Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу

Проведено вивчення динаміки розвитку пухлин у хворих на нейрофіброматоз шляхом замірів пухлин за даними візуалізуючих обстежень та безпосередніх замірів пухлин у випадку підшкірних пухлин. Спостереження проводились лише за тим типом підшкірних пухлин, які могли потребувати хірургічного втручання. Це пухлини твердого типу із локалізацією на основних нервових стовбурах із відповідними клінічними проявами. Проведені дослідження вказують на незначне збільшення пухлин, а у поодиноких випадках був констатований регрес пухлин. В більшості випадків розміри пухлин залишались незмінними, особливо це стосувалось менінгіом. Виявлені результати приросту пухлин виявились статистично недостовірними, що, ймовірно, зумовлено невеликими групами хворих з пухлинами, що були доступні спостереженню.

Таким чином, гістобіологічні особливості пухлин (низький проліферативний потенціал акустичних неврином та особливості їх структури) та характер імунних зрушень при нейрофіброматозі свідчать про доброякісний перебіг захворювання. В сукупності із повільним темпом росту нейрофіброматозних пухлин, тривалим безсимптомним перебігом цих пухлин, їх складною локалізацією і значними технічними труднощами видалення таких пухлин, що зумовлено їхніми структурними особливостями, із можливими передчасними ускладненнями перебігу захворювання, дають підставу стверджувати про можливість спостереження хворих на нейрофіброматоз та недоцільність активної хірургічної тактики у них, підкреслюючи при цьому необхідність періодичної візуалізації пухлин головного та спинного мозку.

Нами запропонований спосіб діагностики характеру пухлинного процесу в мозкові на основі дослідження поверхневих пухлинних вузлів у хворих на нейрофіброматоз. Для полісистемного пухлинного процесу характерними є спільні, генетично детерміновані пускові механізми, що зумовлює системність морфологічних і проліферативних змін на рівні пухлинних утворів, незалежно від їхньої локалізації. У наших дослідженнях виявлені певні морфологічні та проліферативні кореляції між підшкірними пухлинами та внутрішньочерепними і спінальними пухлинами у хворих на нейрофіброматоз. Виявлений статистично достовірний (р<0,01) сильний прямий кореляційний зв'язок (r=0,74) між рівнями проліферації в підшкірних (поверхневих) і глибинних (внутрішньомозкові пухлини та пухлини черепних і спінальних нервів) пухлинах. Виявлені кореляції лягли в основу проведення системного структурного кореляційного аналізу, як способу діагностики морфології пухлин, де матеріал на біопсійне дослідження береться з поверхнево розташованого пухлинного утворення. Проліферативна активність пухлин корелює із ступенем їх гістологічної й біологічної злоякісності (Коршунов А.Г., Сычева Р.В., 1996). Якщо рівень проліферативної активності низький (не більше 1-3%), що вважається межею безпечності і тканина пухлини має типову гістоархітектоніку та високий ступінь диференціювання (зрілості), про що свідчить фібрилоутворення і характерні особливості метаболізму, то відносно таких хворих застосовується тактика спостереження. І навпаки, при значних рівнях проліферації (понад 3-5 %) та низького диференціювання, що є свідченням ризику процесу злоякісного переродження пухлини, необхідне оперативне втручання по видаленню пухлин нервової тканини. При зіставленні отриманих результатів з особливостями клінічного перебігу захворювання приймається рішення щодо адекватної лікувальної тактики і прогнозування перебігу захворювання.

Особливості пухлинного ураження та лікування при НФ1. Підшкірні пухлини -- найчастіші пухлини при НФ1. За своїми клінічними проявами хірургічного лікування можуть потребувати “тверді” підшкірні пухлини. Клінічна картина ураження власне периферичних нервів складається із двох типів симптомів -- локальних та специфічних неврологічних розладів, зумовлених ступенем порушення провідності нервового стовбура. До локальних симптомів відносяться: наявність власне пухлинного вузла з визначенням його форми, розмірів та консистенції, можливість його зміщення відносно осі нервового стовбура, больовий синдром. Першим симптомом пухлин периферичних нервів, незалежно від локалізації, була поява пухлиноподібного утвору, а наступним симптомом -- поява больового синдрому. Довготривале існування пухлин нервів без болю та симптомів випадіння -- характерна риса нейрофіброматозних пухлин периферичних нервів. Пухлини периферичних нервів у безсимптомній фазі знаходяться у середньому до 11 років. Динаміка компресії нерва пухлиною розпочинається із симптомів подразнення у вигляді парестезій, які переходять в порушення і випадіння чутливості, а далі з'являються ознаки випадіння рухових функцій.

Оптичні гліоми зорових шляхів -- домінуюча форма внутрішньочерепних пухлин при НФ1. Присутність НФ1 у хворих з оптичними гліомами складає суттєвий сприятливий коефіцієнт для них, що пов'язано з особливостями власне нейрофіброматозу, гістології цих пухлин і більш сприятливою їх локалізацією. Оптичні гліоми, асоційовані з нейрофіброматозом, уражають переважно зорові нерви однобічно, тоді як оптичні гліоми, неасоційовані із нейрофіброматозом, уражають хіазму та гіпоталамус у поєднанні із зоровими нервами. Відмічена більш пізня клінічна маніфестація оптичних гліом, асоційованих з нейрофіброматозом. Кореляцій між гостротою зору та розмірами пухлин у таких хворих не знайдено.

Оскільки основною нейрохірургічною проблемою нейрофіброматозу 1 є невриноми і нейрофіброми нервових стовбурів, головні пошуки ефективного лікування спрямовані саме на них. З метою вияснення доцільності хірургічного лікування пухлин у хворих на нейрофіброматоз виділено дві групи пацієнтів (табл. 7). До першої ввійшли пацієнти, що мали такі пухлини та не були оперовані. До другої групи увійшли пацієнти із пухлинами, що оперувались із приводу хоча б однієї із них. За одиницю спостереження взято пацієнта, а не окрему нейрофіброму, таким чином, що оцінювалась в цього пацієнта найбільш значуща (за розмірами, клінічними проявами чи спотворюючим косметичним дефектом) пухлина. Оцінка пухлини виконувалась за наступною шкалою: 1 - відсутність росту або незначний ріст; 2 - помітний ріст без погіршення симптоматики чи без створення значного косметичного дефекту; 3 - ріст пухлини, що призвів до значного погіршення симптоматики або спричинив значний косметичний дефект. Результати оцінювались через 1 рік та через 5 років спостереження (в обох випадках результати отримували на основі порівняння із єдиними вихідними даними).

