Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози

Одним з основних етіологічних факторів у розвитку гострого панкреатиту є патологія позапечінкових жовчних шляхів. Гострий біліарний панкреатит (ГБП) зустрічається в 38,2% оперованих хворих в 1 групі й в 44,1% оперованих хворих в 2 групі.

В перший і другий періоди роботи при гострому біліарному панкреатиті в перші три доби від початку захворювання виконували холецистектомію по стандартній методиці з холедохолітотомією і зовнішнім дренуванням холедоха. В другий період роботи 34 хворим виконані ендоскопічні втручання.

У першій групі хворих при поширеному некрозі ПЗ виконували або субтотальну панкреатектомію або дистальну резекцію ПЗ. Але перевагу віддавали панкреатнекрсеквестректомії. У залежності від переважного поширення процесу і ураження парапанкреатичної клітковини виконували люмботомію і дренування, а також у більшості хворих операцію завершували формуванням лапаростоми.

В другому періоді перевагу віддавали “закритому” дренуванню з пролонгованим лаважом. Релапаротомії виконували тільки за показаннями.

В другому періоді дослідження в клініці були проперовані 64 хворих з гострим некротичним біліарним панкреатитом. Комплекс діагностичних заходів, крім загальноклінічних досліджень, УЗД, КТ органів черевної порожнини, включав ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки (ДПК) із прицільним оглядом зони великого сосочку ДПК (ВСДПК).

У 34 хворих досліджуваної групи застосували методи біліарної декомпресії з використанням мініінвазивних технологій - ЕПСТ, супрапапілярної холедоходуденостомії, ендоскопічної холедохолітоекстракції, санації жовчних проток, внутрішнього й/або зовнішнього дренування жовчних протоків.

В 74,6% випадків виконання атипової ЕПСТ (з використанням голчастого ножа) виявилося достатнім для відходження вклиненого в ВСДПК конкременту, при подальшій ревізії в 32,4 % з них ще виявлені й вилучені конкременти з жовчних проток.

В 25,4% пацієнтів при виконанні ЕПСТ конкременти були зміщені в проксимальні відділи холедоха, але захопити й одномоментно видалити їх було можливим лише в 42% випадків. Адекватно виконана папілотомія створила умови для самостійного відходження конкрементів, що залишилися. При збереженні явищ гіпербілірубінемії й больового синдрому в 31% пацієнтів виконувалося повторне ендоскопічне втручання, що завершилося літоекстракцією. Неадекватність ендоскопічних методів усунення причини гострого біліарного панкреатиту в 8,4%, випадків зумовило необхідність виконання лапароскопічних або порожнинних оперативних втручань, які виконувалися не пізніше 72 годин з моменту надходження й 24 годин з моменту виконання ЕПСТ. Неефективність ендоскопічних методів біліарної декомпресії була зумовлена топографоанатомічними змінами органів гепатопанкреатобіліарної зони внаслідок вроджених вад, перенесених раніше захворювань та оперативних втручань.

Таким чином, ефективним методом у комплексному лікуванні ГБП є своєчасна декомпресія протокових систем печінки й підшлункової залози із застосуванням ЕПСТ. Ендоскопічна декомпресія дозволяє в 41,2% хворих перервати патологічний процес розвитку ГБП.

Прогресування біліарного панкреатиту, у випадку безуспішності спроб ендоскопічного видалення жовчних конкрементів, а також інфікування ПН були показаннями до виконання оперативного втручання шляхом лапаротомії.

В першій групі 26 хворим на тяжкий ГБП виконали холецистектомію (ХЕ), зовнішнє дренування холедоха (ЗДХ), дренування черевної порожнини. Всі ці хворі були оперовані в період стерильного ПН, тому втручань на підшлунковій залозі не виконували. Результати операцій біліарної декомпресії представлені в табл. 1. Одужання без повторної операції було у 4 (15,4%) хворих, померло на протязі 2-6 діб після першої операції 3 (11,5%) хворих. Повторні оперативні втручання виконані у 19 (73,1%).

Таблиця 1.

Види первинних оперативних втручань при тяжкому гострому біліарному панкреатиті та їх наслідки.

* - у хворих другої групи замість НСЕ виконували тільки секвестректомію (СЕ).

Серед повторних операцій у 10 хворих виконана релапаротомія (РЛ), некрсеквестректомія (НСЕ), лапаростомія, а у 9 хворих РЛ з НСЕ завершена закритим дренування з пролонгованим лаважем. Хворим з лапаростомами виконувалися планові НСЕ, санації від 2 до 14, помер 1 хворий. Хворим після закритого дренування з пролонгованим лаважем виконані РЛ, НСЕ з приводу прогресування гнійно-некротичного процесу в ПЗ та парапанкреатичній клітковині (2 хворих), РЛ, санація парапанкреатичного абсцесу (1 пацієнт), та у 2 хворих виконані екстрені РЛ з приводу арозивних кровотеч (1 хворий після лапаростомії, 1 хворий після пролонгованого лаважу.

