Патогенетичні механізми дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, їх прогнозування та корекція у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами

Під час патогістологічного дослідження плацент від жінок IV групи виявлявся ряд структурних особливостей: незвична дисоціація маси плацент і новонароджених (ППК=0,11-0,15), значне відставання в формуванні ворсинчастого дерева, зменшення площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об'єму міжворсинчастого фібриноїду, псевдоінфарктів, склеєних ворсин, морфологічні прояви місцевої гіпоксії, компенсаторної гіперфункції плацентарних гормонів. За відсутності виражених компенсаторно-пристосувальных реакцій (ангіоматоза, збільшення кількості термінальних ворсин) активізувалися інволютивно-дистрофічні процеси - утворення кальцифікатів, що переконливо свідчило про стан загального морфофункціонального напруження плаценти. У разі тривалої дії ушкоджуючого фактора відбувалась спочатку надмірна активація її діяльності, що викликало напруження усіх існуючих компенсаторних механізмів, які з плином часу виявлялися неспроможними запобігати виникнення в ній патологічних структурних і функціональних порушень, що призводило до дезорганізації основних функцій плаценти та виснаження її компенсаторно-пристосувальних можливостей. Так, в 2/3 спостережень були діагностовані явні прояви ХФПН недостатності на різних її стадіях.

Під час аналізу результатів визначення накопичення радіонуклідів у плацентарній тканині (Cs-137, довготривалого радіонукліда з періодом полурозпаду 30 років) для обгрунтування можливих взаємозв'язків виявлених патоморфологічних особливостей в ФПК у вагітних IV групи через 15 років після аварії встановлено, що рівень накопичення Cs-137 майже в 8 разів перевищує нормативний (3,9Бк/к при допустимій нормі 0,5 Бк/к).

Проведені дослідження дозволили виявити нові патогенетичні моменти формування та розвитку дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, проявом чого, передусім, є прогресуюча ФПН. Спираючись на отримані власні результати та беручи до уваги дані сучасних наукових джерел, пропонуємо наступну схему патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають в зоні радіаційного забруднення (рис.1.).

На початку гестації на фоні гормональної дисфункції спостерігається підвищення гормональної активності, що проявляється в збільшенні продукції ПРЛ, Кр, АФП, зниженні рівней Пг, ХГ, ПЛ, Е2, Е3, ВТ3, ВТ4, Т3, Т4, ТЗГ. Зі збільшенням терміну вагітності, стан нестійкої напруги призводить до гормонального виснаження в системі мати-плацента-плід, що проявляється значним зниженням Кр на 23%, Е3 на 24%, ПЛ на 47,8%.

Під час вагітності, у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, несприятливий прегравідарний фон і тривала дія ушкоджуючих факторів екзо- та ендогенного походження призводить до неадекватного імунного реагування на антигени трофобласту. Це супроводжується підвищенням кількості активованих природних кілерів та В-лімфоцитів у периферичному кровообігу. Дисрегуляторні зміни локального імунітету спричиняють збільшення імунорегуляторного коефіціенту водночас з підвищенням загальної гемолітичної активності компліменту та дисімуноглобулінемії.

Наявність АФА та схильність до автоімунних реакцій, підтверджена під час проведення шкіряних проб, призводить до виникнення великої кількості автоантитіл до фосфоліпідів клітинних мембран і гомологічних фетоплацентарних гормонів. З урахуванням збільшення СД19+ та переважання хелперної ланки Т-клітинної імунної відповіді (за Тh1-типом) стають більш зрозумілішими механізми посиленого антитілогенезу. Відомо, що CD4+ (Тh1-типу), активуючи В-лімфоцити, сприяють синтезу цитотоксичних IgG2, які справляють цитопатичний вплив на клітини трофобласту. Таким чином, розвиток під час вагітності імунної реакції з активацією Т-хелперов першого типу перешкоджає становленню одного з основних механізмів, які захищають плід від імунної агресії з боку материнського організму, та призводить до підвищення продукції цитокінів і порушення ендокрино-імунних взаємозв'язків у системі мати-плід.

Сполучена дія ендокриної дисфункції, імунологічних факторів, коагуляційних та гемодинамічних розладів у фазу ранньої плацентації веде до порушення гістологічної будови плаценти та її функціональної спроможності. На початкових етапах, завдяки високим адаптаційним можливостям системи мати-плацента-плід, ці зміни можуть мати компенсований характер або супроводжуватись ознаками помірної гормональної напруги ФПК. Відсутність своєчасної коригуючої терапії та ушкоджуюча дія додаткових факторів екзо- і ендогенного походження призводить до зриву нестійкої рівноваги, виснаження адаптаційних резервів та розвитку ФПН. Це виявляється порушеннями гормональної спроможності плаценти, прогресуючими перфузійними розладами, зростаючою автоімунізацією, дисбалансом співвідношення Т-хелпери/Т-супресори, функціональними змінами В-ланки імунітету, активацією імунної відповіді за Тh1-типом та станом локальної тромбофілії внаслідок недостатності адаптаційних резервів гемокоагуляційної системи (гіперкоагуляція в тромбоцитарній і плазмовій ланках гемостазу, невідповідає строку вагітності). Це, у свою чергу, клінічно виявляється значним зростанням акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами.

Виходячи з вищенаведених клінічних та лабораторних даних, можна стверджувати, що одним з основних нозологічних проявів дисадаптаційних порушень у вагітних, які мешкають у зоні радіаційного забруднення, є розвиток ФПН вже з ранніх гестаційних термінів. На нашу думку, це є достатньо переконливою підставою для впровадження нової методики прогнозування цих порушень, розробленої під час аналізу результатів клініко-лабораторних та функціональних досліджень у 81 жінки (ретроспективна група) з IV групи, де був встановлений діагноз “фетоплацентарна недостатність”.

