Пренатальна діагностика і корекція патологічного стану плода

Накопичений досвід інвазійних внутрішньоматкових втручань з діагностичною метою дозволив приступити до освоєння нового напрямку пренатальної медицини - фетальної терапії і фетальної хірургії. Створені нами високоефективні й безпечні хірургічні інструменти для інтраамніальних втручань дозволяють безпечно маніпу-лювати з пуповиною, а також розробити принципи фетальної хірургії: пункція об'ємних процесів серця, легень, нирок плода й плаценти з діагностичною і лікувальною метою, тимчасове цефалоамніотичне шунтування при гідроцефалії плода, розтин тяжів Сімонарта. Слід відзначити, що умовою для проведення прена-тальної корекції є відсутність змін в каріотипі батьків й плода і наявність письмової згоди сім'ї. Усі втручання проводились під постійним контролем УЗС. Виконано 62 внутрішньоматкових втручань з метою фетальної терапії і хірургії, які нами об'єднані за єдиною термінологією як пренатальна корекція патологічного стану плода. В результаті проведених втручань позитивний ефект відмічався у 61 (98,39%) випадках. Один випадок закінчився елімінацією плода з приводу злоякісної пухлини плаценти.

Фетальна терапія проведена у 48 (77,42%) випадках шляхом інтраамніального введення антибіотиків при багатовідді інфекційної етіології. Введення антибіотиків, як одноразово 1 млн. бензилпеніціліну натрієвої солі, так і повторно, але не більше трьох разів, давало разючий позитивний ефект протягом 5-7 днів. Одноразове введення антибіотиків проведено у 22 (55,0%) випадках, дворазове - у 14 (35,0%), трьохразове - у 4 (10,0%) випадках, кількість вод зменшувалось протягом 7-10 днів. Динамічне спостереження за плодом дозволяло констатувати його стан як задовіль-ний. Подальший перебіг вагітності був без особливостей. Незначна концентрація анти-біотиків не впливала на стан плода, що підтверджувалось постнатальними спостереженнями за новонародженими. Інтраамніальні втручання з метою терапії, є безпечними, обґрунтованими, і мають право на місце у клінічній практиці акушерства. Кордоцентез за програмою Rh- і АВО-конфліктної вагітності виконано нами у 13 (7,6%) випадках, із них 9 (5,31%) - за допомогою наших інструментів. Застосування авторських іструментів було більш доцільним при локалізації плаценти по задній і бокових внутрішніх поверхнях матки, коли пуповина візуалізується як “вільна” в амніотичному просторі. Внутрішньоутробне переливан-ня крові проведено нами по загальноприйнятій методиці у 4 випадках, але подібні втручання потребують спеціально оснащеної лабораторії, операційного блоку і підготовленого персоналу. 135 (0,34%) вагітних жінок в склали групу ризику по народженню дітей з ПВР плода, які потребували проведення ІМПД і обстеження на скритий цукровий діабет. Показами до ІМПД були: багатовіддя + високий рівень АФП у сироватці крові (більше 2,0 МОМ) - у 66 (6,13%) вагітних жінок; підозра на ПВР плода - у 69 (6,14%) проведено визначення цукру в навколоплідних водах у 103 вагітних жінок. У 42 (40,78%) випадках цукор не виявлено, в 50 (48,54%) - цукор у навколоплідних водах складав 0,1%, і в 11 (10,68%) випадках цукор складав 0,5%. При визначенні цукру у крові плода (контрольна група - 15, основна - 44), у основній групі отримано показник 2,960,79 мкмоль/л (^ АФП - 2,711,29 мкмоль/л; багатовіддя - 3,030,6 мкмоль/л; маловіддя - 3,391,29 мкмоль/л; резус-конфлікт - 2,64 мкмоль-/л). В контрольній групі вміст цукру в крові плода складав - 3,340,87 ммоль/л. В одному випадку тяжкої форми цукрового діабету, цукор крові вагітної складав 17,47 мкмоль/л, - крові плода -14,86 мкмоль/л. Встановлено, що патологічний перебіг вагітності відбувається на фоні гіпоглікемії, тому приріст цукру в крові матері або плода може розглядатись, як прояв скритої форми цукрового діабету.

Фетальна хірургія розпочата нами у 1986 році, коли вперше було проведене дородове цефалоамніотичне шунтування при тотальній гідроцефалії, для полегше-ного розродження, при перериванні вагітності за медичними показами. Технічне виконання оперативного втручання дало змогу адекватно оцінити можливості фета-льної хірургії при курабельних патологічних змінах.

Цефалоамніотичне шунтування (тимчасове), нами проведена одна успішна операція цефало-амніотичного шунтування аспіраційним методом за програмою фетальної хірургії з позитивним наслідком, яка закінчилась народженням здорової дитини. Відсутність правової бази у проведенні подібних операцій не дає підстав для їх широкого впровадження. Але тактично й технічно такі операції можуть проводитись і повинні зайняти достойне місце в фетальній хірургії.

