Патогенетичне обгрунтування методів клітинної та еферентної терапії в комплексному лікуванні хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони

Введені внутрішньо-очеревинно біопрепарати, особливо їх комбінації, мають імуностимулюючу, імуномодулюючу, детоксикаційну, органозамісну дії, володіють антиоксидантним, антицитолітичним, мембраностабілізуючим ефектом, корегують пігментсинтезуючу, білоксинтезуючу, ліпідообмінну функції та інше.

Кінцевим результатом проведених досліджень є те, що при ЕМЖ виживаємість щурів після зняття лігатури на 5 добу становить 71,4%, на 7 добу - 43%, на 10 добу - 0, а введення ЛФМ, ЛФП, КККГп зі зняттям лігатури на 3 добу сприяє збереженню функціонального резерву печінки з 100% виживаємістю тварин. Введення на 9-у добу ЕМЖ попарно поєднаних біопрепаратів, де базовим є КККГп, відновило функцію печінки та інших органів і дало можливість вижити тваринам при-КККГп+ЛФМ - 77,8%, КККГп+ЛФП - 83,4%, КККГп+СКФС - 88,9%.

Клінічні дослідження.

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження, лікування 1782 хворих з патологією органів ГПДз, ускладненою жовтяницею, холангітом, сепсисом, панкреонекрозом, ГПН, ГНН, ПОН. (архівний та клінічний матеріал 1994-2002рр.). Виходячи з поставлених завдань дослідження, були вивчені результати обстеження та хірургічного лікування 1335 хворих у період з 1994 по 1998 рр., де визначені основні фактори виникнення печінкової, поліорганної недостатності, як ускладнень хірургічної патології органів ГПДз. Проаналізовані причини прогресування хвороби її ускладнень, незадовільних результатів лікування, переваги і недоліки лікувальної тактики. Результатом аналізу був розподіл хворих по роках використання різної діагностичної та лікувальної тактики. Виділено 3 групи, які були репрезентативні і використані для порівняння з основною групою:

1. Хворі з ГПН, ПОН, яким виконувалося одномоментне внутрішнє чи зовнішнє дренування біліарної системи з традиційного доступу. При цьому післяопераційна летальність була 42,4%.

2. Хворі з ГПН, ПОН, яким лікування проводилося в 2 етапи:

-декомпресія ЖВШ одним із малоінвазійних методів-АМБС, РЕПСТ, РЕБД з проведенням комплексної передопераційної підготовки. Летальність п/о-18,3%;

-декомпресія ЖВШ одним із малоінвазійних методів з використанням методів ЕКД, УФО перед операцією. Летальність п/о-16,86%.

В основну групу ввійшло 447 хворих віком від 20 до 89 років з хірургічною патологією органів ГПДз, ускладненою жовтяницею, холангітом, перитонітом, ГПН, ГНН, ПОН. Чоловіків було 193-(43,2%), жінок-254-(56,8%). З них 265-(59,3%) осіб - хворі працездатного віку. У 362-(80,9%) хворих було діагностовано супутні, а з них у 132-(29,6%) хворих 2-4, нерідко, конкуруючі захворювання. Згідно класифікації гострої печінкової недостатності на 3 групи (Гальперин Э.И. и соавт., 1970) та доповнення її 4-ю групою (Трещинський А.І. та співавт., 1978) здійснено розподіл 447-и хворих: в І групу (легка ступінь) ввійшло 95 хворих, в ІІ-(важка ступінь)-230, в ІІІ-(вкрай важка ступінь)-116, IV-(гепатаргія)-6. Розподіл хворих за шкалою APPACHE IІ був таким: до 7 балів-85 хворих; 8-15 балів-204 хворих; 16-22 бали-152 хворих; більше 22 балів-6 хворих. У групу з ПОН ввійшли 86 хворих, у яких за шкалою APPACHE IІ було від 8 до 22 балів і більше (табл.1).

Таблиця 1 Розподіл хворих з ПОН за віком і статтю

* - кількість померлих

Обстеження хворих передбачало формування 5 ”робочих” діагнозів (базова модель А.І.Трещинськго, 1997), які лягли в основу заключного діагнозу:

1. Клінічний діагноз-ставили на основі анамнезу захворювання, хірургічного статусу хворих, можливих причин жовтяниці - онкологічна, неонкологічна та ускладнень-гостра печінкова, поліорганна недостатність.

2. Лабораторно-біохімічний діагноз-дослідження крові, сечі, де визначали кількость тромбоцитів та лейкоцитів з нейтрофільним рядком, що в подальшому використовувалося у вирахуванні ЛІІ за формулою Рейса. Біохімічні показники вивчали, досліджуючи: білірубін та його фракції;-активність ферментів цитолізу-АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази;-рівень холестерину;-вміст загальних ліпідів, білка;-вміст сечовини, креатиніну;-показників згортуючої та протизгортуючої систем крові. Електролітний баланс вивчали за вмістом К+, Na+, Ca2+, Cl-. Амілазу - в крові, в сечі. На аппараті AVL OMNI (Австрія) вивчали зміни КЛР. Інтенсивність процесів ПОЛ визначали за накопиченням ДК, МДА, а стан АОС-активністю КТз, СОД, ГтРд. Ступінь ендотоксикозу визначали за показниками маси середніх молекул-МСМ, кількості ЦІК, коефіцієнту супресії-Th/Ts.

3. Імунно-серологічний та гормональний діагноз: клітинну ланку імунітету вивчали за вмістом у сироватці крові Т-лімфоцитів (СД3), В-лімфоцитів (СД22), Тh(СД4) та Тs(СД8), а гуморальну-досліджували за кількістю імуноглобулінів класів A,G,M, ЦІК. З показників неспецифічної резистентністі визначали ФЧ, ФІ. В диференціальній діагностиці жовтяниць використовували маркери гепатиту. Вивченням титру антитіл в сироватці крові, реакцією мікроаглютинації, підтверджували іктерогеморагічний лептоспіроз.

Гормональний статус хворих вивчали за рівнем кортизолу.

4. Інструментальний діагноз: обов'язково виконували ЕКГ, Rц обстеження органів грудної клітки, черевної порожнини. Скринінг-методом було УЗ обстеження 100% хворих. Ми надавали перевагу лапароскопічному, яке виконали 352-(78,74%) хворим з метою вивчення стану органів черевної порожнини і поширеності процесу. АМБС виконувалася під УЗ контролем-12, лапараскопу-352, Rц-апарату-10 хворим з подальшою фістулохолангіографією. У 75 хворих з 76-и ЕРПХГ закінчилася РЕПСТ. У 11,8% хворих використовували КТ, МРТ.

5. Морфологічний діагноз формувався на основі вивчення морфологічних, гістохімічних змін в печінці, нирках, серці. Використовувався пункційний, біопсійний та аутопсійний матеріали.

Бактеріологічний діагноз встановлювали шляхом бактеріомікроскопії та посівів мікробів на середовища з дослідженням чутливості до антибіотика.

