Клініко-лабораторні критерії ефективності лапароскопії в лікуванні безпліддя у жінок, які перенесли змішані генітальні інфекції

Запропонований комплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функції внаслідок ЗЗОМТ на грунті ЗПСШ дозволив нам досягти кінцевого результату реабілітації - вагітності і народження доношених дітей у 86,8% пацієнток з трубно-перитонеальним фактором безпліддя, у яких прогноз для зачаття був оцінений як сприятливий, і у 52,9% жінок із середнім прогнозом для зачаття.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям внаслідок перенесених ЗПСШ шляхом ранньої діагностики, прогнозування ймовірності зачаття при ендоскопічному втручання, проведення комплексної протизапальної та імуномодулюючої терапії з метою покращання репродуктивного здоров'я та реабілітації генеративної функції.

1. У 67% жінок з безпліддям трубно-перитонеального генезу в анамнезі перенесений урогенітальний хламідіоз, при цьому зростовий процес у малому тазі і порушення прохідності маткових труб різного ступеня важкості виявляються у 92% пацієнток.

2. Відсутність послідовності і спадкоємності обстежень у безплідних подружніх пар, тривале неадекватне лікування безпліддя на ґрунті ЗПСШ призводить до прогресування морфо-функціональних порушень статевих органів, погіршення прогнозу щодо відновлення репродуктивної функції і необхідності застосування допоміжних репродуктивних технологій у 32,3% жінок.

3. Двохфазний овуляторний цикл має місце тільки у 25,9% хворих з трубно-перитонеальним безпліддям, при цьому параметри секреції гонадотропних гормонів та стероїдогенезу у яєчниках не відрізняються від показників контролю. Ановуляторні цикли спостерігаються у 15,4% таких хворих при збереженому МЦ, що характеризується підвищенням рівня ФСГ у І фазу, зниженням рівня естрадіолу у ІІ фазу і низьким рівнем прогестерону у ІІ фазу МЦ. У 58,6% хворих з безпліддям внаслідок ЗПСШ при наявності овуляторних циклів рівень прогестерону у ІІ фазу МЦ є нижчим, ніж у жінок контрольної групи (P<0,01), що свідчить про недостатність лютеїнової фази.

4. При прогнозуванні ефективності ендоскопічного втручання та ймовірності відновлення генеративної функції при трубно-перитонеальному безплідді необхідно враховувати ступінь розповсюдженості зростового процесу, функціональний стан МТ, наявність ознак підгострого запального процесу, супутні гормональні порушення. Сприятливими в плані прогнозу лікування безпліддя на ґрунті ЗПСШ є вік пацієнток (до 28-30 років), ураження виключно ампулярного відділу МТ, зростовий процес першого типу, збережена функціональна спроможність МТ, відсутність зростового процесу малого тазу ІІІ-IV ст., виражених гормональних порушень та дисбалансу про- і протизапальних цитокінів.

5. У пацієнток з трубним та трубно-перитонеальним безпліддям виявляються різнонаправлені зміни рівнів ІЛ-4, ІЛ-6 та ФНП-б у сироватці крові та перитонеальній рідині. Підвищені рівні про- та протизапальних цитокінів у частини хворих свідчать про наявність персистуючого запального процесу, що визначає наявність ексудативного компоненту і може слугувати поясненням неефективності консервативно-пластичних ендоскопічних маніпуляцій на маткових трубах. Для хворих. у яких не виявляються ознаки під гострого запального процесу характерними є незначне збільшення рівня ІЛ-6, зниження рівня ІЛ-4 у перитонеальній рідині при позитивній кореляції між рівнем ФНП-б у перитонеальній рідині та важкістю зростового процесу у малому тазі. Підвищений рівень ФНП-б у перитонеальній рідині виявляється у пацієнток з вираженим злуковим процесом у малому тазі і може бути маркером персистуючої генітальної інфекції і однією з можливих причин неефективності лікувальних заходів.