Таблиця 7

Оцінка тактики ведення хворих з пухлинами основних нервових стовбурів

Результати Групи	Через 1 рік спостереження	Через 5 років спостереження
	К-сть пацієнтів	Без змін або незначний ріст	Ріст пухлини без поглиблення неврологічного дефіциту або без створення значного косметичного дефекту	Ріст пухлини з поглибленням неврологічного дефіциту або з створенням значного косметичного дефекту	К-сть пацієнтів	Без змін або незначний ріст	Ріст пухлини без поглиблення неврологічного дефіциту або без створення значного косметичного дефекту	Ріст пухлини з поглибленням неврологічного дефіциту або з створенням значного косметичного дефекту
Група спостереження	20	13	5	2	13	6	3	4
Оперована група	48	34	12	2	23	15	4	4

У результаті статистичної обробки отриманих даних встановлена достовірна різниця у результатах лікування через 1 рік та відсутність достовірних відмінностей через 5 років. Кращі результати через 1 рік спостереження пояснюються ліквідацією найбільш клінічно значущого пухлинного вузла. Але більш віддаленні результати не показують достовірної різниці, що обумовлено активацією інших пухлин чи (значно рідше) повторним ростом. Таким чином, перевагу слід надавати спостереженню, а оперувати у випадку безперечних показань, таких як значний неврологічний дефіцит чи значний косметичний дефект.

Головним показанням для оперативного втручання у хворих на НФ1 є больовий синдром (у 41 випадку), причому в 86% випадків він грубо виражений. Наявність неврологічного дефіциту була мотивом для оперативного втручання у 9 хворих і загроза для життя -- у 1 пацієнта, а швидкий ріст пухлини з підозрою на її злоякісне переродження -- у 11 пацієнтів. Косметичний дефект був причиною оперативного втручання у 28 випадках. Враховуючи той факт, що на одного хворого у середньому випадало 1,8 оперативних втручань, то у одного і того ж пацієнта показання могли комбінуватись. Хоча іноді нейрофіброми, особливо на шкірі, видалялись з “профілактичною” метою. При такому спорадичному підході до виконання різноманітних оперативних втручань у 11 пацієнтів був спровокований прискорений ріст пухлин як за кількістю, так і за розмірами. Особливо це чітко спостерігалось у хворих в підлітковому віці (із 11 випадків в 9). Таким чином, найбільш виправданими показаннями до оперативного втручання у хворих на нейрофіброматоз (за порядком значущості) є: больовий синдром, значний функціональний дефіцит, підозра на процес злоякісного переродження пухлини та косметичний дефект. При відсутності зазначених показань необхідно спостерігати за хворим у динаміці з періодичними клінічними оглядами та візуалізацією патологічних змін.

При виконанні оперативних втручань з приводу пухлин периферичних нервів у хворих на НФ1 враховується характер розміщення пухлин відносно нервових стовбурів, які можуть розташовуватися медіанно, латерально, муфтоподібно та за типом виноградного грона. Якщо пухлинний вузол росте медіанно, тобто, із середини нервового стовбура, то в міру росту він розсуває нервові волокна, утворюючи веретеноподібне потовщення. У випадку латерального росту пухлинного вузла він розташовується ніби збоку від нервового стовбура, зміщуючи його в протилежний бік. Обидва типи росту пухлин характерні для неврином. Тоді як для нейрофібром характерний муфтоподібний ріст. Варіант росту пухлин за типом виноградного грона (петлистий варіант) характерний для плексиформних нейрофібром. При перших двох типах росту пухлин проводиться вилущення пухлини, а при інших типах росту пухлини остання вирізається із наступним зшиванням нерва кінець в кінець або використовується вставка.

Особливості пухлинного ураження та лікування НФ2. Пріоритетною назвою пухлин, що розвиваються із оболонок V нерва зважаючи на те, що невриноми розвиваються переважно з вестибулярної порції дистального відрізку V нерва, має бути вестибулярна шваннома. Традиції вживання терміну акустична невринома виявилися сильнішими. На сьогодні, щонайменше використовуються паралельно обидва ці терміни.

Основною клінічною характеристикою центрального нейрофіброматозу є наявність множинних пухлин головного мозку, де визначальним є наявність двобічних неврином слухових нервів. У хворих з центральним типом нейрофіброматозу двобічні акустичні невриноми (АН) виявлено у 83% хворих, однобічні АН -- у 11% хворих і у 6% пацієнтів були діагностовані чисельні пухлини головного та спинного мозку без наявності АН. Невриноми інших черепних нервів виявлено у 8% пацієнтів, а невриноми спінальних нервів -- у 13% пацієнтів. У частини хворих на НФ2 невриноми поєднувалися з менінгіомами (33%), а у 8 хворих менінгіоми були множинні. Середній вік вперше госпіталізованих склав 26 років із віковим діапазоном від декількох місяців до 50 років. Середня кількість пухлинних вузлів на одного хворого склала 3,1 вузла. Підшкірні пухлини до уваги не брались. Середній вік оперованих хворих становив 23 роки. Отже, рання вікова клінічна маніфестація, наявність більше трьох пухлин на одного хворого з НФ2 та відсутність різниці за статтю -- особливості двобічних неврином, що лежать на поверхні. Незважаючи на складну локалізацію, часто великі розміри двобічних неврином у хворих з цією патологією симптоматика, як правило, мізерна, особливо на ранніх етапах свого розвитку. Розпочинається захворювання найчастіше із шуму у вусі чи/і значного зниження слуху або його втрати на одне вухо. Особливістю двобічних неврином, порівняно із спонтанними невриномами, є більш довготривале збереження слуху, навіть тоді, коли пухлини досягають великих розмірів, що пов'язано з інфільтративним проростанням нерва пухлиною, а не стисненням, як це буває у випадках спорадичних неврином.