Під час ультразвукового обстеження вагітних ретроспективної групи в I триместрі (5-8 тижнів) гестації були виявлені наступні особливості формування ФПК: гіпоплазія хоріону - 55,6%, потовщення “decidua basalis” - 75,3%, гіпертонус міометрію - 34,6%, зміни жовтяничного мішка - 25,9%. На початку II триместру (15-19 тижнів) вагітності мали місце: гіпертрофія плаценти - 54,3% випадків, гіпоплазія плаценти - 29,6%, багатоводдя - 18,5%, маловоддя - 14,8%, деструктивні зміни плаценти - 22,2%, гіпертонус міометрію - 32,1%, ретардація плода - 27,2%. Крім того, спостерігалося збільшення показника структурності плаценти серед жінок ретроспективної групи (5 балів проти 4 балів відповідно).

Таким чином, оцінка показників ультразвукового дослідження ФПК в I та на початку II триместру вагітності дозволяє зробити висновок про їхню діагностичну цінність відносно прогнозування дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід, починаючи вже з ранніх термінів гестації.

Під час аналізу ендокринологічних показників функціонального стану системи мати-плацента-плід встановлено, що найбільшу інформативність в динаміці гестації має показник гормональної регуляції плаценти (відсоткове відхилення рівней ПЛ, Е2, Е3, Пг, ХГ, Кр від їхньої концентрації в групі порівняння). Так, у I триместрі вагітності рівень ПЛ був на 29,9%, Е2 - на 37,1%, Пг - на 34,4%, ХГ - на 31,9% меншими, а Кр - на 36,1%, Е3 - на 19,1% більшими в ретроспективній групі відносно показників контрольної групи. На початку II триместру рівень ПЛ був зменшеним на 33,8%, Е2 - на 26,2%, Пг - на 9,2%, ХГ - на 30,6%, а Кр та Е3 збільшеними на 27,9% та 2,4% відповідно (р<0,05).

Під час оцінки стану системи імунітету в ретроспективній групі виявлені такі особливості: збільшення імунорегуляторного індексу (СД4+/СД8+) на 10,5% в I триместрі і на 27,8% на початку II триместру, вміст В - лімфоцитів (СД19+) збільшен на 49,5% в I триместрі і на 12,3% на початку II триместру, рівень природних кілерів (СД56+) збільшений на 43,1% у I триместрі і на 86,4% на початку II триместру, показник гемолітичної активністі класичного шляху активації комплементу (СН50) на 65,5% збільшений у I триместрі і на 7,9% зменьшений на початку II триместру вагітності. Рівень IgG та IgM на початку гестації був вищим на 15,0% і 25,0% відповідно, рівень IgA був меньшим на 10,0%, на початку II триместру вагітності рівеньIgG та IgM був вищим на 14,0% та 28,0% відповідно, а рівень IgA зменьшений на 14,0%.

Проведення шкіряних проб з ХГ, Пг та Е2, згідно розробленого нами протоколу для визначення схильності до автоімунних порушень у жінок ретроспективної групи, виявив виражений характер цих порушень у I триместрі вагітності в 25,0% випадків, наявні ознаки автоімунізації були присутні у 43,0% жінок, можливі - у 24,0%, а відсутні лише у 7,0% жінок. На цій підставі, на нашу думку, можна зробити висновок про доцільність включення до прогностичних ознак ризику розвитку дисадаптаційних порушень у ФПК зазначені вище показники імунного дослідження.

Серед жінок, які мешкають в зоні радіаційного забруднення і вагітність яких ускладнилась раннім розвитком ФПН, найбільшого поширення набули наступні показники коагуляційного гомеостазу: АЧТЧ (-23,0%) та АЧР (+16,2%), що збереглося й на початку II триместру (-40,0% та -11,7% відповідно); IТП був у I триместрі і на початку II триместру в 2 рази вище; концентрація ПДФФ у I триместрі перевищувала цей показник у 3,7 рази, а на початку II триместру вагітності - в 3,9 рази; співвідношення 6-кето-PgF1?/ТхВ2 в I триместрі було в 3,3 рази більше. Дослідження показників системи гемостазу у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, порівняно з групою контролю, дало змогу виділити ті з них, які можна використати як прогностичний критерій ризику розвитку дисадаптаційних порушень у ФПК.

Для створення системи прогнозування дисадаптаційних порушень у материнсько-плодовому комплексі за основу математичного моделювання використовували послідовну процедуру розпізнавання образів, що випливає з методу Байєса і, на думку О.П.Мінцера (1999), найширше визнана для прогностичних моделей у клінічній медицині. У результаті було визнано високо корелятивними лише 37 з 51 ознак. Основні ознаки запропонованої методики представлені в таблиці 1. Для практичного її застосування визначено три ступені індивідуального ризику розвитку дисадаптаційних порушень у фетоплацентарному комплексі: висока, середня й низька.

В І триместрі: - висока - більше 40 балів; - середня - від 31 до 40 балів; - низька - до 30 балів.

На початку ІІ триместру: - висока - більше 50 балів; - середня - від 41 до 50; балів - низька - до 40 балів.