6. Запропонований комплексний метод поетапної реабілітації порушеної генеративної функції внаслідок ЗЗОМТ на ґрунті ЗПСШ з включенням антибіотикотерапії, імуномодуляторів, передопераційної підготовки мірамістином та післяендоскопічної прегравідарної підготовки прогестагенами дозволяє досягти кінцевого результату реабілітації - вагітності і народження доношених дітей у 86,8% пацієнток з трубно-перитонеальним фактором безпліддя, у яких прогноз для зачаття був оцінений як добрий, і у 52,9% жінок із середнім прогнозом для зачаття.

Практичні рекомендації

1. При прогнозуванні ефективності ендоскопічного втручання та ймовірності відновлення генеративної функції при трубно-перитонеальному безплідді необхідно враховувати ступінь розповсюдженості зростового процесу, функціональний стан МТ, наявність ознак підгострого запального процесу, супутні гормональні порушення. Сприятливими в плані прогнозу лікування безпліддя на грунті ЗПСШ є вік пацієнток (до 28-30 років), ураження виключно ампулярного відділу МТ, зростовий процес першого типу, збережена функціональна спроможність МТ, відсутність зростового процесу малого тазу ІІІ-IV ст., виражених гормональних порушень та дисбалансу про- і протизапальних цитокінів.

2. Комплекс реабілітаційних заходів у хворих з трубно-перитонеальним безпліддям при підтвердженому інфікуванні ЗПСШ рекомендується проводити у три етапи. На першому етапі проводиться етіопатогенетична терапія до отримання позитивного клінічного та лабораторного ефекту. Схема лікування має включати курс лікування індукторами інтерферону (2 мл 12,5% розчину циклоферону внутрішньом'язево, курс - 10 ін'єкцій протягом 23 днів), препарати тетрациклінового ряду (доксіциклін у добовій дозі 0,2 г, курсова доза 1,4 г), макроліди (кларитроміцин у добовій дозі 1 г, курсова доза 7 г, спіраміцин у добовій дозі 9 млн. од., курсова доза - 63 млн. од) або фторхінолон ІІ покоління (заноцин у добовій дозі 400 мг, курсова доза - 2,8 г), протикандидозні засоби, гепатопротектори з обов'язковим лікуванням статевих партнерів.

3. На другому етапі проводиться підготовка до ендоскопічного втручання інтравагінальними інстиляціями 10 мл 0,01% розчину мірамістину двічі протягом доби з введенням на 2 години піхвових лікувальних тампонів, змочених 30 мл розчину мірамістину з експозицією 2 години протягом 7 діб. Хворим з сактосальпінксами до та після лапароскопічного втручання рекомендується проведення електрофорезу з 0,01% розчином мірамістину на низ живота з введенням піхвових лікувальних тампонів, змочених 30 мл розчину мірамістину з експозицією 2 години протягом 7 діб.

4. Хворим з супутніми гормональними порушеннями після лапароскопічного втручання на третьому етапі рекомендується прегравідарна підготовка прогестагенами (дидрогестерон по 20 мг на добу з 12 по 26 дні менструального циклу) протягом 4-6 менструальних циклів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Пирогова В.І., Козловський І.В. Лапароскопія в діагностиці та лікуванні жіночої неплідності трубно-перитонеального генезу // Медико-социальные проблемы семьи. 2000. Т.5, №2-3. С. 68-74. (Провів літературний пошук, аналіз матеріалу, підготовку до друку).

2. Пирогова В.І., Козловський І.В. Лапароскопічна картина та цитокіновий статус при трубно-перитонеальній безплідності, що спричинена генітальним інфікуванням // Вісник наукових досліджень. 2002. №2 (26). С. 130-131. (Обрав напрямок досліджень, провів збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів).

3. Козловський І.В. Лапароскопічна санація геніталій в процесі лікування неплідності // Практична медицина. 2003. Т.ІХ, №2. С. 18-21. (Робота виконана самостійно).

4. Пирогова В.І., Козловський І.В. Обґрунтування лікувально-реабілітаційної тактики у жінок з порушенням репродуктивної функції внаслідок захворювань, які передаються статевим шляхом // Практична медицина. 2003. Т.ІХ, № 5. С. 18-22. (Обрав напрямок досліджень, особисто обґрунтував лікувально-реабілітаційні заходи, провів аналіз та узагальнення результатів).

