіатрія. - 1999. - № 2. - С. 44-46. (Співавт. Перфилов А.П., Василенко М.А., Ткачук Л.И., Шияненко Н.П.). Набір матеріалу, обстеження хворих, аналіз результатів.

Реактивная тревожность и психотерапия беременных с высоким риском пренатального поражения центральной нервной системы плода // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - №2. - С. 14-16. (Співавт. Лапшин В.Ф., Пушкарева Т.М., Писарева С.П.). Організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку.

Клинико-нейросонографические сопоставления при перинатальных поражениях ЦНС // Променева діагностика, променева терапія. - 2002.- №2. - С.115-116 (Співавт. Перфилов А.П., Бабко С.А., Василенко М.А., Клименко Е.Ф., Ткачук Л.И., Силаева Л.Ю). Набір матеріалу, створення бази даних, аналіз результатів, підготовка до друку.

Рання діагностика уражень головного мозку плода і новонародженого методом магнітно-резонансної томографії // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 1 (30). - С. 167-169. (Співавт. Перфілов О.П., Рогожин В.О., Рожкова З.З., Василенко М.О., Ткачук Л.І., Мироняк Л.А.). Набір матеріалу, обгрунтування напрямку дослідження, висновки, підготовка до друку.

Восстановительная терапия в реабилитации детей первого года жизни из группы высокого риска перинатального поражения нервной системы // Здоровье женщины. - 2002. - № 4 (12). - С. 63-65. (Співавт. Перфилов А.П., Ткачук Л.И., Василенко М.А., Андреещева Л.К., Силаева Л.Ю.). Організація роботи, набір та аналіз матеріалу, обгрунтування висновків, підготовка до друку.

Застосування методу in vivo магнітнорезонансної спектроскопії на ядрах 1Н для дослідження метаболізму головного мозку плода // Український Радіологічний Журнал. - 2002. - № 4. - С. 350-354. (Співавт. Рогожин В.О., Рожкова З.З.). Організація роботи, набір матеріалу.

Динаміка психомоторного розвитку дітей, народжених від матерів із груп високого ризику щодо ураження ЦНС // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 1. - С. 108-109. (Співавт. Перфілов О.П., Рогожин В.О., Рожкова З.З., Василенко М.О., Ткачук Л.І.). Набір, статистична обробка та аналіз матеріалу, підготовка до друку.

Психологическое состояние беременных женщин с высоким риском пренатальных нарушений развития центральной нервной системы плода в контексте обследования методом магнитно-резонансной томографии // Здоровье женщины. - 2003. - №1 (13). - С. 103-105. (Співавт. Пушкарева Т.Н., Перфилов А.П., Рогожин В.А, Лапшин В.Ф., Василенко М.А., Ткачук Л.И., Силаева Л.Ю.). Підбір літературних джерел, організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку.

Сучасні діагностичні можливості нейровізуалізації у перинатології // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 2. - С. 52-53. (Співавт. Рогожин В.О., Перфілов О.П., Рожкова З.З., Мироняк Л.А.). Основна ідея, організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку.

Дифференцированнные подходы к ранней реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы // Перинатологія та педіатрія. - 2003.- № 3. - С. 6-9. (Співавт. Василенко М.А., Ткачук Л.И., Лапшин В.Ф., Пушкарева Т.Н., Андреещева Л.К., Силаева Л.Ю.). Набір матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.

Комплексна поетапна реабілітація перинатальних уражень мозку новонароджених і дітей раннього віку групи високого ризику // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 5. - С. 10-14. (Співавт. Василенко М.О., Ткачук Л.І., Медведенко Г.Ф., Силаєва Л.Ю., Шияненко Н.П., Шевченко Т.Б.). Набір матеріалу, обстеження та лікування хворих, підготовка до друку.

Сучасні досягнення перинатальної неврології в Україні // Перинатологія та педіатрія. - 2004. - № 2. - С. 3-6. (Співавт. Лук'янова О.М., Рогожин В.О.). Підбір літературних джерел, набір матеріалу, підготовка до друку.