Таблиця 1

Методика прогнозування дисадаптаційних порушень у ФПК

Багатоаспектний аналіз анамнестичних даних, перебігу вагітності, основних клініко-лабораторних і функціональних змін у жінок з діагнозом “хронічна фетоплацентарна недостатність”, територія мешкання яких забруднена радіонуклідами, дав нам змогу розробити ефективну методику прогнозування ризику розвитку дисадаптаційних порушень у ФПК. Цю методику можно реально використовувати в акушерському стаціонарі будь-якого рівня, що є підставою для застосування конкретних лікувально-профілактичних заходів на всіх етапах ведення жінок даної групи.

Застосування запропонованої нами методики корекції дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід у жінок VI групи порівняно з жінками IV групи, які отримували загальновживані методи лікування, вже з ранніх термінів гестації забезпечувало адекватну плацентацію та сприятливий подальший перебіг вагітності.

Cеред ехографічних особливостей, виявлених під час динамічного ультразвукового спостереження, вже в I триместрі гестації достовірно рідше (р<0,05) у жінок VI групи діагностували гіпоплазію хоріону (23,0% проти 39,0%), потовщення “decidua basalis” (32,0% проти 51,0%), підвищений тонус міометрію (16,0% проти 26,0%). Меньша частота гіпоплазії хоріону та стовщення “decidua basalis” серед жінок VI групи, на нашу думку, може свідчити про сприятливі тенденції в місті майбутньої плацентації, внаслідок збереження загального гомеостазу материнського організму.

Протягом II триместру у вагітних VI групи спостерігали: помірне потовщення плаценти з підсиленням дифузної гіперехогенності у 35,0% випадків, зменьшення гіпоплазії плаценти (17,0% проти 32,0%), частоти помірного маловоддя (6,0% проти 15,0%), ознак часткової плацентарної деструкції (8,0% проти 18,0%); підвищення тонусу міометрію (15,0% проти 23,0%). Ми вважаємо, що це є свідченням активації гіперпластичних процесів хоріальних ворсин та компенсаторно-пристосувальних реакцій у плаценті.

Що стосується антропометричних показників плода, то в обох досліджуваних групах частіше була діагностована симетрична форма ретардації плода, патогномонічна для первинної плацентарної недостатності, але в VI групі виявлено достовірну тенденцію до зменьшення цієї патології (майже в 2 рази). Крім того, починаючи вже з II триместру гестації, у вагітних, які отримували розроблену нами схему медикаментозної корекції, переважали захисні реакції системи мати-плацента-плід у вигляді компенсаторної гіперплазії плаценти, стабілізації внутрішньоутробного розвитку плода, за загальної активації регуляторних процесів, спрямованих на підтримку компенсаторно-пристосувальних механізмів у ФПК та повноцінне забезпечення метаболічних потреб плода, що розвивається.

Наприкінці гестації значно зменьшилась кількість випадків гіпоплазії та деструктивних змін плаценти (в 3 рази), маловоддя (в 2,4 рази), ретардації плода (в 2,6 рази). Пондераловий індекс (ip) у випадках наявної ретардації плода, в VI групі залишався в межах 1,9-2,0, а в IV групі становив 1,6-1,8. Тобто, у жінок основної групи в меншому відсотку спостережень траплялась ретардація плода II та III ступеня.

Під час визначення відповідності ехоструктури плаценти гестаційному терміну майже у 79,0% жінок, яким була застосована розроблена нами схема корекції, не виявлено порушення ехографічної зрілості плаценти, як наслідок неблагоприємного впливу факторів, порушуючих процеси утворення, розвитку та функціонування плацентарної тканини.

В динаміці гестації у ціх вагітних відбувалось поступове зниження периферичного судинного опору мікроваскулярної системи плаценти, що супроводжувалось збільшенням плацентарної гемоперфузії та менш вираженим зниженням ПI і IР в аорті плода, порівняно з аналогічними показниками в матковій артерії та артерії пуповини. У термінах гестації 37-38 тижнів у VI групі вагітних ПI у матковій артерії був на 36,9%, а IР - на 21,8% меншим, ніж серед жінок групи порівняння (IV).

Адекватну адаптаційну спроможність серцево-судинної системи плода в групі жінок, які отримували комплексну медикаментозну корекцію порушень в ФПК протягом гестаційного періоду, продемонстрував ПСП, який в 37-38 тижнів гестації в VI групі дорівнював 1,02 і був у 2,5 рази меншим, ніж серед жінок IV групи (2,58).

У групі жінок, які отримували запропоновану наму комплексну корекцію дисадаптаційних порушень в ФПК, протягом другого триместру спостерігалась відносна стабілізація синтезу ключових регуляторних гормонів, відповідальних за сприятливий перебіг гестації та розвиток плода. Визначення стану гормонального балансу ФПК протягом III триместру вагітності продемонструвало відсутність розбіжностей (р>0,05) між компенсаторною спроможністю гормонпродукуючої функції плаценти в основній та контрольній групах. Таким чином, запропонована нами корекція дисадаптаційних порушень в ФПК, яка була застосована на протязі гестації у вагітних, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, призвела до стабілізації гормональної регуляції плаценти.

Зміни основних прогностичних імунологічних та гемокоагуляційних показників у динаміці гестації також продемонстрували ефективність та доцільність застосованої коригувальної терапії. Так, протягом II та III триместрів у VI групі вагітних спостерігалось: достовірне зменьшення (р<0,05) імунорегуляторного коефіціенту з 2,17 до 1,87; достовірне зниження (р<0,05) рівней лімфоцитів з властивостями природних кілерів (СD56+); повільне зростання рівня СН50; зменьшення частоти і ступеня вираженості позитивних шкіряних проб з ХГЛ, Пг та Е2, (позитивна шкіряна реакція виявлялась в 40,0% і в 33,0% проти 66,0% і 76,0%); повільне подовження АЧТЧ (з 31,31,6 с. до 34,32,9 с., р<0,05); достовірне скорочення АЧР (з 63,12,8 с. до 59,32,8 с., р<0,05); зниження ІТП в 1,5 рази; поступове зменьшення ПДФФ (з 5,80,27 х10-2 г/л до 5,10,22 х10-2 г/л, р<0,05); зростання балансу РgI2/TxA2 (від 0,340,02 до 1,160,03, р<0,05).

