Гемостаз, реологічні властивості еритроцитів та стан ендотеліоцитів при різних варіантах інтенсивної терапії тяжкої черепно-мозкової травми та корекція їх порушень (клініко-експериментальне дослідження)

L-лізину есцинат проявляє значну протинабрякову активність шляхом стабілізації судинної проникності та запобігання вторинного ураження ендотелію, в перифокальній зоні зі зменшенням периваскулярного (на 56,4%) та перицелюлярного (на 58,8%) набряку, у віддалених ділянках - на 76,0% та 65,1%, відповідно. Перфторан обумовлює зниження рівня набряку стінки мікросудин (в перифокальній зоні - на 69,7% та 52%, у віддаленій - 64,3% та 40,7%), шляхом первинної стабілізації ендотелію перешкоджає розвиткові ДВЗ-синдрома, проявляє істотну нейропротективну дію. При сумісному використанні L-лізину есцинату та перфторану проявляється найбільший протинабряковий ефект у вигляді редукції в перифокальній зоні периваскулярного (на 70,1%) та перицелюллярного (на 55%) набряку, у віддаленій - на 77,3% та 67,1%, відповідно, зі збереженням первинної стабілізації ендотелію та нейропротективного ефекта терапії.

ТЧМТ шляхом ураження ендотелію у хворих викликає значну активацію згортаючої системи крові, гіперфібриногенемію (до 200%), підвищення вмісту маркерів внутрішньосудинного згортання крові (на 250%), масивним пригнобленням системи фібринолізу (до 50%) та явищами тромбоцитопатії, що супроводжується прогресуванням внутрішньочерепної гіпертензії (до 130%) зі зниженням мозкової перфузії (до 70%).

L-лізину есцинат та сорбілакт в комплексі ІТ ТЧМТ вже з 4 доби надають помітну протинабрякову дію зі зменшенням внутрішньочерепної гіпертензії (до 119%) та оптимізацією мозкового кровотоку, але недостатньо попереджаються прокоагуляційні зрушення в системі гемостазу. Спостерігається стабілізація судинної проникності та запобігання вторинного ураження судинного ендотелію, виявляється тенденція до зниження активності гіперкоагуляційних процесів та запобігання тривалого розвитку збурення коагуляції.

Перфторан в гострому періоді ТЧМТ суттєво позитивно впливає на систему згортання крові, що характеризується перешкоджанням вже з 1 доби активації внутрішнього механізму згортання крові, значним зменшенням проявів внутрішньосудинного згортання крові (до 115%), нормалізацією системи фібринолізу (до 85%) за рахунок первинної стабілізації функції ендотеліальної системи. Це проявляється відсутністю глибоких мікроциркуляторних розладів при стабілізації системи гемостазу, обмеженням цитолітичного синдрому, зменшенням проявів набряку головного мозку (до 113%) з покращенням мозкового кровообігу.

Перфторан сумісно з L-лізином есцинатом та сорбілактом надає найбільший позитивний вплив на запобігання змін коагуляційної функції у хворих в гострому періоді тяжкої черепно-мозкової травми. Забезпечення нормалізації коагуляційного потенціалу при використанні сумісної терапії проявляється шляхом стабілізуючого впливу на ендотелій судин. Це дозволяє додатково значно обмежити активізацію протеолізу, не тільки зменшити прояви набряку головного мозку, а й попередити його розвиток з першої доби (до 108%).

Використання традиційної ІТ у хворих в гострому періоді ТЧМТ веде до високої летальності (46,6%), тривалого коматозного стану (до 7 діб) та недостатніх неврологічних результатів лікування. Введення в алгоритм лікування модифікованої протинабрякової терапії дозволяє зменшити середню тривалість коматозного стану на 1 добу, знизити загальну летальність на 13,3%, але неврологічний результат лікування лишається недостатнім. Перфторан у комплексі ІТ ТЧМТ прискорює відновлення свідомого стану на 4 доби, дозволяє отримати добре відновлення неврологічних функцій, знижує летальність до 26,6%.

8. Оптимальним методом ІТ хворих в гострому періоді ТЧМТ є комплексне застосування перфторану та модифікованої протинабрякової терапії, яке обумовлює найбільш швидке відновлення свідомості, зниження тривалості коматозного стану на 5 діб з подальшим більш повним відновленням неврологічних функцій та зниження летальності до 13,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Під час інтенсивної терапії хворих в гострому періоді ТЧМТ в комплексі показників системи згортання крові найбільш доцільно контролювати такі, як: активований частковий тромбопластиновий час, тромбіновий час, фібриноген, розчинні фібрин-мономерні комплекси, фібринолітична активність, кількість тромбоцитів у крові.

