Функціональний стан гепатобіліарної системи у новонароджених при перинатальній патології в період ранньої неонатальної адаптації (діагностика, профілактика та лікування)

Цитокінова реакція у дітей, народжених "малими до терміну гестації", мала значні відмінності вектору змін, порівняно з доношеними новонародженими. Якщо в зрілих доношених дітей клінічна субкомпенсація супроводжувалася вірогідним підвищенням показників IL1 та IL6, а при зростанні тяжкості порушень функціонального стану печінки відмічалося зниження їх рівня, то за наявності ознак морфо-функціональної незрілості помірна ступінь клінічних проявів дисфункції супроводжувалася незначним збільшенням їх концентрації (IL1 - 17,20,30 пкг/мл; IL6 - 3,30,20 пкг/мл); значної тяжкості порушень відповідало суттєве зростання вказаних показників (IL1 - 63,02,05 пкг/мл; IL6 - 6,10,10 пкг/мл, р<0,05). Підвищення рівня прозапальних цитокінів у плазмі крові дітей, народжених "малими до терміну гестації" супроводжувалося значними дисметаболічними змінами, що за умов тяжкої гіпоксії призводило до поліорганної недостатності.

Однією з найважливіших функцій системи цитокінів є забезпечення узгодженої дії імунної, ендокринної та нервової систем у комплексній відповіді організму на стресову ситуацію. Вплив цитокінів здійснюється шляхом їх взаємодії зі специфічними мембранними рецепторами клітин [Студеникин, 1998]. У ході роботи вивчені деякі показники рецепторної активності залежно від функціонального стану гепатобіліарної системи, з урахуванням провідного "CD- комплексу", який відіграє роль у формуванні патології печінки та жовчовивідних шляхів [Ивашкин, 1998, 2000]

Отримані дані показали, що значну відмінність щодо вираженості клінічних проявів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у доношених новонароджених (I група спостереження) мала відносна кількість CD2+-асоційованих Т та NK-лімфоцитів - показники збільшувалися відповідно до зростання ступеня тяжкості дисфункції. Відносна кількість CD14+-асоційованих моноцитів у дітей цієї групи характеризувалася тенденцією до підвищення при порушеннях функції печінки середньої тяжкості та зниженням показника при їх зростанні. Відносна кількість CD15+-асоційованих нейтрофілів мала певне підвищення рівня в новонароджених, які мали зміни функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня при вірогідному зростанні показника за значної дисфункції. Для відносної кількості CD19+-асоційованих В-лімфоцитів було характерним деяке зниження показника у новонароджених із середнім рівнем порушень функціонального стану гепатобіліарної системи та вірогідне зростання у дітей за тяжкої дисфункції. У дітей обох підгруп відмічалися суттєві відмінності показників відносної кількості CD54+ клітин (ІСАМ-1). За наявності клінічних проявів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня спостерігалося вірогідне підвищення показника CD54+, поглиблення дисфункції на фоні перинатальної патології супроводжувалося його зменшенням, значно нижче середнього рівня відносної кількості у дітей групи порівняння.

Відносна кількість CD2+-асоційованих Т та NK-клітин у дітей, народжених "малими до терміну гестації" (II група спостереження), мала деяке підвищення рівня при дисфункції печінки середнього ступеня тяжкості, поглиблення порушень супроводжувалося зменшенням їх рівня. Відносна кількість CD14+-асоційованих моноцитів характеризувалися у дітей цієї групи тим, що змінам печінки помірного ступеня відповідало значне підвищення показника, поглибленню дисфункції - зниження його рівня. Зростання ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей цієї групи супроводжувалося вірогідним збільшенням відносної кількості CD15+-асоційованих нейтрофілів. Відносна кількість CD19+-асоційованих В-лімфоцитів у дітей, "малих до терміну гестації" мала протилежну тенденцію порівняно з доношеними дітьми: зростання тяжкості порушень супроводжувалося зниженням показника. Відносний рівень CD54+-асоційованих клітин (ІСАМ-1) у дітей цієї групи характеризувався тим, що поглиблення дисфункції печінки супроводжувалося зменшенням показника. Враховуючи доказану роль ІСАМ-1 у процесах рецепторного взаємозв'язку гепатоцитів і тим самим, в активації процесів внутрішньоклітинної регуляції печінки [Ивашкин, 2000], слід відмітити недостатність вказаної ланки імунітету при адаптації організму незрілих дітей до умов патологічного ОС, що спричинює розвиток більш суттєвих дисметаболічних змін в організмі та може викликати значні порушення гомеостазу. На нашу думку, це підтверджує наявність певної недостатності гуморального В-клітинного імунітету у дітей, народжених "малими до терміну гестації", порівняно зі здоровими доношеними новонародженими.

Кореляційна залежність між представленими показниками системи імунітету показала при задовільному стані у дітей в ранньому неонатальному періоді найбільшу кількість кореляційних зв'язків. Напруження процесів адаптації з порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня супроводжувалися змінами коефіцієнтів кореляції та їх вектору. При зростанні тяжкості дисфункції печінки відмічалося зникнення кореляційних зв'язків, формуванням нових та від'ємне значення деяких з них, що спричиняло імунний дисбаланс, зменшуючи регулюючу здатність імунної системи на загальні адаптаційні процеси організму.