Лікувальна тактика при тяжкому ГБП в 2 групі відрізнялась тим, що почали застосовувати ендоскопічні методи лікування, а також замість НСЕ стали обмежуватися тільки секвестректомією (СЕ).

Ендоскопічні втручання з метою біліарної декомпресії виконані у 34 хворих (табл.1). З них одужання без повторної операції відбулося у 14 хворих, у 4 з яких в анамнезі була ХЕ, а у 10 хворих ХЕ виконана в віддалені терміни (2-6 місяців) в плановому порядку, їм виконали ХЕ. У 20 хворих після ЕПСТ виконали повторні оперативні втручання: холецистектомії у 11, РЛ, СЕ з закритим дренуванням та пролонгованим лаважем з приводу інфікованого ГНП - у 9, з яких помер 1 хворий.

У 30 хворих з тяжкими ГБП первинно виконані відкриті оперативні втручання: ХЕ, ЗДХ, дренування черевної порожнини (табл.1). З них померли в терміни 2-5 діб 3 хворих (4,7% від хворих на ГБП), одужали без повторної операції 10 хворих (15,6% від хворих на ГБП, 33,3% від оперованих “відкритим методом), у 17 виконані повторні операції.

Серед повторних операцій у 4 хворих виконана релапаротомія (РЛ), секвестректомія, лапаростомія, у 13 пацієнтів РЛ, СЕ завершена закритим дренуванням з пролонгованим лаважем. Хворим з лапаростомами виконувалися планові СЕ, санації від 2 до 11 разів, помер 1 хворий, одному хворому виконали екстрену РЛ зупинку арозивної кровотечі. Після закритого дренування з пролонгованим лаважем виконані РЛ, СЕ з приводу прогресування гнійно-некротичного процесу в ПЗ та парапанкреатичній клітковині (1 хворий), РЛ, санація парапанкреатичного абсцесу (1 хворий).

Результати оперативного лікування хворих з тяжким ГБП представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Показники оперативного лікування хворих з тяжким ГБП.

Отже, запропонована лікувальна тактика призвела до зниження летальності при тяжкому ГБП з 15,4% в першій групі до 10,9% в другій групі хворих.

Лікувальна тактика при гострому аліментарному панкреатиті (ГАП) відрізняється тим, що, на відміну від ГБП операції виконуються, як правило в період інфікування ГНП, тобто на 14-18 доби від початку захворювання. В першій групі оперовані 42 хворих з тяжким ГАП. Результати первинних операцій представлені в табл. 3.

Чотирьом хворим виконані субтотальні панкреатектомії, померли 2 хворих, 1 хворому виконана РЛ, зупинка арозивної кровотечі.

У 8 хворих виконані дистальні резекції ПЗ, померли 2 хворих. Повторні операції “за необхідністю” виконані у 2 хворих, показаннями до РЛ, НСЕ були прогресування гнійно-запальних процесів в парапанкреатичній клітковині.

Таблиця 3.

Результати первинних операцій у хворих на гострий аліментарний панкреатит

* - у хворих другої групи замість НСЕ виконували тільки секвестректомію (СЕ).

У 13 хворих НСЕ завершені лапаростомією, 2 з них померли в короткий термін після операції, а у 11 виконані планові НСЕ від 2 до 9 операцій, померло 2 хворих. У 2 хворих виникла необхідність в екстреній повторній операції з приводу арозивної кровотечі.

У 17 пацієнтів НСЕ завершені закритим дренуванням з пролонгованим лаважем. Одужали без повторної операції 7 хворих, помер - 1 хворий, 9 хворим виконані повторні операції, після яких померли 2 хворих: РЛ, НСЕ з приводу прогресування ПН и гнійно-запального процесу в заочеревинній клітковині - 6, РЛ, зупинка кровотечі - 1, РЛ, вскриття абсцесу - 2.

В другій групі оперовані 81 хворий з тяжким ГАП. Результати первинних операцій представлені в табл. 3.

У даної групи хворих ми значно менше стали застосовувати завершення СЕ лапаростомією: всього 8 хворих, 1 з яких помер в короткий термін після операції, а у 7 виконані планові СЕ від 2 до 7 операцій, померло 2 хворих. У 1 хворого виникла необхідність в повторній операції “за необхідністю” з приводу арозивної кровотечі.