При відсутності суттєвих розладів системи гемостазу за вищеназваними параметрами з першої доби посттравматичного періоду в комплексі інтенсивної терапії хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою для обмеження ступеня набряку головного мозку доцільне застосування модифікованої протинабрякової терапії у складі: L-лізину есцинат по 10 мл 2 рази на добу болюсно внутрішньовенно та сорбілакт в дозі 200 мл 2 рази на добу на протязі перших 10 діб після травми.

При наявності гіперкоагуляції, цитолітичного синдрому під час надходження хворого у стаціонар для обмеження розвитку набряку головного мозку доцільне раннє використання оксигенованого перфторану. Перфторан застосовується в дозі 3-5 мл/кг маси тіла щодобово на протязі 3 діб, зі швидкістю інфузії 60 крапель/хвилину після попередньої оксигенації 100% киснем на протязі 10 хвилин, з використанням газових та інфузійних фільтрів.

Для зниження гіперкоагуляції в гострому періоді ТЧМТ, обмеження активації дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та цитолітичного синдрому, відновлення мікроциркуляції, зменшення травматичного набряку головного мозку, й попередження його розвитку, оптимальним є раннє комплексне застосування перфторану та модифікованої протинабрякової терапії. Перфторан застосовується в дозі 3-5 мл/кг маси тіла щодобово на протязі 3 діб, зі швидкістю інфузії 60 крапель/хвилину після попередньої оксигенації 100% киснем на протязі 10 хвилин, з використанням газових та інфузійних фільтрів. Модифікована протинабрякова терапія у складі: L-лізину есцинат по 10 мл 2 рази на добу болюсно внутрішньовенно та сорбілакт в дозі 200 мл 2 рази на добу на протязі перших 10 діб травматичного періоду. Розчини застосовуються одночасно з різних венозних доступів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Площенко Ю.О. Перфторан як засіб оптимізації гемомікроциркуляторного русла у щурів при тяжкій черепно-мозковій травмі // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва. - 2004. - том 5, №4. - С.46-51.

2. Площенко Ю.А. Состояние системы гемостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва. - 2004. - том 5, №1. - С.25-30.

3. Площенко Ю.А. Изменение свертывающей системы крови как возможный прогностический признак неблагоприятного исхода у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2004, № 2 (д). - С. 212-213.

4. Усенко Л.В., Твердохліб І.В., Площенко Ю.О. Стан мікроциркуляторного русла судин головного мозку при різних варіантах протинабрякової терапії тяжкої черепно-мозкової травми в експерименті // Журнал АМН України.- 2004, Т.10, №4. - С.671-689. Автором особисто проведено моделювання ТЧМТ у щурів, морфометрія та визначення впливу різних видів ІТ на стан гемомікроциркуляторного русла головного мозку.

5. Площенко Ю.А., Хмельницкий Э.Е. Опыт применения L-лизина эсцината в комплексе интенсивной терапии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2003. - № 2 (д). - С. 239-240. Автором проведено клінічне обстеження, ІТ хворих з ТЧМТ, визначений вплив L-лізину есцинату на систему гемостазу.

6. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Площенко Ю.А. Новые возможности лечения отечного синдрома в клинике интенсивной терапии // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. -2004. - № 2 (д). - С. 512-514. Автором особисто проведено клінічне дослідження використання L-лізину есцинату у хворих в гострому періоді ТЧМТ.

7. Площенко Ю.А., Хмельницкий Э.Е., Халимончик В.В., Мелешко Л.М. Применение комплексных препаратов сорбилакта и реосорбилакта у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Труды научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и ИТ ДГМА.-Днепропетровск, 2003. - С.108. Автором проведена ІТ хворих в гострому періоді ТЧМТ з використанням сорбілакту та реосорбілакту, визначено їх вплив на осмолярність крові.

8. Площенко Ю.О. Засіб покращення ефективності моделювання тяжкої черепно-мозкової травми у лабораторних умовах // Інформаційний бюлетень “Медичний індекс - діагностика”. - 2004. - №2. - С.2-3.