Аналіз обстеження 447 хворих, допоміг з'ясували значимість кожного методу діагностики в формуванні діагнозу, верифікації процесу і глибини змін в органах, що покладено в створення алгоритму діагностики патології органів ГПДз (рис.5).

Размещено на http://www.allbest.ru

XIV ГІСТОМОРФОЛОГІЯ

Рис. 5 Алгоритм діагностики патології органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладненої жовтяницею, гострою печінковою, поліорганною недостатністю

I-II-III-IV-V-обов'язкове обстеження в приймальному відділені.

VI-VII-VIII-обов'язкове дообстеження в хірургічному відділені.

IX-X-XI-XII-XIIІ- додаткові обстеження за показаннями.

VII-IX-XII-малоінвазивні діагностично-лікувальні втручання.

XIV-верифікація процесу (пункційна, інтраопераційна, аутопсійна біопсія)

Результати клінічного дослідження та їх обговорення.

Після обстеження здійснли розподіл хворих по причині захворювання: з жовтяницею пухлинного походження було 260 хворих, а непухлинного-187.

Найбільш поширеною онкопричиною жовтяниці був рак підшлункової залози - 158-(60,76%) осіб. Друга група - з 32-(12,3%) хворих була з метастатичним ураженням печінки і найбільше її воріт. З непухлинною причиною жовтяниці в першу групу ввійшли 81-(44,32%) хворих з гострим некротичним панкреатитом. Друга група - 57-(30,48%) це хворі з ЖКХ, холедохолітіазом, холангітом. Включення в роботу 19 хворих з іктерогеморагічним лептоспірозом пов'язано з панкреатитом, панкреонекрозом, що виник як ускладнення перебігу захворювання. Аналіз статистики (1994-2002) показав, що в Київській області летальність хворих з ІГЛ становила 8,4%, (по Україні-2,6%), за даними реанімації КОКЛ-27,9%, де у 21,1% померлих на аутопсії діагностовано гострий некротичний панкреатит, що й змусило нас звернути увагу і розробити діагностично-лікувальний алгоритм. Ми провели аналіз лікування 140 хворих в реанімації Киівської обласної клінічної лікарні з 1994 по 2002 рр., де в період з 1997 по 2002рр., під нашим контролем знаходилося 90 хворих з ІГЛ, віком 21-67 років (переважали чоловіки - 4/1). Нами внесені і використані діагностично-лікувальні доповнення. Група з 50 хворих, які знаходилися на лікуванні в реанімації КОКЛ з 1994 по 1996рр., стала групою порівняння. Групи - репрезентативні. Поряд з відомими методами обстеження, 19 хворим ми виконували лапароскопію та АМБС. Метою Лпс було з'ясування степені поширення геморагічних ускладнень на органи черевної порожнини, на підшлункову залозу, зовнішні прояви яких уже мали місце, вивчити стан печінки, ЖВШ та необхідність в їх дренуванні, передумовою чому були дані УЗ обстеження та підвищення амілази сечі в межах 128-512ОД. Ультразвукове обстеження показало, що в цей період перебігу захворювання печінка збільшена у 100% хворих, селезінка у 42,4%, а у 37% хворих спостерігалося збільшення жовчного міхура та наявність в ньому осадку - “сладжу”, помірне розширення ППЖВШ з ехо-позитивним вмістом без “ехотіні”. Пояснення цьому УЗ-симптому закладене в патогенезі ІГЛ: - некроліз печінки з попаданням великої кількості детриту в жовчні протоки викликає механічне порушення прохідності ЖВШ, надає паренхіматозній жовтяниці характер змішаної, що доведено цитологічними та морфологічними дослідженнями. Як ми з'ясували, це проявляється, в середньому, на 16-19 доби хвороби і стає причиною розвитку гострого некротичного панкреатиту. Вимірювання залишкового тиску в ЖВШ показало зростання його при вищевикладених змінах до 200±20мм. вод.ст. Виконані ФХГ на 5-7 доби, біопсія печінки з гістоморфологічними дослідженнями підтвердили механічну природу холестазу. Аналогічно процесу в печінці розвиваються зміни в нирках. Тяжкість стану обстежених хворих не завжди корелювала з цифровими показниками білірубіну та інтенсивністю жовтяниці, бо залежала від рівня ендотоксикозу, від причини жовтяниці, швидкості її розвитку, її тривалості, віку хворого, супутньої патології, фізичного стану хворого та ускладнень-ГПН, ПОН. Одним з основних факторів, який веде до ПОН є зростаюча ендогенна інтоксикація (табл. 2). Обстеження 86 хворих з ПОН показали, що у фазі компенсації захворювання було 40 хворих, субкомпенсації-28, декомпенсації-18.

Таблиця 2 Динаміка показників ендогенної інтоксикації, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного та глюкокортикоїдного захисту у хворих з поліорганною недостатністю

* різниця між показниками в групах і контрольними статистично достовірна, р<0,05

Дослідження степені ендотоксикозу показало збільшення кількості МСМ проти контрольного показника у 1,1-1,4-2 рази, кількості ЦІК у 1,5-1,7-2,2 рази, зростання ЛІІ у 6-7-12,9 разів. Такі зміни, особливо в стадії декомпенсації, указували на гнійно-деструктивний процес. Зменшення коефіцієнта супресії у 1,2-1,3-2,7 разів свідчило про різке подавлення рівня регенеративно-репаративних процесів, відсутність імунного захисту. Зниження АОЗ у 1,4-1,8-2,8 рази та активізація процесу ПОЛ з накопиченням МДА у 1,5-1,6-3,6 рази більше контрольного показника, ШО-у 1,5-1,6-2,1 рази свідчило про порушення функції органів, особливо печінки і вплив на рівень глюкокортикоїдів, де вміст кортизолу при ендотоксикозі, в стадії компенсації, підвищився у 2 рази, а при подальшому зростанні ендотоксикозу - зменшився, відповідно у 1,9-1,6 разів (див. табл. 2).

Наявність гнійного процесу, сепсису веде до ендотоксикозу, який згубно діє на органи, подавляючи їх функцію. Вивчення мікрофлори жовчі, гнійних вогнищ (нагноєння ран, холангітичні, панкреонекротичні абсцеси,) показали, що за 9 років відбулися видові зміни і кількісні співвідношення у характері мікрофлори. Проявилися вони зменшенням висіваємості стафілококу, стрептококу як в монокультурах, так і в асоціаціях. Зросла інфікованість грам(-) мікрофлорою з 37,9 до 56%. Мікробний пейзаж жовчі відрізнявся від раневого стабільністю співвідношення мікробів. Відбулася переміна місцями в групі аеробів: Грам(+)-Stafilococсei, Stafilococсus aureus уступили місце Грам(-)-Esherihiya coli-58%, Klebsiella-17%, Pr.Vulgaris-14.5%.

