Таким чином, незважаючи на досить високу клінічну ефективність, методи аллопластичної герніопластики мають значний недолік - при будь-якому застосовуваному варіанті пластики відбувається контакт аллотрансплантанту зі стравоходом, і, як наслідок цього, в 60 % випадків у післяопераційному періоді в пацієнтів виникають різні пов'язані з цим ускладнення. У нашому дослідженні нами були застосовані обидва вищеописаних способи, однак реальні клінічні результати їхнього застосування задовольняли не всіх пацієнтів.

Сформована ситуація підштовхнула нас до розробки методу аллогерніопластики, позбавленого вищеописаних недоліків і забезпечуючого надійну герніопластику. Суть запропонованого нами способу полягає в наступному: після препарування ніжок діафрагми й абдомінального відділу стравоходу, за ніжки діафрагми ми заводили сітку розміром 3 на 4 см (деклараційний патент України № 4034). Наступним етапом ми робили ушивання ніжок діафрагми 3-4 швами, при чому двома дистальними по відношенню до стравоходу швами захоплювався аллотрансплантант. Зав'язування вузлів здійснювалося інтракорпорально. Таким чином, досягаючи значного зміцнення крурорафічних швів вдається уникнути безпосереднього контакту сітки зі стравоходом. Необхідно зазначити, що при використанні даного методу немає необхідності в застосуванні степлеру, що істотно знижує собівартість оперативного втручання.

У групі хворих, оперованих лапароскопічно, розроблений нами метод пластики був застосований нами в 3 хворих із грижовим дефектом площею від 15 до 20 см2 і у 5 пацієнтів із площею дефекту більше 20 см2. У період тривалого післяопераційного спостереження (не менше 3 років) у жодного з хворих, яким пластика грижового дефекту виконувалася за розробленим нами методом, не було виявлено рецидивів грижі стравохідного отвору діафрагми й у жодному випадку не було дисфагії, пов'язаної з впливом аллотрансплантанту на стравохід.

Серед хворих, оперованих з лапаротомного доступу розроблений нами метод пластики був застосований нами в 3 хворих із грижовим дефектом площею більше 20 см2 та у 2 пацієнтів із площею дефекту від 15 до 20 см2. У даній групі за період тривалого післяопераційного спостереження також у жодного з хворих, яким пластика грижового дефекту виконувалася за розробленим нами методом, не було виявлено рецидивів грижі стравохідного отвору діафрагми та дисфагії.

Таким чином, ми довели, що лапароскопічний метод є адекватним та малоінвазивним методом лікування грижі стравохідного отвору діафрагми. Його впровадження дозволило уникнути травматичного доступу до зони кардіоезофагеального переходу і ніжок діафрагми, що призвело до скорочення часу оперативного втручання в 1,9 рази, зменшення кількості використаних наркотичних анальгетиків у 2,7 рази, термінів перебування в стаціонарі в 2,2 рази. Доведено, що при невеликих розмірах грижового дефекту (до 15 см2) лапароскопічна крурорафія є надійним і адекватним способом герніопластики, а при розмірах грижового отвору більше 15 см2 доцільне використання поліпропіленового сітчастого аллотрансплантанту. Розроблений нами оригінальний метод пластики дозволяє уникнути рецидиву кил і не приводить до розвитку функціональних дисфагічних порушень.

Висновки

1. Лапаротомні і торакотомні операції характеризуються досить високою травматичністю і високою кількістю ускладнень (9,37% і 14,28% відповідно).

2. Лапароскопічний метод оперативного лікування гриж стравохідного отвору діафрагми є значно менш травматичним, що дозволяє скоротити час операції в 1,9 рази, кількість використаних наркотичних анальгетиків у 2,7 рази (р<0,05), термін перебування в стаціонарі в 2,6 рази (р<0,05).

3. При грижах з площею дефекту до 15 см2, крурорафія є високоефективним методом лапароскопічної герніопластики і дозволяє надійно ліквідувати грижової дефект і уникнути рецидивів.

4. Вивчення результатів лапароскопічних операцій показало, що при наявності гриж великих розмірів (II-ІІІ ступеня), площею більше 15 см2, потрібне застосування синтетичних матеріалів.

5. Як показали наші дослідження, використання поліпропіленової сітки для герніопластики дозволяє попередити рецидиви, однак безпосередній контакт сітки зі стравоходом в середньому у 60 % випадків приводить до розвитку дисфагії, пов'язаної з подразнюючою дією аллотрансплантанту на стравохід, обумовлену проростанням сполучної тканини між сіткою і стравоходом, що, у свою чергу, призводить до деформації і звуження просвіту стравоходу і порушує його моторику, викликаючи дисфагію.

6. Розроблений нами оригінальний метод пластики дозволяє уникнути рецидиву гриж і за рахунок фіксації сітки поза ніжками діафрагми та уникненню таким чином контакту аллотрансплантанту зі стравоходом, не призводить до розвитку функціональних дисфагічних порушень.

Список праць,опублікованих за темою дисертації

1. Загороднюк О.Н. Лапароскопическая аллопластика в лечении больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Хірургія України.- 2004.- №4(12).- С.64-67.