У 73 пацієнтів СЕ завершені закритим дренуванням з пролонгованим лаважем. Одужали без повторної операції 51 хворий, померли - 4 хворих, 18 хворим виконані повторні операції, після яких померли 7 хворих: РЛ, СЕ з приводу прогресування ПН і гнійно-запального процесу в заочеревинній клітковині - 16 (померли 6), РЛ, вскриття абсцесу - 2. 2 хворим після РЛ, СЕ виконані екстренні РЛ, зупинка кровотечі (помер 1 хворий).

Таблиця 4

Показники оперативного лікування хворих з тяжким гострим аліментарним панкреатитом

Запропонована лікувальна тактика дозволила знизити кількість ускладнень і летальність у хворих з важким гострим панкреатитом з 9,4% до 8,4%, а післяопераційну летальність з 22,1% до 14,5%

Для збереження екзо- й ендокринної функції ПЗ вкрай важлива оцінка життєздатності й функції клітин ПЗ на різних етапах лікування. Це дозволило об'єктивно оцінити ефективність методів лікування й прогнозувати стан хворих і віддалені результати лікування.

Кожен з існуючих методів такого моніторингу має свої недоліки, найбільш простим і інформативним методом ми вважали рівень глюкози крові. Хоча рівень глюкози крові і не є достатньо інформативним показником стану функціональної активності ПЗ під час лікування, проте його застосування доцільне для орієнтовного моніторингу стану ПЗ і ефективності лікування. Подальші зусилля дослідників мають бути спрямовані на пошук об'єктивного і високоінформативного, бажано малоінвазивного і нешкідливого способу оцінки стану зовнішньо- і внтурішньосекреторної функції ПЗ.

Критеріями оцінки безпосередніх результатів лікування були рівень кількості ускладнень і летальність.

Найбільш часто зустрічали ускладнення дихальної системи: пневмонія і реактивний плеврит: у 51,3% хворих першої групи і у 46,9% хворих другої групи і печінкову недостатність - у 51,3% і 48,9% відповідно. Ці ускладнення були зумовлені як особливостями перебігу захворювання, так і пізнім зверненням хворих за медичною допомогою, і, як наслідок пізнім початком лікування.

За рахунок нових підходів до лікування хворих вдалося знизити частоту таких ускладнень, як пневмонія і плеврит (з 51,3% до 46,9%), інтоксикаційного психозу (з 26,3% до 22,2%), печінкової недостатності (з 51,3% до 48,9%), ферментативного перитоніту (з 5,8% до 3,5%), ПОН (з 30,4% до 27,5%), тоді як частота ниркової недостатності, гострих виразок ШКТ, панкреатогенного шоку і інфікування ГНП залишилося незмінною. Можливо це зумовлене тим, що більшість з ускладнень розвивається в перші доби після поступлення в стаціонар, тому вплив розробленого комплексу лікування на частоту цих ускладнень не був достатньо вираженим.

Безпосередня ефективність запропонованої тактики доведена тим, що післяопераційна летальність була на 5,6% меншою в другій групі (14,5%) в порівнянні з першою (22,1%). Летальність при тяжкому ГБП знизилася з 15,4% в першій групі до 10,9% в другій групі хворих, при тяжкому ГАП з 26,2% в першій групі до 17,3% в другій групі хворих.

Велике значення ми надавали реабілітації хворих, які перенесли тяжкий гострий панкреатит. Хворі протягом першого року проходили регулярні огляди раз на 3-4 місяці, а потім раз на рік або частіше при необхідності.

З 2000 року, ґрунтуючись на результатах дослідження пацієнтів, які знаходилися на лікуванні в 1996-1997 рр. у практику післяопераційного спостереження ввели медикаментозну терапію. Безпосередньо після виписки пацієнти проходили наступний курс медикаментозної реабілітації:

1. Диклофенак по 100 мг ректально протягом 10 днів, потім після перерви в 10 днів курс повторюється.

2. Інгібітори протонної помпи: рабепразол по 20 мг один раз на добу (вранці) на протязі в середньому 4 тижнів, або лансопразол - по 30 мг один раз на добу (вранці) на протязі в середньому 4 тижнів.

3. Траумель С - по 2 таблетки 3 рази на день під язик протягом 1-3 місяців.

4. Антиоксиданти (Тривіплюс) - 1 - 3 місяці в дозуванні (по 1 таблетці 3 р у день).

Також проводили корекцію дієти, при явищах зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози додавали ферментні препарати (креон, фестал), при порушеннях моторики травної трубки - прокінетики (мотиліум, церукал).