Безумовно, одним із основних підтверджень ефективності запропонованої нами методики корекції дисадаптаційних порушень в ФПК у жінок, які мешкають на забруднених, радіонуклідами територіях, є достовірне зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень (раннього гестозу в 1,7 рази, загрози переривання вагітності в 1,6 рази, прееклампсії в 1,8 рази, анемії вагітних у 1,7 рази, ФПН у 3,9 рази, передчасного розриву плодових оболонок у 2,4 рази, аномалій пологової діяльності в 3 рази, гіпоксії плода в пологах у 2,8 рази, кесарева розтину в 2,2 рази, середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених у 2,9 рази, гіпотрофії плода в 2,4 рази) та відсутність перинатальних втрат.

Під час оцінки результатів патогістологічного дослідження плацент від жінок, які одержували запропоновану нами схему медикаментозної корекції, привертало увагу переважання компенсаторно-пристосувальних процесів у вигляді помірного розширення та повнокрів'я судин і набряку строми окремих ворсин разом з ознаками їх функціональної гіперплазії, новоутворенням великої кількості термінальних ворсин малого діаметру, деякі з яких виявлялись недостатньо васкуляризованими. Більшість ворсин малого діаметру була вкрита синцитіотрофобластом, з одночасним підвищенням кількості синцитіальних вузлів в термінальних хоріальних ворсинах. Строма ворсин містила помірну кількість фібробластичних елементів, вогнища фіброзу та пучки сполученнотканинних і колагенових волокон. За збереження плацентарної архітектоніки інколи траплялося відкладання фібриноїду на поверхні трофобласту і в міжворсинчастому просторі, що, на нашу думку, мало адаптаційно-пристосувальний характер та забезпечувало захист елементів плодового походження від материнської імунної агресії. Істотне зменьшення межворсинчастого простору в усіх випадках було відсутнє, що, разом із наявністю повноцінної розгалуженої хоріальної структури, зумовлювало достатню площу ефективної поверхні для адекватного метаболічного обміну між матір'ю та плодом. Ознаки дистрофії децидуальних клітин та амніотичного епітелію не мали генералізованого характеру і супроводжувались збільшенням кількості периферичних трофобластичних елементів в децидуальній оболонці внаслідок другої хвилі іхньої міграції в спіральні артерії. Морфологічні зміни були максимально наближені до компенсаторно-пристосувальних реакцій за компенсованої форми ХФПН. У разі використання розробленої нами корекції дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід включаються всі структурно-функціональні складові адаптації плаценти, які дозволяють зберегти морфометричні дифузійні показники ворсинчастого дерева на рівні таких за фізіологічного перебігу гестації, що є найважливішим компенсаторно-пристосувальним механізмом, який забезпечує сприятливий перебіг вагітності і підтримку життєздатності плода.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, широке використання розроблених нами патогенетично обгрунтованих лікувальних заходів, які коригують адаптаційні реакції в системі мати-плацента-плід протягом гестації у жінок із зони радіаційного забруднення, сприяють підвищенню ефективності компенсаторно-пристосувальних механізмів гомеостазу матері та перинатальній охороні плода, що виявляється нормалізацією показників ендокринної, імунної та гемокоагуляційної систем, покращенням морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, поліпшенням циркуляторних та запобіганням інволютивно-дистрофічних змін у плаценті, зменшенням ускладнень вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів. Це є підставою рекомендувати дану методику для впровадження в практику охорони здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми - визначення патогенетичних механізмів дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, розроблена модель їх прогнозування та обгрунтована система коригувальних заходів, спрямованих на посилення адаптаційних механізмів з метою зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

1. Клініко-статистичний аналіз прегравідарного фону, перебігу гестації, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, виявив високу частоту і тенденцію до подальшого зростання, зі збільшенням терміну після аварії соматичної патології (нейроциркуляторної астенії, захворюваннь шлунково-кишкового тракту, нирок, патології щитовиднї залози, анемії), репродуктивної дисфункції (порушень менструального циклу, хронічних захворюваннь геніталій, полікістозу яєчників, фонових захворюваннь шийки матки, неспецифічних кольпітів) та ускладнень вагітності, пологів (загрози переривання, фетоплацентарної недостатності, прееклампсії, анемії, гіпоксії та гіпотрофії плода, несвоєчасного відходження вод, аномалій пологової діяльності, асфіксії новонародженного, перинатальної смертності).

2. Динамічне спостереження за перебігом вагітності, розвитком плода та функціональним станом ФПК виявило, що вже з ранніх термінів гестації у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами відбувається порушення плацентогенезу, що супроводжується функціональною неспроможністю ФПК. Існуючі порушення плацентарної архітектоніки та гемоперфузії призводять до раннього виснаження компенсаторних можливостей ФПС, що виявляється зниженням рівней плодово-плацентарних гормонів, розладами плодово-плацентарної гемодинаміки, підвищенням інтегративного показника страждання плода і призводить у 81,0% випадків до розвитку у цих вагітних фетоплацентарної недостатності.