Ембріофетальні церебральні ураження та сучасні методи їх нейровізуалізації // Перинатологія та педіатрія. - 2004. - № 3. - С. 14-17. (Співавт. Рогожин В.О., Писарєва С.П., Мироняк Л.А., Рябікін О.В.). Основна ідея, набір матеріалу, підготовка та оформлення до друку.

Применение препарата нейровитан у грудных детей группы высокого риска развития перинатальной патологии нервной системы // Український вісник психоневрології. - 2004. - Т. 12, вип. 3 (40). - С. 28-31. (Співавт. Ткачук Л.И., Кривенкова С.С., Силаева Л.Ю., Шияненко Н.П., Шевченко Т.Б.). Основна ідея, проведення дослідження, статистична обробка та аналіз результатів роботи, підготовка до друку.

Немедикаментозна відновна терапія у дітей раннього віку з перинатальними ураженнями ЦНС // Галицький лікарський вісник. - 2004. - № 2. - С. 45-48. (Співавт. Андрієщева Л.К., Ткачук Л.І., Василенко М.О.). Основна ідея, обстеження хворих, підбір літературних джерел, підготовка до друку.

Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку та гіпоксично-ішемічних уражень центральної нервової системи плода на сучасному етапі // Український медичний часопис. - 2004. - № 5. - С. 98-101.

Диснейроонтогенетичні порушення центральної нервової системи плода і дітей раннього віку та інфекції TORCH-комплексу // Український медичний часопис. - 2004. - № 6. - С. 25-30.

Сучасні методи ранньої діагностики перинатальних уражень нервової системи у новонароджених та дітей раннього віку // Галицький лікарський вісник. - 2005. - Т. 12, №1, частина 2. - С. 34-36.

Застосування новітніх діагностичних технологій у перинатальній неврології // Архів клінічної медицини. - 2005. - №1 (7). - С. 82-84.

Ключевые вопросы профиликтики пре- и перинатальных органических поражений мозга у детей // Современная педиатрия. - 2005. - № 2. - С. 159-164.

Early detection of the hypoxic injury of the fetal human brain by using MRI and 1H MRS // Rivista di Neuroradiologia. - 2002. - Vol. 16, № 5. - P. 893-896. (Співавт. Rogozhin V., Rozhkova Z.). Організація роботи, набір матеріалу.

Рання медикаментозна відновна терапія в неонатальному періоді - основа профілактики органічних перинатальних уражень нервової системи // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 4. - С. 26. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І., Шияненко Н.П., Кривенкова С.С.). Набір матеріалу, обстеження та лікування хворих, підготовка до друку.

Пути и направления снижения перинатальной патологии нервной системы, приводящей к детской инвалидности // Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів. - Харків, 2000. - С. 135-136. (Співавт. Перфилов А.П., Василенко М.А., Ткачук Л.И., Кривенкова С.С., Шияненко Н.П.). Організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку.

Гіпоксично-ішемічні ураження головного мозку у новонароджених і дітей першого року життя та методи їх лікування // Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи. - Київ, 2001. - С. 161-164. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І., Андрієщева Л.К.). Організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку.

Діагностична оцінка стану ЦНС плода, новонароджених і дітей раннього віку методами сучасної нейровізуалізації (МРТ і МРС) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - № 3. - С. 75-76. (Співавт. Рогожин В.О., Писарєва С.П., Рожкова З.З., Мироняк Л.А., Рябікін О.В.). Основна ідея, організація роботи, набір матеріалу, підготовка до друку.

Новітні діагностичні технології (магнітно-резонансна томографія та спектроскопія - МРТ та МРС) у перинатальній неврології // Проблеми спеціалізованої медичної допомоги на сучасному етапі. - Львів, 2004. - С. 115-119. (Співавт. Рогожин В., Рожкова З.). Організація роботи, набір матеріалу,

Діагностичні можливості вроджених вад розвитку (синдрому Денді-Уолкера і вродженої гідроцефалії) у плода та новонароджених // Матер. наук.-практ. конф.“Профілактика, діагностика і корекція вроджених вад розвитку у новонароджених”. - Київ. - 2001. - С. 107-108. (Співавт. Перфілов О.П., Василенко М.А., Рожкова З.З., Мироняк Л.А., Ткачук Л.І., Кривенкова С.С., Лук'янова І.С., Силаєва Л.Ю., Сопко Н.І.). Набір матеріалу, підготовка до друку.

