Патогенетичне значення порушень лімфатичної системи при обструкції верхніх сечових шляхів і запальних захворюваннях нирок та їх лікування

Аналогічно у тварин другої групи після інфікування на тлі двохдобового лімфостазу та морфологічних змін в паренхімі нирки, що виникли раніше, рівень креатиніну вірогідно збільшився у 1,7 - 1,8 разів (178 6,3 ммоль/л, р 0,001). Вміст калію та білка в сироватці крові із вени лівої нирки були у 1,3 та у 1,5 разів вірогідно меншими, ніж у нормі при підвищенні діурезу у 1,4 рази.

У тварин четвертої групи після інфікування кролів на фоні хронічного лімфостазу відповідно з морфологічними змінами продовжують зберігатись функціональні порушення нирки. Через 7 і та 14 діб після інфікування кролів на фоні хронічного лімфостазу рівень креатиніну в сироватці крові із вени експериментальної нирки збільшується у 1,8 разів (179 6,4 мкмоль/л, р 0,001) порівняно з нормою, зберігається гіпокаліємія (2,8 0,019 ммоль/л, р 0,001). В сечі вірогідно збільшується рівень активності мембранопов'язаних та лізосомальних ГГТ, ЛАП та НАГ з одночасним зростанням рівня ГАГ сечі протягом всіх термінів дослідження без тенденції до нормалізації, що слугує показником ступеня запального процесу та процесів склерозування нирки згідно даних Мигаль Л. В. та ін. (1998) і С. Б. Павлова (1998). Як видно з дослідження, порушення відтоку лімфи від нирки та інфікування тварин приводить до морфологічних змін паренхіми, які суттєво порушують азотовидільну, електролітовидільну та водовидільну функцію нирки.

При виконанні 3-го клінічного етапу дослідження встановлено, що у хворих з НК, серозним та гнійним пієлонефритом достовірно порушуються показники загальної лімфодинаміки. На початку лікування у всіх пацієнтів вірогідно зменшується швидкість резорбції лімфотропного барвника при інтрадермальному введенні у 1,9 - 2 рази порівняно з нормою (0,041 0,005 мм/хв). Після застосування загальної лімфостимулюючої терапії у пацієнтів з НК та гострими пієлонефритами через 7 діб швидкість резорбції барвника, в порівнянні з початковою, підвищується у 1,7 - 1,8 рази (0,038 0,005 мм/хв, р 0,2) і статистично не відрізняється від норми та стає вірогідно більшою, ніж у пацієнтів з традиційними методами лікування. На 14 добу резорбція барвника у хворих основної підгрупи з нападом НК нормалізується і стає на 27,5%, а при серозному та гнійному пієлонефритах - на 30% більшою, ніж при традиційному лікуванні.

Інтраопераційне дослідження регіонарної лімфодинаміки нирки у хворих на ГСП свідчить про її вірогідне погіршення. Швидкість резорбції лімфотропного барвника під фіброзною капсулою нирки зменшується у 2,3 рази порівняно з нормою (0,045 0,004 мм/хв) та вірогідно у 2,5 рази зростає термін його елімінації. При регіонарній лімфостимуляції гепарином (5 тисяч), лідазою (16 од.) та терилітином (20 од.) показники лімфодинаміки покращуються, відповідно на 32,1%, 28,7% та 27,3%.

Найчастіше за все характерними проявами НК було 5 ознак: гострий приступоподібний біль в проекції нирки (100%), іррадіація болю повздовж проекції сечоводу в здухвинно-пахвину ділянку та статеві органи (81,7%), еритроцитурія (78,6%), рухове збудження (74,6%), порушення сечовипускання (64,1%), що співпадає з даними Ю. Б. Борис та ін. (2005). Застосування лімфостимулюючої терапії, порівняно з традиційною, у хворих з НК значно швидше покращувало якість життя: скорочувало тривалість перебігу захворювання та зменшувало кількість нападів протягом доби. Приступоподібний біль, як одна із головних клінічних ознак НК через дві доби після лімфостимулюючої терапії спостерігався у 24% випадків, що вірогідно менше порівняно з традиційною терапією (ч2 = 23,4; р = 0,001) і виникав не більше двох раз на добу. При традиційній терапії через дві доби напади НК виникали у 56% випадків.

Для своєчасної діагностики розвитку запальних ускладнень у хворих з нападом НК в якості контролю досліджувались кількість лейкоцитів та паличкоядерних нейтрофілів периферичної крові, аналізи сечі та розраховувався рівень лейкоцитарного показника. Спостереження показало відсутність клінічно значущих змін в загально-клінічних аналізах крові та сечі, лейкоцитарного показника незалежно від способу лікування. Використання фурамагу для попередження пієлонефриту у хворих з нападом НК основної підгрупи зменшило частоту розвитку запального процесу нирки до 29,4%, що на 24,4% вірогідно менше (ч2 =13,2; р = 0,0001) порівняно з контрольною підгрупою (53,8%).

Сумарна азотовидільна функція нирок у пацієнтів з НК до лікування знаходилась в межах норми. Спостерігалось вірогідне зменшення клубочкової фільтрації (КФ) на початку лікування у хворих обох підгруп (75 5,6 мл/хв, 0,02) порівняно з нормою, а через 14 діб КФ у пацієнтів нормалізовувалась незалежно від способу лікування. При вивченні секреторно-екскреторної здатності ураженої нирки, за даними ізотопної ренографії, у хворих з НК до лікування виявлено збільшення (6,3 0,28 хв, р 0,001) терміну максимального накопичення ізотопа (Тмакс 131І-гіпурана) та терміну його напіввиведення (Т1/2) до 24,3 1,22 хв (р 0,001). На 14 добу Тмакс і Т1/2 у основній підгрупі зменшились (4,1 0,25 хв, р 0,1 та 10,5 0,51 хв, р 0,001) і були вірогідно менші на 26%, ніж у контрольній підгрупі.

Застосування лімфостимулюючої терапії приводило до покращання ехографічних параметрів та їх нормалізацію на 5 добу, в той час як при традиційному лікуванні в цей термін об'єм органу залишався вірогідно більшим, ніж у пацієнтів основної підгрупи.