3. Дослідження гормонального балансу виявило значне зниження рівней прогестерону, плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, естріолу; тироксину, трийодтироніну, тироксинзв'язуючого глобуліну та збільшення кортизолу й альфафетопротеїну. Починаючи з III триместру вагітності, концентрація гормонів знижується до 40,0% від фізіологічного рівня, притаманного цьому терміну гестації, що є критичним для подальшого розвитку плода.

4. У вагітних жінок, які мешкають в умовах дії малих доз радіації, має місце імунна дисадаптація, що прогресивно збільшується в динаміці гестації і виявляється надмірною активацією природних кілерів (СД56+), збільшенням імунорегуляторного коефіцієнту (СД4+/СД8+), підвищенням відсоткового вмісту В-лімфоцитів (СД19+), дисімуноглобулінемією, яка супроводжується високими показниками загальної гемолітичної активності класичного шляху активації комплементу (СН50), наявністю АФА та розвитком субклінічних форм автоімунних порушень з виробленням значної кількості специфічних антитіл до ключових гормонів плацентарного комплексу (ХГ, Пг, Е2).

5. Наявність дисрегуляторних змін у гемокоагуляційній системі, зокрема в її ендотеліально-тромбоцитарній ланці, та збільшення загального коагуляційного потенціалу крові характеризується підвищенням ІТП, відносним подовженням АЧР на фоні помірного скорочення АЧТЧ, зростанням концентрації ПДФФ, тромбоксану та продуктів його метаболізму, порушенням балансу між простацикліном та тромбоксаном, що в цілому є ознакою субклінічного перебігу хронічної форми ДВЗ-синдрому, який призводить до раннього розвитку перфузійних розладів у системі мати-плацента-плід.

6. Патоморфологічне дослідження плацент продемонструвало наявність істотних порушень компенсаторно-пристосувальних механізмів, що проявлялись значним відставанням у формуванні ворсинчастого дерева, зменшенням площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об'єму міжворсинчастого фібриноїду, псевдоінфарктів і склеєних ворсин, морфологічними ознаками гіпоксії. При недостатній вираженості компенсаторно-пристосувальних реакцій (ангіматозу, збільшення кількості термінальних ворсин), активувалися інволютивно-дистрофічні процеси - утворення кальцифікатів, що переконливо свідчило про стан загального морфофункціонального напруження плаценти та подальше виникнення її недостатності.

7. У вагітних , які мешкають на забруднених, радіонуклідами територіях, під сполученим впливом ряду факторів (радіаційного, соціально-економічного, регіонального) формується “дисадаптаційна” хвороба. Особливостями патогенезу останньої є похідна стійка напруга та подальше виснаження гормональної активності ФПК, зниження функціональної спроможності щитовидної залози, гіперергічна імунна відповідь на антигени трофобласту та стан хронічної тромбофілії, що призводить до виникнення дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід і в 81,0% випадків має наслідком розвиток прогресуючої ФПН.

8. Розробка та впровадження ефективної методики прогнозування ризику розвитку дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід у жінок, мешканок зони радіаційного забруднення, дає можливість визначити імовірність виникнення цих порушень з точністю до 85,6% ще на етапі планування вагітності і використовувати конкретні коригуючі лікувально-профілактичні заходи на всіх етапах спостереження за вагітними.

9. Розроблена система лікувально-профілактичних заходів для вагітних, яка містить дослідження стану ендокринної, імунної та гемокоагуляційної системи на етапі планування вагітності, проведення необхідної корекції з метою підготовки до вагітності; динамічний контроль стану цих систем і плода протягом гестаційного періоду (фетоплацентометрія, доплерометрія, кардіотокографія) та корекцію дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, шляхом призначення: актовегіну, хофітолу, АТФ-лонгу, малих доз аспіріну, клексану, дуфастону, ехінацеї композитум С, ентеросорбенту “Белосорб-II” в 5-8, 12-16, 20-24 та 28-32 тижні гестації.

10. Впровадження розробленної комплексної корекції дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, сприяє нормалізації функціональних та лабораторних показників ендокринної, імунної та гемокоагуляційної систем, покращенню морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, зменьшенню ступеня вираженості інволютивно-дистрофічних змін у плаценті і, як наслідок, частоти розвитку фетоплацентарної недостатності (в 3,9 рази), тяжких форм прееклампсії (в 1,8 рази), гіпоксії (в 2,8 рази) та ретардації плода (в 2,4 рази), асфіксії новонароджених (в 2,9).

11. Використання системи організаційних та лікувально-профілактичних заходів із врахуванням багатокомпонентних ушкоджень процесу гестації і застосуванням препаратів патогенетичної дії сприяє підвищенню адаптаційного потенціалу гомеостазу матері та перинатальній охороні плода. Це виявляється зменьшенням частоти ускладнень вагітності та відсутністю перинатальних втрат. Усе це, дозволяє рекомендувати розроблену нами систему для широкого застосування у практиці родопомічних закладів і перинатальних центрів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні жінки, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, входять до групи високого ризику щодо виникнення дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід, основним клінічним проявом чого є ранній розвиток фетоплацентарної недостатності, що потребує ретельного їх обстеження, виявлення, ще на етапі планування вагітності, розладів в імунній, нейроендокринній та гемокоагуляційній системах та подальшого проведення своєчасної патогенетично зумовленої медикаментозної корекції.

2. З метою прогнозування та ранньої діагностики дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід необхідно проводити динамічну ультразвукову фето-, плацентометрію в термінах 5-8, 15-19, 24-27 та 33-36 тижнів вагітності; доплерометрію кровоплину в фетоплацентарному комплексі та кардіотокографічний моніторинг.