Пункція серця плода є ризикованою операцією, але вона може виконуватись, як за програмою ПД (отримання крові плода для каріотипування) так і пренатальної фетальної хірургії (пункція утворів, які порушують роботу серця). Нами виконано 4 втручання на серці плода: 3 втручання з метою отримання крові плода для ПД хромосомної патології й один випадок втручання на серці плода виконувався за програмою фетальної хірургії.

Пункція черевної порожнини плода проведена з метою лікування набрякової форми гемолітичноїї хвороби плода (введенням 5,0-7,0 мл крові першої групи з резус-від'ємним фактором за програмою пренатальної терапії резус-конфліктної вагітності) Нами проведено одне втручання. Технічне виконання операції, спостере-ження за перебігом вагітності, дає підстави думати, що такі втручання мають право на застосування у клінічній практиці.

Плацентоцентез - один із методів ІПД для вивчення каріотипу плода і діагностики СЗ, харак-теру пухлин плаценти, проведений нами у 347 (21,82%) випадках. Показами до проведен-ня плацентоцентезу були: маловіддя - 27 (7,78%); високий рівень АФП в сироватці крові вагітної - 63 (18,16%); у поєднанні з низьким рівнем естріолу в сироватці крові вагітної жінки - 20 (5,76%); підозра на ПВР плоду згідно даних УЗС - 82 (23,63%); вік вагітної 35 і більше років - 33 (9,51%); обтяже-ний акушерсько-генетичний анамнез - 68 (19,60%); сповільнений ріст плода - 23 (6,63%); носійство TORCH-інфекцій - 43 (12,39%). Післяопераційний період ускладнився в 3 (0,87%) випадках перериванням вагітності. Аберантний тип каріотипу був діагностований у 10 (2,88%) випадках, 8 (2,31%) вагітностей перервано, діагноз верифіковано. Пролонговано 336 (96,83%) випадків вагітності. Фізіологічні роди відбулись у 332 (95,68%), оперативним шляхом - у 4 (1,15%) жінок. У 2 (0,58%) вагітних жінок народились діти з ПВР, які не були діагностовані при проведенні ІПД Нами виявлено пренатально й клінічно підтверджено два випадки злоякісних пулин плаценти. Вагітність була перервана. Жінки підлягали онкологічному обстеженню.

Розсічення амніотичних тяжів Сімонарта. Нами спостерігалось 9 (0,023%) випадків тяжів Сімонарта у ІІ триместрі вагітності (рис.14 а,б). Усі вони спосте-рігались на фоні багатовіддя. В 4 випадках були проведені інтраамніальні розсічен-ня амніотичних тяжів, які виконувалось нами за програмою фетальної хірургії.

У 5 випадках при наявності амніотичних тяжів, вагітність була перервана. У трьох випадках відмічалось травматичне ураження верхніх кінцівок, в одному випадку - ураження (ампутація) нижньої кінцівки. В одному випадку наступила антенатальна смерть плода до розсічення тяжа Сімонарта: на шиї плода виявлено слід у вигляді странгуляційної борозни, що розцінено, як ураження амніотичним тяжем. Після переривання вагітності візуально оцінювалась морфологія амніотичного тяжа, який виглядав як міцний ланцюг з гострими “кальцинованими” краями, що, на наш погляд, з високою достовірністю може травмувати плід. В випадках розсічення тяжів Сімонарта, післяопераційний період протікав без ускладнень. Патології у новонароджених не виявлено. Невідомий генез амніотичних тяжів дає підстави для проведення пренатальних операцій, а розроблений нами хід операції і створений інструмент, сприяють позитивному вирішенню даної проблеми. Проведені перші інвазійні методи пренатальної корекції патології плода дають підстави для подальших розробок і впровадження їх в клінічну практику.