Вивченням патогенезу ГПН, ПОН в експерименті і в клініці показали схожість змін лабораторно-біохімічних, імунологічних показників, процесів ПОЛ, АОС. Мікроскопічні зміни печінки у хворих з ГПН, ПОН, які розвинулися внаслідок жовтяниці тривалістю від 14 до 28 діб мали схожість зі змінами на 10-30 хвилинах холестатично-знекровлюваної ЕМЖ та при 5-и добовій холестатично-артеріальній ЕМЖ. Порушення мікроциркуляції в печінці хворих з 28 доби механічної жовтяниці подібні змінам при 30-хвилинній гострій ішемії печінки та при 7-и добовій артеріальній ішемії в експерименті. Біонекротичні зміни, які розвивалися від 60-ї хвилини і до 3-ї доби холестатично-знекровлюваної та після 9-ї доби холестатично-артеріальної ЕМЖ були подібні змінам у хворих з жовтяницею тривалістю до-140 діб.

Клініко-експериментальны дослідження покладено в основу схеми патогенезу ПОН. Розподіл на I-II-III-IV-V періоди розвитку ПОН та сепсису здійснено згідно причин та змін, які виникли в організмі хворих, при тривалому перебігу захворювань (рис. 6). Періоди I-ІV відповідають проявам I-ІV ступеню ГПН. Період V-сепсис не завжди є завершенням ПОН, він може бути її початком. Прикладом ПОН, яка розпочинається з сепсису, є первинний склерозуючий холангіт (ПСХ). З 1994 по 2002рр. в клініці лікувалося 6 хворих з ПСХ віком 31-42 роки (чоловіки-4, жінки-2). В усіх була змішана форма жовтяниці, характерний анамнез 4-10-тижневої жовтяниці з лікуванням в терапевтичному стаціонарі, після чого госпіталізація в хірургічне відділення. Скринінг-методом діагностики було УЗ-обстеження, при якому відмічалося: збільшення печінки, деяке збільшення жовчного міхура, різке зменшення діаметру ЖВШ із сегментарними розширеннями та звуженнями їх. Дослідженням крові на Hbs-антиген та маркери гепатитів ми виключили д-з: Вірусний гепатит. Виконана нами Лпс з метою дослідження змін гепатобіліарної системи та верифікації отриманих даних, підтвердила збільшення в усіх хворих печінки за рахунок обох долей та жовчного міхура без запалення його стінок. Була виконана ЛАМБС, під час якої отримали густу, застійну жовч з домішками характерними для гнійного детриту. Мікробний пейзаж жовчі був змішаним і превалювала Esherihiya coli. Із анаеробів-Peptоstreptococcus spp. Співвідношення аеробів до анаеробів було 1/3,5. Лабораторні, біохімічні дослідження крові показали, що в усіх хворих був холангітичний сепсис з різною ступіню його прояву. За шкалою APACHE II було 8-15 балів, що відповідало фазі субкомпенсації.

Рис. 6 Схема патогенезу поліорганної недостатності, сепсису при хірургічній патології органів гепатопанкреатодуоденальної зони

Періоди розвитку ПОН та ступінь ГПН, наведені в схемі (рис. 5), покладено в основу комплексного патогенетичного лікування, передопераційної підготовки:

1.Усуненя причин захворювання, ускладнень малоінвазивними технологіями;

2. Інфузійно-трансфузійна, антиоксидантна терапія;

3. Антибактеріальна терапія;

4. Симптоматична терапія;

5. Детоксикаційна терапія (екстракорпоральна та інтракорпоральна).

Немаловажливим в лікуванні є ентеральне харчування. Збалансоване в енергетичному, білково-жировому та мінеральному співвідношеннях воно підвищує резистентність слизової кишківника, імунну систему спланхнічної зони, покращує мікроциркуляцію, оксигенацію, метаболічні процеси, упереджуючи цим транслокацію бактерій. В залежності від стану хворого ми проводили харчування як звичайним вживанням збалансованих сумішей з ензимними препаратами, так і введенням їх через зонд в ДПК, ентеростому.

Підтримку респіраторної функції зовнішнього дихання здійснювали, перш за все, адекватним знеболенням, введенням спазмолітиків для зняття спазму легеневих артеріол, пентоксифіліну - для покращання мікроциркуляції і подавлення активності TNF. У фазі декомпенсації, субкомпенсації проводили оксигенотерапію.

Інфузійно-трансфузійна терапія включала введення необхідної кількості глюкозо-інсулінової суміші, полійонних, колоїдних розчинів та амінокислот. Для агрегації цитокінів використовували альбумін, одногрупну плазму. Антиоксидантна терапія полягала у використанні нами антиоксидантів прямих (водорозчинних, жиророзчинних), непрямих. Інгібірування арахідонової кислоти здійснювали використанням індометацину, ібупрофену. Подавлений синтез фосфоліпідів ми корегували препаратом - Цитраргінін. Лікування 20-и хворих з жовтяницею різного генезу показали, що препарат позитивно впливає на репаративно-регенеративні процеси, сприяє відновленню синтетичної, детоксикаційної, імуннокорегуючої функції гепатоцитів. Використання його після декомпресії ЖВШ значно прискорювало процеси відновлення функції печінки.

Усуненя жовтяниці і її ускладнень ми здійснювали АМБС, яку виконуємо з 1982 року. При холедохолітіазі, холангіті виконували РЕПСТ, або стентування. Декомпресія ЖВШ 352 хворим з ФХГ-було заключним в обстеженні для 55,7%, і підготовкою до операції для 287-(81,5%) хворих. У 14,5% хворих АМБС була завершальною в лікуванні. З 75 хворих з РЕПСТ операція виконана 64 хворим.

Патогенетично зумовленим є використання ентеросорбції. У 32 хворих ми використали ентеросгель, який не викликає атонії кишківника і має ряд переваг на відміну від вуглецевих сорбентів. Порівнюючи дані, отримані після АМБС та після АМБС з ЕС ми констатували, що через 2 доби після АМБС білірубін зменшився, на 40,3мкМоль/л., а сечовина-на 1,2мМоль/л., а при поєднанні АМБС з ЕС зниження названих показників було на 62,5мкМоль/л. та 2,1мМоль/л. На 4-у добу зниження білірубіну при АМБС було на 75,5мкМоль/л., сечовини-на 1,7мМоль/л, а при поєднанні методів, відповідно-на 78,3мкМоль/л та 3,9мМоль/л. Аналогічні зміни і з іншими показниками (рис. 7).

Рис. 7 Вплив ентеросорбції з декомпресією жовчовивідних шляхів на імунну систему при жовтяниці з гострою печінковою та поліорганною недостатністю

З методів ЕКД ми використали гемосорбцію-23 хворим, лімфосорбцію-6, гемодіафільтрацію-17, гемодіаліз-19, плазмоферез-10, біогемосорбцію-11. Біогемосорбція (БГс) виконана з використанням поєднання клітинно-тканинних препаратів (КККГп+СКФС) у 11-и хворих віком від 26 до 69 років (жінок-4, чоловіків-7). Помер 1 хворий. Характер патології представлено в таблиці 3.