Актуальним та невирішеним питанням щодо лікування НФ2 є питання термінів та показань до оперативного втручання з приводу неврином слухового нерва. Критерієм ефективності лікування стало дослідження стану слуху. Для виконання поставленого завдання хворих поділено на три групи. Першу групу утворили неоперовані пацієнти із тим чи іншим ступенем порушення слуху, окрім глухоти. Другу групу склали пацієнти з пухлинами, що були оперовані з приводу порушеного слуху, але не глухоти. Третю групу - оперовані через наявність виражених загальномозкових симптомів, значного неврологічного дефіциту, чи при наявності стовбурових симптомів. Результати лікування оцінювались одразу після операції та через 5 років за наступною шкалою: 1 - слух не змінився чи змінився незначно порівняно із вихідним; 2 - погіршення слуху; 3 - глухота. Результати представленні у табл. 8. Порівнюються 2 і 3 групи одразу після операції та усі 3 групи хворих через 5 років від початку спостереження чи після операції.

Таблиця 8

Оцінка тактики ведення хворих на нейрофіброматоз з акустичними невриномами

Результати Групи хворих	Після операції	Через 5 років спостереження
	К-сть спостережень	Без зміни слуху	Погіршення слуху	Глухота	К-сть спостережень	Без зміни слуху	Погіршення слуху	Глухота
Неоперовані із корисним слухом					7	3	3	1
Оперовані із корисним слухом	21	1	3	17	13	1	0	12
Оперовані із вираженими загальномозковими, неврологічним дефіцитом чи стовбуровими симптомами	29	1	1	27	11	0	1	10

При проведенні статистичної обробки даних (використовувався метод визначення критерію вірогідності Пірсона --- ²) з'ясувалося, що, по-перше, немає достовірної різниці між найближчими результатами лікування 2 і 3 групи хворих та, по-друге, є достовірна різниця між віддаленими результатами лікування групи 1 (неоперовані) порівняно із 2 і 3 групами (оперовані). Із наведеного робимо висновок, що недоцільно оперувати акустичну невриному у хворих на нейрофіброматоз 2-го типу, якщо єдиним її проявом є зниження слуху, бо шанс збереження значущого слуху невеликий. До операції необхідно вдаватись у випадках безперечних показань, таких як виражені загальномозкові симптоми, значний неврологічний дефіцит та стовбурові симптоми.

Отже, особливості лікування хворих з двобічними невриномами полягають у тактиці ведення таких хворих. Пацієнти із стабільними клінічними симптомами та без значного збільшення пухлини ретельно спостерігаються. Спостереження є тактикою вибору для пацієнтів з пухлинами із збереженим корисним слухом при відсутності росту на контрольних томограмах. Такі хворі можуть роками мати корисний слух до його втрати або необхідної операції. Ті пацієнти, що мають корисний слух на єдине збережене (чуюче) вухо при відсутності інших проявів, також повинні спостерігатись. Ретельне довготривале спостереження хворих на НФ2 дозволить максимально довго зберегти ефективний слух молодих людей і залишає завжди резерв часу, з огляду на їхній вік, для оперативного втручання з аналогічним ризиком. Це дає можливість максимальної соціальної адаптації та сурдологічної підготовки таких хворих до оперативного втручання, початку навчання мови знаків до читання по губах та до повної втрати слуху, враховуючи високу ймовірність пошкодження не тільки слухового, але і лицевого нерва, виходячи із топографо-анатомічних особливостей неврином слухових нервів у хворих на НФ.

Ретельне спостереження є тактикою вибору для хворих на НФ2 із збереженим слухом, відсутністю росту пухлин, стабільною клінічною картиною, наявністю певного слуху на єдине функціонуюче вухо при відсутності інших проявів. І для спостереження, і для хірургії таких пухлин показанням може бути рішення пацієнта, якщо воно не суперечить медичним показанням.

Показаннями до хірургічного лікування пацієнтів із НФ2 були наявність у них візуалізованих ознак стійкого та швидкого росту пухлин, що супроводжуються значним наростанням симптоматики, можливість збереження ефективного слуху. При вирішенні питання про оперативне втручання проводиться вибір сторони оперативного втручання і тільки після цих рішень з урахуванням розмірів пухлини, функціональних розладів, розташування пухлини і напрямку переважного її росту, приймається рішення про адекватний хірургічний доступ.

У випадку прийняття рішення про оперативне втручання мікрохірургічне видалення акустичних неврином виконується через підпотиличний, транслабіринтний, середньоямковий доступи. Особливостей хірургічних доступів при двобічних невриномах слухових нервів немає, вони аналогічні таким при спорадичних невриномах і пов'язані із розмірами пухлини, функціональними розладами, розташуванням пухлини в ділянці внутрішнього слухового проходу. Підпотиличний та черезлабіринтний доступи можуть бути використані для видалення пухлин будь-яких розмірів. При невриномах великих розмірів надається перевага підпотиличному доступу і його модифікаціям залежно від напряму росту пухлини. Для виконання слухозберігаючих операцій найважливішим фактором є раннє проведення оперативного втручання, коли пухлина має малі розміри. З метою спроби зберегти слух використовується підпотиличний або середньоямковий доступи.

Більшість наших пацієнтів (92%) прооперовані підпотиличним доступом, що надає можливості широкої візуалізації та збереження слуху. Якщо акустичні невриноми, як у випадку двобічних неврином, викликають значні топографічні зміни навколишніх анатомічних структур задньої черепної ямки і мають великі розміри та поширюються в каудальному напрямку, то необхідно використовувати субокципітальний доступ та його модифікації.

Із усіх 37 оперованих пацієнтів з двобічними невриномами, у 19 хворих, що перенесли субтотальне видалення, не було повторного росту, яке б вимагало лікування (спостереження від 1 до 15 років). Тільки в одному випадку серед пацієнтів, що мали субтотальне видалення, був повторний ріст. Повторний ріст може також статись і після повного видалення пухлини, що спостерігалось у одного хворого. Але хірургічне лікування в обох випадках не було показане. Низький ризик повторного росту нейрофіброматозних кохлеарних пухлин і можливість ефективного лікування, коли це стається, передбачає те, що необхідно використовувати субтотальне видалення пухлин у деяких пацієнтів із двобічними невриномами слухових нервів згідно із запропонованими показаннями. Субтотальне видалення нейрофіброматозних неврином є обґрунтованим, бо і рівень виникнення повторних пухлин, і рівень неврологічного дефіциту є низьким.