Активність ферментів сечі під час нападу НК у пацієнтів основної та контрольної підгрупи вірогідно зростала. На 14 добу активність ферментів сечі у хворих основної підгрупи залишалась вище норми, але була вірогідно менше порівняно з показником при традиційній терапії, що відображає зменшення деструкції епітелія проксимальних канальців. Вміст ГАГ сечі зростав на початку лікування (72,2 ± 6,5 мг/л; р 0,001) порівняно з нормою. Після лімфостимулюючої терапії вміст ГАГ у хворих основної підгрупи став у 2,2 рази меншим, ніж в контрольній. Збільшення вмісту ГАГ сечі в ранні терміни захворювання слід розглядати як реакцію сполучної тканини інтерстицію, а в пізні терміни - збільшення синтезу волокон сполучної тканини (склерозування) в нирці.

Нормалізація загального стану хворих з НК та функції нирки внаслідок лімфостимулюючої терапії супроводжується позитивними змінами імунологічного стану, що згідно досліджень Г. Н. Дранника [1999] є одним із критеріїв ефективності лікування пієлонефриту. Вірогідно зростає на 7 добу відносна кількість “активних” Т-лімфоцитів (ЕА-РОК) та В-лімфоцитів ( ЕАС-РОК), в той час як при традиційній терапії - на 14 добу. Вміст хелперів (CD4+) на початку захворювання зменшується у 1,6 рази при лімфостимулюючій терапії та у 1,7 разів - при традиційній, із збільшенням лімфоцитів з фенотипом CD8+ відповідно у 1,5 та 1,4 рази.

Застосування лімфостимулюючої терапії при серозному запальному процесу нирок приводить до нормалізації температури тіла у 83% пацієнтів через 7 діб, що у 1,6 разів вірогідно більше (ч2 =5,88; р = 0,015) порівняно з контрольною підгрупою. Одночасно кількість лейкоцитів периферичної крові на 7-у (6,8 0,3; > 0,5) та паличкоядерних нейтрофілів - на 14 добу (4,5 0,4; 0,5) не відрізнялась від норми і була вірогідно меншою порівняно з традиційним способом лікування. Лейкоцитарний показник під час лімфостимулюючої терапії на 14 добу (30,6 2,7 ум. од.; > 0, 5) зрівнявся з нормою та був вірогідно менше відносно величин контрольної підгрупи, що відображає ефективність терапії.

Більш швидке зменшення рівня інтоксикації з нормалізацією показників крові позитивно відобразилось на динаміці лейкоцитурії. Через 14 діб у хворих на ГСП основної підгрупи у 78% (64 осіб) випадків лейкоцитурія була відсутня, в той час як в контрольній - нормалізація сечі виявлялась у 1,4 рази рідше (54%). В цей же термін у 65% (37 осіб) пацієнтів проба сечі за Нечипоренком після лімфостимулюючої терапії була в межах норми, а в контрольній - у 1,4 рази менше. Одночасно у хворих основної підгрупи на 14 добу зростала кількість випадків асептичної сечі, яка спостерігалась у 1,6 рази частіше, ніж при традиційній терапії.

Покращення загального стану хворих на серозний пієлонефрит і позитивна динаміка показників крові та сечі корелювали з ультразвуковими дослідженнями нирок. При УЗД у хворих основної підгрупи через 7 діб ехографічні параметри нирки зменшились порівняно з початковими даними і невірогідно відрізнялись від норми, в той час як при застосуванні традиційних методів лікування вони нормалізуються пізніше - на 14 добу.

Відновлення азотовидільної функції нирки при серозній формі запалення внаслідок лімфостимулюючої терапії, за даними рівня креатиніну крові, спостерігалась на 7 добу, а клубочкова фільтрація ураженої нирки досягала норми через 14 діб. В контрольній підгрупі рівень креатиніну сироватки крові досяг норми на 7 діб пізніше, а клубочкова фільтрація в цей період була (75,5 5,7 мл/хв, 0,001) вірогідно менше, ніж у нормі та у пацієнтів основної підгрупи. Тмакс 131І-гіпурану та Т1/2 при ГСП вірогідно зростали на початку лікування у пацієнтів обох підгруп. Після застосування лімфостимулюючої терапії через 14 діб Тмакс зменшився на 27% і був вірогідно меншим, ніж у хворих контрольної підгрупи. Т 1/2 в цей термін зменшився у 2 рази і був вірогідно меншим, відносно величин у хворих з традиційною терапією. На 60 добу секреторно-екскреторні показники у хворих основної підгрупи покращувались і у віддалений термін спостереження (360 діб) Тмакс досяг норми, а Т1/2 (9,3 0,48 хв) був вірогідно менше порівняно з традиційним лікуванням.

В сечі хворих на ГСП обох підгруп до лікування спостерігалось підвищення активності маркерів деструкції ГГТ, ЛАП та НАГ у 3 - 5 разів порівняно з нормою. Протягом лімфостимулюючої терапії активність ферментів сечі на 14-у добу зменшувалась і в цей термін стала у 1,3 - 1,5 рази вірогідно менше порівняно з показниками хворих після застосування традиційної терапії. Через 6 місяців активність ензимів сечі у хворих обох підгруп залишалась на високих цифрах відносно нормальних величин, але у пацієнтів основної підгрупи рівень активності ензимів вірогідно відрізнявся від показника у контрольній підгрупи. Більш швидке зниження ферментурії при лімфостимулюючій терапії у хворих на ГСП обумовлено зменшенням активності запального процесу та рівня деструкції епітелія канальців завдяки більшій ефективності лікування. Вміст ГАГ в сечі у хворих на серозний пієлонефрит був вірогідно вище нормальних величин весь час дослідження. Через 6 місяців спостереження рівень ГАГ сечі у хворих основної підгрупи був у 1,5 рази менше порівняно з традиційним лікуванням, що свідчить про зменшення активності запального процесу та склерозування органу.

Застосування лімфостимулюючої терапії у хворих на ГСП не викликало негативних змін в імунологічному стані пацієнтів, а навпаки, після лікування у хворих основної підгрупи через 14 діб вірогідно зменшується високий рівень НСТ-теста, що свідчить про зниження активності запального процесу в нирках порівняно з традиційною терапією. Вірогідно збільшувався рівень всіх класів імуноглобулінів в сироватці крові. Концентрація Ig G, A, M у хворих з лімфостимулюючою терапією після лікування була максимальною, а рівень Ig A достовірно перевищував показник у пацієнтів при застосуванні традиційної терапії. В клітинній Т-ланці імунітету при лімфостимулюючій терапії, на відміну від традиційної, спостерігається тенденція до зростання імунорегуляторного індекса, в обох підгрупах зберігається високий рівень цитотоксичних CD8+ лімфоцитів.