Таблиця 3 Захворювання ускладнені жовтяницею, поліорганною недостатністю, при яких проведено біогемосорбцію з використанням кріоконсервованих ксеногепатоцитів і фрагментів ксеноселезінки

Покази для БГс були такі ж як і для Гмс, Лмс, Плф та ін. Виконувалася БГс 11 хворим з ПОН, серед яких у фазі компенсації було 6 хворих, у фазі субкомпенсації-4, у фазі декомпенсації-1. За шкалою APАCHE II у цій групі хворих кількість балів була від 5 до 22. Після здійснення сеансу БГс уже через добу спостерігалося покращання загального стану хворих, зменшилася концентрація білірубіну у 1,6 разів, а через 4 доби-у 2,2 рази проти показника до БГс. На 4-у добу зменшилися показники АлАТ, АсАТ у 1,3 та у 1,2 рази, відповідно. Активність ЛФ зросла, що свідчило про активізацію функції гепатоцитів. Зменшився вміст сечовини і креатиніну у 1,2 рази. Збільшився синтез білка за 4 доби після БГс на 7,6%, де вміст альбуміну зріс на 10,1%. Підвищення АОЗ у 1,6 разів привело до зменшення кількості МДА у 1,43, ШО-у 1,34 рази та зростання вмісту загальних ліпідів. Сорбційний ефект клітинно-тканинного “фільтру” проявився зменшенням у 2 рази рівня МСМ, ЛІІ. Зменшення кількості ЦІК у 2,2-2,3 рази після БГс свідчить про поліпшення імунної відповіді, де головну роль зіграла СКФС.

Аналіз отриманих показників показав, що при БГс спектр детоксикації значно ширший ніж у при Гмс, Гмд, Гмдф, Пмф, Лмс. Екстракорпоральне використання суспензії КККГп з СКФС при ПОН в стадії декомпенсації є перспективним методом детоксикації в комплексному лікуванні, передопераційній підготовці хворих з хірургічною патологією органів ГПДз. Не виключено, що метод БГс може стати альтернативою гепатотрансплантації. Математичні обчислення ефективності методів ЕКД та БЕКД показали переваги БГс не тільки в детоксикації, а й у затраті часу на її проведення (табл. 4). Методи, коли токсиноутворення перевищує швидкість їх вилучення себе не оправдовують.

Таблиця 4 Порівняльні характеристики методів екстаракорпоральної етоксикації

Враховуючи патогенез ГПН, ПОН вважаємо, що для хворих з І-ІІст. ГПН і в І-ІІ періоди ПОН (згідно схеми) лікування повинно розпочинатися з використання методів АМБС чи РЕПСТ, але для певної категорії хворих можливе і оперативне втручання на фоні медикаментозної підготовки. В ІІ періоді доповнення лікування ентеросорбцією зумовлене патогенетично. При ІІІст. ГПН та в ІІІ періоді ПОН декомпресія ЖВШ є обов'язковою з проведенням ЕКД і, майже, у 50% хворих є необхідність у повторному виконанні ЕКД. Використання ЕС повинно проводитися при відсутністі перитоніту, енцефалопатії, тобто щоб хворий міг вживати ентеросгель, або було можливим введення його через назогастральний зонд проведений за plika duodenojejunalis на 20-30см. і функціонував шлунково-кишковий тракт. Для хворих з IVст. ГПН та у IV-V періодах з ПОН лікування повинно бути тривалим і розпочинатися з методів ЕКД, доповнюватися декомпресією ЖВШ (при показах) і повторним проведенням ЕКД майже у 100% хворих до виведення з тяжкого стану.

Малоінвазивні технології (АМБС, РЕПСТ), використані як перший етап в поєднанні з методами ЕС, ЕКД, БЕКД-є основним патогенетичним методом, який забезпечує достовірне поліпшення результатів хірургічних втручань (табл.5).

Таблиця 5 Результати операцій у хворих з ГПН та ПОН при онкопричині захворювань виконаних після декомпресії жовчовивідних шляхів n=260

Виконана декомпресія ЖВШ і комплексна передопераційна підготовка дозволили нам виконати необхідне оперативне втручання у 81,9% хворих з післяопераційною летальністю 20,65%. Більше як 50% хворих з Mts воріт печінки були прооперовані завдяки черезшкірній гепатостомії (ЧГпс), котра допомогла не тільки підготувати до операції, а й з'ясувати локалізацію обтурації. З Mts воріт печінки прооперовано 19-и хворих на 8-10 доби після АМБС. Виконано операцію: реканалізацію ЖШ через пухлину 8-и хворим з проведенням поліхлорвінілового стента; 3-м хворим видалили Mts лімфовузел у воротах печінки і закінчили дренуванням ЖВШ з проведенням його через місце локалізації лімфовузла. Зовнішнє дренування через реканалізовану пухлину ми виконали 4-м хворим. Для 2-х хворих операцією вибору стало пункція печінки через ложе міхура, проведення по пункційному каналу дренажа (один чи два), виведення їх назовні через холецистостому. Після стентування під час РЕПХГ прооперовано 2 хворих. Померло від геморагічних ускладнень, пов'язаних з прогресуванням ПОН 8 хворих. Ліжко-день у цій групі хворих склав 18±2 доби. Не оперовано у цій групі 14 хворих, серед яких ЛАМБС виконано 3-м хворим. Померло 2 хворих з 14. Всього з 32 хворих померло 10.

Хворих з пухлиною Клацкіна після ЛАМБС, проведеного лікування та уточнення діагнозу виконанням ФХГ, ми направляли на операцію в КРРОІ та КНДІкеХ. З 5 хворих померло 2 від геморагічних ускладнень, ПОН.

Із 158 хворих з пухлиною підшлункової залози прооперовано 153, де 27-и (17,6%) хворим була виконана панкреатодуоденальна резекція (ПДР). Залишившійся більшості була виконана, в основному, холецистоєюностомія з міжпетльовим анастомозом та “заглушкою” за Шалімовим. Другими різновидами паліативних операцій були-холедохоєюноанастомоз, де у 7-и випадках він був доповнений гастроентероанастомозом з міжкишковим сполученням; - 21-у хворому ми виконали холедеходуоденостомію. Померло після ПДР 5-(18,5%) із 27-и хворих: 1-від панкреатиту, 1-від недостатності анастомозу, 3 - від прогресуючої ПОН. В групі з паліативними операціями-це 126 хворих померли 21-(16,6%). Загальна післяопераційна летальність склала 16,9%. Ліжко-день був 25±2. Не оперовано після ЛАМБС 5 хворих, із яких померло 2.