3. Основними ендокринними, імунологічними та гемокоагуляційними критеріями прогнозування та доклінічної діагностики дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід слід вважати: зміни концентрації ключових гормонів фетоплацентарного комплексу (ПЛ<30,0%, ХГ<30,0%, Е3<30,0%, Кр>30,0%); збільшення СД4+/СД8+>2 і відсоткового вмісту СД56+>25,0%, підвищення СН50>30,0%, присутність АФА та наявність автоімунізації до гормонів фетоплацентарного комплексу; скорочення АЧТЧ<30 с., подовження АЧР>70 с., підвищення ІТП>20 у.о., появу ПДФФ в концентрації >2х10-3 г/л та зменшення PgI2/TxA2<0,8.

4. З метою зменшення існуючих дисадаптаційних розладів у головних системах гомеостазу, забезпечення повноцінного формування і функціонування фетоплацентарного комплексу та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, слід проводити коригувальну терапію шляхом призначення: актовегіну (курс 10 днів, курсова доза - 1600 мг, 2-3 доби препарат вводити внутрішньовенно на 500 мл 5% розчину глюкози з наступним переходом на таблетовані форми, по 1 драже на добу), хофітолу (по 1-2 таблетки 3 рази на добу, 15 діб), АТФ-лонгу (по 0,03/добу, 30 діб), малих доз аспіріну (80 мг/добу, 30 діб), клексану (еноксипарин, по 20 мг/добу, 10 діб); дуфастону (10 мг/добу, 10 діб), ехінацеї композитум С (по 2,2 мл/добу, №5, через день); ентеросорбенту “Белосорб-II” (по 3 болюси 3 рази на добу, 10-14 діб) в 5-8, 12-16, 20-24 та 28-32 тижні гестації. Симптоматична терапія повинна призначатися суворо індивідуально, залежно від клінічного перебігу вагітності та результатів клініко-лабораторного моніторингу і містить антибактеріальну, гормональну, спазмолітичну і седативну терапію, а також комплекси вітамінів і мінералів.

5. Для вироблення оптимальної тактики розродження жінок, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, дородова госпіталізація проводиться в 37-38 тижнів вагітності. З використанням розробленної бальної системи оцінки дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у кожному конкретному випадку рекомендовано: при сумі балів до 40 - самостійний перебіг пологів без будь яких медикаментозних або оперативних втручань; при сумі балів від 40 до 50 - програмовані пологи під контролем кардіотокографії; при сумі балів більше 50 - абдомінальне розродження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Васюк Р.А., Романенко Т.Г., Кондратенко И.В., Можаева Н.В., Дидух Т.Э. Особенности лактации у женщин, проживающих в зоне аварии на ЧАЭС // Труды Крымского мед института им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”-Симферополь. - 1997. -Т. 133. - Ч.I. - С. 198-202. (Набір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку)

Романенко Т.Г. Особенности акушерской и перинатальной патологии у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС. // Труды Крымского мед института им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” - Симферополь. - 1997. -Т. 133. - Ч.IІ. - С. 183-189.

Романенко Т.Г. Повторное кесарево сечение у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС // Труды Крымского мед института им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” - Симферополь. - 1997. -Т. 133. - Ч.IІ. - С. 179-183.

Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П., Лопушан І.В., Герасимова Т.В., Хименко М.В., Романенко Т.Г. Функціональні особливості стану системи мати-плацента-плід у жінок з анемією та загрозою переривання вагітності // В зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 1998. - Вип. 7. -Кн.2. - С. 563-570. (Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).

Романенко Т.Г. Вагітність та пологи у жінок з екстрагенітальною патологією, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1998. -№3. - С. 57-59.

Романенко Т.Г. Вагітність і пологи у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1998. -№4. - С. 86-89.

Романенко Т.Г. Особливості імуногематологічного статусу у вагітних, які мешкають в зоні аваріі ЧАЕС // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1998. -№6. - С. 86-89.

Романенко Т.Г., Ткаченко А.В. Імунологічні аспекти профілактики, прогнозування та лікування невиношування вагітності // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1999. - №6. - С. 117-120 (Набір матеріалу, аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку).

Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Мажаєва Н.В. Особливості абдомінального розродження у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Одеський медичний журнал. - 1999. - №4(54). - С.41-43 (Основна ідея, аналіз даних, підготовка роботи до друку).

Романенко Т.Г. Ендокринологічні та морфологічні особливості фетоплацентарного комплексу у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Журнал АМН України. - 1999. -Т. 5. -№4. - С. 757-763.

Романенко Т.Г. Пролонгований вплив малих доз радіоактивного випромінювання на стан фетоплацентарного комплексу // В зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - К., 2000. - Вип. 9. -Кн. 1. - С. 560-564.

Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Матяш А.М. Особливості репродуктивного здоров'я жінок, що мешкають на територіях забруднених радіонуклідами // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2001. -№2. - С. 77-79 (Основна ідея, виконання роботи, статистична обробка, підготовка до друку).

Романенко Т.Г. Особенности взаимодействия иммунной системы и системы свертывания крови у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионах загрязненных радионуклидами // Український медичний альманах. - 2001. -Т.4. -№5. - С. 129-131.

Романенко Т.Г. Клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, проживающих в регионах с радиоактивным загрязнением // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Вип.7. - Київ-Луганськ. -2002. - С. 63-68.

Романенко Т.Г. Состояние плода и новорожденного у женщин, проживающих на территориях радиационного загрязнения // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Вип.8. - Київ-Луганськ. -2002. - С. 57-60.