Эффективность раннего применения иглорефлексотерапии у детей с перинатальными поражениями нервной системы // Матер. конгресу “Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації”. - Слов'янськ. - 2002. - С. 252-253. (Співавт. Андреещева Л.К.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку.

Нейровізуалізація в діагностиці вроджених вад розвитку головного мозку // Матер. ІІІ з'їзду медичних генетиків України - Львів. - 2002. - С. 64. (Співавт. Рогожин В.О., Перфилов А.П., Василенко М.А., Мироняк Л.А., Ткачук Л.И., Силаєва Л.Ю.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку.

Пріоритетні напрямки діагностики ембріофетальних уражень мозку в перинатології // Матер. 11-го з'їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” - Київ. - 2004. - С. 47-48. (Співавт. Рогожин В.О., Мироняк Л.А., Рябікін О.В.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку.

Морально-етичні аспекти в діагностиці ембріофетальних аномалій розвитку ЦНС // Матер. другого національного конгресу з біоетики - Київ. - 2004. - С. 86-87. (Співавт. Рогожин В.О., Рожкова З.З., Писарєва С.П.) Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку.

MRI and MRS study of human fetal brain // European Radiology (European congress of Radiologi, March 2 - 6, Vienna). - 2001. - Vol. 11, № 2. - P. 297 (Співавт. V.A. Rogozhin, Z.Z. Rozhkova, A.P. Perfilov, S.P. Pisareva, M.A. Vasilenko, L.I. Tkachuk). Організація роботи, набір матеріалу.

Early detection of hypoxic injury of the fetal human brain by using MRI and 1H MRS // Brain and Development (Beijing, China, September 20 - 25). - 2002 - V. 24, № 6. - P. 589-590. (Співавт. Lukjanova E., Rogozhyn V., Rozhkova Z., Perfilov A.). Організація роботи, набір матеріалу.

MRI and №H MRS for monitoring of the fetal brain development // European Radiology. - 2003. - Vol. 13. - P. 285. (Співавт. Z.Z. Rozhova, V.A. Rogozhyn). Організація роботи, набір матеріалу.

2 D 1H MRS study of the brain in normal children with seizure disorders // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45. - P. 202. (Співавт. Z.Z. Rozhova, V.A. Rogozhyn). Організація роботи, набір матеріалу, аналіз результатів.

MRI in detection of fetal brain anomalies // Book of abstracts of 23-th International Congress of Radiology of the International Society of Radiology. - Montreal, 2004. - P. 172. (Співавт. Мyronyak L., Rogozhyn V., Ryabikin O.). Набір матеріалу, аналіз результатів дослідження, оформлення матеріалу до друку.

Патент України на винахід №19521 А МК 6 А61К31/00 “Спосіб лікування перинатальних ушкоджень мозку дітей” (співавт. Перфілов О.П., Василенко М.О., Ткачук Л.І.). Опубл. 25.12.97; Бюл. №6.

Патент України на винахід №70044 А61В10/00 “Спосіб неінвазивної діагностики гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку” (співавт. Рожкова З.З., Рогожин В.О.). Опубл. 15.09.2004; Бюл. №9.

АНОТАЦІЯ

Кирилова Л.Г. Рання діагностика, профілактика, лікування та реабілітація пре- і перинатальних порушень центральної нервової системи у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.10 - “Педіатрія” і 14.01.15 - “Нервові хвороби”. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена одній з найбільш актуальних проблем сучасної нейропедіатрії - збереженню здоров'я і зниженню частоти первинної інвалідності серед дітей шляхом створення послідовної системи підвищення ефективності ранньої діагностики, лікування та профілактики пре- і перинатальних уражень ЦНС.

Уперше в Україні проведено проспективне динамічне спостереження еволюції головного мозку дитини, починаючи із антенатального періоду, з використанням комплексу новітніх методів нейровізуалізації прижиттєвої характеристики анатомічних структур і неінвазивного визначення спектру основних метаболітів мозку плода та дітей раннього віку для визначення нейрохімічних процесів, які відбуваються в нормі та у разі гіпоксично-ішемічного пошкодження ЦНС.