Віддалені результати інвазійної пренатальної діагностики Нами було вивчено перебіг вагітності, родів та розвиток дітей раннього віку у жінок після ІПД. Основна група 50 дітей раннього (від 0 до 3-х років), матері яких пройшли, під час вагітності ІПД, контрольну групу 20 дітей, матері яких не проходили ІПД. Вивчено клініко-генеалогічний анамнез батьків, результати перебігу вагітності і родів, спектр показів до ІПД, перебігу періоду новонародженості і раннього дитячого віку, оцінено соматичний і психомоторний розвиток дитини, проведено УЗС (нейросонографія, УЗС внутрішніх органів). Під час вагітності у матерів основної групи найчастіше спосте-рігались: загроза переривання вагітності - у 26,0%, гестоз І-ої половини вагітності - у 8,0% та анемія - у 8,0%; гестоз ІІ-ої половини вагітності -у 4,0%, інфекція сечовидільної системи - у 4,0%, гострі респіраторні вірусні захворювання - у 6,0%, поєднані ускладнення - у 40,0%; неускладнений перебіг вагітності був у 16,0%. Серед поєднаних ускладнень у жінок основної групи зустрічались - анемія і гестоз першої половини вагітності, анемія і загроза переривання вагітності. Перебіг вагітності у матерів контрольної групи показало, що загроза переривання вагітності відмічалась у 10,0%, гестоз І половини вагітності - у 10,0%, гестоз ІІ половини вагітності - 5,0 %, анемія - у 20,0%, поєднані ускладнення у 20,0%; неускладнений перебіг вагітності був у 35,0%. При аналізі клініко-генеалогічного анамнезу батьків соматична патологія виявлена у 42,0% матерів групи ризику основної групи складала: патологію травної системи - у 8,0%; сечовидільної - у 12,0%; травної і сечовидільної - у 8,0%, ендокринної - 8,0%,слухового аналізатора - 2,0%, зорового аналізатора -4,0%; здорових було - 58,0%. У 22,0% батьків дітей основної групи виявлена соматична патологія: травної системи - 6,0%; сечовидільної - 4,0%; травної і сечовидільної - 8,0%; ендокринної - 2,0%; слухового аналізатора - 2,0%; здоро-вих було 36,0%. У матерів дітей контрольної групи соматична патологія виявлена в 70,0% випад-ках: з боку травної системи - 35,0%, сечовидільної - 30,0%, ендокринної - 5,0%; здорових було - 30,0%. Соматична патологія виявлена у 60,0% батьків дітей контрольної групи: з боку травної системи - у 40,0%, травної і сечовидільної .- у 15,0%, ендокринної - у 5,0%; здорових було - 40,0%. Серед шкідливостей в дослідній групі домінувало паління - у 10,0% матерів і у 22,0% чоловіків. Спектр показів до ІПД складав: високий рівень АФП в крові - 38,0%, віковий ценз батьків - 14,0%, підозра на ПВР плода - 26,0%, дитина з ПВР в анамнезі - 18,0%, мертвонарод-ження в анамнезі - 4,0%. У 56,0% жінок основної групи відмічалось ускладнення в родах; передчасне відходження наколоплідних вод - в 26,0% випадках, передчасне відшарування нормально розміщеної плацентти - 6,0%, стрімкі роди - 12,0%, слабість родової діяльності - 12,0%; неускладнені роди у 22 (44,0%) жінок. В контрольній групі жінок ускладнення відмічались лише в 40,0% випадках; передчасне відходження навколоплідних вод - у 15,0%, стрімкі роди - 10,0%, слабість родової діяльності -15,0%; у 60,0% жінок відбулися неускладнені роди, 14,0% жінок з групи ризику розроджено оперативним шляхом (кесарський розтин). У всіх жінок контрольної групи роди закінчились через природні родові шляхи. У дослідній групі 82,0% дитини маса тіла при народженні становила вище 2500 г, 18,0%; мали низьку масу тіла: 10,0% дітей - нижче 2500 г, ще 8,0% - нижче 2000 г. В контрольній групі у всіх дітей маса тіла при народжені вище 2500 г.

Терміни початку грудного вигодовування основної групи: I - 70,0%, II - 60,0%, III - 6,0%, V - 4,0%. Терміни початку грудного вигодовування дітей контрольної групи становили: I - 70,0%, II - 30,0%. 70,0% дітей основної групи і 70,0% - контрольної - мало місце раннє прикладання новонароджених до грудей. Трива-лість грудного вигодовування в обох групах було короткотривалим. Патологія періоду новонародженості у дітей основної групи зустрічалась - у 88,0%, у контро-льній - у 40,0%. Найчастішими проявами патологічного перебігу неонатального періоду в обох групах були перинатальне ураження ЦHС гіпоксично-ішемічного генезу і кон'югаційна жовтяниця. Структура патологічних станів, що розвинулись у неонатальному періоді у дітей контрольної групи складала: омфаліт - 10,0%, кон'югаційна жовтяниця - 10,0%, перинатальне ураження ЦHС - 20,0%). Порушення термінів прорізування зубів, у всіх дітей не виявлено. Нормальний фізичний розвиток констатовано у 82,0% дитини основної групи і у всіх - контрольної. В даному випадку показники довжини тіла знаходились в діапазоні 25-97 центилів, а маси тіла - від 25 до 90 центиля. Відхилення у фізичному розвитку виявили у 8% дітей основної групи. Знижені показники маси тіла (3-25 центилів) у поєднанні із зниженою довжиною тіла - діапазон 10-25 центилів, зафіксовано у 6,0% дітей, в основній групі виявлено 8,0% дітей з дисгармонійним фізичним розвитком при нормальному фізичному розвитку всіх дітей контрольної групи. Профілактичні щеплення проводились згідно календаря у 82,0% дитини основної групи і у всіх - контрольної. Ретроспективний аналіз захворюваності дітей основної групи виявив захворювання дихальної системи у 26,0%, сечовидільної - 8,0%, поєднана патологія - 12,0%; неускладнений анамнез був у 54,0% дітей даної групи, контрольної групи - захворювання дихальної системи у 30,0%, травної - 15,0%, поєднану патологію - у 35,0% дітей. Неускладнений анамнез був у 20,0% дітей контрольної групи. У ранньому дитячому віці у дітей основної групи у 24,0% і 20,0% контрольної констатовано ряд ПВР сумісних із життям та дизморфічних рис: дизплазія кульшових суглобів - у 8,0%; клишоногість 6,0%; фімоз 6,0%. В - 4,0% мало місце поєднання кривошиї, дизплазії і однобічної пахової кили - у дітей основної групи і 20,0% випадків - дизплазії кульшових суглобів у дітей контрольної групи. В структурі патології обстежених дітей соматичний і психомоторний статус дітей, матері яких пройшли ІПД, основної групи виявлено неврологічної патології - 4,0% випадки, патології ЛОР- органів - 8,0%, поєднаної патології - 6,0%, дизморфічні риси - 2,0%. Здорових дітей було 80,0%, контрольної групи - патологію ЛОР - органів у 40,0% дітей. Здорових дітей було 80,0%, відхилення у соматичному і психомоторному стані виявлено в 22,0% дітей обох групах, з тією різницею, що у контрольній групі 40,0% - домінувала патологія з боку ЛОР - органів: у 20,0% випадках; у дослідній групі ЛОР- патологія мала місце у 16,0%.Таким чином, діти основної групи частіше мали дисгармонійний фізичний розвиток, ПВР сумісні з життям, стигми дизембріогенезу, відхилення у психомоторному розвитку, ніж діти контрольної групи. Тому вважаємо за необхідне, дітей групи ризику по ПВР включати до диспансерної групи для своєчасної діагностики і корекції патології соматичного і психомоторного розвитку. Нами розроблені методичні рекомендації “Диспансеризація дітей, які народились від жінок, що пройшли пренатальну діагностику” (1990), які регламентують подібні спостереження.