Таким чином, доношена новонароджена дитина має особливий, який відрізняється від дорослих, біологічно зумовлений стан імунної системи, що може визначати як розвиток фізіологічної адаптації, так і за певних обставин, надмірні реакції системного запалення, автоімунних процесів та деструкції тканин. При порушеннях функціонального стану гепатобіліарної системи відбуваються як зміни імунного гомеостазу, так і захисних реакцій у самій печінці при включенні у загальний патогенез захворювань. Одним з доказів участі ланок імунної системи у механізмах розвитку дисфункції гепатобіліарної системи є виявлений нами зв'язок між ступенем імунологічних розладів та тяжкістю клінічних та біохімічних симптомів, а також нормалізація імунних показників при зникненні проявів патології. Імунні механізми, задіяні як у деструктивних, так і в регенераторних процесах печінки, можуть сприяти як зниженню, так і відновленню її функцій.

Отримані дані показників прооксидантної та антиоксидантної систем на фоні ОС свідчать, що у доношених новонароджених, які мали клінічні прояви нозологічної патології з помірними порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи, порівняно з контролем, зменшений ступінь ОМБ (відповідно 65,11,78Е/1г білка та 73,42,86Е/1г білка, р<0,05), поглиблення дисфункції супроводжувалося підвищенням рівня ОМБ (79,01,28 Е/1г білка). За даними літератури [Бурмистров, 1997; І.Ф.Мещишен,1999], оскільки на ступінь ОМБ, крім рівня загального білка, впливає активність білок - вмісних ферментів, цей показник у новонароджених може бути з різним вектором реакції - як підвищеним, так і пониженим, що характеризує індивідуальні особливості ланок прооксидантної системи в організмі за умов ОС.

У дітей, відповідно до зростання тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, спостерігався початковий високий рівень ЦП з подальшим суттєвим зниженням показника - відповідно 63,25,02 Е/1г білка та 35,30,25 Е/1г білка, у порівнянні з контролем - 43,63,64 Е/1г білка (р<0,05). Підвищення рівня ЦП у плазмі крові свідчить про адекватність реакції даної ланки АОСЗ на зростання вмісту в організмі продуктів ВРО; зниження рівня характеризує недостатність його продукції у випадках значної дисфункції печінки на фоні патологічного пологового ОС.

Підвищення активності каталази в плазмі крові дітей щодо поглиблення порушень функціонального стану гепатобіліарної системи мало однонаправлений характер та характеризувалося показниками 3,20,46 Е/хв.1г білка та 4,40,04 Е/хв.1г білка у порівнянні з контролем 1,50,17 Е/хв.1г білка (р<0,05). Каталаза інгібує передачу сигналу від первинних посередників у ланках ОС, її роль зумовлена перериванням розвитку каскаду ПОЛ шляхом руйнування пероксиду водня до води та молекулярного кисню. Зростання активності каталази, відповідно до поглиблення дисфункції печінки, свідчить про достатній рівень активності цього ферменту у новонароджених за умов перинатальної патології.

Суттєвими змінами супроводжувалося зростання тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи щодо рівня SH-груп в еритроцитах і плазмі крові. При цьому, помірна тяжкість характеризувалася зменшенням, порівняно з контрольними показниками, їх рівня в еритроцитах - відповідно 0,70,02 МкМSH/1мл ер.маси та 0,90,07 МкМSH/1мл ер.маси (р>0,05) і зниженням його рівня у плазмі крові - 1,70,22 мкмоль/1г білка та 1,90,13 мкмоль/1г білка (р>0,05); поглиблення дисфункції печінки характеризувалося зниженням показника у плазмі крові - 1,20,06 мкмоль/1г білка при підвищенні його рівня в еритроцитах - 0,90,11 МкМSH/1мл ер.маси. Важливою є функція SH-груп щодо прояву каталітичної та рецепторної активності білків, функціонування мембранних структур та взаємодії клітин із зовнішнім середовищем, активного транспорту, діяльності цитоскелету та поділу клітин. Значна небезпека при його зниженні проявляється у пригніченні активності ферментів. Особливо це стосується каталітичних функцій цитохрому Р 450, який є кінцевою ланкою у групі мікросомально-окислювальних ферментів, що переважно присутні у гепатоцитах.

Проведений аналіз ступеня ОМБ та показників АОСЗ у дітей, народжених "малими до терміну гестації" показав, що за значних клінічних проявів патології у цій групі відмічалося зниження ступеня ОМБ (72,22,07 Е/1г білка), низькі значення рівня ЦП (30,90,49 Е/1г білка), SH-груп плазми крові (1,10,07 мкмоль/1г білка) та більш високий рівень активності каталази (5,20,11 Е/хв.1г білка). На нашу думку, отримані дані свідчать про значну напругу АОСЗ при перинатальній гіпоксії у дітей, народжених "малими до терміну гестації" порівняно зі зрілими доношеними новонародженими.

Аналіз кореляційних зв'язків ступеня ОМБ та показників АОСЗ у новонароджених груп спостереження показав значні відмінності, враховуючи тяжкість порушень функціонального стану гепатобіліарної системи та ступінь морфо-функціональної зрілості дитини. Поглиблення дисфункції супроводжувалося зникненням або зміною вектору кореляційних зв'язків, характерних для здорових дітей та виникненням нових, що суттєво відрізнялися, відповідно до поглиблення тяжкості дисфункції гепатобіліарної системи. У дітей, які мали значні зміни, відмічено повний розрив кореляційних зв'язків між показниками ВРО та АОСЗ. Це свідчить про зміни регуляції ланок АОСЗ на фоні гіпоксії, що є одним з факторів розвитку порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

У ході роботи проведений комплекс патоморфологічних досліджень печінки та жовчовивідних шляхів у 20 новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин. Основним клінічним діагнозом у 35,0% дітей була асфіксія тяжкого ступеня; у 60,0% дітей - реалізація ВУІ, сепсис; у 5,0% - множинні вроджені вади розвитку. Причиною смерті у 60,0% новонароджених була поліорганна недостатність, у 40,0% - гостра серцево-легенева недостатність.