Зазначений комплекс лікувальних препаратів спрямований на припинення явищ запалення в тканині ПЗ, активізацію процесів її регенерації.

У терміни від 8 міс до 10 років нами простежені віддалені результати лікування 34 хворих першої групи, які перенесли оперативні втручання (64,2% з 53 хворих, що вижили) і 87 хворих 2 групи (70,2% з 124 хворих, що вижили). Також обстежені 43 пацієнта, які перенесли стерильний ГНП, лікування яких було консервативним (15 пацієнтів лікувалися в 1996-1997 р. й 28 пацієнтів, які лікувалися в 2000-2004 роках).

Зовнішньосекреторну недостатність у першій групі відзначали в 66,7% неоперованих хворих й в 79,4% пацієнтів після оперативного лікування, її розвиток спостерігався в строк від 2 до 53 міс. Відзначено, що зовнішньосекреторна недостатність після оперативного лікування залежала від виду виконаної операції, причому після резекційних оперативних втручань вона спостерігалася в 100% випадків, після некрсеквестректомії - в 73,1%. Це послужило нам підставою відмовитися від резекційних методів лікування ГНП у другому періоді дослідження.

У результаті проведеного комплексу заходів щодо профілактики зовнішньосекреторної недостатності в період лікування хворих у стаціонарі й реабілітації відзначене зменшення числа пацієнтів із зовнішньосекреторною недостатністю як після консервативного лікування до 53,6%, так і після операцій до 47,1%.

При консервативній терапії стерильних некрозів цукровий діабет розвинувся в 3-х хворих першої групи (20,0%), і у 5 пацієнтів 2 групи (17,9%). При цьому важкі форми захворювання не відзначали. Після оперативного лікування гнійних ускладнень цукровий діабет розвинувся в 22 (64,7%) у першій групі (з них у 3-х - у важкій формі), причому після резекційних оперативних втручань він відзначався в 8 (100%) хворих (у 2-х - важка форма), після панкреатнекрсеквестректомії - в 14 (41,2%) хворих (у 1 хворого - важка форма). У той же час, у другій групі після некрсеквестректомії цукровий діабет розвився у 26 (29,9%) хворих, важка форма - в 1 пацієнта.

Діагноз хронічного постнекротичного панкреатиту (ХПП) встановлювався при наявності екзот- й/або ендокринної дисфункції ПЗ. Частота ХПП у нашому дослідженні склала 56,7% (при консервативному лікуванні - 66,7% пацієнтів 1 групи й 53,6% пацієнтів 2 групи, при оперативному - 79,4% пацієнтів 1 групи й 47,1% пацієнтів 2 групи, після резекційних оперативних втручань - 100%). Частота ХПП не завжди збігалася з оцінкою якості життя - іноді при наявності ХПП якість життя оцінювалася як “гарне”, хворий не лікувався, не дотримував дієт і працював за спеціальністю. Тому вважаємо доцільним всім хворим, які перенесли НП, через 3 місяці проводити скринінгові тести (13 С крохмальний, еластаза калу) з метою своєчасного виявлення панкреатичної дисфункції і її корекції.

Підсумком виконаної роботи стало те, що розробка і впровадження в клінічну практику розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми - діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит. Створення діагностичного алгоритму з поетапним використанням клінічних, лабораторних і інструментальних способів дослідження, удосконалення об'єктивних критеріїв і шкали оцінки тяжкості стану хворих, розробка концепції максимального збереження екзо- і ендокринної функції підшлункової залози дозволили обґрунтувати доцільність впровадження розробленої лікувальної програми. Розроблені і удосконалені методи хірургічних втручань, визначений їх диференційований обсяг у залежності від важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання, що дозволило поліпшити результати лікування хворих на гострий панкреатит.

1. Причиною незадовільних результатів лікування хворих на гострий некротичний панкреатит при використанні традиційних підходів в ранні терміна є розвиток синдрому поліорганної недостатності (у 30,4% хворих), гнійно-септичних ускладнень (у 27,2% хворих), а в пізні терміни розвиток зовнішньосекреторної (у 64,7% хворих) та внутрішньосекреторної (у 79,4% хворих) недостатності підшлункової залози.

2. Ключовим етапом для визначення лікувальної тактики при гострому панкреатиті є диференціація пацієнтів по ступеню тяжкості захворювання на легкий і тяжкий гострий панкреатит, яку доцільно проводити на основі клінічної картини, багатофакторних шкал В.С.Земскова (1988) і АРАСНЕ ІІ, рівню фібриногену і факторів згортання крові.