В процесі наукових і практичних пошуків вирішення проблеми профілактики народження дітей з аномаліями розвитку створено “Алгоритм пренатальної діагностики, корекції і профілактики патології плода.

Конструювання інструментів для інвазійної пренатальної діагностики, фетальної терапії і хірургії плода. В зв'язку з розширенням ІМПД, створення клінічної платформи для фетальної терапії і хірургії автором дисертації була поставлена мета сконструювати вітчизняний інструмент для подібних інвазійних втручань. Сконструйований пристрій відповідає параметрам і є базовим для подальших розробок інструментів для внутрішньоутробної хірургії [Патент № 42032 від 15.10.2001р. Пріоритетна заявка № 97062614 від 03.06.1997 р. Автори: Каченюк Ю. А., Каченюк О. Ю.] для пункції пуповини плода, який дістав авторську назву.

Інструмент, згідно з винаходом, виконаний за конструкцією телескопічного типу і складається з голки для пункції передньої стінки черевної порожнини і матки (Фіг.1), пристрою захвату і фіксації пуповини плода (Фіг.2), голки для пункції пуповини (Фіг.3), мандрена (Фіг.4) (рис.1).

Таким чином, проведені дослідження і отримані дані дозволяють стверджувати, що ПД. і корекція патології плода являє собою сучасну систему організаційно-методичних і клінічних заходів скерованих на діагностику, лікування і профілактику патології плода, народження дітей з некурабельними формами ураження, зменшення перинатальної захворюваності, смертності а також аксіому щодо клінічних можли-востей розглядати плід як пацієнта, з застосуванням до нього медичних аспектів діагностики і лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертації на основі теоретичних та науково-практичних досліджень дано узагальнення, необхідності проведення ПД і корекції патологічних станів плода, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні науково-медичної проблеми в зниженні перинатальної захворюваності, смертності і інвалідизації майбутнього покоління. Створено модель організаційно-методичних заходів, вдосконалено існу-ючі і розроблено нові підходи до ПД вроджених аномалій розвитку і соматичної патології ФПС з можливістю її ранньої корекції. Доповнена концепція “плід-пацієнт”, в якій використовуються всі діагностичні і лікувальні принципи безпечної фетальної медицини (антенатальної медицини плода).

1. В західному регіоні України вперше проведено селективний скринінг вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженою патологією, встановлена частота ПВР і СЗ плода, що складає один випадок на 66,4 обстежених вагітних жінок при щорічному виявленні 42,4 (15,1%) випадків в умовах селективного скринінгу, що дозволяє суттєво впливати на частоту і структуру перинатальних показників.

2. В структурі вроджених аномалій розвитку ФПС провідне місце займають патологія невраль-ної трубки (6,4:1000), анембріонія (1,8:1000), патологія сечової системи (1,5:1000), патологія кістково-м'язевої системи (1,1:1000), органів травлен-ня (0,9:1000), патологія плаценти (0,3:1000), патологія системи кровообігу (0,3:1000), органів дихання (0,2:1000), статевих органів (0,1:1000). Пренатальні діагностичні критерії візуалізованих ПВР дозволяють оцінити ступінь ураження плода у 79,0% випадків.

3. Встановлено біохімічні показники пуповинної крові плода у II триместрі вагітності (альбумін, загальний протеїн, пряммй і загальний білірубін, АЛТ, АСТ, ЛДГ, лужна фосфатаза, креатінін, фосфоліпідний спектр крові і концентрація мікроелементів K+, Na+, Ca++, Fe++, Mg++), які можуть бути нормативними для оцінки гомеостазу, як в нормі, так і при патологічних станах, що має значення для подаль-шого розвитку медицини плода.