У хворих на гострий гнійний пієлонефрит (ГГП) застосовували розроблений метод оперативного втручання шляхом капсулотомії зі збереженням поверхневого лімфатичного русла фіброзної капсули нирки та дренуванням утвореної підкапсульної щілини. При застосуванні традиційного оперативного втручання з проведенням декапсуляції порушується анатомо-фізіологічна цілісність нирки, втрачаєтся її поверхнева лімфатична система, із інтерстиційного запального ексудату висівається 50 - 55 млн бактерій в 1 мл, в тканинах заочеревинного простору ексудат резорбується, що підтримує перебіг гнійно-некротичного процесу та загальну інтоксикацію організму хворого. Враховуючи недоліки, які виникають при традиційній декапсуляції у хворих на ГГП розроблений метод операції базувався на наявності подвійного кровопостачання фіброзної капсули [Мельман Е. П. та ін., 1988; Netter F. H., 2004], яке дозволяє зберегти мікроциркуляторне русло капсули та її лімфодинамічні процеси при відшаруванні від передньої та задньої поверхні нирки до медіального краю.

При виділенні нирки та миски зберігали лімфатичні та кровоносні судини капсули по медіальному краю нирки в ділянці воріт, які анастомозують з відвідними лімфатичними судинами, а також лімфатичні судини обох полюсів нирки. Після видалення конкремента гнійники розтинали. Миску нирки дренували шляхом встановлення нефростоми або пієлостоми. Проводили капсулотомію - фіброзну капсулу розтинали від верхнього до нижнього полюсу по найбільш випуклій частині латерального краю нирки на 1 см ближче до її передньої поверхні. Відшаровували капсулу по передній і задній поверхні нирки від паренхіми до медіального краю. Дренування підкапсульної щілини виконували гумовою рукавичкою. Для цього пальцьову частину рукавички розтинали вподовж, паралельно поверхні долоні, на дві рівні половини до середини п'ястної частини. Одну половину розрізаної рукавички вводили між капсулою і ниркою по передній поверхні, а другу - по задній, завдяки чому нирка мовби розміщувалась в гумовій рукавичці (рис. 2 А, Б). Рукавичку виводили із рани і фіксували. В утворену підкапсульну щілину та в клітковину судинної ніжки установлювали ніпельні дренажі для регіонарної лімфостимуляції. Дренували заочеревинний простір. Рану зашивали пошарово до дренажів. Йод, асептична наклейка. Заочеревинний дренаж та мікроіригатори вилучали через 5 - 6 днів, а рукавичку - на 7 - 10 добу, після припинення із неї виділення інтерстиційного запального ексудату з попереднім мікробіологічним контролем. Нефростомічний дренаж видаляли через 15 - 16 діб.

Після оперативного втручання, у хворих на ГГП, за розробленим методом та загальної і регіонарної лімфостимулюючої терапії через одну добу в 1 мл інтерстиційного запального ексудату висівалось 55 млн мікробних тіл, а в сечі - 5 млн в 1 мл. На відміну від традиційного оперативного втручання після капсулотомії ексудат виділявся по просвіту дренажа із гумової рукавички, він не потрапляв у заочеревинний простір та не резорбувався в його тканинах, що сприяло значному зменшенню бактеріального навантаження організму хворих. На 7 добу після операції у хворих основної підгрупи кількість бактерій в інтерстиційному ексудаті зменшувалась до 5 млн, а бактеріурія знизилась до 500 тисяч. Через 15 діб в запальному ексудаті кількість бактерій зменшилась до 10 тисяч, а в сечі до 100 тисяч в 1 мл сечі. У хворих контрольної підгрупи в цей термін із ексудату заочеревинного простіру виділялось до 5 млн мікробних тіл, а в сечі - 1 млн.

Зменшення навантаження організму хворих основної підгрупи бактеріями та їх токсинами сприяло поліпшенню перебігу післяопераційного періоду, швидшому покращанню загального стану хворих та показників інтоксикації порівняно з традиційним оперативним втручанням. Через добу після операції припинялась лихоманка та потовиділення, покращувався загальний стан. Через 2-3 доби відновлювався апетит, зменшувалась адинамія. На 7 добу у 68% випадків серед хворих основної підгрупи температура тіла була в межах норми, що у 1,7 рази більше порівняно з традиційним лікуванням. Через 10 діб у пацієнтів основної підгрупи вона була нормальною у 91% випадку, в той час як у контрольній підгрупі у 1,4 рази менше.

А Б

Рис. 2. Дренаж з гумової рукавички на задній та передній поверхні нирки (А); розташування дренажа між капсулою і ниркою по передній та задній її поверхні (Б) - вигляд зверху, поперечний розріз органу.

Загальна кількість лейкоцитів периферичної крові та паличкоядерних нейтрофілів через 7 діб у хворих на ГГП основної підгрупи була вірогідно меншою порівняно з контрольною підгрупою, а на 14 добу вона нормалізувалась, в той час як після традиційної терапії показники залишались вірогідно більшими, ніж у хворих під час лімфостимуляції. Про більшу ефективність лікування свідчить і рівень лейкоцитарного показника, який у пацієнтів основної підгрупи на 14 добу вірогідно (37,23,4; 0,001) відрізнявся від показника у пацієнтів з традиційним лікуванням (84,76,2; 0,001).

Зменшення активності запального процесу в нирці знаходило своє підтвердження і в дослідженнях аналізів сечі. Так, після лімфостимулюючої терапії у хворих на ГГП нормалізація загального аналізу сечі на 15 - 21 добу спостерігалась у 64% випадків, що було у 1,5 рази більше, ніж при традиційній терапії. Проба сечі за Нечипоренком у хворих на ГГП основної підгрупи після лікування нормалізувалась у 59% (20 осіб) випадків, що в 1,4 рази більше, ніж в контрольній (41%). Після лімфостимулюючої терапії бактеріурія була відсутня у 1,5 рази частіше (48% випадків), ніж серед хворих у яких застосовували загальноприйняті методи лікування.