За даними макроскопічної характеристики при розтині спостерігалося збільшення лінійних розмірів печінки, блискучість та темно-коричневий або темно-червоний колір поверхні розрізу, щільна консистенція; суттєвих змін жовчного міхура не відмічалося. За результатами мікроскопічних досліджень гістологічних зрізів відмічено поєднання зернистої і гідропічної дистрофії гепатоцитів, розширення та повнокров'я синусоїдів та центральних вен, стаз крові та вогнища екстрамедулярного кровотворення; у деяких випадках - нерівномірне розширення просторів Діссе та дискомплексація печінкових балок.

Імуногістохімічне дослідження печінкової тканини з визначенням антигенів Bcl-2, Bax та PCNA показало певні специфічні характеристики розвитку апоптозу клітин печінки. Відмічена відмінність експресії антигену Bax, який має проапоптотичну активність, залежно від наявності чи відсутності дистрофічного процесу в клітинах печінки. Значна експресія антигену Bax знайдена у цитоплазмі епітеліоцитів жовчних протоків портальних трактів, що може бути однією з причин внутрішньопечінкового холестазу. Відзначено відсутність експресії протеїну Bcl-2 у цитоплазмі гепатоцитів та епітелію жовчних ходів, що за значної експресії антигену Bax наводить на думку про переважання у печінці новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин, "проапоптотичних механізмів" при недостатності "протиапоптотичних механізмів". Виявлена експресія антигену PCNA в ядрах гепатоцитів та ядрах клітин, які входили до складу вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Оскільки рівень експресії антигену PCNA в ядрах гепатоцитів вірогідно не відрізнявся за середніми показниками від експресії антигену PCNA в ядрах клітин вогнищ екстрамедулярного кровотворення, мабуть можна думати, що більша частота ядер гепатоцитів з експресією антигену PCNA вказує на підсилення процесів проліферації гепатоцитів. Залежності імуногістохімічних особливостей формування апоптозу клітин печінки та жовчовивідних шляхів від нозологічної патології у новонароджених в ранньому неонатальному періоді не виявлено.

За результатами багатофакторного кореляційного аналізу складена математична модель, яка до певної міри пояснює механізми формування розвитку порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальной патології:

Yst = 0,42.f1 + 0,34.f2 + 0,57.f3 + 0,26.f4 + 0,43.f5 - 0,12.f6.

Багатофакторний кореляційний аналіз показав з долею ймовірності 77,0% шість основних факторів, за якими можна визначити деякі ланки патогенезу порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні нозологічної патології раннього неонатального періоду: I фактор (r=0,42) - комплекс біохімічних змін сироватки крові, а саме, - підвищення активності AсAT (r=0,75) та ЛДГ (r=0,82) при одночасному зростанні рівня сечовини (r=0,78), зменшенні рівня глюкози (r=-0,49) та рівня Са 2+ (r=- 0,51); II фактор (r=0,34) - підвищення рівня загального білірубіну (r=0,84) та його фракцій - непрямого білірубіну (r=0,81) та прямого білірубіну (r=0,65) при одночасному підвищенні в сироватці крові рівня фосфору (r=0,62); III фактор (r=0,57) - поєднані зміни регулюючих систем організму - імунної та антиоксидантної, а саме, підвищення активності каталази (r=0,89) та зниження рівня SH-груп у плазмі крові при одночасному підвищенні відносного рівня CD2+-асоційованих Т- та NK-лімфоцитів (r=0,49), CD15+-асоційованих нейтрофілів (r=0,52); IV фактор (r=0,26) - поєднані зміни показників всіх трьох систем, використаних для факторного аналізу: зниження рівня альбуміну сироватки крові (r=-0,62), зменшення рівня Са 2+ (r=-0,50), зростання ступеня ОМБ (r=0,49) при підвищенні відносного рівня CD15+- асоційованих нейтрофілів (r=0,85) та зниженні відносного рівня CD54+- асоційованих клітин ІСАМ-1 (r=-0,44); V фактор (r=0,43) - підвищення активності AлAT при одночасному збільшенні відносного рівня CD2+- асоційованих Т- та NK-лімфоцитів (r=0,65), відносного рівня CD54+- асоційованих клітин ІСАМ-1 (r=0,62); VI фактор (r=-0,12) - поєднання ступеня ОМБ (r= - 0,56), відносного рівня СD19+-асоційованих В-лімфоцитів (r=-0,69) та рівня IL6 (r=0,79). Більш суттєвий вклад у пояснення механізмів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи вносять I, III, та V фактори, оскільки вони мають високі коефіцієнти кореляцій до величини "Yst". Найменше значення за абсолютною величиною має VI фактор. Це, мабуть пояснює той факт, що ознаки, які увійшли до нього, є неспецифічними і характеризують загальну відповідь організму за умов гіпоксії при перинатальній патології.

Таким чином, основними патогенетичними синдромами дисфункції гепатобіліарної системи є: синдром цитолізу (підвищення активності AлAT, AсAT та ЛДГ), синдром холестазу (підвищення активності ЛФ та ГГТ, вмісту холестерину, білірубіну) та синдром мезенхімально-запальної реакції (зменшення рівня загального білка, альбумінів, у важких випадках і холестерину). Найбільш тяжкий перебіг захворювань супроводжується синдромом печінково-клітинної недостатності. Основними патологічними процесами, які формують клінічні діагностичні ознаки порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, є: підвищення проникливості мембран гепатоцитів, зниження процесів синтезу, зниження дезактивації токсичних метаболітів, активація мезенхімальної тканини, збільшення розмірів гепатоцитів та порушення екскреції жовчі. Зміни функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених на фоні пологового ОС зумовлені поєднаним дизбалансом ланок регулюючих систем організму, у тому числі імунної та антиоксидантної системи захисту (рис. 1.).