9. Площенко Ю.А. Активация внутрисосудистого свертывания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Труды научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и ИТ ДГМА. - Днепропетровск, 2003.-С.106.

10. Площенко Ю.А., Хмельницкий Э.Е. Опыт применения сорбилакта в комплексе интенсивной терапии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Труды ІІІ съезда нейрохирургов Украины.- Алушта, 2003.- С.42. Автором проведена ІТ хворих в гострому періоді ТЧМТ з використанням сорбілакту та реосорбілакту.

11. Площенко Ю.А. Гемомикроциркуляторное русло при тяжелой черепно-мозговой травме в эксперименте //Труды VII международного симпозиума “Новые технологии в нейрохирургии”.- Санкт-Петербург, 2004. - С.50.

12. Площенко Ю.А. Гемостаз у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при применении перфторана // Труды Российской научной конференции “Перфторорганические соединения в экспериментальной и клинической медицине”. - Санкт-Петербург, 2004. - С.96-97.

13. Площенко Ю.А., Твердохлеб И.В. Влияние перфторана на состояние гемомикроциркуляторного русла в эксперименте при тяжелой черепно-мозговой травме // Труды Российской научной конференции “Перфторорганические соединения в экспериментальной и клинической медицине”. - Санкт-Петербург, 2004. - С.98-99. Автором особисто проведено моделювання ТЧМТ у щурів, морфометрія та визначення впливу перфторану на стан гемомікроциркуляторного русла головного мозку.

14. Площенко Ю.А., Мелешко Л.М. Коагулопатия и нарушение эндотелиальной функции при тяжелой черепно-мозговой травме // Труды конференции “Реаниматология. Ее роль в современной медицине”. - Москва, 2004. - С.176-180. Автором особисто проведено дослідження стану системи гемостазу.

15. Деклараційний патент на винахід № 66500 А - Спосіб інтенсивної терапії гострого періоду тяжкої черепно-мозкової травми; Заявл 26.06.2003; Опубл. 17.05.2004, Бюл. №5.- 4 с.

16. Засіб покращення ефективності моделювання тяжкої черепно-мозкової травми в лабораторних умовах (засіб моделювання важкої ЧМТ): А.С. № 12383 про реєстрацію авторського права на твір; Опубл. 02.03.2005.

АНОТАЦІЇ

Площенко Ю.А. Гемостаз, реологічні властивості еритроцитів і стан ендотеліоцитів при різних варіантах інтенсивної терапії тяжкої черепно-мозкової травми та корекція їх порушень (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2005.

Дисертація присвячена питанням поліпшення результатів лікування хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою шляхом експериментального обґрунтування та впровадження в клініку нової технології інтенсивної терапії черепно - мозкової травми з використанням перфторану та модифікованої протинабрякової терапії на підставі вивчення динаміки властивостей реології еритроцитів, згортаючої системи крові, неврологічного статусу хворих, процесів розвитку набряку-набухання головного мозку, основних показників гомеостазу. В роботі встановлена ефективність використання перфторану спільно з модифікованою протинабряковою терапією, яка надає істотний позитивний вплив на зміну коагуляційної функції у хворих в гострому періоді ТЧМТ. В експерименті доведено, що в генезі гіперкоагуляції істотну роль грає пошкодження ендотелію судин, комплексне застосування перфторану з модифікованою протинабряковою терапією шляхом стабілізації ендотеліальної функції дозволяє значно обмежити активізацію протеолізу, попередити розвиток набряку головного мозку. Використання саме цього методу інтенсивної терапії обумовлює більш швидке відновлення свідомості, істотне зниження тривалості коматозного стану з подальшим повноцінним відновленням неврологічних функцій і максимальне зниження летальності у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою до 13,3%.

Ключові слова: тяжка черепно-мозкова травма, гемомікроциркуляторне русло, ендотелій, система гемостаза, перфторан, модифікована протинабрякова терапія.

Площенко Ю.О. Гемостаз, реологические свойства эритроцитов и состояние эндотелиоцитов при разных вариантах интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы и коррекция их нарушений (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2005.

Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы путем экспериментального обоснования и внедрения в практическую медицину нового метода интенсивной терапии ТЧМТ. Впервые в исследованиях на крысах с экспериментальной моделью тяжелой черепно-мозговой травмы изучено состояние гемомикроциркуляторного русла головного мозга при разных вариантах интенсивной терапии, доказаны безопасность и эффективность применения методики. Подтверждена ведущая роль поражения гемомикроциркуляторного русла с дисфункцией эндотелия в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы, что приводит к развитию диссеминированного свертывания крови.