5. Пирогова В.І., Козловський І.В. Оцінка ефективності застосування кларитроміцину (фроміліду) у лікуванні вперше виявленого хламідійно-мікоплазмового ураження сечостатевої системи // Здоровье женщины. 2004. №2 (18). С. 87 89. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку).

6. Пирогова В.І., Козловський І.В., Шурпяк С.О. Застосування мірамістину в комплексному лікуванні запальних захворювань жіночих статевих органів // Вісник наукових досліджень. 2005. №2 (39). С. 162 164. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів).

7. Пирогова В.І., Козловський І.В. Ефективність ендоскопічних втручань у лікуванні трубно-перитонеальної неплідності // Практична медицина. 2005. Т.ХІ, №1. С. 20-23. (Провів обстеження та оперативне лікування хворих, аналіз та узагальнення результатів, оформлення статті).

8. Пирогова В.І., Козловський І.В. Особливості комплексної терапії урогенітального хламідіозу // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2003. №4 (11). С. 68-70. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку).

9. Pyrohova V., Kozlovskiy I. Laparoskopy in fertility rehabilitation after genital infection and PID // Human Reproduction. 12-th World Congress. Venice: CIC Edizioni Internazionali, 2005. P. 598-601. (Провів клінічні дослідження, лапароскопію, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку).

10. Пирогова В.І., Попиль И.И., Козловський І.В., Томич Н.В. Эндоскопическая хирургия в практике работы перинатального центра // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. акад. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. Москва, 1999. С. 167-168 (Обрав напрямок досліджень, провів аналіз та узагальнення результатів).

11. Козловський І.В. Лапароскопічна картина при неплідді, яке спричинене генітальною інфекцією // Матеріали ІІІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. Тернопіль. 1999. С. 219-220. (Робота виконана самостійно).

12. Пирогова В.І., Козловський І.В., Голейко Д.М., Коник А.П., Лубна Хурані. Клітинний імунітет та інтерфероновий статус у хворих з хронічними запаленнями геніталій, що спричинені збудниками, які передаються статевим шляхом // Тези доповідей VII з'їзду дерматовенерологів, 7-9 вересня Київ. 1999. С. 116. (Провів обстеження і лікування хворих, аналіз та узагальнення результатів).

13. Пирогова В.І., Козловський І.В., Коник А.П. Персистуюча хламідійна інфекція питання патогенезу і лікувальної тактики // Тези доповідей ІІІ міжнародного конгресу "Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології". Одеса. 2000. С. 106-107. (Провів збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів).

14. Pyrohova V., Kozlovskiy I., Tsysnetskiy V., Konyk A., Golota L. Hormonal homeostasis in Chlamydiosis and mixed genital infection // Gynecology Endocrinology. 2000. Vol.14, suppl. №2. P. 95. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів, підготовку до друку).

15. Пирогова В.І., Козловський І.В., Шурпяк С.О. Цитокіновий статус у жінок з трубно-перитонеальною безплідністю хламідійної етіології // Імунологія та алергологія. 2001. №4. С. 47. (Провів збір, аналіз та узагальнення результатів).

16. Козловський І.В. Особливості морфо-функціонального стану яєчників при трубно-перитонеальній безплідності // Збірник тез міжнародної медичної конференції студентів та молодих вчених “Медицина Здоров'я ХХІ сторіччя”. Дніпропетровськ. 2002. С. 161-162. (Робота виконана самостійно).

17. Пирогова В.І., Козловський І.В., Томич Н.В., Верниковский И.В. Роль урогенитальной инфекции в развитии трубно-перитонеального бесплодия // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / Под ред. акад. В.И. Кулакова, Л.В.Адамян. Москва: Пантори, 2002. С. 279-281. (Провів клінічні дослідження, аналіз та узагальнення результатів).

18. Пирогова В.І., Козловський І.В. Раціональна терапія змішаних генітальних інфекцій // „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз.” Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. Тернопіль. 2004. С. 350-353 (Провів збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, оформлення роботи).