4. Нові діагностичні критерії - уабаїн-резистентний транспорт одновалентних іонів Na+, K+, Cl- Li- в еритроцитах матері і плода - об'єктивно відображають ризик народження дітей з природже-ними вадами розвитку: швидкість Na+, K+, Cl-котранспорту зменшується при гідроцефалії, а при аненцефалії цей показник майже вдвічі менший порівняно з нормою (Р<0,005); швидкість Na/Li обміну також пригнічена при хондродистрофії і аненцефалії, а швидкість активної екструзії іонів Na+ в еритроцитах крові матері і плода була пригніченою при всіх вказаних пору-шеннях фето-плацентарного комплексу, що свідчить про порушення розподілу іонів Na+ і K+ через клітинну мембрану і дає можливість розробити найбільш раціональну тактику ведення вагітних групи ризику по народженню дітей з ПВР.

5. Метаболічні зміни в навколоплідних водах при патологічному перебігу вагітності характер-ризуються високим накопиченням глюкози (0,5% при високому рівні АФП; Р<0,05 ), високим рівнем осмолярності (при маловідді - 428,17±7,65 мосм/л; багатовідді - 431,31±8,25 мосм/л; патології невральної трубки - 450,67±10,76 мосм/л ; Р<0,001), збільшення рН більше 7,0 (гіпотрофія плода, гідроцефалія, високий рівень АФП, Rh-конфлікт), коливанням АФП (<1,6 Мом-7,35% вагітних і >2,3 Мом-6,5% вагітних; Р<0,05), підтверджують, що гестаційний розвиток плода при патологічному перебігу вагітних проходить в несприятливих умовах і потребує пренатального проведення корегуючої терапії.

6. Встановлено, що у вагітних групи ризику по народженню дітей з ПВР відмічається підвищення у 1,5-2 рази концентрації в сироватці крові основних Віль-них амінокислот (аргініну, гістидіну, триптофану+лізину, фенілаланіну, трео-нін+серіну) в порівнянні з відповідними показниками у здорових вагітних. Підвище-не накопичення амінокислот в сироватці крові вказує на порушення їх адекватного трансплацентарного транспорту, а зміна активності Na/K-АТФази, може виникати за рахунок несприятливого впливу ендогенних факторів на функцію фето-плацен-тарного комплексу з кінцевим токсичним впливом на ембріогенез та плід.

7. При проведенні кесарського розтину з застосуванням методики виведення тіла матки за межі лапаротомної рани і ушивання її розрізу безперервним одно- або дво-рянним швом синтетичного походження дозволяє зменшити спайковий процес з 26,1% до 2,03%, що в майбутньому дозволяє безпечно проводити внутрішньо-маткові інвазійні втручання в II-III триместрах вагітності у жінок з рубцем на матці, з метою ПД і корекції патології ФПС.

8. Створено алгоритм ПД, корекції і профілактики патології плода.

9. Ендоскопічна інвазійна внутрішньоутробна корекція патології плода (62 операції - інтраамніальна терапія багатовіддя, маловіддя інфекційної етіології, діаг-ностика і лікування гемолітичної хвороби, цукрового діабету плода, тимчасове цефалоамніотичне шунтування гідроцефалії плода, пункція об'ємних процесів серця, нирок, черевної порожнини плода, діагностична пункція плаценти, розсічен-ня амніотичних тяжів Сімонарта) може бути методом вибору лікування патологіч-ного перебігу вагітності, оцінки ступеню ураження плода і можливості постнаталь-ної медичної реабілітації дитини.

10. У жінок групи ризику, яким проводились інвазійні інтраамніальні втручання, в значній кількості випадків (56,0%) відмічались ускладнення в родах (передчасне відходження навколоплідних вод - в 26,0% випадків, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти - 6,0%, стрімкі роди - 12,0%, слабість родової діяльності - 12,0% і у 14,0% жінок цієї групи роди закінчились оперативним шляхом - кесарський розтин). У ранньому дитячому віці у дітей від матерів групи ризику у 24,0% констатовано ряд ПВР сумісних з життям, дизморфічних рис та відхилень у психомоторному розвитку, що потребує диспансерного спостереження для своє час-ної діагностики, корекції патології соматичного і психомоторного розвитку.

11. Сконструйовано і розроблено принципово новий комбінований інструмент (патент на ви-нахід №42032, 7 А61В10/00, 17/34 від 15.10.2001 р. Бюл. №9) для пункції пуповини плода в II-III триместрах вагітності. Пристрій є універсальним інструментом для внутрішньоутробних втручань, який можна застосовувати для ІМПД (амніоцентез, плацентоцентез, кордоцентез, фетоамніографія), проведення корегуючої терапії (інтраамніальні, інтраперитонеальні, істраваскулярні гемотра-нсфузії, введення медикаментомних середників) і для хірургічних вручань ( прове-дення біопсійного забору матеріалів тканин плода і плаценти, кордоцентез з постій-ною фіксацією пуповини плода при маніпуляціях з нею, розсічення амніотичних тяжів Сімонарта). Пристрій оснований на принципі механізму телескопічного типу, який має конструктивні особливості, що можуть служи-ти базовими для подальших розробок медичних інструментів для внутрішньоматкових втручань в II-III триместрах вагітності з діагностичною і лікувальною метою.