При ракові ЖМ із 30-и хворих проперовано 19 з видаленням ЖМ разом з його ложе. Серед них 14-и хворим була виконана ЧГпс. Необхідність у такому різновиді декомпресії була зумовлена здавленням ЖВШ інфільтративним процесом поширеним з ЖМ. Операція була доповнена зовнішнім дренуванням за методикою Робсона-Вишневського. Померло 4 хворих: від холемічної кровотечі-1, від тромбоемболії легеневої артерії-1, від ПОН-2. Ліжко-день був такий як у попередній групі. Не оперовано 4 хворих з ЧГпс в зв'язку з Mts у печінку, що було верифіковано ЛПс. Ліжко-день-7-8 діб. Померла 1 хвора.

Із 14-и хворих з раком ВПДПК прооперовано 13. З них ПДР-2 хворих, клиновидна резекція-1. Із 10-и залишившихся хворих у 5-и було сформовано ХДА а у слідуючих 5-и-холецистоентероанастомоз із співустям та “заглушкою” за Шалімовим. Після ЛАМБС оперовано 6, а після РЕПСТ - 7 хворих. Померло після операції 2 хворих від прогресуючої ПОН. Ліжко-день був 19±2.

Лапароскопічна верифікація раку печінки закінчилася ЧГпс під контролем УЗ апарату у 2-х хворих. Не оперовані 4 хворих. Ліжко-день-5-6 діб.

З раком ЖВШ із 12-и хворих прооперували 7 після АМБС. При локалізації пухлини в супрадуоденальному відділі холедоха 3-м хворим виконана резекція його з заглушенням дистального відділу, формуванням гепатікоеюностомії, холецистектомія. Для 4-х хворих операцією вибору був холецистоентеро анастомоз в класичному варіанті. Померло 2 хворих-16,7%. Не оперовані 5 хворих, в зв'язку з проростанням пухлини у судини. Ліжко-день був 18±2.

Післяопераційна летальність у хворих з пухлинним ураженням органів ГПДз склала 20,65% - (44-хворих). З 47-и неоперованих хворих померло 9 (з АМБС-7). Загальна летальність в групі онкохворих - 20,4% (53 хворих з 260).

Отриманий нами рівень післяопераційної летальності 20,65% у цій групі хворих невеликий в порівнянні з летальністю, яку ми з'ясували при аналізі репрезентативної групи хворих -47,2%, де такий об'єм пердопераційної підготовки не виконувався. Основною причиною смерті була прогресуюча ГПН, ПОН, тромбгеморагічні та серцево-судинні ускладнення.

Другу велику групу з 187 осіб склали хворі з непухлинною причиною жовтяниці та її ускладнень. Операції виконано 138-и хворим. З них після АМБС 83-м хворим, після РЕПСТ-55-и хворим (табл. 6).

Таблиця 6 Результати хірургічного лікування хворих з ГПН, ПОН після декомпресії жовчовивідних шляхів при неонкологічній причині захворювань

З 81-о хворих з гострим некротичним панкреатитом 32-м хворим ми зробили ЛПс з видаленням ексудату і закінчили дренуванням черевної порожнини, сальникової сумки декомпресію ЖВШ - (АМБС). В зв'язку з вклиненням конкременту у ВПДПК ми виконали 26-и хворим ЕРПХГ з РЕПСТ. Ефект досягнуто у 21-о хворго, а 5 хворих оперували.

Після лапароскопічної діагностики виконували інфільтрацію парапанкреатичної клітковини розчинами новокаїну з антибіотиком, амінокапрнової кислоти (0,25-0,5%концентрація), контрикалу чи гордоксу (від 10 до 50000ОД). У 8-и хворих проводили динамічну лапароскопію з повторними лікувальними маніпуляціями. Отримані дані при ЛПс допомагали своєчасно вирішити питання про зміну лікувальної тактики. Дренажі, особливо, в bursa omentalis використовували для перманентної гіпотермії ПЗ охолодженими розчинами антисептика (фурацилін, хлоргексидін) та амінокапронової кислоти. У 7-и хворих для гіпотермії ми використали зонд з балоном (по типу Блекмора), проведений через гільзу лапароскопа. Такий варіант гіпотермії був більш зручним, в зв'язку з можливістю тривалої гіпотермії та проведення її “сухим” методом. Температурний режим коливався від+4 до+14єС. Окрім того, у 6-и хворих, ми примінили варіант кріодеструкції невеликих вогнищ некрозу під контролем ЛПс. Для маніпуляції використовували аппарат” Кріотон-3” з модернізованими замінними кріоаплікаторами (виробник-ТОВ НВП “Медан”, м. Київ). Холодовим агентом був рідкий азот, який з малогабаритного теплообмінника поступав по провіднику до аплікатора розміщеного на зоні некрозу. Однієї заправки теплообмінника вистачало на 5-6 хвилин інтенсивного випаровування та різкого охолодження зони діаметром до 1,5см. Для повного заморожування перезарядку теплообмінника з експозицією до 5-и хвилин повторювали не менше 4-5 разів. Відморожування аплікатора здійснювали, введенням в робочий канал спирту з t=20-22єС. Процедуру повторювали декілька разів. Далі процес йшов по шляху “напівсухого” некрозу і секвестрації, що тривало 5-7 діб. Залишені дренажі та динамічна ЛПс дозволили не тільки контролювати процес, а й управляти ним. Малоінвазивні технології, методи ЕКД та медикаментозне лікування були ефективними для 10-и хворих. Тривалість лікування в стаціонарі становила 14,6±2,4. Хірургічне втручання, завдяки проведеному комплексному лікуванню виконувалося лише у 5-и хворих, але й об'єм його був меншим. Ліжко-день у становив 16±1,5. Ніхто не помер. Важливим діагностично-лікувальним лікувальним заходом була ЛПс та декомпресія ЖВШ.

З усієї групи оперували 56 хворих В об'єм операції входило: дренування ЖВШ через холецистостому, чи холецистекомія з дренуванням холедоха; некректомія, широка люмботомія зліва і справа з дренуванням “наскрізь”, яке ми виконували з використанням запропонованих нами методик дренування (позитивне рішення №30200 про видачу патенту. Висновок про видачу деклараційного патенту №14784/1). У хворих з септичним перебігом хвороби на фоні антибіотикотерапії (враховувалася чутливість мікрофлори), вводили метроджил чи метронідазол, використовували УФО крові, плазмоферез та лаваж заочеревинного простору (при парапанкреатичній флегмоні, абсцесі) озонованим фізіологічним розчином (Висновок про видачу деклараційного патенту №14783/1), яким здійснювали обробку гнійних лапаротомних ран та порожнин. Операцію закінчували марсупіалізацією bursa omentalis та широке дренування через люмботомічні розрізи. Максимальне число релапаротомій було 12, мінімальне-2. Із 56-и прооперованих хворих з гострим некротичним панкреатитом від прогресування захворювання, ПОН померло 10-(10,76%). Ліжко-день у цієї категорії хворих складав 28,7±6,3.