У зв'язку із багаточасточковістю та щільністю двобічних неврином, по-перше, настільки наступає залучення лицевого нерва в пухлину, що він не може бути збереженим навіть при субтотальному видаленні пухлини, а по-друге, таку щільну пухлину технічно складно видалити, не пошкодивши лицьовий нерв. Про це свідчать наступні статистичні дані: при однобічних невриномах відсоток анатомічного ушкодження лицьового нерва склав 40%, а при двобічних невриномах він становив вже 78%. Інформація про можливість втрати слуху внаслідок оперативного втручання повинна супроводжуватись інформацією про ризик для життя пізнього оперативного втручання. Хворі повинні бути поінформовані про можливість втрати слуху, парезу лицевого нерва. Обговорюються також прогноз, професійні та питання кар'єри. Отже, сама наявність пухлин (периферичних, спінальних, черепних) будь-якої локалізації у хворих на нейрофіброматоз, особливо в підлітковому віці, не є показанням до оперативного втручання. Методом вибору тактики ведення хворих на НФ1 та НФ2, є мультидисциплінарне спостереження, незалежно від гістоструктури пухлини (окрім злоякісних) та її локалізації, якщо така тактика не входить у протиріччя із клінічними проявами захворювання.

Особливості діагностично-лікувальних схем сучасної моделі надання медичної допомоги пацієнтам з нейрофіброматозом схематично подані на рис. 6. Сутність цих послідовних дій полягає у ранньому виявленні нейрофіброматозу та спостереженні пацієнтів з нейрофіброматозом із регулярною візуалізацією патологічних змін. Здійснюється комплекс спеціальних досліджень по структурній та функціональній верифікації патологічних змін. У результаті отриманих об'єктивних даних обирається лікувальна тактика -- або спостереження, або хірургічне втручання.

На перспективу необхідне створення національного фонду нейрофіброматозу як інформаційного, методичного, економічного, комунікаційного, наукового та організаційного центру. Дуже важливим перспективним завданням може бути створення загальнодержавного банку даних (клінічних, генетичних) хворих на нейрофіброматоз (у тому числі через фундацію нейрофіброматозу). Такий загальнодержавний банк даних може бути використаний не тільки для вирішення статистичних, клінічних, генетичних питань пізнання нейрофіброматозу, але і для пізнання онкогенезу взагалі. Зважаючи на чітку генетичну детермінованість цієї хвороби, розвиток різноманітних за локалізацією та структурою пухлин, і множинних у тому числі, ця група хворих може стати базовою для пізнання онкогенезу пухлин взагалі і нервової системи зокрема.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики та лікування множинних пухлин нервової системи у хворих на нейрофіброматоз, що виявляється у встановленні причин і механізмів розвитку нейрофіброматозу, виявленні особливостей клінічних проявів і перебігу, визначенні діагностичних критеріїв, розробленні класифікації нейрофіброматозу, структурно-функціональному обґрунтуванні тактики ведення таких хворих.

Характерним проявом нейрофіброматозу є множинність ураження (в тому числі пухлинного) за структурними, функціональними проявами, локалізацією; особливістю полісистемного ураження при нейрофіброматозі є домінування патологічних змін -- похідних певного тканинного початку.

Нейрофіброматоз 1-го типу та нейрофіброматоз 2-го типу -- окремі захворювання із різним генетичним субстратом та клінічними проявами, про що свідчать виявлені різноманітні типи мутацій НФ1 та НФ2 генів: нонсенс-мутації, мутації зсуву рамки зчитування, міссенс-мутації, делеції, інсерції за відсутності чітких кореляцій між типами мутацій генів і відповідними клінічними проявами цих захворювань.

Нейрофіброматоз 1-го типу характеризується наявністю пухлин шкіри у вигляді нейрофібром, фібром та плексиформних нейрофібром, а також неврином нервових стовбурів, гліом зорових нервів. Найпоширенішими та характерними для нейрофіброматозу 1-го типу є пухлини шкіри та гліоми зорових нервів. Для розвитку пухлин мозку і периферичних нервів прогностично несприятливими клінічними ознаками є незначна кількість пігментних плям та їх розвиток після 5 років; наявність пухлин шкіри, особливо множинних.

Нейрофіброматоз 2-го типу характеризується наявністю множинних пухлин: в першу чергу, патогномонічних двобічних неврином слухових нервів, а також неврином інших черепних та спінальних нервів і менінгіом. Особливостями нейрофіброматозу 2-го типу є рання вікова клінічна маніфестація та наявність більше трьох пухлин у одного хворого; менша клінічна гетерогенність порівняно з нейрофіброматозом 1-го типу.

Характерними ознаками при нейрофіброматозі 1-го типу, що виявляються за допомогою нейровізуалізуючих методів, є гліоми зорових нервів та “яскраві об'єкти” (гамартоми), інші ознаки порушення нейрональної міграції та множинні їх комбінації. Характерними ознаками нейрофіброматозу 2-го типу є двобічні невриноми слухових нервів, невриноми інших черепних та спінальних нервів, а також менінгіоми головного мозку, включаючи множинні; різноманітні гетеротопії та аномалії розвитку. При обстеженні пацієнтів із підозрою на нейрофіброматоз магнітно-резонансна томографія є методом вибору у зв'язку із більшою чутливістю у виявленні патогномонічних змін з боку базальних ядер, процесів нейрональної міграції.

Вірогідна оцінка гістобіологічних властивостей пухлини при нейро-фіброматозі можлива лише за умови клініко-морфологічного зіставлення. Структурними особливостями неврином у хворих на нейрофіброматоз 2-го типу є підвищення фібрилоутворення, дистрофічні зміни волокнистих структур; склерозована і гіалінізована судинна стінка, багаточасточковість, що може зумовлювати певні технічні труднощі на етапі їх хірургічного видалення. Структурними ознаками злоякісної трансформації пухлин при нейрофіброматозі є виразний клітинний та ядерний поліморфізм, висока мітотична активність з наявністю їх патологічних форм, вогнища некрозу, а також високі рівні проліферації.

При нейрофіброматозі розвиваються направлені зміни в клітинному, гуморальному імунітеті та інтерфероновому статусі, які дозволяють спостерігати за такими хворими, а при необхідності - неодноразово їх оперувати.

У хворих на нейрофіброматоз 1-го типу з пухлинами нервової системи та хворих на нейрофіброматоз 2-го типу характерними кістковими змінами є помірно виражений остеопороз, сколіози, кіфосколіози, деформації грудної клітки, іноді зміни трубчастих кісток, причому ступінь їх вираженості та частота відносно невеликі і носить компенсований чи субкомпенсований характер.