19. Пирогова В.І., Козловський І.В. Прогнозування ефективності реабілітації генеративної функції жінок, порушеної внаслідок захворювань, що передаються статевим шляхом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2004. С. 281 285. (Провів обстеження, оперативне лікування та реабілітацію хворих, аналіз та узагальнення результатів, оформлення статті).

Анотація

Козловський І.В. Клініко-лабораторні критерії ефективності лапароскопії в лікуванні безпліддя у жінок, які перенесли змішані генітальні інфекції. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2006.

Робота присвячена удосконаленню лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям внаслідок ЗПСШ на основі прогнозування ймовірності зачаття шляхом визначення клініко-лабораторних критеріїв ефективності ендоскопічного втручання, проведення комплексної протизапальної та імуномодулюючої терапії з метою покращання репродуктивного здоров'я та реабілітації генеративної функції. На основі серологічних, гормональних, імунологічних, ультрасонографічних, морфологічних досліджень уточнено характерологічні особливості стану репродуктивних органів при безплідді внаслідок перенесених ЗПСШ. Подальшого розвитку набуло вивчення ультразвукових, гормональних та імунологічних параметрів функціонування репродуктивної системи при безплідді внаслідок ЗЗОМТ та ЗПСШ. Вперше вивчені взаємовідносини між ендокринним гомеостазом, балансом цитокінів у перитонеальній рідині та наслідками ендоскопічних втручань при трубно-перитонеальному безплідді. Визначено клініко-лабораторні та ендоскопічні критерії оцінки ефективності комплексного лікування безпліддя з урахуванням морфо-функціонального стану маткових труб та яєчників, гормонального гомеостазу у жінок з генітальними інфекціями. Удосконалено алгоритм обстеження, обґрунтовано и впроваджено у практику комплексну програму реабілітації репродуктивної функції при безплідді, спричиненому захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Ключові слова: безпліддя, захворювання, що передаються статевим шляхом, змішані генітальні інфекції, лапароскопія.

Аннотация

Козловский И.В. Клинико-лабораторные критерии эффективности лапароскопии в лечении бесплодия у женщин, перенесших смешанные генитальные инфекции. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 акушерство и гинекология. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов, 2006.

Работа посвящена усовершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий, у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза вследствие перенесенных заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) на основании прогнозирования возможности зачатия путем определения клинико-лабораторных критериев эффективности эндоскопического вмешательства, проведения комплексной противовоспалительной, иммуномодулирующей терапии с целью улучшения репродуктивного здоровья и реабилитации генеративной функции.

Для достижения цели и решения поставленных в работе задач обследовано 267 женщин с бесплодием. Основную группу составили 162 женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, у которых диагностированы смешанные генитальные инфекции. По характеру течения воспаления половых органов в основной группе выделены две подгруппы: І подгруппа 59 (36,4%) больных с часто рецидивирующими ВЗОМТ; ІІ подгруппа 103 (63,6%) больных с одним клинико-лабораторно подтвержденным эпизодом ВЗОМТ. Первую группу сравнения составили 45 женщин с бесплодием сочетанного генеза и выявленными ЗППП. Во вторую группу сравнения были включены 60 пациенток с бесплодием эндокринного генеза при отсутствии генитальных инфекций. На основании серологических, гормональных, иммунологических, ультрасонографических, морфологических исследований уточнены характерологические особенности состояния репродуктивных органов при бесплодии вследствие ЗППП. Среди больных, длительное время лечившихся по поводу бесплодия без соблюдения принципов обследования бесплодных супружеских пар, выявлен наивысший уровень инфицирования хламидиями (64,6%), при этом в данной категории больных преобладали больные с сочетанным генезом бесплодия. Установлено, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости были в анамнезе у 33% женщин всех клинических групп. Несмотря на длительный анамнез заболевания (средняя продолжительность бесплодия в браке составляла 5,46 ± 3,16 года, колеблясь от 2 до 15 лет), у больных основной группы в ассоциации с хламидиями выделялись грибы роду Candida 72,8%, уреаплазмы 14,8%, микоплазмы 12,4%. Наявность двух возбудителей в ассоциациях имела место у 61,7%, трёх у 20,4%, четырех у 14,8%, пяти у 3,1% больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза. При проведении МСГ двухсторонняя непроходимость маточных труб выявлена у 25,1% больной, из них при первичном бесплодии у 43,3%, у 56,7% при вторичном бесплодии. Двухсторонние сактосальпинксы выявлены у 6,4%, односторонние у 2,3% больных. Частичная проходимость маточных труб имела место по данным МСГ у 16,5% пациенток. Проходимость маточных труб была сохранена у 35,6% обследованных женщин. При лапароскопии установлено, что выраженность спаечного процесса зависела от характера инфицирования (смешанные инфекции ассоциировались со спаечным процессом III-IV степени) и частых рецидивов ВЗОМТ.