3. Фібронектин (зменшення його рівня нижче 110 мкг/мл на другу добу від початку захворювання) є об'єктивним критерієм діагностики локальних і системних інфекційних ускладнень у хворих на гострий некротичний панкреатит. Динамічне визначення показників рівня фібронектину плазми може бути використане в якості одного з критеріїв ефективності лікування.

4. Підвищення концентрації фібриногену вище 4999,1±1142мг/л і фібрину 22,5±5,1 та позитивна етанолова проба достовірно відрізняється у групі хворих на важкий панкреатит порівняно з групою хворих на легкий панкреатит, тому можуть бути застосовані як діференційно-діагностичні критерії.

5. Функціональна недостатність печінки при гострому панкреатиті спостерігається в 50,6% хворих. У фазі набряку підшлункової залози вона виникає у 18,5% хворих, а при панкреатичному некрозі - у 81,5%. Рівень лактатдегідрогенази більше 895 МЕ/л доповнює характеристику важкості запального процесу в підшлунковій залозі при деструктивних формах панкреатиту.

6. Для діагностики інфікування гострого некротичного панкреатиту вирішальну роль грає пункція патологічних скупчень рідини під контролем ультрасонографії, з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженням, що дозволило у 87,6% випадків об'єктивувати діагноз інфікованого гострого панкреатиту. Показаннями для пункції є клінічні, лабораторні дані, рівень фібронектину плазми крові, динаміка рентгенологічних та ультрасонографічних даних.

7. Використання розроблених клініко-морфологічних доповнень до класифікації Атланти 1992 року дозволило у 92,6% хворих чітко визначити зони некротизованої та життєздатної тканини підшлункової залози, ощадливо відноситись до тканини під час оперативного втручання, що забезпечує максимальне збереження її функцій.

8. Поєднання селективної паравертебральної хімічної денервації з регіонарними методами знеболення дозволяє в 72,6% досягти ефективного знеболення, стимуляції кишкової перистальтики, поліпшення процесів мікроциркуляції в вогнищах запалення.

9. У хворих на гострий некротичний панкреатит застосування еноксипарину дозволяє нормалізувати спланхнічний кровоток, що зумовлене зменшенням коагуляційного потенціалу, підвищенням активності ферментів фібринолітичної системи, з одного боку, та зниженням активності процесів вільно радикального окиснення, з іншого, підвищує рівень фібронектину плазми у хворих як зі стерильними, так й інфікованими некрозами, зменшує частоту локальних і системних інфекційних ускладнень на 13,9%.

10. Операцією вибору у хворих на гострий інфікований некротичний панкреатит варто визнати етапну секвестректомію. При виконанні хірургічних втручань можливе видалення тільки вільно лежачих секвестрів з максимальним збереженням протокової системи підшлункової залози, оскільки її епітелій є вогнищем регенерації ацинарних елементів. Способом завершення секвестректомії є використання закритого методу (проточно-трубчате дренування з проведенням пролонгованого лаважу).

11. Застосування малоінвазивних пункційних технологій під контролем ультрасоногафії та лапароскопії дозволяє коригувати синдром ендогенної інтоксикації та вичекати термін формування секвестрів, що дає змогу виконати одноетапну операцію у 62,96% хворих.

12. Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у хворих з важким гострим панкреатитом знизилась з 9,4% до 8,4%, а післяопераційна летальність з 22,1% до 14,5%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковальская И.А., Земскова М.В. Достоинства ультразвуковой диагностики при остром деструктивном панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Том ІХ, №5. - С.76.

2. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита // Клінічна хірургія. - 1999. - №11. - С.5-6.

3. Земсков В.С., Ковальська І.О., Крючина Є.А. Застосування лапароскопії в діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії - 2000. Т.4.- №3.- С.52.

4. Ковальська І.О. Застосування мікролапаротомного доступу під час втручання з приводу гострого панкреатиту // Клін. хірургія. - 2000. - №3. - С.60-61.

5. Ковальська І.О. Ускладнення деструктивних форм гострого панкреатиту // Клін. хірургія. - 2000. - №5. - С.60-61.

6. Ковальська И.А. Влияние некоторых факторов на прогноз течения острого панкреатита // Лік. справа. - 2000. - №5 - С.42-44.

7. Ковальськая И.А. Основные этапы диагностики и лечения некротических форм острого панкреатита // Лік. справа. - 2000. - №3-4. - С.62-64.

8. Ковальськая И.А., Земсков В.С., Крючина Е.А. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита // Лік. справа. - 2000. - №1. - С.65-68.

9. Земсков В.С., Ковальская И.А., Крючина Е.А., Злой В.В. Выбор хирургической тактики в лечении множественных псевдокист поджелудочной железы // Клінічна хірургія. - 2001.- №2. - С.5-8.