У дорослих хворих на нейрофіброматоз порушення психіки характеризується наявністю психоорганічних, гіпомнестичних та астено-депресивних проявів, які часто комбінуються у дітей, - частіше зустрічається психомоторна розгальмованість, астено-субдепресивний синдром, зниження пізнавальної діяльності, елементи порушення мови, читання та письма, соціальна дезадаптація, нерідко нездатність до навчання у вигляді обмеження, пов'язаного тільки з навчанням (в читанні, письмі, рахуванні), або обмеження, пов'язаного з розладами дрібних рухів, координації, локомоторної неузгодженості.

Гістобіологічні особливості пухлин та характер імунних зрушень при нейрофіброматозі, особливості його клінічних проявів та перебігу дають вагому підставу для клінічного спостереження за такими пацієнтами, не вдаючись до тактики активних хірургічних дій, якщо це не входить у протиріччя із клінічними проявами. Методом вибору тактики ведення хворих на нейрофіброматоз є динамічне клінічне спостереження з обов'язковим періодичним використанням візуалізуючих обстежень пухлин мозку.

Показаннями до оперативного втручання у хворих на нейрофіброматоз 1-го типу (за порядком значущості) є: больовий синдром, значний функціональний дефіцит, підозра на процес злоякісного переродження пухлини та косметичний дефект; а при оптичних гліомах - різке погіршення зору та значний і швидкий ріст пухлин; одна наявність пухлин будь-якої локалізації у хворих на нейрофіброматоз не є показанням до оперативного втручання.

Двобічні пухлини слухових нервів невеликі за розмірами необхідно спостерігати, показанням до оперативного втручання є великі пухлини, що викликають компресію стовбурових структур із відповідною клінічною маніфестацією. Особливості лікування хворих при двобічних невриномах полягають у тактиці ведення, а у випадку операції -- у виборі сторони оперативного втручання, і тільки після цих рішень з урахуванням розмірів пухлини, функціональних розладів, розташування пухлини і напряму переважного її росту, робиться вибір адекватного хірургічного доступу у ділянці мосто-мозочкового кута. Оптимальними доступами хірургічного лікування для збереження слуху є підпотиличний та середньоямковий підходи.

Використання розробленого діагностично-лікувального алгоритму, що включає мультидисциплінарний клінічний огляд, функціональну діагностику, візуалізацію змін з боку нервової системи та проведення системного структурного кореляційного аналізу шляхом дослідження підшкірних пухлин, дозволяє визначити характер і поширеність пухлинного процесу, виробити показання до оперативного лікування, забезпечує ефективність лікування, підвищує якість життя хворих на нейрофіброматоз.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі на нейрофіброматоз потребують мультидисциплінарного динамічного спостереження сімейного лікаря, терапевта, невролога, психолога, окуліста, ортопеда, хірурга, нейрохірурга з періодичною візуалізацією патологічних змін.

2. Хворим на нейрофіброматоз з множинними підшкірними пухлинами та незначною кількістю пігментних плям типу “кави з молоком” необхідно один раз на два роки проводити інтраскопічні дослідження.

3. Повний і цілеспрямований огляд окуліста -- найбільш доступний спосіб ранньої первинної діагностики НФ після огляду шкіри.

4. Динамічне спостереження хворих на нейрофіброматоз -- найбільш виважена тактика ведення таких хворих.

5. При глибинних (внутрішньочерепних та внутрішньоспінальних) пухлинах методом первинної верифікації цих пухлин є дослідження структури та рівня проліферації поверхнево розташованих підшкірних пухлин.

6. Хірургічні доступи та техніка проведення оперативних втручань з приводу пухлин нервової системи у хворих на нейрофіброматоз аналогічні як для спорадичних випадків таких пухлин.

7. З метою прогнозу можливості успадкування захворювання нащадками необхідне проведення дослідження ДНК в спорадичних випадках нейрофіброматозу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Квасніцький М.В. Вплив нейрофіброматозних пухлин на імунний статус організму //Вісник наукових досліджень. - 2003. - №2. - С.15-17.

2. Квасніцький М.В. Нейрофіброматоз 2-го типу в трьох поколіннях однієї галицької родини //Шпитальна хірургія - 2003. - №3. - С.128-134.

3. Квасніцький М.В. Історія пізнання нейрофіброматозу //Шпитальна хірургія. - 2002. - №4. - С.92-95.

4. Квасніцький М.В. Нейрофіброматоз-1 (огляд літератури) //Укр. нейрохірург. журн. - 2001. - №4. - С. 13-23.

5. Квасніцький М.В Нейрофіброматоз 2 (огляд літератури) //Укр. нейрохірург. журн. - 2002. - №2. - С. 14-21.

6. Цимбалюк В.І., Лісяний М.І., Квасніцький М.В. Особливості порушень у клітинній ланці імунної системи при різних типах нейрофіброматозу //Укр. нейрохірург. журн. - 2002. - №3. - С. 72-75.

(Дисертантом виявлені та узагальнені зміни у клітинній ланці імунітету хворих на нейрофіброматоз).

7. Квасніцький М.В., Лісяний М.І., Скітяк С.А. Зміни клітинного та гуморального імунітету в хворих з нейрофіброматозом //Вісник наукових досліджень. - 2002. - №4. - С.64-67.

(Здобувачем виявлені особливості і характер змін клітинного та гуморального імунітету хворих на нейрофіброматоз).

8. Крись-Пугач А.П., Фіщенко В.Я., Гук Ю.М., Квасніцький М.В. Спадковість та діагностичні критерії патології опорно-рухової системи при нейрофіброматозі //Ортопедия, травматология и протезирование - 2002. - №3. - С. 135-137.

(Дисертантом вивчені та узагальнені кісткові аномалії у хворих на нейрофіброматоз 2-го типу по літературним джерелам, проведений порівняльний аналіз отриманих та літературних даних по кісткових аномаліях у досліджуваних хворих на нейрофіброматоз).

9. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В., Носов А.Т., Малишева Т.А. Структурно-біологічні особливості пухлин, що утворюються у хворих на нейрофіброматоз першого типу //Укр. нейрохірург. журн. - 2002. - №4. - С.38-43.