В групу з ПОН ввійшло 58 прооперованих хворих: з гострим некротичним панкреатитом, ІГЛ, септичним холангітом, рак ПЗ, рак ЖМ, рак ЖВШ. Комплексне лікування цих хворих розпочиналося з інфузійно-трансфузійнного, потім ЕКД, ІКД і декомпресія ЖВШ по одній із обраних методик. Лише після відновлення функції органів і систем виконували операцію. Відбір до операції здійснювався з врахуванням прогностичних критеріїв: на початку лікування від 15 до 22 балів, перед операцією-від 7 до15 балів. В післяопераційному періоді продовжували інтенсивну терапію і розпочинали раннє ентеральне харчування з використанням череззондової методики (зонд проведений в тонку кишку) введення збалансованих сумішей дитячого харчування. Стимуляцію перистальтики ми розпочинали в 1-у добу після операції з використанням малих доз прозеріну (0,05% розчин по 0,5мл 3р на добу п/шк) протягом 2-3діб.

Таким чином, наведені дані свідчать про те, що використання комплексного лікування хворих з хірургічною патологією органів ГПДз ускладненої ГПН, ПОН, де чільне місце займають методи детоксикації організму та декомпресія ЖВШ є ефективними. Доказом цьому є можливість виконання цій категорії хворих радикальних хірургічних втручань зі зменшенням летальності до 16,86%, проти 42,4% у репрезентативній групі, а при ПОН-до 34,5%, тоді як за даними літератури летальність становить до 100%.

Можливість розвитку післяопераційних ускладнень закладена в патогенезі захворювання і, нерідко, у неправильній тактиці. Тому одним з головних напрямків в лікуванні хворих з ГПН, ПОН при хірургічній першопричині їх є прогнозування та розробка і проведення профілактичних заходів, ефективних методів лікування. В нашій роботі цей принцип був примінений в основній групі хворих. У контрольній групі лікування ускладнень проводилося за загальноприйнятими методами. Порівняльний аналіз кількісної і якісної оцінки результатів у обох групах дозволив нам використати більш ефективний підхід до розв'язання проблеми, де, згідно розробленої схеми та використаних лікувальних методик, спостерігається індивідуальний підхід в лікуванні.

Декомпресія і санація ЖВШ у хворих з ІГЛ патогенетично зумовлена і була виконана 19 хворим, як етап усунення механічної жовтяниці, виведення хворих з ПОН і підготування 7 хворих до операції в зв'язку з гострим некротичним панкреатитом. Під час операції діагноз підтвердився. Було виконано загально прийнятий об'єм операції за методом О.О.Шалімова, де ми використали запропоновані нами методи дренування, лікування, як і у інших хворих з гострим некротичним панкреатитом. З 19-и хворих з ІГЛ, ПОН, панкреатитом при виконаній ЛАМБС померло 2-(10,52%) хворих. Використання патогенетично обгрунтованих методів комплексного лікування хворих з ІГЛ привело до зменшення летальності до 11,1% (10 хворих з 90) у досліджуваній групі хворих, проти 58% у репрезентативній групі. Із ускладнень ЛАМБС була жовчна фістула у 1 хворого, з приводу якої його довелося оперувати.

Отже, методом вибору в діагностиці і лікуванні хворих з ускладненим та тяжким перебігом ІГЛ, особливо при ПОН, стали Лпс та АМБС. Впровадження їх стало упередженням і профілактикою ускладнень ПОН - гострий некротичний панкреатит.

Антеградна мікробіліостомія у хворих з первинним склерозуючим холангітом, використання антибіотику, до якого чутливий грам(-) мікроб, у комбінації з метрагілом (метронідазолом) сприяли бистрішому одужаню хворих. У 2-х хворих ми використали петітіки. Важливе значення мала холецистостомія, промивання ЖВШ розчинами антисептиків. У 3-х хворих примінили ЕС. Повторної госпіталізації не було протягом 3 років Спостереження: (3 хворих)..

Малочисельною була група з стриктурами ВПДПК та біліодигистивного анастомозу-13 хворих, з якої ми оперували 7, а у 6-и хворих ефективною була РЕПСТ. У хворих, де була необхідність маніпуляції на ВПДПК, з метою запобігання його рубцьових змін та упередження розвитку рефлюкс-холангіту, через трансдуоденальний доступ виконували розтин тільки верхнього сфінктера, одного із трьох складових ВПДПК (Патент України №29247А "Спосіб оперативного лікування непрохідності дистального відділу загальної жовчної протоки").

Підсумком нашої роботи є те, що з 447 хворих на фоні медикаментозної інфузійно-трансфузійної, еферентної терапії, АМБС виконано 368 разів 352-(78,74%) хворим. Операції виконано 351-(78,5%) хворому під ендотрахеальним наркозом. З них прооперовані після АМБС 287-(81,5%) хворих, 64-(85,3%)-після РЕПСТ. Після операції померло 59-(16,86 %) хворих. Не оперованих було 96-(21,5%) хворих. З них померло 11-(11,5%). Їх лікування обмежилося медикаментозним, АМБС чи РЕПСТ, еферентними методами лікування. Використання в лікуванні 352-х хворих декомпресії ЖВШ, у 11-и біогемосорбції, у 32-х ентеросорбції проявилося покращанням показників імунітету та фагоцитарної активності, що позитивно вплинуло на кінцеві показники лікування хворих з ГПН, ПОН і проявилося зменшенням загальної летальності до 15,66%. З ПОН було 86 хворих. Їм всім на фоні інфузійно-трансфузійної, еферентної терапії-ЕКД, БЕД та ІКД, виконувалася АМБС. Не оперовано з цієї групи 28 хворих, померли 11-(39,2%). З 58 прооперованих померло 20-(34,5%). В обох групах від прогресування ПОН померли 31-(36,04%) хворий. Впроваджене комплексне лікування хворих з ІГЛ привело до зменшення летальності до 11,1% (10 хворих з 90), тоді як у репрезентативній групі -58% та 49-92% за даними літератури. Комплексне лікування 19-и хворих з ІГЛ та 6-и хворих з ПСХ, де головну роль відіграли АМБС з деконтамінацією біліарного тракту, методи ЕКД, ІКД сприяло одужанню хворих і отриманню хороших результатів. Використання озонотерапії як загальної, так і місцево при септичних проявах, було суттєвим доповненням в лікуванні. Отриманий нами рівень тромбгеморагічних ускладнень-7,2%, післяопераційної летальності-20,65%-невеликий в порівнянні з летальністю, яку ми з'ясували при аналізі історій хвороби хворих з тією ж патологією-42,4% (25-50% за даними літератури), де такий рівень пердопераційної підготовки не виконувався.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна клініко-експериментальна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми-діагностики та лікування хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони ускладненою гострою печінковою, поліорганною недостатністю, де ведучою ознакою і, нерідко, причиною є жовтяниця. Створення моделі гострої печінкової, поліорганної недостатності в експерименті та дослідження хворих з гострою печінковою, поліорганною недостатністю в клініці покладені в основу патогенезу поліорганної недостатності, її схему, а також в алгоритм діагностики. Виконані в експерименті дослідження по вивченню гепатопротекторної та органозамісної дії клітинно-тканинних препаратів різного рівня біологічної організації при ГПН, ПОН використані в біологічній детоксикації хворих з ПОН. Поєднання біогемосорбції, ентеросорбції і декомпресії біліарної системи при поліорганній недостатності в стадії субкомпенсації і декомпенсації стали основою передопераційної підготовки і дозволили виконати необхідне хірургічне втручання.