10. Земсков В.С., Крючина Е.А., Ковальская И.А. Влияние клексана на уровень фибринонектина плазмы крови у больных с деструктивным панкреатитом // Клінічна хірургія -2001.- №3. - С.15-18.

11. Земсков В.С., Крючина Є.А., Ковальска І.О. Порушення гемокоагуляції при деструктивному панкреатиті: роль в патогенезі та шляхи корекції // Клінічна хірургія -2001.- №7. - С.32-35.

12. Ковальская И.А. Миниинвазивная хирургия острого деструктивного панкреатита // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Т.4, №3. - С.23.

13. Ковальська І.О., Крючина Є.А. Ксенотрансплантація бета-клітин в лікуванні постнекротичного панкреатиту // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3 (додаток). - С.43-44.

14. Ковальская И.А. Функциональная недостаточность печени при остром панкреатите // Вісник морської медицини. - 2001. - №2. - С.191-194.

15. Ковальська І.О., Крючіна Є.А., Цимбалюк Р.С. Хірургічне лікування хворих на гострий біліарний панкреатит // Шпитальна хірургія. - 2002. - № 3. - С.17-20.

16. Дронов О.І., Ковальська І.О., Рамазанов В.В. Селективна паравертебральна блокада з зворотньою хімічною денервацією в комплексному лікуванні гострого панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2003. - Серія “Медицина”, Вип. 20. - С.210-212 .

17. Дронов А.И., Ковальськая И.А., Насташенко И. Л. Земскова М. В., Сусак Я.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита // Експериментальна і клинична медицина. - 2004. - № 3. - С.39-41.

18. Дронов А.И.., Ковальськая И.А., Уваров В.Ю., Цимбалюк Р.С. Оценка эффективности методов экстракорпоральной детоксикации в лечении острого панкреатита // Хірургія України. - 2005. - № 3 (15). - С.32-34.

19. Дронов А.И., Ковальская И.А., Насташенко И.Л., Шпак В.Я., Злой В.В., Любенко Д.Л. Острый послеоперационный панкреатит как осложнение рентгеноэндоскопических вмешательств // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С.72.

20. Дронов О.І., Ковальська І.О., Земскова М.В., Насташенко І.Л., Пахолюк С.І., Коваленко А.П. Комплексне лікування гострого некротичного панкреатиту // Клінічна хірургія (додаток). - 2006. - №9. - С.108-110.

21. Дронов О.І., Ковальська І.О., Денека Є.Р. Морфологічні особливості гострого панкреатиту // Клінічна хірургія. - 2006. - №9. - С.26-29.

22. Ковальська І.О., Крючина Є.А., Земскова М.В., Сливка В.П. Вибір лікувальної тактики при гострому біліарному панкреатиті // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2000. - Вип.9, Кн.4. - С.526-530.

23. Крючина Є.А., Ковальска І.О., Сенюк О.Ф. Фунгальна інфекція при некротичному панкреатиті: прогноз, профілактика та лікування // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2001. - Вип.10, Кн.4.- С.529-533.

24. Патент № 51591 Україна, МКИ А61В17/00 Спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту / Ковальська І.О., Денека Є.Р. - № 2002086725; Заявл.14.08.2002; Опубл.15.11.2002; Бюл. №11.

25. Патент № 57533 Україна, МКИ А61В5/00 Спосіб діагностики локальних і системних інфікованих ускладнень у хворих деструктивним панкреатитом / Ковальська І.О. - № 2003032043; Заявл.07.03.2003; Опубл. 16.06.2003; Бюл. №6.

26. Патент № 57532 Україна, МКИ А61В17/00 Спосіб лікування множинних постнекротичних псевдокіст підшлункової залози / Ковальська І.О. - № 200303; Заявл.07.03.2003; Опубл. 16.06.2003; Бюл. №6.

27. Патент № 57531 Україна, МКИ А 61В17/00 Спосіб лікування біліарного, набрякового і жирового гострого панкреатиту / Ковальська І.О. - № 2003032041; Заявл.07.03.2003; Опубл. 16.06.2003; Бюл. №6.

28. Патент № 14820 Україна, МКИ А 61Р 1/18 G01N 33/48 Спосіб профілактики гострого панкреатиту після ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії і ендоскопічної папілосфінктеротомії / Ковальська І.О., Дронов О.І., Насташенко І.Л., Любенко Д.Л. - № u200600875; Заявл.01.02.2006; Опубл. 15.05.2006; Бюл. №5.