Отже, у пацієнтів на ГГП при застосуванні капсулотомії зі збереженням лімфатичного русла фіброзної капсули нирки та використання лімфостимулюючої терапії, на відміну від традиційних методів, швидше нормалізується загальний стан та температура тіла, вміст лейкоцитів i паличкоядерних нейтрофілів периферичної крові, лейкоцитарний показник, зменшується бактеріальне навантаження на хворого, що дає змогу швидше зменшити активність запального процесу в нирці.

Використання запропонованого способу лікування хворих на гнійний пієлонефрит позитивно відобразилось на відновленні функції нирки. До лікування рівень креатиніну в сироватці крові пацієнтів зростав як у основній (145 13 ммоль/л, 0,01) так і в контрольній (14713 ммоль/л, 0,01) підгрупах. Після оперативного втручання та лімфостимулюючої терапії через 14 діб вміст креатиніну в крові у хворих на ГГП досягав нормальних величин на відміну від традиційної терапії, який залишався вірогідно більше (12410 ммоль/л, 0,01) порівняно з основною підгрупою та нормою. КФ та КК ураженої нирки до лікування і на 7 добу у хворих основної підгрупи (636,5 мл/хв, 0,001) були вірогідно менше норми, а на 14 добу нормалізовувались. При традиційній терапії на 7 добу клубочкова фільтрація була вірогідно менше норми, а після лікування на 14 добу показник залишався на 39% вірогідно меншим (554,7 мл/хв, 0,001), ніж в основній підгрупі та в нормі.

При гнійній формі пієлонефриту у хворих обох підгруп на початку лікування вірогідно збільшується Тмакс 131І-гіпурана (8,3 0,33 хв, р 0,001; 8,4 0,32 хв, р 0,001) та термін напіввиведення (42,3 2,42 хв, р 0,001) з одночасним збільшенням показника Вінтера (62 4%, р 0,01). Внаслідок лімфостимулюючої терапії на 14 добу покращувались секреторно-екскреторні процеси нирки. Тмакс зменшився до 6,3 0,26 хв (р 0,001), а Т1/2 - до 22,4 1,72 хв (р 0,001), що було вірогідно менше відносно величин хворих з традиційним лікуванням. Показник Вінтера в цей термін наблизився до нормальних величин. У пацієнтів основної підгрупи через 60 діб функціональна здатність ураженої нирки відновлювалась і у віддалений період (360 діб) Тмакс і Т1/2 131І зрівнялись з нормою та були вірогідно меншими, ніж у хворих контрольної підгрупи (Тмакс - 4,4 0,22 хв, р 0,01; Т1/2 - 9,8 0,53 хв, р 0,02).

Отже, застосування лімфостимулюючої терапії у хворих на ГГП та оперативного втручання зі збереженням лімфатичного русла фіброзної капсули, на відміну від традиційного, дає змогу швидше відновити функціональну здатність нирки, що є одним із головних показників ефективності лікування.

На початку лікування у хворих на ГГП ехографічні показники нирки були вірогідно збільшені. Товщина паренхіми нирки в цей термін вірогідно зростала (2,8 0,3 см, р 0,001) на 75% порівняно з нормою. Через 14 діб ехографічні показники нирки (довжина, ширина та товщина нирки) у пацієнтів основної підгрупи досягли норми. Незважаючи на те, що об'єм нирки у хворих з традиційною терапією зменшився (164 6 см3, р 0,001), він залишався вірогідно вищим, ніж у пацієнтів основної підгрупи, що свідчило про збереження набряку паренхіми нирки. Індекс “одиниці” у пацієнтів з ГГП обох підгруп до лікування був більшим (0,950,02, p 0,001), ніж у нормі (0,800,01, p 0,001). На 7 та 14 добу у хворих контрольної підгрупи індекс залишався на тих же величинах (0,93 0,02; p 0,001), а в основній підгрупі через 14 діб індекс “одиниці” досяг норми.

У хворих на ГГП до лікування вірогідно зростала активність маркерів деструкції сечі (ГГТ, ЛАП, НАГ) порівняно з нормою. З 14 доби спостереження у хворих обох підгруп рівень активності ензимів сечі поступово зменшувався і в основній підгрупі він був вірогідно у 2,2 рази меншим, ніж в контрольній. Через 30 діб та на 180 добу активність ферментів, незалежно від способу лікування, була вірогідно вище норми, але у пацієнтів основної підгрупи вона була вірогідно у 1,6 разів меншою, ніж при традиційній терапії. До лікування статистично значимо зростала активність ГАГ сечі (46,89 ± 3,88 мг/л; р 0,001) відносно норми. Після лікування на 14 добу показник у хворих основної підгрупи став вірогідно меншим, порівняно з контрольною. На 180 добу при лімфостимулюючій терапії вміст ГАГ сечі залишався більше норми (22,65 ± 2,28 мг/л, р 0,001) та був вірогідно у 1,6 рази меншим, ніж при традиційному лікуванні.

Під час застосування лімфостимулюючої терапії та розробленого методу оперативного втручання у хворих на ГГП негативних ефектів з боку імунологічних показників не виявлено. Навпаки, у пацієнтів основної підгрупи вірогідно зменшується високий рівень НСТ-теста, який стає у 1,3 рази вірогідно менше порівняно з традиційною терапією, що відображає швидке зниження активності запального процесу. Концентрація Ig G та M після лімфостимулюючої терапії вірогідно вище, ніж при загальноприйнятому лікуванні. Вміст імунних комплексів в обох підгрупах залишався високим, але мав тенденцію до зменшення. В клітинній Т-ланці імунітету при лімфостимулюючій терапії вірогідно зростає ЕА-РОК і ЕАС-РОК відносно норми та показників хворих з традиційною терапією. Під час лімфостимулюючої терапії зберігається тенденція до зростання імунорегуляторного індекса у пацієнтів основної підгрупи, на відміну від контрольної. У пацієнтів обох підгруп зберігається високий рівень CD8+ клітин цитотоксичних з вірогідним збільшенням натуральних кілерів і CD20+.