Для визначення диференційної діагностики ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній патології проведено кореляційний, дискримінантний та багатофакторний кореляційний аналіз результатів комплексного клініко-параклінічного обстеження новонароджених дітей.

За даними дискримінантного аналізу складена математична модель, за допомогою якої можна провести диференційну діагностику клінічних ознак ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. Загальні формули основних функцій моделі мають вигляд:

F1=-11,5+0,69х 2+2,75х 3+0,85х 4-0,50х 5+0,36х 6+1,06х 7-0,39х 8;

F2=1,61-0,19х 2-1,33х 3+0,25х 4-0,08х 5+0,73х 6+1,35х 7-0,18х 8.

Для кожної дитини, яка мала клінічні прояви дисфункції гепатобіліарної системи, була складена індивідуальна математична модель з урахуванням значень показників факторів. Враховуючи координати центроїдів, для новона-роджених, у яких відмічалися порушення функціонального стану гепатобіліарної системи, значення основних функцій - F1=9,23; F2=0,48; при змінах середньої тяжкості - F1=-1,79; F2=-1,43; при відсутності змін - F1=7,44; F2=0,95. Точність діагностики ступеня тяжкості дисфункції гепатобіліарної системи при використанні формул моделі дискримінантного аналізу - від 90,0% до 100,0%.

Використовуючи для підтвердження глибини порушень функцій печінки та жовчовивідних шляхів формулу багатофакторного кореляційного аналізу, необхідно для кожної дитини скласти математичну модель, враховуючи коефіцієнти кореляцій факторів, вектор та абсолютні величини показників. За сумою балів для кожної дитини, значення величини "Yst" в групі новонароджених, які мають у ранньому неонатальному періоді порушення функціонального стану гепатобіліарної системи середнього ступеня тяжкості, відповідають величині у межах "-1<Yst>+1"; значення "Yst>+1" характерно для групи дітей, які мають суттєві зміни; значення "Yst<-1" - для новонароджених, у яких має місце задовільний функціональний стан печінки та жовчовивідних шляхів.

Отримані в ході дослідження дані щодо клініко-параклінічних особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених за фізіологічних умов та при патології раннього неонатального періоду надають змогу говорити про доцільність введення в неонатології поняття "порушення функціонального стану гепатобіліарної системи", клінічних діагнозів "рання гепатопатія новонароджених" та "печінкова недостатність". Це сприятиме уточненню механізмів розвитку гомеостатичних змін в організмі при перинатальній патології, удосконаленню тактики діагностики та лікування.

Результати проведених досліджень стали науковим підґрунтям впровадженого комплексу лікувально-профілактичних заходів у дітей, які мають порушення функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології. Для підвищення ефективності надання допомоги новонародженим, з урахуванням особливостей імунобіологічної адаптації організму, функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів, запропоновані 4 диференційовані групи догляду та лікування. Перша група - фізіологічно здорові діти, у яких оцінка за шкалою Апгар при народженні складає 8 - 10 балів, антропометричні та морфо-функціональні ознаки відповідають гестаційному віку; друга група - новонароджені, які мають оцінку за шкалою Апгар 6 - 7 балів, що зумовлено помірними порушеннями адаптації внаслідок несприятливого впливу інтранатальних причин або тим, що вони мали відхилення внутрішньоутробного розвитку; третя група - діти, народжені з оцінкою стану за шкалою Апгар 4 - 5 балів, які мають нозологічні форми захворювань з дисфункцією гепатобіліарної системи середнього ступеня тяжкості; четверта група - діти з оцінкою за шкалою Апгар 0 - 3 бали, які народжені з ознаками тяжкої перинатальної патології, у яких відмічаються значні порушення функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів.

Основними вразливими ланками в патогенезі порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей на фоні перинатальної патології є недостатність антиоксидантного захисту та транзиторний імунодефіцит, що потребує відповідної корекції стандартних схем фармакотерапії. Для підсилення антиоксидантного захисту у новонароджених другої групи запропонований до використання АГТП "Traumeel S". У дітей третьої групи, крім загальноприйнятої терапії, був застосований комплексний препарат "Протефлазид" або поєднання засобів антигомотоксичної дії - "Traumeel S" та "Hepar compositum". При значних змінах функціонального стану печінки на фоні перинатальної патології, наявності ознак цитолізу та мезенхімально-запальної реакції у дітей третьої та четвертої груп, крім загальноприйнятої терапії, був рекомендований для використання гепатопротекторний препарат "Ліолів".

Комплексний механізм дії "Протефлазиду" зумовлений імунокорекцією, пов'язаною зі збільшенням продукції - та -інтерферонів, антиоксидантною дією, яка дозволяє підвищувати стійкість клітин до вільнорадикального стресу. Суттєвою перевагою цього препарату є позитивний вплив на динаміку відновлення функцій печінки, здатність зменшувати прояви дискінезії жовчовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту [Бережной, 2003; Е.И. Юлиш, 2005]. Рекомендована доза "Протефлазиду" для новонароджених дітей складає 0,005 мг/кг (1 крапля - 0,0135 мг біофлавоноїдів) у розведенні на 2,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду перорально 1 раз на добу.

Препарат "Ліолів" має детоксикаційний ефект, зменшує прояви цитолітичного, мезенхімально-запального та холестатичного синдромів; нормалізує показники протеїнограми, рівень холестерину та білірубіну, активність трансаміназ крові, нормалізуючи структурно-функціональний стан печінки. Препарат інгібує процеси ВРО у крові та тканинах, підтримує активність антиоксидантної системи організму, має мембранопротекторний та протизапальний ефект [Коваленко, 2004]. Рекомендована доза препарату "Ліолів" для новонароджених дітей складає 0,004 г/кг у розведенні на 1,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно 1- 2 рази на добу.