2. Грубнік В.В., Загороднюк О.М., Грубнік Ю.В., Тимохін Ю.Д., Гонта В.Ю. Порівняльний аналіз лапароскопічних фундоплікацій та фундоплікацій, виконаних з лапаротомного доступу // Одеський медичний журнал. - 2003.- №1.- С.47-49.

3. Грубнік В.В., Загороднюк О.М., Грубнік О.В., Гонта В.Ю. Порівняльна характеристика антирефлюксних операцій, виконаних лапароскопічно та з лапаротомного доступу // Практична медицина.- 2003. - №1(ІХ). - С.11-12.

4. Грубник В.В., Загороднюк О.Н. Результаты лечения язвенной болезни ДПК, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с применением лапароскопических технологий // Харківська хірургічна школа. - 2003.- №1.- С.11.

5. Грубнік В.В., Загороднюк О.М., Грубнік О.В. Лапароскопічні методи лікування хіатальних гриж діафрагми // Шпитальна хірургія. - 2003,- №2.- С.33 - 36.

6. Грубник В.В., Загороднюк О.Н., Шипулин П.П., Грубник А.В. Лапароскопические операции по поводу ахалазии пищевода // Клінічна хірургія. - 2003.- №7.- С.13-16.

7. Грубнік В.В., Загороднюк О.М., Грубнік О.В. Можливості лапароскопічних втручань при лікуванні великих кил стравохідного отвору діафрагми // Шпитальна хірургія. - 2004.- №2.- С.21-24.

8. Грубник В.В., Загороднюк О.Н. Видеоэндоскопические операции в лечении сочетания язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Хірургія України. - 2004.- №2(10). - С.44-47.

9. Грубник В.В., Загороднюк О.Н., Грубник А.В. Лапароскопические операции в лечении хиатальных грыж диафрагмы // Хірургія україни.- 2004.- №3(11).- С.21-24.

10. Грубнік В.В., Загороднюк О.М., Грубнік О.В. Застосування лапароскопічних операцій в лікуванні поєднання виразки дванядцятипалої кишки і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Шпитальна хірургія. - 2005. - №1. - С.101-104.

11. Деклараційний патент на корисну модель України 4034, А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми / Грубнік В.В., Загороднюк О.М. - Заявка 20040604581. Заявл. 14.06.2004; Надруковано 15.12.2004. Бюл. №12.

12. Грубник В.В., Загороднюк О.Н., Грубник А.В. Лапароскопическое лечение гриж пищеводного отверстия диафрагмы // Клінічна хірургія. - 2003.- №4-5.- С.65-66.

13. Грубник В.В., Загороднюк О.Н., Грубник А.В. Видеоэндоскопические операции в лечении гриж пищеводного отверстия диафрагмы // Клінічна хірургія. - 2004.- №4-5.- С.43-44.

14. Grubnik V., Sharma P., Grubnik A.V., Gonta V.U., Zagorodnyk O.N. Comparison of different methods of treatment of reflux diseases // Abstracts of 11st European Endoscopic Surgery Week.- 15-18 June, 2003. Glasgow Scotland U.K. - P.56.

15. Grubnik V., Grubnik A.V., Zagorodnyk O.N. Comparison of different methods of treatment of GERD // Abstracts of 12st European Endoscopic Surgery Week.- 9-12 June, 2004. Barselona, Spain. - P.88.

Анотація

Загороднюк О.М. Відеоендоскопічні операції в лікуванні кил стравохідного отвору діафрагми. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2005.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності хірургічного лікування кил стравохідного отвору діафрагми шляхом використання відеоендоскопічних операцій та поліпропіленових сітчастих аллотрансплантантів. Проаналізовані результати використання різних методів оперативного лікування в 124 хворих. 64 пацієнта були оперовані лапароскопічно, 32 хворим операція виконувалася з лапаротомного, а 28 з торакотомного доступів.

Вивчення результатів показало, що лапароскопічний метод оперативного лікування гриж стравохідного отвору діафрагми є значно менш травматичним, що дозволяє скоротити час операції в 1,9 рази, кількість використаних наркотичних анальгетиків у 2,7 рази, термін перебування в стаціонарі в 2,6 рази.

При грижах з площею дефекту до 15 см2, крурорафія є високоефективним методом лапароскопічної герніопластики і дозволяє надійно ліквідувати грижової дефект і уникнути рецидивів, при наявності гриж великих розмірів (II-ІІІ ступеня), площею більше 15 см2, потрібне застосування синтетичних матеріалів.

Розроблений оригінальний метод пластики дозволяє уникнути рецидиву гриж і, за рахунок фіксації сітки за ніжками діафрагми та уникненню таким чином контакту аллотрансплантанту зі стравоходом, не призводить до розвитку функціональних дисфагічних порушень.

Ключові слова: кила стравохідного отвору діафрагми, хірургічне лікування, відеоендоскопічні операції, метод герніопластики, рецидив.