Романенко Т.Г. Эффективность применения препарата Сорбифер Дурулес у беременных с железодефицитной анемией, проживающих на территориях загрязненных радионуклидами // Здоровье женщины. - 2002. - №1 (9). - С. 7-8.

Романенко Т.Г. Особливості функції щитовидної залози у вагітних, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. - С. 128-130.

Романенко Т.Г. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у женщин, проживающих на территориях загрязненных радионуклидами // Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. -№1(10). - С. 31-33.

Романенко Т.Г. Особливості патогенезу анемії вагітних у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами // Одеський медичний журнал. - 2002. - №6(74). - С.86-88.

Герасимова Т.В., Романенко Т.Г. Профилактика репродуктивных потерь связанных с привычным невынашиванием, на территории с повышенным загрязнением радионуклидами // Материалы I Mеждународной конференции “Ранние сроки беременности (проблемы, пути решения, перспективы). - М., - 2002. - С. 376-380 (Набір матеріалу, проведення аналізу отриманих даних, оформлення роботи).

Романенко Т.Г. Дисадаптационные нарушения в фето-плацентарном комплексе у женщин, проживающих на территориях загрязненных радионуклидами // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Вип.9. - Київ-Луганськ. -2003. - С. - 62-69.

Романенко Т.Г. Патогенетические механизмы дисадаптационных нарушений в системе мать-плацента-плод, их коррекция у женщин, которые постоянно проживают на территориях загрязенных радионуклидами // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. -№1(13). - С. .95-99.

Романенко Т.Г. Віддалені наслідки операції кесарського розтину у жінок, які мешкають в зоні аварії ЧАЕС // В зб. наук. праць II пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України “Кесарський розтин в сучасному акушерстві”. - Сімферопіль. - 1998. - С. 280-282.

Романенко Т.Г. Профилактика первичной гипогалактии у женщин, проживающих на территориях загрязненных радионуклидами, родоразрешенных оперативным путем // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты патологии репродуктивной системы у женщин”. - Здоровье женщины. - 2002. - №1(9). - С. 126.

Рішення про видачу патентів України:

Деклараційний патент України №36043 А, затв. 16.04.2001р., бюл. №3; МПК 6А61К35/14. Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності (співавт.: Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Кіяшко Г.П., Пирля І.Л., Глазков І.С. - Проведення аналізу отриманих даних, підготовка до друку).

Деклараційний патент України № 47008А, затв. 27.03.2002р., бюл. №6, МПК 7 01 33/48. Спосіб прогнозування перебігу вагітності у жінок з обтяженим репродуктивним анамнезом (співавт.: Вдовиченко Ю.П., Ткаченко А.В. - Основна ідея, оформлення роботи).

АНОТАЦІЯ

Романенко Т.Г. Патогенетичні механізми дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, їх прогнозування та корекція у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2003.

Робота присвячена проблемі розвитку нових підходів до патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, розроблено модель прогнозування та наукового обгрунтування коригуючих заходів, спрямованих на посилення адаптаційних механізмів з метою зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

Проведено аналіз клініко-статистичних особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періоду у 900 жінок з різних зон радіаційного контролю через 10 років після аварії на ЧАЕС та виконано комплексні дослідження перебігу гестації у 300 вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами. Встановлено, що сполученний вплив комплексу факторів призвів до розвитку загального адаптаційного синдрому, основними клінічними проявами якого є збільшення соматичної патології, репродуктивної дисфункції, ускладнень вагітності та пологів, частота яких збільшується із збільшенням часу після аварії. В основі порушень у системі мати-плацента-плід у цій групі жінок є неадекватна імунна відповідь на антигени трофобласта, стан хронічної тромбофілії і низька адаптаційна спроможність функціональних систем, відповідальних за формування фетоплацентарного комплексу. Для зниження частоти акушерської і перинатальної патології у вагітних, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, на основі отриманих результатів нейроендокринних, імунологічних та гемостазіологічних досліджень, запропоновано проведення коригуючої терапії в “критичні терміни” гестації, яка сприяє підвищенню розвитку компенсаторно-пристосовних механізмів в гомеостазі матері та перинатальній охороні плода.

Ключові слова: радіонукліди, адаптація, вагітність, система мати-плацента-плід, фетоплацентарний комплекс, нейроендокринна система, імунна відповідь, система гемокоагуляції.

ANNOTATION

Romanenko T.G. Pathogenetic mechanisms of disadaptation infringements in system mother - placenta-fetues, their forecasting and correction at women who live in territories polluted by radionucleids. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - The Kiev medical academy of postgraduate education, named by P.L.Shupik MPH of Ukraine, Kiev, 2003.

Work is devoted to a problem of development of new approaches to the pathohgenesis of disadaptational infringements in system mother -placenta-fetues at women who live in territories polluted by radionuclidss, the developed model of forecasting and a scientific substantiation of correcting actions of the adaptable mechanisms directed on amplification, with the purpose of decrease in frequency obstetric and perinatology complications.

Carried out analysis of clinical-statistical features of a course of pregnancy, sorts was, postnatal and newborn the periods at 900 women from different zones of the radiating control, over 10 years after failure on Chernobyl station and complex researches are executed during pregnancy at 300 pregnant women who live in territories polluted by radinucleids. It is established, that set of influence of a complex of factors has led to development of the general adaptable syndrome, basic which clinical displays are increase in a somatic pathology, reproductive dysfunction, complications of pregnancy and sorts which frequency increases with increase in time after failure. In a basis of infringements in system mother -placenta-fetues in this group of women, is the inadequate immune answer to antigenes of the trofoblast, a condition chronic thrombophylia and a low adaptable opportunity of the functional systems responsible for formation of fetues-placenta complex. For decrease in frequency of obstetric and perinatology at pregnant women who live in territories polluted by radionucleids it is offered to a pathology use neuroendocrinological, immun and hemostasiological parameters, together with carrying out correcting therapy in “ critical terms ” of gestation which renders promotes increase of development of adaptable compensative-adaptive mechanisms of a homeostasis of mother and perinatology protection of a fetus.