АГТП є оригінальними препаратами, у яких домінують комбінації компонентів, що мають дозвіл Державного фармакопейного центру до медичного застосування в Україні. Ефект використання АГТП при народженні пов'язаний з принципом саморегуляції та самовідновлення організму на фоні ОС. Результатами дії АГТП "Traumeel S" є протинабряковий ефект, підвищення тонусу судин та зниження їх проникливості, усунення венозного застою, покращання процесів клітинного метаболізму та окисно-відновних реакцій. В основі дії АГТП "Hepar compositum" - гепатопротекторний, жовчогінний, метаболічний, регенеруючий, седативний, антиоксидантний та венотонізуючий ефекти

АГТП застосовувалися, залежно від тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, внутрішньовенно струйно або перорально за схемою: 0,15-0,2 мл/кг один раз на добу. Для парентерального введення добова доза АГТП розводилася в 1,0 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При використанні у вигляді "ампул для пиття" необхідна кількість препарату додається до 2,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду та вводиться перорально.

Для профілактики та корекції дисбіотичних порушень у новонароджених, незалежно від зазначених груп догляду та лікування, було рекомендовано застосування препарату "Симбітер", який є комплексним мультипробіотиком [Бережной, 2002, Є.Є.Шунько, 2003]. До складу препарату входять різні види біфідобактерій, лактобактерій та пропіоновокислих бактерій, які знаходяться у симбіотичній взаємодії та посилюють пробіотичні властивості один одного. Комплекс мікроорганізмів приймає участь у синтезі вітамінів, ферментів та інших фізіологічно цінних метаболітів в організмі, активує імунну систему, антагоністично діє на спектр патогенної і умовно-патогенної мікрофлори, яка за недостатності імунітету в періоді новонародженості може проявляти свої патогенні властивості. "Симбітер" новонародженим другої, третьої та четвертої груп призначався у дозі 1/3 флакона три рази на добу шляхом обробки слизової оболонки порожнини носа, рота та перорально за умов початку ентерального харчування.

Спостереження за дітьми груп порівняння показало, що використання запропонованого комплексу в ранньому неонатальному періоді дозволяє підвищити ефективність лікування та виходжування новонароджених, у тому числі, досягнути зворотнього розвитку клініко-параклінічних ознак порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. У дітей скоріше нормалізувалися розміри печінки, зникали ознаки жовтяниці, набряків та порушень ентерального харчування. Застосування у комплексі лікування засобів метаболічної корекції дозволило зменшити перелік та тривалість використання загальноприйнятих фармацевтичних препаратів. Зменшилася тривалість проведення ШВЛ, інфузійної терапії та виходжування новонароджених у режимі кувезу.

Запропонований діагностичний та лікувально-профілактичний комплекс для дітей з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології використовувався у відділеннях неонатального догляду та лікування, відділеннях інтенсивної терапії новонароджених пологових будинків 9 областей України.

Порівняльна структура ранньої неонатальної смертності у відділенні неонатального догляду та лікування новонароджених клінічного пологового будинку №2 м. Чернівці, який є базовим лікувальним закладом, у динаміці спостереження представлена на рис.2.

За даними статистики базового лікувального закладу за останні чотири роки відмічається зниження показника ранньої неонатальної смертності в 1,4 рази (з 6,0‰ у 2001р. до 4,2‰ у 2004р.).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про суттєве значення гепатобіліарної системи в адаптації організму новонароджених при переході до нових умов існування. При реалізації негативних факторів перинатального ризику порушення функціонального стану печінки відіграють значну роль у формуванні змін гомеостазу та розвитку клінічних проявів нозологічних форм патології в ранньому неонатальному періоді. Своєчасне прогнозування, діагностика, профілактика і лікування, включаючи засоби метаболічної корекції, є визначальними факторами ефективності лікувально-профілактичних заходів при корекції порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. Позитивна динаміка статистичних показників на фоні запропонованого комплексу свідчить за доцільність його використання у практиці сучасної неонатології.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної проблеми неонатології - створення сучасної діагностично-лікувальної концепції порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології на підставі визначення клініко-параклінічних критеріїв та основних патогенетичних механізмів дисфункції, розробки і впровадження методів прогнозування, діагностики, схем догляду, лікування та профілактики.

1. Факторами прогнозу виникнення змін функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених в ранньому неонатальному періоді є поєднана патологія гестаційного періоду у матері: хронічна внутрішньоутробна гіпоксія та затримка внутрішньоуробного розвитку плода на фоні фетоплацентарної недостатності (62,7%); анемія (57,4%); загроза переривання вагітності (40,9%); ранні та пізні гестози (22,7%). Суттєву роль відіграє ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування, зумовлений наявністю у жінок кольпіту (25,0%) та хронічного аднекситу (16,7%). Серед соматичних захворювань у жінок значну роль відіграє нейроциркуляторна дистонія (34,1%) та хронічна патологія жовчного міхура (15,9%). Факторами ризику в пологах є передчасний розрив плідних оболонок та прогресуюча гіпоксія плода.

Групами ризику порушень функціонального стану гепатобіліарної системи є діти, які мають тяжкі нозологічні форми захворювань у ранньому неонатальному періоді. Основною патологією є: гостра асфіксія (22,3%); гіпоксичне ураження організму внаслідок ХВУГ плода (59,7%); гемолітична хвороба новонароджених (7,7%); реалізація внутрішньоутробного інфікування (4,9%), у тому числі, вроджена пневмонія (3,1%); вроджені вади розвитку (1,3%); пологові травми (1,0%). Фоновою патологією є затримка внутрішньоутробного розвитку плода (29,5%).