29. Патент № 14819 Україна, МКИ А 61Р 1/04 Спосіб передопераційної підготовки хворих з захворюваннями панкреатодуоденальної ділянки / Ковальська І.О., Дронов О.І., Любенко Д.Л., Насташенко І.Л. - № u200600874; Заявл.01.02.2006; Опубл. 15.05.2006; Бюл. №5.

30. Патент № 54339 Україна, МКИ 7 А61В10/00 Спосіб диференційної діагностики гострого панкреатиту, розлитого перитоніту і деструктивного холециститу / Ковальська І.О., Рамазанов В.В. - № 2002108422; Заявл.23.10.2002; Опубл.17.02.2003; Бюл. №2.

31. Патент № 54340 Україна, МКИ 7 А61Р23/00 Спосіб лікування хронічного больового синдрому у хворих із хронічним панкреатитом / Ковальська І.О., Рамазанов В.В. - № 2002108423; Заявл.23.10.2002; Опубл. 17.02.2003; Бюл. №2.

32. Патент № 17413 Україна, МПК А61В1/313 А61В17/00 Спосіб лапароскопічної програмованої секвестректомії при лікуванні панкреонекрозу / Ковальська І.О., Дронов О.І., Скомаровський О.А., Коваленко А.П., Цимбалюк Р.С., Любенко Л.Д. - № u200604194; Заявл.17.04.2006; Опубл.15.09.2006; Бюл. №9.

33. Крючина Є.А., Сенюк О.Ф., Ковальська І.О., Коваленко А.П. Імунологічні порушення при гострому панкреатиті в сучасних екологічних умовах України // Збірник наукових праць “Проблеми радіаційної медицини”. - 2000. - Випуск №7. - С.122-123.

34. Земсков В.С., Ковальська І.О., Денека Є.Р., Сусак Я.М.. Клініко-морфологічні аспекти парапанкреатиту // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. - Київ: Клінічна хірургія. - 1998. - С.69-70

35. Kovalska I.A., Deneka E.R., Gura A.V. Clinical and morphological aspects of parapancreatitis // 3^rd World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. - 1998. - Vol. 45. - P.CDXXVII

36. Земсков В.С., Ковальська І.О. Синдром запальної відповіді (ПОН) при гострому деструктивному панкреатиті // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. - Харків, 2000. - С.24-25.

37. Seniuk O.F., Kruchina E.A., Kovalska I.O., Zemskova M.V., Zemskov S.V., Onichenko N.A. Immunological function in acute pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting. Krakow, December 3-6, 2000. - Preglad lekarski.- 2000. -Vol.57, Suppl.6. - Р.30.

38. Kovalska I.O. The choosing of treatment tactics in the cases of acute biliary pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting. Krakow, December 3-6, 2000. - Preglad lekarski. - 2000. -Vol.57, Suppl.6. - Р.32.

39. Ковальская И.А., Крючина Е.А. Морфофункциональные особенности хронического постнекротического панкреатита // Материалы треьего российского научного форума “Хірургія - 2001” - “ Достижения современной хирургии”. - М.: “Авиаиздат”, 2001. - С.176-177.

40. Kruchina E., Kovalska I., Zemskova М. Microcirculation disoders in acute pancreatitis // 39th World Congress of Surgery, International Surgical Week ISW 2001. - Brussels, August, 26-30, 2001. - P.158.

41. Kovalska I., Zemskov V.S., Kruchina E.A. Influence of somatostatin on oxidative stress in acute pancreatitis // 39th World Congress of Surgery, International Surgical Week ISW 2001.- Brussels, August, 26-30, 2001. -P.29.

42. Ковальська І.О. Антибіотики в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - 2002. - Т.1. - С.343-345.

43. Ковальська І.О., Крючіна Є.А., Цимбалюк Р.С. Постнекротичні панкреатичні псевдокісти: вибір хірургічної тактики // Матеріали конференції ”Нові технології в хірургії”. - Альманах клінічної медицини. - Випуск №2. - Київ, 2002. - С.93-96.

44. Дронов А.И., Ковальськая И.А., Е.Р.Денека, В.Я.Шпак К вопросу о классификации острого панкреатита // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - 2005. - Т.1. - С.162-164.

45. Kovalska I., Godun Yu. The influence of azithromycin on motor activity of duodenum and and propulsion rate in jejunum // Neural-humoral and cellular regulatory mechanisms of digestion processes. 2nd International Conference. - October 5-7 2005. - Kyiv, Ukraine.- P.62.

АНОТАЦІЯ

Ковальська І.О. Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія.

Робота присвячена діагностиці, диференціальній діагностиці і вибору оптимальної лікувальної тактики у хворих на гострий некротичний панкреатит (ГНП) з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози.