Впервые была изучена взаимосвязь между балансом про- та противовоспалительных цитокинов перитонеальной жидкости, характером воспалительных изменений органов малого таза и эффективностью эндоскопических вмешательств при трубно-перитонеальном бесплодии. Доказано, что исследование баланса цитокинов может быть прогностическим критерием эффективности лапароскопических манипуляций на маточных трубах. Усовершенствован алгоритм обследования женщин с бесплодием вследствие ЗППП. Разработана, научно обоснована комплексная поэтапная программа реабилитации репродуктивной функции при бесплодии вследствие ЗППП. Предложенный комплексный метод поэтапной реабилитации генеративной функции при бесплодии трубно-перитонеального генеза позволяет достичь конечного результата беременности и рождения доношенных детей у 86,8% пациенток с благоприятным прогнозом и у 52,9% женщин со средним прогнозом для зачатия.

Ключевые слова: бесплодие, заболевания, передающиеся половым путем, смешанные генитальные инфекции, лапароскопия.

Summary

Кozlovskiy I.V. Clinicolaboratory criteria of effectiveness of laparoscopy in the course of treatment of sterility in women suffered from mixed genital infections. Manuscript.

The dissertation for obtaining the scientific degree of the candidate of medical sciences in a specialty 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyy Ministry of Health Care of Ukraine, Lviv, 2006.

The work dwells on the improvement of medical and rehabilitation measures in women with tubo-peritoneal sterility resulted from the sexually transmitted diseases on the basis of the prognostication of probability of conception through the specification of clinicolaboratory criteria of effectiveness of endoscopic intervention, conduction of complex anti-inflammatory and immunomodulatory therapy aiming at the improvement of reproductive health and rehabilitation of reproductive function. The characterologic peculiarities of the condition of reproductive organs in cases of sterility resulted from the sexually transmitted diseases have been specified herein on the basis of the serological, hormonal, immunological, ultrasonographic and morphologic examinations. The study of the ultrasonic, hormonal and immunologic parameters of reproductive system functioning in cases of sterility resulted from the pelvic inflammatory diseases and sexually transmitted diseases obtained the further development. The interrelation between the endocrine homeostasis, cytokine balance in peritoneal substance and results of endoscopic intervention in cases of tubo-peritoneal sterility has been studied for the first time. The clinicolaboratory and endoscopic criteria of evaluation of complex sterility treatment effectiveness taking into consideration the morpho-functional condition of uterine tubes and ovaries, hormonal homeostasis in women with genital infections have been determined. The algorithm of examination has been improved, grounded and implemented into the practice of complex programme of reproductive function rehabilitation in cases of sterility resulted from the sexually transmitted diseases.

Key words: sterility, sexually transmitted diseases, mixed genital infections, laparoscopy.

Перелік умовних скорочень

ГСГ гістеросальпінгографія

Е естрадіол

ЗЗОМТ запальні захворювання органів малого тазу

ЗПСШ захворювання, що передаються статевим шляхом

ЛГ лютеїнізуючий гормон

ЛС лапароскопія

МТ маткові труби

П прогестерон

ТПФ трубно-перитонеальний фактор

ФСГ фолікулостимулюючий гормон

Размещено на Allbest.ru