(Дисертантом детально вивчені та проаналізовані характер пухлин, їх природа, локалізація та особливості їх макро- і мікроструктури у хворих на нейрофіброматоз 1-го типу).

10. Кондратюк В.В., Квасніцький М.В. Множинні менінгіоми головного мозку у хворих із центральним нейрофіброматозом //Шпитальна хірургія. - 2003. - №1. - С. 59-63.

(Дисертантом виявлені особливості клінічного перебігу та розроблені показання до хірургічного лікування множинних менінгіом у хворих на нейрофіброматоз).

11. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В., Малишева Т.А. Структурні особливості пухлин, що розвиваються у хворих на нейрофіброматоз 2-го типу //Укр. нейрохірург. журн. - 2003. - №2. - С. 43-49.

(Автором виявлені та узагальнені особливості структури пухлин, їх локалізації та характеру у хворих на нейрофіброматоз 2-го типу).

12. Квасніцький М.В., Гук Ю.М. Кісткові аномалії у хворих нейрофіброматозом 1-го типу //Літопис травматології та ортопедії. - 2003. - №1 - 2. - С.27-30.

(Дисертантом досліджено та систематизовано характер кісткових змін у хворих на нейрофіброматоз 1-го типу з пухлинами нервової системи, проведено порівняльний аналіз цих змін).

13. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В., Деньгуб В.В. Порушення процесів вищої нервової діяльності у дітей з нейрофіброматозом та способи їх корекції //Укр. вісник психоневрології. - 2003. - Т. 11, вип. 2(35). - С.36-40.

(Здобувачем виявлені особливості психічних розладів у дітей хворих на нейрофіброматоз та розроблені способи можливої їх корекції).

14. Орлов Ю.О., Квасніцький М.В., Малишева Т.А. Особливості оптичних гліом асоційованих з нейрофіброматозом //Вісник наукових досліджень. - 2003. - №3. - С. 16-21.

(Здобувачем виявлені структурні особливості, особливості локалізації та клінічного перебігу оптичних гліом, асоційованих з нейрофіброматозом; розроблена тактика лікування таких хворих).

15. Шамаєв М.І., Гудков В.В., Квасніцький М.В. Особливості морфології та хірургічної тактики при нейрофіброматозі 2-го типу //Онкология. - 2003. - Т. 5, №3. - С. 244-251.

(Дисертантом проаналізовані морфологічні особливості двобічних неврином слухових нервів з точки зору нейрохірурга, переваги та недоліки хірургічних доступів при видаленні неврином слухових нервів).

16. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу 2-го типу //Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003. - Вип. 12, кн. 2. - С. 544-560.

(Дисертант проаналізував і узагальнив клінічні прояви, діагностичні критерії та розробив тактику лікування хворих на НФ2).

17. Орлов Ю.О., Квасніцький М.В. Ураження зорових нервів при сімейній формі нейрофіброматозу 1-го типу у трьох поколіннях однієї родини //Укр. нейрохірург. журн. - 2003. - №3. - С. 31-36.

(Здобувачем виявлена внутрішньосімейна варіабельність гена НФ1, що стосується поліморфності морфологічних змін, віку маніфестації та характеру клінічних проявів, послідовності їх появи).

18. Квасніцький М.В., Мироняк Л.А. Візуалізація змін головного та спинного мозку у хворих на нейрофіброматоз //Шпитальна хірургія. - 2003. - №4. - С. 40-47.

(Автором виявлено характер та особливості інтраскопічних змін у хворих на нейрофіброматоз; кореляції між цими змінами та клінічними проявами).

19. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Спроба класифікації нейрофіброматозу //Вісник Сумського державного університету. Серія медицина. - 2003. - №9 (55). - С. 100-107.

(Дисертантом розроблена робоча класифікація нейрофіброматозу, виділена змішана форма нейрофіброматозу).

20. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Факоматози, як нейрохірургічна проблема //Вісник морфології. - 2003. - Т.9, №2. - С. 403-407.

(Здобувачем проаналізовані найбільш поширені факоматози, детально розглядаються діагностика і лікувальна тактика у хворих на нейрофіброматоз, як найбільш поширеного факоматозу).

21. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В., Гук Ю.М. Шкірні вияви нейрофіброматозу //Укр. журн. дерматології венерології косметології. - 2003. - №4 (11). - С.17-22.

(Дисертантом детально проаналізовані шкірні прояви нейрофіброматозу у хворих з пухлинами нервової системи залежно від типу нейрофіброматозу та виявлені несприятливі шкірні прогностичні фактори у розвитку пухлин нервової системи).

22. Квасніцький М.В., Залєтаєв Д.В., Дрозд О.В., Бабенко О.В., Квасніцький О.М. Генетичні аспекти нейрофіброматозу //Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2003. - №2(2). - С. 28-32.

(Дисертантом проаналізовані типи виявлених мутацій у хворих на нейрофіброматоз і проведений кореляційний аналіз між типами виявлених мутацій та клінічними проявами, їх тяжкістю; розроблені клінічні рекомендації хворим на нейрофіброматоз).

23. Квасніцький М.В., Гук Ю.М. Кісткові аномалії у хворих на нейрофіброматоз 2-го типу //Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №4. - С. 109-112.

(Дисертантом виявлено характер кісткових проявів та їх особливості у хворих на НФ2).

24. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В., Деньгуб В.В. Організація медичної допомоги при розладах психічних функцій у хворих на нейрофіброматоз //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2003. - №4. - С. 58-61.

(Здобувачем проаналізовані розлади психічних функцій у дорослих хворих на нейрофіброматоз та можливості їх соціальної адаптації).

25. Носов А.Т., Квасніцький М.В., Малишева Т.А. Морфологія пухлин та їх розвиток у хворих на нейрофіброматоз //Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2003. - Т.2, №4. - С. 12 - 19.

(Дисертантом проведений аналіз особливостей морфології пухлин та їх проліферативної активності у хворих на нейрофіброматоз; розроблено метод системного структурного аналізу пухлин).

26. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу 1-го типу //Укр. мед. часопис. - 2003. - №4 (36). - С.97-104.

(Автором узагальнені клінічні прояви, діагностичні критерії, особливості перебігу та тактика лікування хворих на нейрофіброматоз 1-го типу).