2. Визначальну роль для діагностики порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології мають такі клінічні ознаки, як збільшення розмірів печінки (r=0,41); периферичні набряки (r=0,87); гіпоглікемія (r=0,85); здуття живота (r=0,87) та синдром ендотоксикозу (r=0,41); додатковими симптомами є геморагічні прояви та анемія. Всі вище наведені клінічні прояви не є специфічними і повинні враховуватися разом з параклінічними даними.

3. Параклінічними маркерами порушень функціонального стану гепатобіліарної системи є: зниження у плазмі крові рівня загального білка, альбумінів і глюкози; підвищення рівня білірубіну, сечовини, сечової кислоти, холестерину і тригліцеридів; зростання активності ферментів АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЛФ та ГГТ; зміни концентрації кальцію, заліза та неорганічного фосфору. Прогностичне значення для виявлення дисфункції печінки та жовчовивдних шляхів у новонароджених має дослідження у пуповинній крові рівня АФП (чутливість ознаки складає 86,7%, специфічність - 47,6%).

4. Основними діагностичними синдромами порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології є: синдром цитолізу (підвищення активності AлAT, AсAT, ЛДГ); синдром холестазу (зростання активності ЛФ та ГГТ, підвищення рівня холестерину і білірубіну) та синдром мезенхімально-запальної реакції (зменшення рівня загального білка, альбумінів; у важких випадках - і холестерину). За значної тяжкості нозологічних захворювань у ранньому неонатальному періоді визначається синдром печінково-клітинної недостатності.

5. При патології раннього неонатального періоду у новонароджених відмічені порушення формування мікробіоценозу кишківника, які характеризуються збільшенням кількості колоній умовно-патогенної мікрофлори за недостатньої кількості біфідо- і лактофлори, що свідчить про необхідність своєчасної діагностики, профілактики та лікування дисбіозу за наявності нозологічної патології на першому тижні життя. Недостатність уваги до цього факту спричинює підвищення функціонального навантаження на печінку, викликає тяжкі клінічні форми дисбіозу кишківника у дітей раннього віку.

6. Зміни з боку гепатобіліарної системи у новонароджених супроводжуються кількісним та якісним дизбалансом показників імунної системи, а саме, рівня IL1 та IL6, відносної та абсолютної кількості CD2+-асоційованих Т та NK - лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+- асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+- асоційованих клітин ІСАМ-1, що зумовлює певні патогенетичні ланки розвитку дисфункції, корелює зі ступенем тяжкості патології та морфо-функціональною зрілістю дитини.

7. Особливості імунобіологічної адаптації організму новонароджених за умов оксидативного стресу характеризуються активацією каскаду реакцій ВРО, відповідно до особливостей перебігу перинатального періоду та ступеня морфо-функціональної зрілості дитини. За умов помірної гіпоксії у пологах ступінь ОМБ, активність каталази, рівень церулоплазміну, SH - груп плазми та еритроцитів свідчать про збалансований характер ланок прооксидантної та антиоксидантної систем організму. Тяжка перинатальна патологія спричинює зниження механізмів компенсації, що має пряму кореляційну залежність зі ступенем тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

8. При дослідженні печінкової тканини імуногістохімічними методами виявлена значна експресія антигену Bax за відсутності експресії антигену Bcl-2, що свідчить про переважання у клітинах печінки "проапоптотичних" за недостатності "протиапоптотичних" механізмів. Більша частота ядер гепатоцитів з експресією антигену PCNA вказує на підсилення процесів проліферації гепатоцитів. Залежності імуногістохімічних характеристик клітин печінки та жовчовивідних шляхів від нозологічних форм перинатальної патології не виявлено.

9. Патогенез порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні нозологічних захворювань характеризується швидким накопиченням у тканинах продуктів ВРО, які пошкоджують ліпідну мембрану клітин, знижують їх здатність до рецепції, викликають роз'єднання окислювального фосфорилювання та інактивацію тканинних ферментів, задіяних у процесах дихання та гліколізу, що відбувається при транзиторних змінах імунологічної реактивності.

10. Ступінь тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей на першому тижні життя визначається за даними комплексного аналізу особливостей соматичної патології, вагітності та пологів у матері, клінічних особливостей ранньої неонатальної адаптації новонародженого та результатів додаткових параклінічних методів дослідження, включаючи показники регулюючих систем; підтверджується методами дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу.

11. Результати проведеного комплексного клініко - параклінічного дослідження, встановлені особливості функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених за умов фізіології та при перинатальній патології свідчать про доцільність використання в неонатології поняття "порушення функціонального стану гепатобіліарної системи", клінічних діагнозів "рання гепатопатія новонароджених" та "печінкова недостатність".

12. Диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів у новонароджених при нозологічній патології в ранньому неонатальному періоді передбачає визначення групи догляду та лікування, відповідно до тяжкості стану дитини та характеру патологічних змін печінки та жовчовивідних шляхів. Використання у комплексі лікування метаболічної корекції, у тому числі, антиоксидантних препаратів, надає змогу покращити адаптаційні можливості організму, попередити розвиток значних порушень гомеостазу у дітей, народжених за умов гіпоксії при реалізації негативного впливу факторів перинатального ризику.

13. Запропонована диференційована схема догляду, діагностики та лікування новонароджених, відповідно до ступеня тяжкості патологічних змін гепатобіліарної системи, надала змогу зменшити показник ранньої неонатальної смертності у базовому лікувальному закладі у 1,4 рази (з 6,0‰ у 2001р. до 4,2‰ у 2004р.), суттєво змінити її структуру.