При застосуванні лімфостимулюючих методів лікування у хворих з нападом ниркової коліки гострий та загострення хронічного пієлонефриту виникло у 29,4% випадках (37 осіб), що вірогідно (ч2 =13,2; р = 0,0001) на 24,4% менше, ніж після традиційного лікування під час якого запальні ускладнення спостерігались у 53,8% пацієнтів (57 осіб). Застосування розроблених методів лікування у хворих на гострий серозний пієлонефрит дало змогу в усіх випадках уникнути розвитку гнійної форми пієлонефриту. Використання у пацієнтів на гострий гнійний пієлонефрит оперативного втручання шляхом капсулотомії зі збереженням лімфатичних судин фіброзної капсули та лімфостимулюючої терапії дозволило попередити розвиток уросепсису, зменшити кількість нефректомій до 5,9% випадків (2 особи), що вірогідно менше порівняно (ч2= 5,24; р = 0,0022) з традиційним лікуванням після застосування якого кількість нефректомій сягала 31% (9 осіб) та зменшити ліжко-день на 5,2 дня. Летальність серед пацієнтів на гнійний пієлонефрит в основній підгрупі вірогідно зменшилась у (ч2 = 5,007; р = 0,0252) 3,5 рази до 8,8% (3 особи) порівняно з традиційним способом лікування - 31% (9 осіб).

Висновки

В дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології - встановлення ролі порушення лімфатичної системи та лімфодинаміки в патогенезі розвитку запальних захворювань нирок при обструкції верхніх сечових шляхів. Розроблено диференційований підхід до вирішення проблеми хірургічного лікування гострого гнійного пієлонефриту зі збереженням лімфатичної системи фіброзної капсули, спосіб регіонарної та загальної лімфостимулюючої терапії при гострому пієлонефриті та гострій обструкції верхніх сечових шляхів, що дозволило поліпшити ефективність лікування.

1. Гостре порушення лімфовідтоку є патогенетичним чинником розвитку запальних процесів нирки, на тлі якого після внутрішньовенного введення експериментальним кроликам культури бактерій в паренхімі нирки посилюються явища набряку, з'являються паратубулярні та паравазальні лейкоцито-лімфоцитарні інфільтрати на кортико-медулярній межі, в мозковій речовині, під базальною мембраною епітелію сосочків і миски при збереженому пасажу сечі. У 80% тварин до 14 доби запальні явища ускладнюються і призводять до некрозу ниркових сосочків.

2. Після лігування відвідних лімфатичних судин воріт нирки на 2 - 7 добу експеримента у кролів спостерігається порушення мікроциркуляції, розширення вен і стаз еритроцитів, дилатація періартеріальних та капсулярних лімфатичних судин, набряк паренхіми, дистрофічні зміни в клубочках, епітелію канальців та збиральних трубочках, насичення білком інтерстицію, порушується лімфодинаміка нирки: знижується швидкість резорбції лімфотропного барвника у три рази та час його елімінації у 3,6 разів; в сечі зростає концентрація маркерів деструкції епітелію канальців лейцинамінопептидази, -глутамілтрансферази, N -а цетіл - D -глюкозамінідази у 1,4 - 1,6 разів та у 3,3 рази - вміст глікозаміногліканів; порушується водно-електролітна та азотовидільна функція нирки - у 1,7 разів підвищуються рівень креатиніну сироватки крові та у 1,4 рази діурез, у 1,6 рази зменшується рівень калію сироватки крові.

3. Показники лімфодинаміки та відток лімфи через 60 діб після лігування відвідних лімфатичних судин воріт нирки експериментальних тварин не відновлюються, що є фактором склерозування органу: спостерігається активне розростання сполучної тканини навколо судин, особливо на кортико-медулярній межі, потовщення базальної мембрани судин і капсули клубочків, склерозування клітковини синуса, збільшення у 1,3 рази товщини фіброзної капсули нирки та підвищення в сечі у 2,4 - 4 рази вмісту маркерів деструкції епітелію канальців - лейцинамінопептидази, -глутамілтрансферази, N-ацетіл - D -глюкозамінідази та глікозаміногліканів.

4. Хронічне порушення лімфовідтоку від нирки є одним із головних чинників розвитку запальних процесів органу. У кролів на фоні хронічного 60-добового лімфостазу розвивається динамічна та обструктивна недостатність лімфатичного русла. Внутрішньовенне введення кроликам культури бактерій призводить до формування лейкоцито-лімфоцитарних інфільтратів в кірко - мозковій речовині нирки та сосочках. Посилюються явища дистрофії епітелію збиральних трубочок, канальців, з'являється кров в просвіті збиральних трубочок та гній в порожнині миски. При одночасному порушенні пасажу сечі - виникає піонефроз.

5. У хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів та гнійно-запальними захворюваннями порушується загальний та регіонарний стан лімфодинаміки нирки, у 1,9 - 2,3 рази зменшується швидкість резорбції лімфотропного барвника та у 1,6 - 2,5 разів збільшується час елімінації. Через 14 діб після лімфостимулюючої терапії та оперативного втручання швидкість резорбції та час елімінації лімфотропного барвника нормалізуються, після традиційної терапії показники загальної лімфодинаміки в цей термін не відновлюються. Регіонарна лімфостимуляція гепарином, лідазою та терилітином покращують показники лімфодинаміки, відповідно на 32,1%, 28,7% та 27,3%.

6. Розроблений спосіб оперативного втручання у хворих на гострий гнійний пієлонефрит зі збереженням лімфатичного русла фіброзної капсули нирки та дренуванням утвореної підкапсульної щілини дозволяє прискорити відновлення анатомо-фізіологічної цілісності нирки, покращити перебіг післяопераційного періоду, підвищити ефективність лікування та зменшити кількість нефректомій з 31% до 5,9% та летальність у 3,5 рази.

7. Застосування лімфостимулюючої терапії у хворих на гострі запальні захворювання нирок, порівняно з традиційним лікуванням, сприяло поліпшенню перебігу післяопераційного періоду та швидшому покращенню загального стану хворих, у 1,6 разів частішій нормалізації температури тіла та у 1,4 рази - аналізів сечі, на 7-м діб ранішому відновлюванні показників периферичної крові. При гострій обструкції верхніх сечових шляхів застосування лімфостимулюючої терапії зменшує частоту розвитку пієлонефриту на 24,4%.

