Особливості діагностики та лікування нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю

On the base of epidemiological, microbiological, clinical and roentgenological findings and educational methods epidemiological, etiological and clinical features of nosocomial pneumonias (NP) in patients of surgical department were revealed. The efficiency of antibacterial therapy was appreciated.

It was established, that cases of NP were insufficiently effectively diagnosed in clinic. Levels of hypo-and hyperdiagnostics of NP were determined. The most important risk factors of NP development were allocated. The most widespread microorganisms in surgical departments were determined. It was established their sensitivity to modern antibacterial medicines. It was developed recommendations of NP treatment in patents of surgical departments taking into account clinical and microbiological properties of disease. The level of medical staff knowledge on NP questions was determined. It was shown the necessity of carrying out the educational programs on NP prophylaxis. There were also developed corresponding informational and educational materials.

Key words: nosocomial pneumonia, patients of surgical departments, epidemiology, etiology, diagnostic, treatment, prophylaxis, educational methods.

АННОТАЦИЯ

Бонцевич Р. А. Особенности диагностики и лечения нозокомиальных пневмоний у больных хирургического профиля. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2005.

С помощью эпидемиологического, клинико-рентгенологического, микробиологического исследований и образовательно-информационных методов выявлены эпидемиологические, этиологические, клинические особенности нозокомиальных пневмоний (НП) у больных отделений хирургического профиля, оценена эффективность методов лечения и образовательных программ.

Установлено, что случаи НП недостаточно эффективно диагностируются в клинике. На основании данных 276 протоколов вскрытий умерших больных определены уровни клинической гипо- и гипердиагностики пневмоний. Установлено, что гиподиагностика может превышать 40 %. Определен уровень распространенности НП в отделениях хирургического профиля. Выявлено, что он может существенно изменяться со временем, в зависимости от улучшения качества диагностирования, проводимых образовательно-информационных профилактических мероприятий.

Выделены группы больных хирургического профиля, которые имеют наибольший риск развития НП. Определено, что большинство НП в отделениях хирургического профиля поздние, нетяжелого течения, достоверно чаще возникают у пациентов с предшествующей антибактериальной терапией и оперативным вмешательством, локализуются чаще в правой нижней доле. Определены уровни НП со скрытым и малосимптомным вариантами течения: скрытое течение чаще встречается среди больных отделений хирургического профиля, а малосимптомное - среди больных отделений нехирургического профиля. У больных хирургического профиля в целом отмечена лучшая динамика выздоровления, чем у пациентов с НП из нехирургических отделений.

С использованием современных методов микробиологической диагностики выявлены наиболее распространенные микроорганизмы в отделениях хирургического Kl. pneumoniae (18,2 %), St. aureus (15,2 %), Ps. aeruginosa і Str. spp. (по 15,1 %) и нехирургического профиля St. aureus (23,1 %), Str. pneumoniae та Str. spp. (по 15,4 %), определена их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Наихудшая чувствительность среди всех микроорганизмов (МО) к изученным антибактериальным препаратам (АБП) была установлена у Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, а также - у St. aureus и Acinetobacter spp. Установлены характерные клинические особенности НП в зависимости от этиологического фактора. Установлено, в каком проценте случаев возбудитель не выявляется, а в каком можно выявить 2 значимых микроорганизма. Установлены антибактериальные препараты с максимальной и минимальной активностью, как к отдельно взятым возбудителям, так и в целом. Среди АБП худшей активностью к госпитальным штаммам МО обладали пенициллин, ампициллин, эритромицин, клиндамицин и левомицетин; наилучшей - карбапенемы, фторхинолоны и цефепим. По некоторым позициям у цефтриаксона (один из препаратов выбора стартовой терапии НП), в сравнении с другими цефалоспоринами 3-го поколения, отмечено снижение активности. Это может быть связано с распространенным и, зачастую, необоснованным его использованием. Ципрофлоксацин (второй из препаратов выбора стартовой терапии НП) показал хорошую и очень хорошую активность по отношению ко всем выделенным патогенным МО, а по отношению к двум самым проблемным - Kl. pneumoniae и Ps. aeruginosa - практически наилучшую среди всех АБП (на уровне карбапенемов).

С учетом клинико-анамнестических особенностей больных проведена антибактериальная терапия НП. Она проводилась согласно протоколу ципрофлоксацином, цефтриаксоном или их комбинациями с аминогликозидами, метронидазолом или между собой. Тактика лечения отвечала требованиям о максимально быстром назначении потенциально максимально активных АБП. Эффективность лечения при таком подходе достигла 92,9 %. Были сделаны соответствующие рекомендации. Разработаны и проведены информационно-образовательные мероприятия, направленные на профилактику нозокомиальных инфекций. Путем анкетирования 65 врачей-хирургов были определены уровни знаний врачей в этом вопросе, выявлены проблемные вопросы. В течение 1,5 лет проводились образовательные программы в виде лекций, бесед в отделениях, распространения печатных материалов. По окончании проведения информационно-образовательных мероприятий, оценки их эффективности (показан достоверный прирост уровня знаний врачей, отмечено снижение уровня нозокомиальных инфекций в стационаре) были сделаны практические рекомендации о целесообразности широкого использования таких мероприятий.

Таким образом, выявленные в работе особенности структуры, течения и лечения НП, эффективности образовательных программ позволяют улучшить качество оказываемой медицинской помощи пациентам отделений хирургического профиля.

Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, больные отделений хирургического профиля, эпидемиология, этиология, диагностика, лечение, профилактика, образовательные программы.

Размещено на Allbest.ru