Аннотация

Загороднюк О.Н. Видеоэндоскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, г.Киев,2005.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем использования видеоэндоскопических операций и применения полипропиленовых аллотрансплантантов. Проанализированы результаты применения разных методик оперативного лечения у 124 больных. 64 пациента были оперированы лапароскопически, 32 больным операции были выполнены из лапаротомного, а 28 из торакотомного доступов.

Изучение результатов показало, что лапароскопический метод оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является значительно менее травматичним, что позволяет сократить длительность операции в 2,8 раза, количество используемых наркотических анальгетиков в 2,7 раза, сроки пребывания в стационаре в 2,6 раза.

Отдалённые результаты оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы от 2 до 4 лет с момента осуществления оперативного вмешательства прослежены в группе после пластики по Белси торакотомним доступом - у 24 пациентов (85,7 %), после лапаротомной пластики у 27 пациентов (84,3%) и в группе после эндоскопической пластики - у 58 пациентов (90,6%).

Анализ полученных данных показал преимущество видеоэндоскопических операций, так, отличные и хорошие результаты получены среди больных, оперованных лапароскопически в 77,5%, а среди оперованных через лапаротомный и торакотомный доступы в 48,1% та 29,16% соответственно. Такое значительное преимущество видеоэндоскопических операций в результатах лечения обусловлено развитием спаечной болезни, формированием рубцов, возникновением стойких сращений между желудком и органами брюшной полости у больных, оперованных из „открытых” доступов, что и сказалось на функциональном результате.

Было выяснено, что все неудовлетворительные результаты среди оперированных лапароскопически и лапаротомным доступом получены у пациентов с размерами грыжевого дефекта свыше 20 см2. У части из них развился рецидив грыжи, а у больных с жалобами на выраженную постоянную дисфагию применялась герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого аллотрансплантанта по общепринятым методикам.

Было выявлено, что при грыжах, с площадью дефекта до 15 см2, крурорафия является высокоэффективним методом лапароскопической герниопластики и позволяет надежно ликвидировать грыжевой дефект и избежать рецидивов, при наличии грыж больших размеров (II-ІІІ степени), площадью более 15 см2, необходимо применение синтетических пластических материалов.

Применение обычных методов аллопластики вызывает развитие в послеоперационном периоде осложнений, связанных с воздействием аллотрансплантанта на пищевод в 60% случаев. Эти осложнения обусловлены прорастанием соединительной ткани между сеткой и пищеводом, что, в свою очередь, приводит к деформации и сужению просвета пищевода и нарушает его моторику, вызывая дисфагию, требующую применения баллонной дилатации и курсов длительной консервативной терапии.

Суть предложенного нами способа заключается в следующем: после препарирования ножек диафрагмы и абдоминального отдела пищевода, за ножки диафрагмы мы заводили сетку размером 3 на 4 см. Следующим этапом мы производили ушивание ножек диафрагмы 3-4 швами, причём двумя дистальными по отношению к пищеводу швами захватывался аллотрансплантант. Завязывание узлов осуществлялось интракорпорально. Таким образом, достигая значительного укрепления крурорафических швов, удаётся избежать непосредственного контакта сетки с пищеводом.

В группе больных, которым пластика грыжевого дефекта выполнялась по разработанному нами методу, за период длительного послеоперационного наблюдения (не менее 3 лет) ни у одного из больных, не было выявлено рецидивов грыжи и ни в одном случае не было дисфагии, связанной с воздействием аллотрансплантанта на пищевод. Таким образом, разработанный нами оригинальный метод пластики позволяет избежать рецидива грыж и не приводит к развитию функциональных дисфагических нарушений.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хирургическое лечение, видеоендоскопические операции, метод герниопластики, рецидив.

Summary

Zagorodnyk O.М. Videoendoskopic operations in treatment of hiatal hernias of a diaphragm. - Manuscript.

The dissertation is on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - Kiev Medical Academy for Post-graduate Education by P.L.Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2005.

The dissertation is devoted to questions of increase of efficiency of surgical treatment of hernias hiatal apertures of a diaphragm by use videoendoskopic operations and application polyprophylen allografts. Results of application of different techniques of operative treatment at 124 patients are analysed. 64 patients were operated laparoscopically, 32 patients operation have been executed by laparotomy, and 28 by toracotomy.

Studying of results has shown, that laparoscopic method of operative treatment of hiatal hernias of a diaphragm is considerably less traumaticaly, that allows to reduce duration of operation in 1,9 times, quantity used narcotic drugs in 2,7 times, terms of stay in a hospital in 2,6 times.

At hernias I and II degree, the area up to 15 sm2, cruroplasty is a effective method of laparoscopic hernia repair and allows to liquidate reliably hernial defect and to avoid relapses, at presence of hernias of the big sizes (II-ІІІ degrees), the area more than 15 sm2, are necessary application of synthetic plastic materials.

The original method plastics which allows to avoid relapses of hernias and due to fixing behind legs of a diaphragm and to exception of contact of an allograft with a gullet is developed, does not result in development functional infringements.

Key words: hiatal hernia of a diaphragm, surgical treatment, videoendoskopic operations, method of hernia repair, relapse.

Размещено на Allbest.ru