1.Експериментальну модель гострої печінкової та поліорганної недостатності, наближеної до клінічної можна створити шляхом перев'язки гепатодуоденальної зв'язки на 60 хвилин та 1-2-3 доби, або перев'язкою жовчної протоки та печінкової артерії на 5-9 діб. Морфофункціональні та лабораторні зміни залежать від тривалості жовтяниці, швидкості відновлення жовчевідтоку і майже ідентичні змінам при тривалісті жовтяниці у хворих від 28 до 140 діб.

2.Результатом проведених експериментальних досліджень є 100% виживаємість тварин з жовтяницею при гострій 30-и хвилинній та поступово наростаючій 3 добовій ішемії печінки, тоді як після зняття лігатури при 60-и хвилинній гострій та 5-и добовій поступовій ішемії виживаємість щурів - 71,4% а при 7-и добовій - 42,9%. Гостра 3 добова і пролонгована 10 добова жовтяниці дають летальність - 100%.

3.Імплантовані кріоконсервовані чи ліофілізовані біопрепарати, особливо в попарному поєднанні, виконують детоксикаційну, імуностимулюючу, імуномодулюючу, органозамісну, антиоксидантну дії, наділені антицитолітичним, мембраностабілізуючим ефектом, корегують пігментсинтезуючу, ліпідообмінну білоксинтезуючу, функції, але тільки КККГп властива органозамісна функція, про що свідчать наростання показників антиоксидантного захисту у 1,5 рази, зниження показників перекисного окислення ліпідів у 2 рази, білірубіну, трансаміназ-у 1,5 рази.

4.Введення щурам ліофілізованого мозку, печінки, кріоконсервованих ксеногепатоцитів при експериментальній жовтяниці зі зняттям лігатури на 3 добу сприяє збереженню функціонального резерву печінки з 100% виживаємістю їх. При поліорганній недостатності (9 добова жовтяниця) введення попарно поєднаних біопрепаратів, де базовим є КККГп, відновило функцію печінки та інших органів і дало можливість вижити при комбінуванні КККГп з ЛФМ-77,8%, КККГп з ЛФП-83,4%, КККГп з СКФС-88,9% експериментальних тварин.

5.Важливим моментом аналогії відновлення жовчетоку в експерименті-це зняття лігатури з гепатодуоденальної зв'язки, а в клініці-декомпресія жовчовивідних шляхів по найбільш раціональній методиці та використання клітинно-тканинної терапії в лікуванні гострої печінкової, поліорганної недостатності.

6.Клініко-морфологічно доведено, що обтураційна жовтяниця при іктерогеморагічному лептоспірозі зумовлена масивним поступленням некротканин, крові, жовчі в протоки з розвитком поліорганної недостатності і тромбгеморагічних ускладнень на 16-19 доби хвороби, де в 7,8% досліджуваних хворих розвився гострий некротичний панкреатит.

7.Поєднання екстракорпоральної детоксикації, ентеросорбції з декомпресією жовчовивідних шляхів у хворих з іктерогеморагічним лептоспірозом і поліорганною недостатністю дозволило упередити таке тяжке ускладнення як гострий некротичний панкреатит і знизити загальну летальність до 10,66% проти 58% у контрольній групі, а післяопераційна летальність складала 10,52%, тоді як за даними літератури при поліорганній недостатності - 49-92%, а при панкреонекрозі-100%

8.Клініко-лабораторні дослідження та обчислювання показали, що серед методів екстракорпоральної детоксикації ефективні гемодіаліз з HF-мембраною, тривалість якого 5,6 години та гемодіафільтрація-4,1 години, тоді як лімфосорбція, плазмоферез ефективні при проведені протягом 56, 96 годин, відповідно. Найбільше ефективна гемоперфузія через КККГп з СКФС, тривалість якої-3,7 години. Ефективність її без декомпресії жовчовивідних шляхів до 3 діб.

9.Декомпресія жовчовивідних шляхів як в експерименті, так і в клініці зумовлює зворотність морфофункціональних змін печінки, а проведення додекомпресійної і післядекомпресійної біогемосорбції чи діафільтрації покращує результати лікування у 1,5-2 рази.

10.Блокада системної запальної відповіді, шляхом активної тактики, яка полягає у декомпресії жовчовивідних шляхів з деконтамінацією їх на фоні детоксикаційної терапії і використання гепатопротекторів, сприяє підвищеню імунного статусу і місцевого, і загального, а цим самим дає стійку ремісію у хворих з первинним склерозуючим холангітом, сепсисом.

11.При субкомпенсованій поліорганній недостатності, де за шкалою АРАСНЕ ІІ 8-15 балів, МШК 6-10, показано виконання екстракорпоральної детоксикації, ентеросорбції з антеградною чи ретроградною декомпресією біліарної системи. Цей етап передопераційної підготовки триває 6-8 діб.

12.При поліорганній недостатності, в фазі декомпенсації, де за шкалою АРАСНЕ ІІ 16-22 бали, а МШК 11-15 обов'язковими є екстракорпоральна детоксикація з антеградною мікробіліостомією. Тривалість передопераційної підготовки 14-16 діб.

13.Запровадження розробленої нами діагностично-лікувальної тактики, забезпечило достовірне зменшення тривалості передопераційної підготовки та зниження післяопераційної летальності до 16,86%, а у хворих з поліорганною недостатністю -до 34,5%, тоді як в контрольній групі-47,6% та 65,8% при розрізненому використанні екстракорпоральної детоксикації і декомпресії біліарної системи на фоні інтенсивної терапії.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Пилефлебиты как дооперационное осложнение острого аппендицита // Лікарська справа. Київ.-1995.-№9-10.-С.173-174.

2. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Кебкало А.Б. Актуальні питання клітинної трансплантації при патології печінки // Український медичний часопис.-1998.-№4 (6).-С.17-23.

3. Палиенко Р.К., Параций З.З., Паламарчук В.И. Новый способ оперативного лечения литиаза дистального отдела общего желчного протока // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-1998.-Том 2.-№2.-С.80-82.

4. Мамчич В.И., Суббота Н.П., Велигоцкий Н.Н., Шуляренко В.А., Паламарчук В.И., Гвоздяк Н.Н., Кебкало А.Б., Тарахонич А.И. Желтуха. Печёночная недостаточность. Методы коррекции // Вісник морської медицини.-1999.-№2 (6).-С.131-132.

5. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Унгурян С.И. Лечение осложнённых форм холедохолитиаза // Науковий вісник Ужгородського університету.-1999.- Випуск 10.-С.120.

6. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н., Паламарчук В. И., Тарахонич А.И. Малоинвазивные методы в диагностике и лечении острого панреатита // Науковий вісник Ужгородського університету.-1999.- Випуск 8.-С.100-105.

7. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н., Паламарчук В. И., Тарахонич А.И Профілактика післяопераційних ускладнень // Шпитальна хірургія.-1999.-№ 1.-С.24-29.

8. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Паламарчук В.І., Гвоздяк М.М., Тарахонич О.І. Порушення біліодинаміки під час гострого панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету.-1999.- Випуск 10.-С.118-119.

9. Шуляренко В.А., Тарахонич А.И., Паламарчук В.И., Параций З.З., Иркин И.В. Шуляренко О.В. Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы // Науковий вісник Ужгородського університету.-1999.-Випуск 10.-С.236-237.

10. Гвоздяк М.М., Паламарчук В.І., Тарахонич О.І. Оцінка тяжкості стану і прогноз перебігу захворювання у хворих на гострий панкреатит // Шпитальна хірургія.-1999.-№ 2.-С.24-29.

11. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Бондарчук Б.Г. Комплексне лікування хворих з гнійними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту // Хірургія України.-2002.-№4.-С.67-71.

12. Паламарчук В.І., Тарахонич О.І. Кебкало А.Б., Бондарчук Б.Г., Поночовний В.В. Новий підхід в комплексному лікуванні хворих з гнійними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету. 2003.- Випуск 20.- С.153-157.

13. Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Кебкало А.Б., Бондарчук Б.Г., Поночовний В.В. Малоінвазивні методи та озонотерапія в лікуванні хворих з гнійними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту // Вісник морської медицини. №2 (21).-2003.-С.251-255.

14. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Бондарчук Б.Г.Тарахонич О.І., Кебкало А.Б., Палиенко Р.К., Поночовний В.В., Шило В.Т. Пункційно-дренуючі втручання під ультразвуковим контролем при ускладнених формах гострого деструктивного панкреатиту // Хірургія України.-2004,-№3 (11).-С.114-118.

15. Паламарчук В. I., Гвоздяк М. М., Шуляренко В.А., Погорелов О. В. Жовтяниця у хворих на виразкову хворобу шлунка i дванадцятипалої кишки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки.-С.483-484.

16. Паламарчук В.І., Разумний П.К. Ендогенна інтоксикація при перитоніті з точки зору механізмів вільно-радикального окисления та її корекції // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. Випуск 7. Київ.-1998.-С.185-186.

17. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Кебкало А.Б., Тарахонич О.І. Применение Цитраргинина в лечении больных с нарушением функции печени при механической желтухе // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.. Випуск 9, Книга 4 Київ-2000.-С.353-358.

18. Шуляренко В.А., Паламарчук В.І., ПарацІй З.З., Тарахонич О.І., Шуляренко О.В. Вибір раціональної хірургічної тактики при гострому деструктивному панкреатиті // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика Випуск 9, Книга 4 Київ-2000.-С. 614-617.

19. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Паламарчук В.І., Параций З.З., Тарахонич О.І., Трач Р.М. Проблемні питання в лікуванні гострого панкреатиту // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 9. Книга 4. Київ.-2000.-С.548-555.

20. Мамчич В.І., Паламарчук В.І.,Унгурян С.И., Тарахонич О.І., Кебкало А.Б., Бондарчук Б.Г. Бессимптомный и атипичный холедохолитиаз // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика Випуск 9, Книга 4. Київ,-2000.-С. 358-361.

21. Мамчич В.І., Шуляренко В.А., Паламарчук В.І. Андрієць В.С., Бондарчук Б.Г., Шуляренко О.В. Декомпресія біліарного тракту при патології органів гепатопанкретодуоденальної зони як етап передопераційної підготовки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.-2001.-Випуск 10.-Книга-4.-С.551-563.

22. Патент №29247А України, МКИ А61 Б 17/00 Спосіб оперативного лікування непрохідності дистального відділу загальної жовчної протоки // Паламарчук В.І., Палієнко Р.К., Парацій З.З.-№ 98021009; Заявл.26.02.98. Опубл. 16.10.2000. Бюл.№ 5 ІІ.

23. Рішення №14783/1. 10.11.04. про видачу деклараційного патенту на корисну модель МКИ 7 А61В17/00 Спосіб озонованого ретроперитонеуму в лікуванні хворих з гострим деструктивним панкреонекрозом та його гнійними ускладненнями // Паламарчук В.І,. Тарахонич О.І., Бондарчук Б.Г. Поночовний В.В.-№20040604264; Заявл. 03.06.04.

24. Рішення №.30200 24.12.98. про видачу деклараційного патенту на корисну модель МКИ 6 А61В17/00. 24.12.98. Спосіб лікування гострого панкреатиту // Мамчич В.І., Паламарчук В.І,. Тарахонич О.І., Шуляренко В.А., Гвоздяк М.М.-№98073797; Заявл. 14.07.1998.

25. Рішення №14784/1. 10.11.04. про видачу деклараційного патенту на корисну модель МКИ 7 А61В17/00. 10.11.04. пристрій для дренування при панкреонекрозі та перитонітах // Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Бондарчук Б.Г., Зінченко В.Г., Бондаренко О.М.-№20040604265; Заявл. 03.06.04.

26. Рішення №.30199 24.12.98. про видачу деклараційного патенту на корисну модель МКИ 6 А61В5/00. 24.12.98. Пристрій для дренування черевної порожнини // Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Шуляренко В.А., Гвоздяк М.М., Кебкало А.Б., Плешко О.С.-№98073796; Заявл. 14.07. 1998.

27. Мамчич В.І., Гвоздяк М.М., Паламарчук В.І., Шуляренко В.А., Примов Е.О., Погорєлов О.І. Хірургічна тактика при холангітах // Перший (ХVII) з'їзд хірургів України. Львів: "Світ",-1994.-С.104.

28. Паламарчук В.І., Сільченко В.П., Примов Е.О., Параций З.З. Малоінвазивні способи в передопераційній підготовці і лікуванні хворих жовтяницями різного походження і її ускладненнями // Перший (ХVII) з'їзд хірургів України. Львів: "Світ",-1994.-С.117.

29. Паламарчук В.И., Дейнека С.В., Шатрова К.М. Экзогенная интоксикация при желтухах различного происхождения. её прогностическое значение в выборе лечебной тактики // Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Украины. (12-14 апреля 1995г.) "Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии".-1995.-С.146-148.

30. Мамчич В.И., Гвоздяк Н.Н., Паламарчук В.И., Палиенко Р.К., Шуляренко В.А., Параций З.З. Лечение гнойного холангита у больных различных возрастных групп // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии(тезисы докладов научно-практической конференции хирургов Украины 12-14 апреля 1995г).-1995-С.146-148.