Практичні рекомендації

1. Для своєчасного прогнозування та діагностики порушень функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній патології слід проводити аналіз соматичної патології, особливостей перебігу гестаційного періоду, пологів у матері та оцінку клініко-параклінічних симптомів у новонародженого.

Клінічними ознаками порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів є: збільшення розмірів печінки, периферичні набряки, жовтяниця, здуття живота, гіпоглікемія, анемія, геморагічні прояви та синдром ендотоксикозу.

Параклінічними маркерами дисфункції гепатобіліарної системи є: зниження рівня загального білка, альбумінів, глюкози; підвищення рівня білірубіну, сечовини, сечової кислоти, холестерину, тригліцеридів та сироваткового заліза. Суттєву роль для діагностики значних порушень дисфункції печінки мають зміни ферментативної активності, у тому числі, підвищення активності АлАТ - до 37,4 Од/л; АсАТ - до 44,7 Од/л; ЛДГ - до 1087,7 од/л при зниженні активності ЛФ - до 276,3 од/л та ГГТ - до 69,8 од/л. Ризик порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології відмічається при підвищенні рівня АФП у пуповинній крові >381,6 МЕ/мл; високий ризик - при рівні >461,5 МЕ/мл.

2. Для діагностики імунологічної реактивності організму при порушеннях функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених внаслідок перинатальній патології доцільним є визначення рівня IL1 та IL6. При нормі у контролі рівня IL1-16,9 пкг/мл зростання тяжкості дисфункції характеризується зниженням показника з 27,9 пкг/мл до 21,2 пкг/мл. При нормі у контролі рівня IL6 - 1,1 пкг/мл поглибленню порушень відповідає зменшення показника з 4,3 пкг/мл до 2,2 пкг/мл.

Визначення відносної та абсолютної кількості CD2+-асоційованих Т та NK- лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+-асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+-асоціованих клітин ІСАМ-1 є рекомендованим, але не обов'язковим критерієм при визначенні ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

3. Для дослідження змін прооксидантної та антиоксидантної системи, що зумовлюють тяжкість дисфункції печінки у новонароджених на фоні ОС, слід проводити визначення у плазмі крові діагностичного рівня показників: ОМБ (від 65,1 Е/1г білка до 79,0 Е/1г білка); церулоплазміну (від 35,3 Е/1г білка до 63,2 Е/1г білка); SH-груп (від 1,2 мкмоль/1г білка до 1,7 мкмоль/1г білка); SH-груп в еритроцитах (від 0,7 до 0,9 мкМSН/1мл ер.маси) та активності каталази у плазмі крові (від 3,2 до 4,4 Е/хв.1г білка).

4. Для прогнозування та проведення диференційної діагностики ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології рекомендовано застосування дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу даних клініко-параклінічного обстеження.

Функції математичної моделі дискримінантного аналізу, за допомогою яких можна провести диференційну діагностику ступеня тяжкості клінічних проявів дисфункції печінки та жовчовивідних шляхів:

F1=-11,5+0,69х 2+2,75х 3+0,85х 4-0,50х 5+0,36х 6+1,06х 7-0,39х 8;

F2=1,61-0,19х 2-1,33х 3+0,25х 4-0,08х 5+0,73х 6+1,35х 7-0,18х 8.

Для кожної дитини, яка має клінічні ознаки порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, слід скласти індивідуальну формулу з урахуванням значень та вектору показників факторів моделі. Враховуючи координати центроїдів, основні функції для визначення ступеня тяжкості патологічних змін складають: при тяжкому ступені - F1=9,23; F2=0,48; при середньому ступені тяжкості - F1=-1,79; F2=-1,43; відсутність змін характеризується рівнем F1=7,44; F2=0,95. Загальний відсоток ймовірності підтвердження діагнозу при патології раннього неонатального періоду за двома функціями складає 90,0% - 100,0%.

Рекомендована загальна формула моделі багатофакторного кореляційного аналізу:

Yst = 0,42.f1 + 0,34.f2 + 0,57.f3 + 0,26.f4 + 0,43.f5 - 0,12.f6.

Використовуючи принцип багатофакторного кореляційного аналізу для підтвердження ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, необхідно для кожної дитини скласти математичну модель, враховуючи коефіцієнти кореляцій факторів, вектор та абсолютні величини показників. За сумою балів, значення величини "Yst" у новонароджених, які мають розлади вказаної системи органів помірного ступеня тяжкості, відповідають величині "-1<Yst>+1"; значення "Yst>+1"- групі дітей, які мають суттєву дисфункцію; значення "Yst<-1" характерно для новонароджених, у яких немає змін функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів.

5. Для підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у новонароджених, залежно від особливостей адаптації в ранньому неонатальному періоді, пропонується індивідуальний підхід з визначенням групи догляду та терапевтичної корекції з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

Для підсилення антиоксидантного захисту при порушеннях функціонального стану печінки середньої тяжкості рекомендований для використання АГТП "Traumeel S". Більш значні зміни на фоні перинатальної патології потребують у комплексі фармакотерапії застосування препарату "Протефлазид" або поєднання засобів антигомотоксичної дії "Traumeel S" та "Hepar compositum". При найбільш суттєвих порушеннях функціонального стану печінки, наявності ознак цитолізу, мезенхімально-запальної реакції або печінково-клітинної недостатності у дітей рекомендовано використання гепатопротекторного препарату "Ліолів". Для профілактики та корекції дисбіотичних порушень кишківника у новонароджених при перинатальній патології доцільно застосування мультипробіотику "Симбітер".

Схема використання препарату "Протефлазид": у дозі 0,005 мг/кг (1 крапля - 0,0135 мг) у розведенні на 2,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду перорально 1 раз на добу.