8. Загальна та регіонарна лімфостимуляція при гострій обструкції верхніх сечових шляхів та запальних захворюваннях нирок через 14-30 діб вірогідно у 1,4 - 2 рази зменшує активність маркерів деструкції сечі порівняно з традиційною терапією, що відображає швидше відновлення структури епітелію канальців.

9. Диференційований підхід до застосування лімфостимулюючої терапії при лікуванні хворих на гостру обструкцію верхніх сечових шляхів та гнійно-запальні ускладнення позитивно впливає на відновлення клубочкової фільтрації, секреторно-екскреторних процесів та азотовидільної функції нирки: термін секреторно-екскреторних процесів - через 14 діб у хворих з гострою обструкцією верхніх сечових шляхів у 1,3 - 1,4 рази, при гострому серозному пієлонефриті на 60 добу у 1,2 - 1,5 рази та при гнійній формі - у 1,3 - 1,6 разів менші, ніж при традиційному лікуванні; клубочкова фільтрація - через 14 діб нормалізується у пацієнтів з гострою обструкцією, при гострому серозному пієлонефриті вона у 1,3 рази, а при гострому гнійному пієлонефриті у 2 рази більша, ніж після загальноприйнятої терапії.

10. При застосуванні лімфостимулюючої терапії, порівняно з традиційною, у хворих на гострий серозний та гострий гнійний пієлонефрит через 14 діб вірогідно зменшується високий рівень НСТ-теста та збільшується рівень всіх класів імуноглобулінів. При гострій обструкції верхніх сечових шляхів та запальних ускладненнях внаслідок лімфостимулюючої терапії, у пацієнтів зберігається тенденція до нормалізації імунорегуляторного індекса та високий рівень субпопуляцій лімфоцитів CD8+ і натуральних кілерів (CD16+).

Практичні рекомендації

1. При гострій обструкції верхніх сечових шляхів та гнійно-запальних ускладненнях необхідно диференційовано підходити до застосування лімфостимулюючої терапії та гнійно-запальних ускладнень.

2. Хворим на гостру обструкцію верхніх сечових шляхів після купірування нападу ниркової коліки призначати медикаментозні препарати для загальної лімфостимулюючої терапії та адіуретин на слизову оболонку носа.

3. При оперативних втручаннях у хворих на гострий серозний та гнійний пієлонефрит, поряд із загальною лімфостимуляцією, використовувати регіонарну лімфостимуляцію за допомогою гепарина або лідази шляхом їх введення через ніпельний дренаж під фіброзну капсулу нирки.

4. Оперативне втручання у хворих на гострий гнійний пієлонефрит необхідно проводити шляхом капсулотомії зі збереженням лімфатичних судин фіброзної капсули та дренуванням утвореної підкапсульної щілини.

5. При оперативних втручаннях виділення нирки необхідно проводити зі збереженням колекторних лімфатичних судин фіброзної капсули по медіальному краю нирки в ділянці її воріт, які анастомозують з відвідними лімфатичними судинами ніжки нирки, та капсулярних лімфатичних судин фіброзної капсули які відходять від верхнього та нижнього полюсів нирки в бік паранефральної клітковини.

6. Для визначення загальної лімфодинаміки необхідно застосовувати інтрадермальне введення лімфотропних барвників, а для визначення регіонарного стану лімфодинаміки нирки - інтраопераційно вводити 0,3 мл лімфотропного барвника під фіброзну капсулу нирки.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Довбиш М. А. Хірургічне лікування гострого гнійного пієлонефриту // Урологія. - 2003. - № 4. - С. 24 - 29.

2. Довбиш М. А. Рівень глікозаміногліканів в сечі при порушеннях уро-та лімфодинаміки // Укр. мед. альманах. - 2004. - Т.7, № 1. - С.55 - 57.

3. Довбиш М. А. Хірургічне лікування гнійних захворювань нирок з врахуванням топографо - анатомічних особливостей лімфатичних судин // Вісн. морфології.- 2003 - Т.9, № 2. - С. 399 - 401.

4. Довбиш М. А. Топографоанатомічне обгрунтування способу лікування хворих на гострий гнійний пієлонефрит із збереженням лімфатичних судин капсули // Вісн. пробл. біології і медицини. - 2003. - № 1. - С. 25 - 26.

5. Довбиш М. А. Метод дослідження стану лімфодинаміки нирки в експерименті та клініці//Вісн. пробл. біології і медицини.-2003.-№ 2 - С. 25-26.

6. Довбиш М. А. Концентрація антибіотиків в сироватці крові, сечі та паренхімі нирки в залежності від методу їх введення // Запорож. мед. журн. - 2002. - № 6. - С. 18 - 20.

7. Довбиш М. А. Застосування Фуромага для лікування та профілактики інфекцій верхніх сечових шляхів // Дерматологія. Косметологія. Сексопатологія. - 2002. - № 1-2. - С.220 - 223.

8. Довбиш М. А. Функціональний стан нирки після лігування лімфатичних судин та внутрішньовенного введення культури бактерій в експерименті // Запорож. мед. журн. - 2002. - № 5. - С. 25 - 27.

9. Довбиш М. А. Динамика показателей иммунитета при острых обструкциях верхних мочевых путей // Запорож. мед. журн. - 2002. - № 1-2. - С. 28 - 30.

10. Довбиш М. А., Карзов М. В. Патоморфологічні зміни нирки при перев'язці відвідних лімфатичних судин//Укр.мед. альманах.-2000.-Т.3,№ 1.-С. 19.

11. Довбиш М. А., Волошин М. А., Карзов М. В. Патогенетическое значение нарушений лимфообращения для развития патологических процессов в почек // Вісн. морфології. - 2002. - Т.8, № 2. - С. 266 - 270.

12. Довбиш М. А., Волошин Н. А. Значение хронического нарушения оттока лимфы для развития воспалительного процесса в почке // Вісн. морфології. - 2003. - Т.9, № 1. - С. 13 - 16.

13. Довбиш М. А., Бачурін В. І., Волошин М. А. Визначити особливості змін активності ферментів сечі у хворих на гострий пієлонефрит при застосуванні лімфостимулюючої терапії // Запорож. мед. журн. -2005. - № 6. - С. 24 - 28.