Розроблені: нова клініко-морфологічна класифікація ГНП; діагностичний алгоритм з використанням маркерів тяжкості ГНП та інфікування панкреатичного некрозу; лікувальна тактика, особливостями якої були використання низькомолекулярних гепаринів, селективної паравертебральної хімічної денервації, екстракорпоральних методів детоксикації, ранніх малоінвазивних операцій при ГНП біліарного ґенезу, мінімально травматичних оперативних втручань (секвестректомії), закритого дренування з пролонгованим лаважем.

Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із екзокринною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному і з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у хворих з ГНП знизилась з 9,4% до 8,4%, а післяопераційна летальність з 22,1% до 14,5%.

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, діагностика, лікування, ендокринна функція, екзокринна функція, реабілітація, віддалені результати.

Ковальськая И.А. Лечение острого панкреатита с приоритетом сохранения экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, дифференциальной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики у больных на острым некротическим панкреатитом (ОНП) с приоритетом сохранения экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 621 больного с ОНП, которые разделены на две группы: первая - 224 больных, которые находились в клинике в 1996 - 1997 гг. и вторая - 397 больных с 2000 по 2004 гг.

Разработана новая клинико-морфологическая классификация ОНП, определена роль фибриногена, как маркера тяжести ОНП, и роль уровня фибронектина, как маркера наличия инфицирования панкреатического некроза (ПН), доказана роль тонкоигольных пункций под контролем ультрасонографии в определении лечебной тактики при ОНП, доказано патогенетическое значение назначения низкомолекулярных гепаринов (эноксипарина) в комплексной программе лечения больных ОНП с целью коррекции нарушений системы гемостаза, микроциркуляции и сохранения жизнедеятельности клеток поджелудочной железы, роль болевого синдрома в патогенезе панкреатического некроза и значение селективной паравертебральной химической денервации смешанных спинальных нервов в комплексном лечении и предупреждении прогрессирования поражения паренхимы поджелудочной железы, обоснована роль современных экстракорпоральных методов детоксикации. Определена роль и предложен алгоритм ранних малоинвазивных оперативных вмешательств при остром некротическом панкреатите билиарного генеза. Оценена роль и доказана эффективность минимально травматических оперативных вмешательств (секвестректомии) и закрытого дренирования с пролонгированным лаважем для максимального сохранения функций поджелудочной железы при остром панкреатите. Разработана программа реабилитации больных, перенесших ОНП с включением ингибиторов протонной помпы, фементных, противовоспалительных и антиоксидантных препаратов. Прослежены отдаленные результаты лечения у 164 больных в сроки от 8 месяцев до 10 лет после заболевания. Методики, разработанные в диссертации защищены 9 патентами Украины.

Использование разработанной лечебно-диагностической программы привело к снижению числа больных с внешнесекреторной (с 66,7% до 53,6% при консервативном лечении, с 79,4% до 47,1% при оперативном лечении) и эндокринной недостаточностью (с 20,0% до 17,9% при консервативном лечении, с 64,7% до 29,9% при оперативном лечении), а также пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом. Летальность у больных с тяжелым острым панкреатитом снизилась с 9,4% до 8,4%, а послеоперационная летальность с 22,1% до 14,5%.

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, диагностика, лечение, эндокринная функция, экзокринная функция, реабилитация, отдаленные результаты.

Kovalcka I.O. Treatment of acute pancreatitis with priority of preservation exocrine and endocrine functions of pancreas. Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.01.03 - surgery. - National Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Кiev, 2006.

Dissertation dedicated to the questions of diagnosis, differential diagnosis and optimal treatment choice in patients with acute necrotic pancreatitis (ANP) with the priority of preservation of exocrine and endocrine functions of pancreas

There were created: new clinico-morphologic classification of ANP; diagnostic algorithm with use of marcers of severity of ANP and development of pancreatic infection; treatment program with use of low-molecular weight heparin, selective paravertebral chemical denervation, extracorporeal detoxification, early small-invasive operations for biliary ANP, minimally traumatic operative techniques (sequesterectomy), closed draining with prolonged lavage.

Use of developed diagnosis and treatment program lead to decrease of patients with exocrine (from 66,7% to 53,6% for conservative treatment, from 79,4% to 47,1% for surgical treatment) and endocrine insufficiency (from 20,0% to 17,9% for conservative and from 64,7% to 29,9% for surgical treatment), and also patients with chronic post-necrotic pancreatitis. Mortality in patients with ANP decreased from 9,4% to 8,4%, and postoperative mortality from 22,1% to 14,5%.

Keywords: acute necrotic pancreatitis, diagnosis, treatment, endocrine function, exocrine function, rehabilitation, long-term results.

Размещено на Allbest.ru