Вивчені in vivo церебральні ланки патогенезу пре- і перинатальних гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, які пов'язані як із кількісним вмістом метаболітів мозку (NAA, Cr, Cho, Lac), так і з їхнім співвідношенням (NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і NAA/Cho + Cr). Визначені ступені тяжкості внутрішньоутробної гіпоксії плода і спрогнозовані ступені тяжкості асфіксії у новонароджених на підставі вивчення вмісту основних метаболітів мозку (N - ацетиласпартату - NAA, холіну - Cho, креатину - Cr, інозитолу - Ino) та розрахунку їх співвідношення.

Науково обгрунтовано і запропоновано для запобігання формування органічного ураження ЦНС у дітей комплекс організаційних, діагностичних та профілактично-лікувальних заходів, який включає цілеспрямований скринінговий відбір жінок групи високого ризику щодо народження дитини з пре- і перинатальним ураженням ЦНС згідно розробленого діагностичного алгоритму, активне динамічне спостереження за жінками цієї групи з проведенням медикаментозного супровіду гестації, спрямованого на усунення гіпоксично-ішемічних порушень ЦНС плода, а також завчасне проведення комплексу відновної поетапної медикаментозної терапії та системи раннього реабілітаційного втручання у новонароджених і дітей раннього віку.

Ключові слова: пре- і перинатальні порушення ЦНС, вагітні групи високого ризику, пренатальна діагностика, нейровізуалізація, плід, діти раннього віку, лікування, реабілітація, профілактика.

АННОТАЦИЯ

В диссертации обосновано новое направление для решения актуальной проблемы перинатальной неврологии - повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики пре- и перинатальных поражений мозга у детей путем создания современных программ раннего выявления церебральной патологии с использованием современных методов нейровизуализации и усовершенствования индивидуализированных алгоритмов поэтапной восстановительной терапии и системы раннего реабилитационного вмешательства.

Впервые в Украине проведено проспективное динамическое наблюдение эволюции головного мозга ребенка, начиная с антенатального периода, используя комплекс новейших методов нейровизуализации прижизненной характеристики анатомических структур и неинвазивное определение спектра основных метаболитов мозга плода и детей раннего возраста для определения нейрохимических процессов, которые происходят в норме и в случае гипоксически-ишемического повреждения ЦНС.

Показано, что наиболее весомым фактором риска развития пре- и перинатальных поражений мозга плода и новорожденного являются привычное невынашивание беременности, инфицированность возбудителями ТОRСH-комплекса, возраст женщин 30-35 лет. Соблюдение четкого диагностического алгоритма (скрининговый отбор беременных женщин групп высокого риска относительно рождения ребенка с патологией ЦНС, медико-генетическое консультирование, обследование на наличие инфицирования возбудителями группы TORCH с использованием новейших методов пренатальной нейровизуализации - магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной спектроскопии) оказывает содействие своевременной совершенной диагностике и снижению частоты первичной тяжелой органической церебральной патологии, летальности и инвалидности детей.

Доказано, что пренатальная диагностика поражений мозга плода с помощью магнитно-резонансной томографии по сравнению с традиционным методом эхографии является более точным, чувствительным и специфическим методом раннего (начиная с 20 недели гестации) выявления структурных поражений ЦНС плода, который позволяет близко к анатомическим визуализировать структуры головного мозга, в том числе и структуры задней черепной ямки, а также осуществлять оценку состояния ЦНС плода в условиях резко выраженного мало- или многоводия. Частота диснейроонтогенетичних аномалий развития ЦНС у плодов и детей раннего возраста, выявленных с помощью метода МРТ у женщин груп высокого риска составляла 16,4 %.

Установлены новые звенья патогенеза перинатальных гипоксически-ишемических нарушений ЦНС плода, которые связаны как с количественным содержанием метаболитов ткани мозга (NAA, Cr, Cho, Lac), так и с их соотношением (NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho и NAA/Cho + Cr). Определена степень тяжести внутриутробной гипоксии плода и спрогнозирована степень тяжести асфиксии у новорожденных на основании изучения содержания основных метаболитов мозга (N - ацетиласпартата - NAA, холина - Cho, креатина - Cr) и расчета их соотношения.