14. Роль экстракорпоральной ударно - волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в лечении уролитиаза/ Бачурін В. І., Черкасов В. М., Довбыш М. А., Кирьяков Е. В. // Запорож. мед. журн. - 2001. - № 5-6. - С. 17 - 18.

15. Диагностика гнойных заболеваний почек и околопочечной клетчатки с использованием УЗИ / Бачурин В. И., Черкасов В. М., Довбиш М. А., Кирьяков Е. В.// Запорож. мед. журн. - 2002. - № 4. - С. 46 - 47.

16. Волошин Н. А., Григорьева Е .А., Довбыш М. А. Использование методов лектиновой гистохимии в морфологи // Таврический медикобиол. вестн. - 2004. - Т. 7, № 4. - С. 40 - 41.

17. Довбиш М. А. Острые обструкции верхних мочевых путей в аспекте неотложной помощи // Актуальні питання фармац. та мед. науки та практики: Зб. наук. ст. - Запоріжжя, 1998. - Вип.2,Т.2. - С. 116 - 118.

18. Довбиш М. А. Острые обструкции верхних мочевых путей // Актуальні питання фармац. та мед. науки та практики: Зб. наук. ст. - Запоріжжя, 1999. - Вип.3, Т.2. - С. 182 - 186.

19. Довбиш М. А. Моделювання гострого пієлонефрита при порушенні лімфовідтоку від нирки // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крымского гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского.-Симферополь, 1999.-Т.135, Ч.1.-С. 221- 224.

20. Довбыш М. А. Застосування тіотриазоліну при гострих обструкціях верхніх сечових шляхів // Актуальні питання фармац. та мед. науки та практики: Зб. наук. ст. - Запоріжжя, 2002. - Вип.8. - С. 154 - 158.

21. Довбиш М. А. Морфологічні зміни лімфатичного русла при патології нирки // Актуальні питання фармац. та мед. науки та практики: Зб. наук. ст. - Запоріжжя, 2003. - Вип.11. - С. 47 - 51.

22. Довбиш М. А., Волошин Н. А. Діагностичне значення ензимурії при порушенні лімфовідтоку і пасажу сечі від нирки // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крымского гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. - Сімферополь, 2003. - Т. 139. - С. 38 - 40.

23. Патент України 31042 А, МПК 6 09В 23/28. Спосіб моделювання пієлонефриту / Довбиш М.А., Карзов М.В., Волошин М.А., Бачурін В. І. - Заявлено 12. 03. 1999; Опубл. 11. 02. 2000 // Промислова власність.- 2000.- № 7-11. - С. 1. 209.

24. Патент України 55080 А, МПК G09 В 23/28. Спосіб моделювання піонефрозу / Довбиш М. А., Волошин М. А., Карзов М. В. та ін. - Заявлено 25. 06. 2002; Опубл. 17. 03. 2003 // Промислова власність.- 2003.- № 3. - С. 4. 183

25. Патент України 57376 А, МПК А61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування гострого пієлонефриту /Довбиш М .А. - Заявлено 10. 09. 2002; Опубл. 16. 06. 2003 // Промислова власність. - 2003. - № 6. - С. 4. 24.

26. Патент України 60636 А, МПК А61 В 17/00. Спосіб лікування гострого пієлонефриту / Довбиш М. А. - Заявлено 13. 04. 2002; Опубл. 5. 09. 2003 // Промислова власність. - 2003.- № 10. - С. 4. 25.

27. Патент України 60635 А, МПК А61 К 35/00, А61 К 38/00. Спосіб лікування ниркової коліки / Довбиш М. А., Волошин М. А., Довбиш І. М., Губарь А. О. - Заявлено 20. 01. 2003; Опубл. 15. 10. 2003 // Промислова власність. - 2003.- № 10. - С.4. 42.

28. Довбиш М. А. Лікування гострих обструкцій верхніх сечових шляхів // Актуальні питання урології: Матеріали Всеукр. наук-практ. конф., Чернівці, 16 - 17 жовт. 2003 р. - Чернівці, 2003. - С. 52 - 55.

29. Довбыш М. А. Клинико-экспериментальное исследование патогенетических механизмов перехода острого пиелонефрита в хронический // Актуальные проблемы педиатрии: Юбилейный сб. научн. тр. посвященный 10-летию кафедры детских болезней педиатрического фак. ЗГМУ/ Под ред. д-ра мед. наук Ю.П. Ткаченко. - Запорожье, 1995. - С. 196.

30. Мерзляк С. В., Довбиш М. А., Волошин М. А. Зміни показників імунітету у хворих на гострий калькульозний пієлонефрит у ранньому післяопераційному періоді // Досягнення та перспективи розвитку фармацевтичної галузі України: Матеріали V1 Нац. з'їзду фармацевтів України, Харків, 28 - 30 верес. 2005 р. - Харків, 2005. - С. 445.

Анотація

Довбиш М. А. Патогенетичне значення порушень лімфатичної системи при обструкції верхніх сечових шляхів і запальних захворюваннях нирок та їх лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 урологія. - Інститут урології АМН України, Київ, 2006.

Ключові слова: лімфатична система, лімфатичне русло, лімфатичні судини, лімфостаз, пієлонефрит, гостра обструкція верхніх сечових шляхів, піонефроз, педункуліт, лімфостимулююча терапія, резорбція барвника.

Аннотация

Довбыш М. А. Патогенетическое значение нарушений лимфатической системы при обструкции верхних мочевых путей и воспалительных заболеваниях почек и их лечение. - Рукопись.

Дисертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена изучению значения нарушений лимфатической системы в развитии острых пиелонефритов при обструкции верхних мочевых путей, разработке методов лимфостимулирующей терапии и способов хирургического лечения. Представлены результаты лечения 232 больных острыми обструкциями верхних мочевых путей и 221 - острым пиелонефритом, экспериментальные данные на 75 кролях. В результате нарушения оттока лимфы возникает отек фиброзной капсулы и паренхимы почки, околопочечной клетчатки, нарушается микроциркуляция и расширяются лимфатические сосуды паренхимы, возникает дистрофия эпителия канальцев и собирательных трубочек, насыщается интерстиций белком. Через 30- 60 суток увеличивается количество соединительной ткани вокруг сосудов, клубочков и между канальцами. При внутривенном введении кроликам E. Coli, на фоне нарушенного оттока лимфы, возникают лейкоцито-лимфоцитарные инфильтраты паравазально размеры которых увеличиваються на границе коркового и мозгового вещества, между канальцами. У 80% случаев возникает некроз сосочка почки, а при одновременном лигировании мочеточника развивается гнойно-деструктивный процесс в почке - пионефроз. В нирковій мисці злущений епітелій, лейкоцити, лімфоцити, гній та нашаровування фібрину. В сполучній тканині синуса лейкоцитарні інфільтрати різних розмірів та склероз.