12. Запропонований комплекс організаційно-методичних заходів, методів ПД і корекції патологічного стану плода дозволяють оптимізувати перебіг вагітності і досягти зниження перинатальних втрат на 1,51%, Найбільш ефективним для зменшення народження дітей з некурабельними формами патології є скринінг-обстеження вагітних та медико-генетичне консультування сімей групи ризику на етапі планування вагітності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В програму підготовки лікарів акушерів-гінекологів, які проводять скринінгові огляди і спеціалістів медико-генетичних консультацій доцільно включити розроблений нами алгоритм можливостей ПД, корекції і профілактики патології плода.

2. Доцільно включити в програму медичних університетів, кафедр акушерства і гінекології еле-менти ПД, корекції, профілактики ПВР і спадкових хвороб, соматич-них захворювань плода можливості і клінічні аспекти фетальної терапії і хірургії.

3. Пацієнтам, що планують вагітність та сім'ям з обтяженим акушерсько-генетич-ним анамнезом показане скринінгове обстеження і медико-генетичне консультуван-ня .

4. В зв'зку з перевагами кесарського розтину з застосуванням методики виведен-ня тіла матки за межі лапаротомної рани і ушиванням розрізу безперервним одно- або дворядним швом (зменшення зросткового процесу) - його слід широко впрова-джувати в практику для розширення показів до ІПД і корекції патології плода у вагітних жінок з рубцем на матці після попереднього оперативного розродження.

5. Вагітним групи ризику по народженню дітей з ПВР після етіологічної верифікації необхідно оцінити курабельність ураження плода з послідуючою оцін-кою можливостей медичної і соціальної реабілітації новонароджених та дітей ран-нього віку.

6. Враховуючи сучасні тенденції підходу до плода, як пацієнта необхідно створю-вати в клініках високого рівня акредитації умови для впровадження в практику методів фетальної терапії і хірургії, а також розширення ПД при акушерській соматичній патології матері і плода з застосуванням хірургічних інструментів запропонованих автором.

7. Дітей, які народились від матерів, що пройшли ІМПД і корекції включати в групи диспансер-ного спостереження для проведення, при необхідності, своєчасної постнатальної медичної і соціальної реабілітації.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Картушина Л.М., Каченюк Ю.А., Кобилінський С.В.Вплив деяких факторів скловиробництва на генеративну функцію жінок // ПАГ.- 1983.- №5.- С.60. (збір матеріалу, аналіз даних).

2. Картушина Л.М., Каченюк Ю.А. Розвиток недоношених дітей на першому році життя залежно від строку гестації та особливостей перинатального періоду // ПАГ.- 1885.- №5.- С. 12-13. (основна ідея,збір матеріалу, оформлення роботи).

3. Досвід работи центру пренатальної діагностики / Каченюк Ю.А., Гнатейко О.З., Коритко А.А.,Захарчук С.С., Хомицькая Л.М., Шлома Д.В., Созанський О.А. - ПАГ.- 1989.- №3.-С.51-53. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

4. Трансабдоминальный амниоцентез под контролем эхографии / Каченюк Ю.А., Корытко А.А., Нечай О.С., Шлома Д.В., Кайданова И.Г.- ПАГ.- 1989.- №4.- С.35-37. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

5. Школьник О.С., Каченюк Ю.А., Гнатейко З.О. Пренатальна діагностика у жінок з патологією репродуктивної функції // Медико-соціальні проблеми сім'ї.- 2001.- Т.6, №2.- С. 70-71. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

6. Каченюк Ю.А.. Плід - пацієнт // Медико-соціальні проблеми сім'ї.- 2001.- Т.6, №3.- С. 67-68.

7. Каченюк Ю.А., Школьник О.С. Ефективність методів пренатальної діагностики в комплек-сі профілактики природжених та спадкових захворювань плода // ПАГ.- 2001.- №4.- С.116-119. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

8. Каченюк Ю.А. Дослідження йон-транспортуючих систем та механізмів регуляції іонного гомеостазу формених елементів крові плода. // ПАГ.- 2001.- №5.- С.79-82.

9. Інвазивна пренатальна діагностика: віддалені результати. / Каченюк Ю.А., Школьник О.С., Самохвалова А.В., Влох М.В.- ПАГ.- 2001.- №6.- С.86-89. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

10. Каченюк Ю.А. Склад вільних амінокислот у сироватці крові вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з природженими вадами розвитку та спадковими захворюваннями. // ПАГ. - 2002. - №1. - С.72-74.

11. Каченюк Ю.А., Кобецький О.Ф., Школьник О.С. Клінічні аспекти пренатальної діагностики у вагітних жінок з рубцем на матці після кесарева розтину // ПАГ.- 2002.- №3.- С.79-82. (ос-новна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

12. Каченюк Ю.А. Клініко-лабораторні аспекти дослідження крові плода в другому триместрі вагітності // ПАГ.- 2002.- №6.- С.63-66.