Доказана важная роль раннего применения патогенетической терапии с использованием препаратов метаболического действия у детей с функциональными нарушениями ЦНС пре- и перинатального генеза в повышении эффективности их лечения, что позволяет предупредить формирование грубых органических изменений мозга в постнатальном периоде жизни.

Применение и широкое внедрение современных методов нейровизуализации для ранней диагностики поражений центральной нервной системы в пренатальном и постнатальном периоде у детей группы высокого риска позволит снизить частоту тяжелых органических пре- и перинатальных заболеваний нервной системы. Использование и соблюдение четкого алгоритма обследования беременных женщин группы риска, относительно рождения ребенка с патологией ЦНС, позволит значительно снизить частоту летальности и частоту ранней инвалидности у детей. Раннее применение восстановительной патогенетической терапии у детей с функциональными нарушениями ЦНС перинатального генеза является основополагающим фактором предупреждения формирования грубых органических изменений мозга в постнатальном развитии. Для предупреждения и снижения частоты врожденных мальформаций ЦНС важное значение имеет создание государственного регистра и мониторинга.

Научно обоснована и разработана система организационных, прогностически-диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования органического поражения ЦНС у детей, которое включает целенаправленный скрининговый отбор женщин групп высокого риска относительно рождения ребенка с пре- и перинатальным поражением ЦНС согласно разработанного диагностического алгоритма, активное динамическое наблюдение за беременными женщинами этой группы с проведением медикаментозного сопровождения гестации, направленного на устранение гипоксически-ишемических нарушений ЦНС у плода, а также своевременное проведение комплекса восстановительной поэтапной медикаментозной и немедикаментозной терапии и системы раннего реабилитационного вмешательства у новорожденных и детей раннего ввозраста.

Ключевые слова: пре- и перинатальные нарушения ЦНС, беременные групп высокого риска, пренатальная диагностика, нейровизуализация, плод и дети раннего возраста, лечение, реабилитация, профилактика.

SUMMARY

Kyrylova L.G. Early diagnosis, preventive treatment, curing and rehabilitation of children with pre- and perinatal defects in the central nervous system. - Manuscript.

The thesis for an application for the degree of a Doctor of Medical Science speciality 14.01.10 - “Paediatrics” and 14.01.15 - “Nervous diseases”. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006.

The thesis deals with a most relevant problem of modern neuropaediatrics - maintenance of the health and reduction of the incidence of primary disablement of children through the creation of a coherent system of improvement of the efficacy of early diagnosis, treatment and prophylaxis of pre- and perinatal lesions in the CNS.

For the first time in Ukraine, a prospective dynamic follow-up study of the evolution of the brain of an infant starting from the antenatal period has been carried out by using a series of state-of-the-art methods of neuroimaging of intravital characteristics of the anatomical structures of the brain of a foetus and an infant.

New links of pathogenesis of perinatal hypoxic and ischaemic impairments in the CNS of a foetus have been identified and their relation to both the content of brain metabolites (NAA, Cr, Cho, Lac) and the ratios of such metabolites (NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho і NAA/Cho + Cr) have been shown. The degrees of severity of intrauterine hypoxia of a foetus have been defined, and the degrees of severity of asphyxia in the newborns have been forecasted on the basis of the examination of the content of major brain metabolites (N-acetyl aspartate - NAA, choline - Cho, creatine - Cr, inositole - Ino) and calculation of their ratios.

The obtained results suggest that the development of organic lesions in the CNS of infants may be prevented by a complex of preventive and treatment measures including: target screening of pregnant women at high risk of delivery of an infant with pre- and perinatal lesions of the CNS in compliance with the developed diagnostic algorithm, extensive dynamic follow-up of the women of such risk group accompanied with correcting therapy of pregnant women aimed at a removal of hypoxic and ischaemic impairments in the CNS of a foetus, and combined rehabilitation therapy in newborns and infants.

Key words: pre- and perinatal defects in the CNS, pregnant women at high risk prenatal diagnosis, neuroimaging, foetus, infants, treatment, rehabilitation, prophylaxis.

Размещено на Allbest.ru