В работе доказано, что состояние системы гемостаза при проведении традиционной интенсивной терапии в остром периоде ТЧМТ характеризуется значительной активацией свертывающей системы крови по внутреннему механизму, гиперфибриногенемией, повышенным содержанием маркеров внутрисосудистого свертывания крови, массивным угнетением системы фибринолиза и явлениями тромбоцитопатии. Эти изменения возникают за счет каскадного эндотелий-зависимого пути и активируются при массированном поражении сосудистого эндотелия. Использование L-лизина эсцината и сорбилакта в комплексе ИТ ТЧМТ оказывает существенный противоотечный эффект, что позволяет снизить внутричерепную гипертензию, но не предотвращает развитие цитолиза, повышает метаболические потребности в кислороде, продолжается активация прокоагуляционного звена и ДВС-синдрома. Использование L-лизина эсцината и сорбилакта путем стабилизации сосудистой проницаемости и предотвращения вторичного поражения сосудистого эндотелия дает возможность снизить активность гиперкоагуляционных процессов и предотвратить длительное развитие гиперкоагуляции, что позволяет уменьшить среднюю длительность коматозного состояния на 1 сутки и общую летальность на 13,3%, но неврологический результат лечения остается недостаточным. Существенное позитивное влияние перфторана на систему свертывания крови в остром периоде ТЧМТ характеризуется угнетением активации внутреннего механизма свертывания крови, значительным уменьшением проявлений внутрисосудистого свертывания крови, нормализацией системы фибринолиза, соотношение которых свидетельствует о первичной стабилизации функции эндотелиальной системы, что было нами показано в эксперименте. Отсутствие глубоких микроциркуляторних расстройств при стабилизации системы гемостаза, ограничение цитолитического синдрома, оптимизация кислородного метаболизма и уменьшение проявлений отека головного мозга с улучшением мозгового кровообращения при использовании перфторана в комплексе ИТ ТЧМТ позволяет значительно ускорить возобновление сознания, получить хорошее восстановление неврологических функций и снизить летальность на 20%. При использовании перфторана совместно с модифицированной противоотечной терапией существенное позитивное влияние на изменение коагуляционной функции у больных осуществляет перфторан. Совместное применение его с модифицированной противоотечной терапией позволяет значительно ограничить активацию протеолиза, в большей степени предупредить развитие отека головного мозга, что ускоряет восстановление сознания, существенно снижает длительность коматозного состояния с последующим более полным восстановлением неврологических функций и снижением летальности у больных до 13,3%.

Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, гемомикроциркуляторное русло, эндотелий, система гемостаза, перфторан, модифицированная противоотечная терапия.

Ploshchenko J.A. Haemostasis, rheological properties of red blood cells and state of endothelyocytes at different variants of intensive care of severe cranial-cerebral trauma and correction of their disturbances (clinical-experimental research). - Manuscript. Dissertation for awarding the Scientific degree of the Candidate of medical sciences on speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care.- Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2005.

Dissertation is devoted to the questions of improvement of results of treatment of patients in the acute period of severe cranial-cerebral trauma by the experimental ground and introduction in practical medicine of a new method of the intensive therapy with the use of Perftoran and modified antioedematical therapy including L-lysine aescinatis and Sorbilactum. The dynamic of red blood cells rheology properties, coagulative function, neurological status of patients, processes of cerebral edema, main indexes of homeostasis have been studied. Efficiency of the use of Perftoran jointly with the modified antioedematical therapy that has considerable positive influence on the change of coagulative function at patients in an acute period CCT is set in work. It is experimentally proved, that in genesis hypercoagulation significant part is acted by the damage of endothelium of vessels. Complex use of Perftoran jointly with the modified antioedematical therapy by stabilization of endothelium function allows limiting considerable activation of proteolysis, to prevent of cerebral edema. The use of this method of intensive care causes the fastest restoration of consciousness, significant reduction of duration of the comatose state with subsequent valuable restoration of neurological functions and maximal reduction of lethality at patients with a severe cranial-cerebral trauma to 13,3%.

Keywords: severe cranial-cerebral trauma, haemomicrocirculation, endothelium, system of haemostasis, perftoran, modified antioedematical therapy.

Размещено на Allbest.ru