27. Носов А.Т., Квасницкий Н.В., Малышева Т.А. Структурная характеристика нейрофибром у больных нейрофиброматозом 1-го типа //Укр. мед. альманах. - 2004. - Т.7, №1. - С. 93-96.

(Здобувачем виявлені структурні особливості нейрофібром в їх розвитку на світлооптичному та електронно-мікроскопічному рівнях).

28. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В., Задояний Л.В. Очні прояви нейрофіброматозу //Вісник наукових досліджень. - 2004. - №1. - С. 72 - 73.

(Дисертантом визначено частоту та характер очних змін у хворих з різними типами нейрофіброматозу).

29. Патент 64468А (Україна). МПК А61В1/00, А61В5/00. Спосіб діагностики пухлинного процесу в мозкові / М.В. Квасніцький, Т.А. Малишева (Україна); - №20030665249; заявл.6.06.03. Опубл. 16.02.2004. - Промислова власність, офіційний бюлетень. - 2004. - №2. - 2с.

(Автором виявлено залежність гістоструктури та ступеню проліферативної активності підшкірних та внутрішньочерепних, внутрішньоспінальних пухлин)

30. Квасніцький М.В. Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу (методичні рекомендації). - Тернопіль, 2003. - 32 с.

31. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Особливості хірургічної тактики у хворих на нейрофіброматоз //Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т. 2. - С. 754-756.

32. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу //Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Зб. наук. пр. ХLV підсумкової (міжрегіональної) наук.-практ. конф. (7 червня 2002 р.). - С.92.

33. Кондратюк В.В., Квасніцький М.В. Випадок сімейної форми нейрофіброматозу 2 у трьох поколіннях //ІІІ з'їзд медичних генетиків України (Львів, 2-4 жовтня 2002 р.): Програма і матеріали. - С. 73.

34. Кондратюк В.В., Квасніцький М.В. Сімейні форми менінгіом головного мозку // з'їзд медичних генетиків України (Львів, 2-4 жовтня 2002 р.): Програма і матеріали. - С. 98.

35. Квасніцький М.В. Клінічні прояви та діагностика нейрофіброматозу // Матеріали наук.-практ. конф. хірургів Тернопілля (5 липня 2002 р., м. Бережани). - С.52-54.

36. Квасніцький М.В. Особливості інтерферонового статусу у хворих на нейрофіброматоз //Наук.-практ. конф. Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти (травень 2003, Київ, Україна). - Онкология (Приложение к журн. “Экспериментальная онкология”). - 2003. - Т.5, №2. - С.127.

37. Лісяний М.І., Квасніцький М.В., Лісяний О.М. Зміни імунітету при різних типах нейрофіброматозу //Наук.-практ. конф. Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти (Травень 2003, Київ, Україна). - Онкология (Приложение к журн. “Экспериментальная онкология”). - 2003. - Т.5, №2. - С.130.

38. Квасніцький М.В., Малишева Т.А. Гістобіологічні властивості пухлин при нейрофіброматозі 2-го типу //Укр. мед. вісті. - 2003. - Т. 5, №1 (63). - Тез. доп. V з'їзд Всеукр. лікарського товариства (Тернопіль, 16-17 травня 2003 р.). - С.113.

39. Квасніцький М.В., Малишева Т.А. Проведення системного кореляційного структурного аналізу у хворих нейрофіброматозом //Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2003. - №1(1). - Матеріали ХLV підсумкової наук.-практ. конф. - С.111.

40. Tsymbaluk V.I., Kvasnitskiy M.V. Neurofibromatosis as the most spread phacomatosis //Fourth Black Sea Neurosurgical Congress. (11-14 June, 2003): Final Announcement & Abstracts Book. - P.75-76.

41. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Факоматози, як нейрохірургічна проблема //Матеріали ІІІ з'їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта. 23-25 вересня 2003 р.). - К., 2003. - С.298-299.

42. Цимбалюк В.І., Квасніцький М.В. Робоча класифікація нейрофіброматозу //Матеріали ІІІ з'їзду нейрохірургів України (Крим, Алушта. 23-25 вересня 2003 р.). - К., 2003. - С.13-14.

АНОТАЦІЇ

Квасніцький М.В. “Діагностика та диференційоване лікування нейрофіброматозу”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України. - Київ, 2004.

У результаті проведеного дослідження 216 хворих на нейрофіброматоз встановлено особливості клінічних проявів, перебігу, діагностики та лікування НФ1 і НФ2. Проведений комплекс діагностичних досліджень відображає спектр структурно-функціональних розладів при нейрофіброматозі. Отримано нові дані про структурні, імунологічні та генетичні особливості множинних пухлин при нейрофіброматозі, що поглиблює наші теоретичні уявлення про причини та механізми розвитку нейрофіброматозу. Вперше виділена мікс-форма нейрофіброматозу, запропонована робоча класифікація нейрофіброматозу.

Вперше встановлено: структурне різноманіття пухлин та їх особливості, направлений характер імунних зрушень, типи мутацій НФ1 та НФ2 генів; систематизовані клінічні прояви поліморфного, полісистемного ураження, розроблені діагностичні критерії нейрофіброматозу, виявлені особливості перебігу та встановлені прогностичні критерії розвитку пухлин у хворих на нейрофіброматоз.

Удосконалено діагностику, розроблено тактику ведення та показання до хірургічного лікування пухлин нервової системи у хворих на нейрофіброматоз. Тільки наявність пухлин будь-якої локалізації у хворих на нейрофіброматоз не є показанням до їх оперативного лікування. Показаннями до оперативного лікування пухлин у таких хворих є больовий синдром, значний функціональний дефіцит, підозра на малігнізацію пухлини, косметичний дефект. Отримані результати дослідження свідчать, що тактикою вибору ведення хворих на нейрофіброматоз з пухлинами мозку і периферичних нервів є спостереження з періодичною візуалізацією патологічних змін, що дозволяє максимально довго зберігати необхідну якість життя хворим на нейрофіброматоз.

Ключові слова: нейрофіброматоз, НФ1, НФ2, генетика, діагностика, структура, імунний статус, лікування.

Квасницкий Н.В. “Диагностика и дифференцированное лечение нейрофиброматоза”. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины. - Киев, 2004.