13. Каченюк Ю.А., Школьник О.С. Пренатальна діагностика та корекція патологічного стану плода // Вісник наукових досліджень.- 2002.- №2.- С.23-24. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

14. Каченюк Ю.А. Інвазивна пренатальна діагностика природжених вад розвитку та спадкових захворювань плода // Вісник наукових досліджень.- 2002.- №4.- С.102-105.

15. Школьник О.С., Каченюк Ю.А., Самохвалова А.В. Роль пренатальной диагностики в профилактике врожденной патологии плода у женщин с риском тератогенного действия ТОRCH-инфекций // Здоровье женщины.- 2002.- №2.- С. 8-10. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

16. Медико-генетичне консультування сімей з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамне-зом / Школьник О.С., Каченюк Ю.А. Самохвалова А.В., Маланчук Л.М.- Вісник наукових досліджень. - 2003. - №1. - С.100-102. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

17. Каченюк Ю.А., Каченюк О.Ю. Определение осмолярности в биологических субстратах беременных женщин, группы риска по рождению детей с врожденными аномалиями разви-тия // Зб. наук. пр.. “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики.- Київ-Луганськ.- 2003.- вип. 9.- С.256-260.(основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

18. Каченюк Ю.А. Досвід організіції медико-генетичного консультування та пренатальної діагностики // ПАГ.- 2003.- №5.- С.107-111.

19. Каченюк Ю.А. Пренатальная коррекция аномалий развития плода (клинические аспекты, возможности и перспективы) // Репродуктивное здоровье женщины - 2004.- №2(18).- С.25-35.

20. Патент 42032 Україна, МКИ 7 А61В10/007/34 Пристрій Каченюка для пункції пуповини плоду: Патент 42032 Україна МКИ 7 А61В10/007/34 Каченюк Ю.А., Каченюк О.Ю. (Україна); Держдепартамент інтелектуальної власності. - №97062614; Заявл. 03.06.1997; опублікований 5.10.2001. Бюл. №9. 2 с. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

21. Гнатейко О.З., Каченюк Ю.А., Созанский О.А. Пункция пуповины плода во втором триместре беременности под контролем эхографии.- Сб. тр. Всесоюз. школы-семинара. Тарту.-1988.- С.61. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

22. Caceniuk Y.A., Paranciuk M.V.The particularites of the corbohidrometabolismin fetus during thepatological pregnancy // Buletin de Perinatologie.- 2004.- №2-3.-P.156-157. (ISSN 1810-5289). (збір матеріалу, оформлення роботи).

23. Каченюк Ю.А., Корытко А.А., Седнева И.А. Прямая пункция пуповины плода во втором триместре беременности // Тез. докл. XV съезда акушеров-гинекологов СССР - Махачкала, 1989.- С. 292-293. (основна ідея, збір матеріалу, оформлення роботи).

24. Y. Kachenyuk, O.Kachenyuk. Fetus as pacient. // Prenatal Diagnosis in the Central and Eastern European Countries and the former Soviet Union 2nd PECO-EUCROMIC Congress on prenatal diagnosis. - Budapest. - June 1-4, 1997. - p. 42 .(основна ідея, оформлення роботи).

25. Kachenyuk J.A., Kachenyuk O.J. Invasive prenatal diagnostics and the correction of the patology of a fetus in the II & III trimesters of pregnancy. Design of the fetal surgical tools. //The events of the year gynecology and obstetrics. 1st Euro-Asian Congress.-Saint-Petersburg (Russia).- 2004.-P.35. (збір матеріалу, оформлення роботи).

АНОТАЦІЯ

Каченюк Ю.А. Пренатальна діагностика і корекція патологічного стану плода (клінічні аспекти, можливості і перспективи). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертація присв'ячена проблемі антенатальної охорони плода у вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку. Уточнено основні наукові аспекти впливу вроджених аномалій розвитку плода на частоту і структуру регіональних перинатальних втрат на сучасному етапі. Удосконалені і оптимізовані основні напрямки ПД (неінвазійні і інвазійні), ство-рені передумови і перспективи пренатальної корекції патології плода, які скеровані на зниження перинатальних втрат та попередження народження дітей з некурабельними вадами розвитку на основі вивчення стану здоров'я плода на різних стадіях гестації. Показана можливість розширен-ня ІПД у вагітних жінок з рубцем на матці за рахунок впровадження методики операції кесарсь-кого розтину зі зниженням спайкової хвороби органів черевної порожнини і малого тазу.

Створено хірургічний інструмент для фетальної терапії і хірургії плода, який дозволить успішно розвивати напрямок медицини плода. Вивчені перебіг вагітності, родів, віддалені результати розвитку дітей, матері яких пройшли ІПД. Розроблена і впроваджена комплексна програма, що включає методи скринінг-діагностики, лікувально-профілактичні заходи на різних етапах акушер-сько-гінекологічної і медико-генетичної допомоги, що дозволила знизити перинатальну смертні-сть на 1,51%.

Ключові слова: вагітність, вроджені аномалії плода, гомеостаз плода, пренатальна діагностика, фетальна хірургія, терапія.