Схема використання АГТП "Traumeel S" та "Hepar compositum": у дозі 0,15-0,2 мл/кг внутрішньовенно струйно або перорально 1 раз на добу.

Схема використання препарату "Ліолів" : у дозі 0,004 г/кг у розведенні на 1,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно 1- 2 рази на добу.

Схема використання мультипробіотику "Симбітер": у дозі 1/3 флакона шляхом обробки слизової носа та ротової порожнини, перорально після початку ентерального харчування 3 рази на добу.

Тривалість використання препаратів індивідуальна, залежить від нозологічної форми та динаміки клінічного перебігу захворювань.

6. У разі виявлення у новонароджених порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні нозологічної патології в ранньому неонатальному періоді рекомендованим є переведення для реабілітаційного лікування у відділення патології новонароджених дитячої лікарні з подальшим диспансерним спостереженням у групі ризику гастроентерологічної патології.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Новонароджені діти: мікробіологічні дослідження шлункового аспірату та особливості ранньої неонатальної адаптації // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. - Київ-Луганськ, 2001. - Вип. 5.- С. 32-35.

2. Клінічна характеристика та перинатальні фактори ризику церебральних порушень при гіпоксично-ішемічних енцефалопатіях новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2002.-№3.-С.77-79 (співавт.: Кравченко О.В., Бурденюк І.Т. - Набір матеріалу, статистична обробка даних, публікація).

3. Віддалені наслідки ураження центральної нервової системи в аспекті клініко - метаболічної адаптації новонароджених дітей // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. Вип. 8. - Київ - Луганськ, 2002. - С. 18-20.

4. Особливості ранньої неонатальної адаптації та сучасні аспекти формування мікроекології організму новонароджених дітей // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. Вип.12, кн.1.- Київ 2003. -С.677-690.

5. Напрямки корекції метаболічних порушень у новонароджених в ранньому неонатальному періоді// Клінічна фармація.- 2003.- Т.7, №3.-С.133-136.

6. Фактори ризику та механізми виникнення дисбіотичних порушень кишківника у новонароджених. Сучасні можливості функціональної корекції // Современная педиатрия.-2004.-№3(4).-С.25-30 (співавт. Годованець О.С. - Набір матеріалу, аналіз статистичних даних, написання статті).

7. Рання неонатальна адаптація недоношених дітей: особливості імунної реакції в умовах "оксидативного стресу" // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. Київ 2004. -Вип.13., кн.1-С.336-341 (співавт. - Бабінцева А.Г.- Набір матеріалу у дітей групи порівняння, підготовка до друку).

8. Механізми антиоксидантного захисту вагітних та новонароджених в умовах фізіологічного та патологічного перебігу раннього неонатального періоду // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. Вип.12., кн.2. - Київ, 2003. - С.561-568.

9. Постгіпоксичне ураження центральної нервової системи в аспекті метаболічної адаптації новонароджених дітей // Одеський медичний журнал.-2003.-№5 (79).-С. 54-56 (співавт.: Кравченко О.В., Дроздова Т.А. - Набір, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

10. Особливості показників інтерлейкінового статусу новонароджених дітей екологічно несприятливого Чернівецького регіону // Вісник наукових досліджень.-2004.-№2.-С.157-159 (співавт. Юр'єва Л.М. - Набір матеріалу, статистична обробка даних, написання тексту статті).

11. Особливості показників імунної та антиоксидантної систем організму новонароджених дітей у патогенезі синдромів дизадаптації раннього неонатального періоду // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. Вип.13., кн.2. - Київ, 2004. - С.466-472.

12. Патогенетичні аспекти апоптозу печінки при тяжких формах перинатальної патології у новонароджених дітей // Буковинський медичний вісник. - 2004.-№3-4.-С.144-151.

13. Гипоксия новорождённого: аспекты патогенеза с позиций теории Г.-Г. Рекевега, возможности терапевтической коррекции антигомотоксическими препаратами // Современная педиатрия. - 2004. - №4(5). - С.138-142.

14. Особенности формирования микроэкологии у новорождённых детей в норме и при перинатальной патологии // Здоровье женщины.-2004.-№4(20).-С.151-155.

15. Функціональна адаптація гепатобіліарної системи новонароджених дітей в умовах пологового "оксидативного стресу" //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2004.-№5.-С.20-25.

16. Сучасні аспекти клініки, діагностики та корекції транзиторного дисбіозу у новонароджених дітей // Львівський медичний часопис.-2004.-Т.10,№3-4.-С.71-75. (співавт. Ясніковська С.М. - Набір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку).

17. Імунні аспекти дисфункції гепатобіліарної системи новонароджених в умовах гіпоксії перинатального періоду // Клінічна та експериментальна патологія.-2004.-Т.3, №4.-С.5-9.

18. Основні ланки патогенезу патології гепатобіліарної системи в новонароджених при синдромах дизадаптації в ранньому неонатальному періоді // Клінічна та експериментальна патологія.-2005.-Т.4, №1.-С. 28-31.

19. Патология перинатального периода: особенности метаболической адаптации детей, родившихся "малыми к сроку гестации" // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№2(22).-С.174-178.

20. Патогенетическое обоснование и опыт применения отечественного препарата Протефлазид в комплексном лечении гипоксического поражения организма новорождённых детей // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№3(23).-С.171-176.

21. Патент 41820 А, МКИ: А 7А 61В 10/00, 01N33/48. Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи в новонароджених дітей / Кравченко О.В.; Буковинська державна медична академія МОЗ України.-№ 2001042125; Заявл. 02.04.2001; Опубл. 17.09.2001р., Бюл.№8. - 3с.

Размещено на Allbest.ru