Исследование базируется на наблюдении 216 больных нейрофиброматозом, средний возраст которых составил 18,6 лет. В 169 случаях выявлено нейрофиброматоз 1-го типа и в 47 - выявлено нейрофиброматоз 2-го типа. Проведено комплексное изучение клинических проявлений, диагностики и лечения нейрофиброматоза c привлечением самых современных нейровизуализирующих, электронейрофизиологических, морфологических, иммунологических и генетических исследований.

В результате проведенных генетических исследований ДНК больных нейрофиброматозом выявлены различные типы мутаций в генах НФ1 и НФ2, расположенных в хромосомных локусах 17q11.2 и 22q12 соответственно. Корреляций между типами мутаций и клиническими проявлениями не установлено.

Выделена микс-форма нейрофиброматоза, предложена рабочая классификация нейрофиброматоза.

Наиболее опасными, угрожающими жизни и снижающими ее качество, проявлениями нейрофиброматоза являются опухоли мозга и периферических нервов. Для НФ1 характерны преимущественно опухоли периферических нервов, а также значительно реже - оптические глиомы. Длительное существование опухолей нервов без боли и симптомов выпадения - характерная черта нейрофиброматозных опухолей периферических нервов. У больных с центральным типом нейрофиброматоза двухсторонние акустические невриномы (АН) выявлены у 83% больных, односторонние АН - у 11% больных и у 6% пациентов были диагностированы множественные опухоли головного и спинного мозга без наличия АН. У части больных НФ2 невриномы сочетались с менингиомами (33%). Ранняя возрастная клиническая манифестация, а также наличие более трех опухолей мозга у одного больного - особенности НФ2.

По гистологическому строению опухолей превалировали невриномы и менингиомы у больных с НФ2 и нейрофибромы, плексиформные нейрофибромы, невриномы, фибромы и глиомы зрительного нерва у больных с НФ1. Частота злокачественных опухолей среди оперированных больных нейрофиброматозом составила 5,0%, а среди всех обследованных - 3,7%.

Кожные проявления не только наиболее заметные, но и наиболее постоянные проявления нейрофиброматоза. К ним относятся пигментные изменения на коже типа “кофе с молоком” и/или веснушки, а также опухоли кожи - нейрофибромы, которые в совокупности или отдельно наблюдались у всех пациентов с НФ1 и у каждого второго больного НФ2.

Костные изменения у больных нейрофиброматозом, где доминируют опухоли нервной системы, чаще проявляются в виде остеопороза, сколиоза, деформации грудной клетки и носят, как правило, компенсированный либо субкомпенсированный характер.

В результате проведенной нейропсихологической диагностики детей и взрослых, больных нейрофиброматозом, выявлены нарушения высшей нервной деятельности у 81% детей и 70% взрослых. Наиболее распространенными были нарушения речи, памяти, внимания, коммуникации, интеллекта, моторики, поведения и праксиса.

Важным элементом первичной верификации нейрофиброматоза являются глазные изменения при НФ1 в виде гамартом радужной оболочки (у 56% исследуемых) и при НФ2 в виде ранних катаракт (у 42% исследуемых).

Выявлены характерные нейровизуализирующие проявления нейрофиброматоза в виде разнообразных опухолей мозга, гамартом, а также целого ряда других признаков нарушения нейрональной миграции. Гамартомы выявлены в 32,5% случаев у больных с НФ1.

Нейрофиброматозные опухоли вызывают направленные изменения в клеточном, гуморальном иммунитете и интерфероновом статусе, приводя к снижению уровня NK-клеток, снижению уровня ІgG в сыворотке крови и повышения уровня гамма-интерферона в крови, увеличения количества Т-супрессоров и В-лимфоцитов. Гамма-интерферон повышается в три раза при развитии этого типа опухолей, что побочно свидетельствует об активации противоопухолевого иммунитета при нейрофиброматозе.

Основываясь на гистобиологических особенностях опухолей при нейрофиброматозе, учитывая направленные изменения иммунитета, а также особенности протекания заболевания, тактикой выбора ведения больных с НФ1 и НФ2 является мультидисциплинарное наблюдение. Само наличие опухолей какой-либо локализации у больных нейрофиброматозом, не является показанием к оперативному вмешательству. Наиболее оправданными показаниями к оперативному лечению в больных НФ1 являются: болевой синдром, значительный функциональный дефект, подозрение на малигнизацию опухоли и косметический дефект. Показаниями к хирургическому лечению пациентов с НФ2 есть наличие у них визуализирующих признаков стойкого и быстрого роста опухолей, сопровождающийся значительным нарастанием симптоматики. Особенностей хирургических доступов при двухсторонних невриномах слуховых нервов нет, они аналогичны таким при спорадических невриномах. Большинство наших пациентов прооперированы подзатылочным доступом (92%), что дает возможность широкой визуализации и сохранения слуха в соответствующих случаях.

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что наблюдение за больными нейрофиброматозом с опухолями мозга и периферических нервов с периодической визуализацией патологических изменений является тактикой выбора ведения таких больных, что позволяет максимально долго сохранять должное качество жизни больных нейрофиброматозом.

Ключевые слова: нейрофиброматоз, НФ1, НФ2, генетика, диагностика, структура, иммунный статус, лечение.

Kvasnitskiy M.V. Diagnostics and differential treatment of neurofibromatosis. Manuscript.

Thesis of the doctor's degree by speciality 14.01.05 - neurosurgery. Acad A.P. Romodanov Institute of neurosurgery AMS of Ukraine - Kiev, 2004.

On the base of 216 patients with neurofibromatosis features of clinics, diagnostics and treatment of NF1 and NF2 are established. Executed diagnostical complex reflects all spectrum of organic and functional lesions. New data on morphological, immunological, genetical features of multiple tumors at neurofibromatosis are gained. Classificationa of neurofibromatosis is advised with new mix-type of NF.

Morphological variety of tumors and it's peculiarities, immune changes, types of genes mutations are established. Clinical signs are systemized. Peculiarities of course and prognosis factors for tumor development are established.

Diagnostics is improved. Medical tactics and indication for surgery of tumors of nervous system are developed. The presence of tumor of any localization do not create indication of its operative removal. Indications for surgery are: pain, significan functional deficit, suspicion on malignisation, cosmetical defect. Otheswise patients need observation with periodical visualization of pathological lesions, that allows to preserve life quality for a long time.

Key words: neurofibromatosis, NF1, NF2, genetics, diagnostics, morphology, immunological status, treatment.

Размещено на Allbest.ru