Каченюк Ю.А. Пренатальная диагностика и коррекция патологического состояния плода (клинические аспекты, возможности и перспективы). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.01 - акушерство и гинекология, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена проблеме антенатальной охраны плода у беременных группы риска по рождению детей с врожденными аномалиями развития. Уточнены основные научные аспекты вли-яяния врожденных аномалий развития плода на частоту и структуру региональных перинаталь-ных потерь. В структуре аномалий развития ФПС ведущее место занимают патология невральной трубки (6,4:1000), анембриония (1,8:1000), патология мочевыделительной системы (1,5:1000), патология костно-мышчной системы (1,1:1000), органов пищеварения (0,9:1000), патология пла-центы (0,3:1000), патология системы кровообращения (0,3:1000), органов дыхания (0,2:1000), половых органов (0,1:1000). Пренатальные диагностические критерии визуализированных врож-денных пороков развития позволяют оценить степень поражения плода в 79,0% случаев.

Усовершенствованы и оптимизированы основные направления ПД (неинвазивные и инвазив-ные), создан алгоритм ПД, коррекции и профилактики патологии плода, созданы предпосылки и перспективы пренатальной коррекции патологии плода (интраамниальная терапия многоводия и маловодия инфекционной этиологии, диагностика, лечение гемолитической болезни и сахарного диабета плода, временное цефалоамниотическое шунтирование гидроцефалии плода, пункция объемных процессов сердца, почек, брюшной полости плода, диагностическая пункция плаценты, рассечение амниотических тяжей Симонарта) и оценки возможности постнатальной медицинской реабилитации ребенка. Установлены биохимические показатели пуповинной крови плода в II триместре беременности (альбумин, общий протеин, прямой и общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, креатинин, фосфолипидний спектр крови и концентрация микроэлементов K+, Na+, Ca++, Fe++, Mg++), которые могут быть нормативными для оценки гомеостаза, как в норме, так и при патологических состояниях. Критерии - уабаин-резистентного транспорта одновалент-ных ионов Na+, K+, Cl- Li- в эритроцитах матери и плода - объективно отображают нарушения скорости Na+, K+, Cl-котранспорту уменьшаясь при гидроцефалии, а при аненцефалии этот показатель почти вдвое ниже нормы (Р<0,005); скорость Na/Li обмена также подавлена при хондродистрофии и аненцефалии, а скорость активной экструзии ионов Na+ в эритроцитах крови матери и плода была подавленной при всех указанных нарушениях фето-плацентного комплекса, что свидетельствует о снижении скорости ионов Na+ и K+ через клеточную мембрану и дает возможность разработать наиболее рациональную тактику диспансеризации беременных женщин группы риска по рождению детей с врожденными пороками развития. Изучены аспекты интраамниальных вмешательств у беременных женщин с рубцом на матке. Создан хирургический инструмент для фетальної терапии и хирургии, который позволит успешно развивать направление медицины плода. Изучены течение беременности, родов, отдаленные результаты развития детей, матери которых прошли интраамниальные вмешательства. Разработана и внедрена программа ПД на разных этапах акушерско-гинекологической и медико-генетической помощи, что позволила снизить перинатальную смертность на 1,51%.

В диссертации на основании теоретических и практических исследований дано обобщение методам ПД и коррекции патологии плода, что можна квалифицировать как новое направление в решении научно-медицинской проблемы в снижении перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации будущего поколения.

Ключевые слова: беременность, врожденные аномалии плода, гомеостаз плода, пренатальная диагностика, фетальна хирургия, терапия.

Kachenyuk Y.A. Prenatal diagnostics and correction of a fetal pathological conditions (clinical aspects, opportunities and prospects). -Manuscript.

Dissertation for the purpose of acquiring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences on Specialty 14.01.01 “Obstetrics and Gynecology”, The Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named by P.L.SHUPIK, Ministry of Health, Ukraine, Kyiv, 2005.

This dissertation is devoted to the problem of antenatal fetus preservation in pregnant women in the risk groups involving delivering children with inborn anomalies in their development.

There have specified the main scientific aspects of inborn anomalies of fetus development influence on the frequency and structure of regional prenatal loses nowadays.

It has been improved and optimized the main directions of prenatal diagnostics (non-invasive and invasive), as well as there were created the prospects of prenatal correction of disorders in the fetus development with the purpose of prenatal illness rate and mortality reduction, prevention of the child birth with incurable defects in their development on basis of the exploration the fetus health condition on the different stages of gestation.

The dissertation seeks to demonstrate the possibility of application of invasive diagnostic on women with uterine scarring due to preexisting caesarian section, with a reduction in the likelihood of disease of the organs of the abdominal cavity post-procedure.

The medical instrument has been designed for the use in fetal therapy and surgery procedures conducted on a fetus that will allow to further develop the fetus medicine science.

It has been studied the after-effects of the use of invasive intraamnial procedures on pregnancies, deliveries, on mothers and their delivered infants.

The complex program of treatment, which includes screening and diagnostics methods, preventative measures in the various stages of obstetrics and gynecological aid, was developed and implemented. It resulted in decrease of prenatal mortality by 1.51%.

Key words: pregnancy, inborn fetus anomalies, fetus homeostatic, prenatal diagnostics, fetal surgery, therapy

Размещено на Allbest.ru