Key words: territories polluted by radionuclide, adaptation, pregnancy, system mother-placenta-fetus, fetus-placenta complex, neuroendocrinological system, the immune answer, system of hemcoagulation.

АННОТАЦИЯ

Романенко Т.Г. Патогенетические механизмы дисадаптационных нарушений в системе мать-плацента-плод, их прогнозирование и коррекция у женщин, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2003.

В работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной проблемы, выражающееся в новых подходах к патогенезу, прогнозированию и усовершенствованию методов профилактики и коррекции дисадаптационных нарушений в системе мать-плацента-плод у женщин, постоянно проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами.

Установлено, что совокупность влияния комплекса факторов через 10 лет после радиационной аварии, привела к развитию общего адаптационного синдрома, характеризующегося особенными взаимоотношениями патологических процессов и компенсаторных реакций. Основными клиническими проявлениями общего адаптационного синдрома в период стойкого напряжения у женщин, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами, является достоверное увеличение соматической патологии (нейро-циркуляторной астении, заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, щитовидной железы и анемии), репродуктивной дисфункции (нарушений менструального цикла, хронических заболеваний гениталий, поликистоза яичников, фоновых заболеваний шейки матки), осложнений беременности и родов (угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, прееклампсии, гипоксии и гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, асфиксии новорожденных, перинатальной смертности), частота которых возрастает с увеличением времени после аварии.

Динамическое наблюдение за течением беременности, внутриутробным развитием плода и функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса у женщин, проживающих в зоне радиационного загрязнения, выявило,что уже с ранних сроков гестации наблюдается нарушение плацентогенеза, которое сопровождается функциональной неполноценностью фетоплацентарного комплекса. Существующие нарушения плацентарной архитектоники и гемоперфузии приводят к раннему истощеннию компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы, которое проявляется нарушениями плодово-плацентарной гемодинамики и повышением интегративного показателя страдания плода.

Основными механизмами развития осложнений у данного контингента беременных, которые постоянно проживают на территориях, загрязненных радионуклидами, является неадекватный ответ и низкая адаптационная возможность главных систем жизнеобеспечения: нейроэндокринной, иммунной и гемокоагуляционной. В основе патогенеза нарушений в системе мать-плацента-плод в этой группе женщин лежит стойкое напряжения гормональной активности фетоплацентарного комплекса, снижение функциональной возможности щитовидной железы, неадекватный иммунный ответ на антигены трофобласта, хроническое тромбофилическое состояние и истощение функциональных систем, ответственных за формирование фетоплацентарного комплекса. Сочетанное воздействие нейроэндокринных, иммунологических факторов, коагуляционных и гемодинамических расстройств в фазу ранней плацентации приводит к нарушениям гистологического строения плаценты и ее функциональной способности. На начальных этапах эти изменения носят компенсаторный характер или сопровождаются умеренной гормональной дисфункцией ФПК. Отсутствие своевременной корригирующей терапии и повреждающее действие дополнительных экзо- и эндогенных факторов приводит к нарушению нестойкого равновесия, истощению адаптационных резервов и развитию первичной плацентарной недостаточности на фоне прогрессирующих перфузионных расстройств и субклинических форм аутоиммунных реакций.

С целью уменьшения существующих дисадаптационных нарушений в основных системах гомеостаза беременных, постоянно проживающих на территориях загрязненных радионуклидами, для обеспечения полноценного формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса целесообразно проводить корригирующую терапию с использованием современных лекарственных средств (актовегина, хофитола, АТФ-лонга, малых доз аспирина, клексана, дуфастона, эхинацеи композитум С и энтеросорбента “Белосорб-II”) в 5-8, 12-16, 20-24 и 28-32 недели гестации, курсом 10-14 дней, что дает возможность существенно уменьшить частоту акушерских и перинатальных осложнений в этой группе беременных.

Ключевые слова: радионуклиды, адаптация, беременность, система мать-плацента-плод, фетоплацентарный комплекс, нейроендокринная система, иммунный ответ, система гемокоагуляции.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АФА - антифосфоліпідні антитіла

АЧР - активований час рекальцифікації

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

АФП - альфафетопротеін

Е2, - естрадіол

Е3, - естріол

ІТП - індекс тромбодинамічного потенціалу

ПДФФ - продукти деградації фібріну/фібріногену

ПСП - показник страждання плода

Пг - прогестерон

Кр - кортизол

Т3- трийодтиронін

Т4 - тироксин

ТЗГ - тироксинзв'язуючий глобулін

ТТГ - тиреотропний гормон

ХГ - хоріонічний гонадотропін

СD19+ - В-лімфоцити

CD4+ - Т-лімфоцити хелпери

CD56+ - природні кілери

CD8+ - Т-лімфоцити супресори

CH50 - загальна гемолітична активність класичного шляху активації компліменту

PgI2 - простациклін

TxA2 - тромбоксан

ПІ - пульсаційний індекс

ІР - індекс резистентності

ППК - плодово-плацентарний коефіціент

ЧАЕС - Чорнобильска атомна електростанціяРазмещено на Allbest.ru