Предложена схема патогенеза пиелонефрита согласно которой нарушение лимфодинамики почки приводит к нарушению микроциркуляции, отеку паренхимы, фиброзной капсулы и паранефральной клетчатки, что способствует развитии гипоксии. Возникает перегрузка лимфатических сосудов и развивается динамическая недостаточность лимфатического русла почки с формированием лимфоцитарной инфильтрации, накоплением белка в интерстиции и дистрофическими изменениями в клубочках и канальцях. Развивается соединительная ткань вокруг артерий, между клубочками и канальцами, в лоханке почки и синусе, что приводит к облитерации интраренальных и экстраренальных лимфатических сосудов. В условиях инфицирования на фоне нарушеной лимфодинамики почки и морфологических изменений, формируются лейкоцито-лимфоцитарна инфильтрация в паренхиме, возникает некротический папиллит, увеличивается отек почки та нагрузка на лимфатические сосуды, что увеличивает нарушение микроциркуляции. При нарушении пассажа мочи в этих условиях развивается пионефроз. Возникает порочный патологический круг. Одной из возможностей для его устранения, согласно приведенной схеме патогенеза пиелонефрита, есть улучшение лимфодинамики почки.

У больных с острой обструкцией верхних мочевых путей, остром серозном и гнойном пиелонефрите нарушается общая и регионарная лимфодинамика: уменьшается скорость резорбции и увеличивается время элиминации лимфотропных красителей. При регионарной лимфостимуляции гепарином, лидазой или террилитином повышаются показателы лимфодинамики, соответственно на 32,1%, 28,7% и 27,3%. При использовании лимфостимулирующей терапии у больных с почечной коликой значительно раньше прекращаются рецидивы приступов и восстанавливается функция почки, на 24,4% уменьшается частота развития воспалительных процессов почки.

Проведение регионарной лимфостимуляции в послеоперационном периоде у больных с острым серозным пиелонефритом позволяет раньше, чем при традиционной терапии, нормализовать температуру тела и показатели крови, нормализовать функцию почки и предупредить развитие гнойной формы пиелонефрита. Выполнение оперативного вмешательства у больных с острым гнойным пиелонефритом путем капсулотомии с сохранением лимфатических сосудов фиброзной капсулы и дренированием подкапсульной щели, проведение лимфостимулирующей терапии дает возможность значительно раньше улучшить общее состояние больных, на 7 дней раньше нормализовать показатели периферической крови та функцию почки. Разработан способ хирургического лечения больных острым гнойным пиелонефритом позволяет сохранить анатомо-физиологическую целостность почки и лимфатическое русло фиброзной капсулы, уменьшить количество нефрэктомий до 5,9% и летальность в 3,5 раза.

Ключевые слова: лимфатическая система, лимфатическое русло, лимфатические сосуды, лимфостаз, пиелонефрит, острая обструкция верхних мочевых путей, пионефроз, педункулит, лимфостимулирующая терапия, резорбция красителя.

Summary

Dovbysh M. A. Pathogenetic meaning of lymphatic system failure in upper urinary tract obstruction and kidney inflamatory process and their treatment. - Manuscript.

The dissertation on competition of graduate degree of doctor of medical sciences on spetsialnoste 14.01.06 is urology. - Institute of Urology of AMS Ukraine, Kiev, 2006.

The dissertation is devoted to the study of questions of patogeneticheskogo value of violations of the lymphatic system in development of sharp obstructions of overhead urinary ways and sharp pyelonephritises and development of methods of limfostimuliruyushey therapy and methods of surgical medical treatment. The results of medical treatment of 232 patients with the sharp obstructions of overhead urinary ways and 221 patient on sharp pyelonephritises and experimental data conducted on 75 rabbits are represented. It is shown, that at the sharp obstructions of overhead urinary ways and sharp pyelonephritises there is violation of limfodinamiki general and regionarnoy: speed of rezorbtsii diminishes and is increased time of eliminatsii of limfotropnih dyes at intradermalnom and regionarnom introduction under the fibroznuyu capsule of bud. In the early (2-14 days) terms of violation of outflow of lymph from a bud in the experiment on rabbits there is the edema of fibroznoy capsule, parenhimi of bud and paranefralnoy cellulose, violations of gemomikrotsirkulyatsii and expansion of lymphatic vessels, dystrophy of epithelium of kanaltsev and satiation by an interstitsiya albumen. In 30- 60 days there is a plenty of connecting fabric round vessels, balls and between kanaltsami. At intravenous introduction to the rabbits E. Coli, on a background broken outflow of lymph, there are limfotsito-leykotsitarnie infiltrati of paravazalno and between kanaltsami, is special on a crust-cerebral border. In 80% of cases arises up nekropapillit, and at simultaneous ligirovanii ureter a festering-destructive process develops in a bud - pionefroz. The method of surgical medical treatment of patients with a sharp festering pyelonephritis by kapsulotomii and drenirovaniya of subcapsule crack is developed, that allows to save anatomo-fiziologicheskuyu integrity of bud and lymphatic river-bed of fibroznoy capsule and to decrease the amount of nefrektomii to 5,9%. The regionarniy method of limfostimulyatsii at patients on a sharp serozniy pyelonephritis after operative interference and method of limfostimuliruyushey therapy is offered at patients with the sharp obstruction of overhead urinary ways and testimonies and contra-indications to their use are developed.

Key words: Lymphatic system, lymphatic river-bed, lymphatic vessels, limfostaz, pyelonephritis, gostrie obstructions of overhead urinary ways, pionefroz, pedunkulit, limfostimuliruyushaya therapy, rezorbtsiya of dye.

Размещено на Allbest.ru