Кістково-пластичне лікування хворих на хронічний остеомієліт (експериментально-клінічне дослідження)

Суттєву, але не головну, роль у виникненні гнійних ускладнень відіграє адекватність хіміотерапії. Невідповідну антибіотикотерапію отримали 20 (17,9%) хворих. З них у 10 хворих, які склали 8,9% від загальної кількості обстежених, виникли ускладнення гнійного характеру у післяопераційному періоді, котрі потребували повторного оперативного втручання.

Кількісний ріст S.pyogenes, грамнегативної флори та, особливо, Enterobacter spp. від усіх виявлених монокультур доводить факт екзогенної контамінації рани госпітальними штамами мікроорганізмів у післяопераційному періоді, що потребує дотримання суворого протиепідемічного режиму. У випадках виявлення асоціацій мікроорганізмів за участю грамнегативних бактерій доцільно надавати перевагу білокальному методу оперативного лікування хворих на ХО або двохетапній тактиці, шляхом попереднього виконання ФСНЕ остеомієлітичного осередку з наступним проведенням вільного кістково-пластичного заміщення дефекту на фоні ремісії.

Таким чином, моніторинг змін мікробного спектру у хворих на ХО дозволяє оцінити ефективність оперативного кістково-пластичного втручання та прогнозувати виникнення гнійного ускладнення. Профілактичними заходами, що запобігають розвитку післяопераційних гнійних ускладнень у хворих на ХО після кістково-пластичного втручання, є:

· чітке встановлення етіологічного діагнозу у доопераційному періоді;

· проведення відповідної хіміотерапії у до- та післяопераційному періодах;

· дотримання протиепідемічного режиму та запобігання контамінації госпітальних штамів інфекції.

Обґрунтування диференційованого підходу до кістково-пластичних хірургічних втручань у хворих на ХО. Сучасний підхід до хірургічного лікування хворих на ХО передбачає сануючий та реконструктивно-відновний етапи. Кістково-пластичне заміщення дефектів, на нашу думку, є найбільш доцільне. Метод покращує умови репаративної регенерації кісткової тканини, сприяє відновленню цілості кістки та усуває небезпеку виникнення патологічного перелому.

Для диференційованого вибору оптимального методу остеопластики кісткових дефектів нами розроблена бальна оцінка важкості стану хворого на ХО. Величина балу встановлена згідно аналізу результатів КП у 442 хворих, та складається з суми балів за кожним з факторіальних чинників, котрий впливає на ефективність остеопластичного лікування.

Бальну оцінку ми використали для вивчення загального та індивідуального впливу на результат остеопластичного лікування перелічених взаємопов'язаних факторів. Для цього застосували метод багатофакторного логістичного кореляційно-регресійного аналізу, котрий дозволив виділити пріоритетні факторіальні чинники, котрі найбільш прогностично вагомі для оцінки ефективності лікування.

В результаті дослідження нами розроблена прогностична лінійна багатофакторна логіт-регресійна модель ефективності кістково-пластичного лікування хворих на ХО. Модель виявила, що оптимізація одного з факторів не може суттєво підвищити результативність лікування. На це спроможній тільки весь комплекс вагомих факторів. Але, корекція організаційними чи лікувальними заходами деяких з них може суттєво вплинути на якість лікування. Одним з вагомих факторів, котрий суттєво впливає на результативність остеопластичного лікування хворих на ХО є тривалість перебігу остеомієлітичного процесу до кістково-пластичного втручання. Кількість ускладнень зі збільшенням тривалості перебігу ХО поступово зростала та більше, ніж у 2 рази (30,3%) перевищувала кількість рецидивів після вільної КП при нетривалому перебігу захворювання. Тому, у хворих з терміном захворювання понад 12 міс (3-4 бали) не слід використовувати вільні кісткові трансплантати для пластичного заміщення дефектів, особливо одночасно з санацією осередку. Перевагу у виборі пластичного методу слід надавати білокальному. За нашими даними рецидиви захворювання при останньому методі виникли всього у 2 з 13 випадків.

Коефіцієнт множинної кореляції для величини кісткового дефекту дорівнює - 0,07. Тобто існує звороньопропорційна залежність: із збільшенням розмірів кісткового дефекту погіршується ефективність пластичного лікування та зростає небезпека виникнення рецидиву гнійного захворювання. Тому, як одномоментна, так і відстрочена вільна КП ефективна при заміщенні краєвих кісткових дефектів та порожнинах до 10 см³ (1 бал). При недостатній кількість пластичного матеріалу слід використовувати досліджений нами матеріал, виготовлений на основі природного гідроксиапатиту, як самостійно, так і в комбінації з аутоспонгіозою. З метою попередження патологічного перелому ми використовували позаосередковий остеосинтез. Дефіцит кістки у 2-4 бали (порожнини понад 10 см³, та сегментарні дефекти понад 4 см) слід усувати білокальним методом, при якому за нашими даними, виявлено найменшу кількість рецидивів (5,9%).

Проведене нами порівняння частоти виникнення рецидивів при різних видах пластичних втручань у хворих при сповільненому зрощенні або кістковому дефекті на фоні навіть відновленої цілості кістки (1 бал) свідчить на користь виконання або відстроченої КП на фоні ремісії, або білокального остеосинтезу після попередньо проведеної ФСНЕ. Кількість рецидивів гнійного захворювання при відстроченій вільній пластиці дорівнювала всього 9,1%. В той час як після одномоментних втручань рецидивів виникло у 2 рази більше. Лікування хворих зі сповільненою консолідацією уламків у остеомієлітичному осередку слід розпочинати з відновлення стабільності фрагментів, шляхом переходу на більш стабільний позаосередковий остеосинтез або шляхом перемонтажу АЗФ.

Лікування хворих з незрощенням кісткових уламків в активній фазі остеомієліту, доцільно починати з виконання стабільного позаосередкового остеосинтезу та ФСНЕ функціонуючого остеомієлітичного осередку на фоні комплексної консервативної терапії. Це зумовлено досить високим відсотком (18,8-25,6%) виникнення рецидивів при проведенні одноетапних сануючих та відновних операцій. Необхідність проведення кістково-пластичного втручання слід вирішувати за 1-2 міс після попередньої операції та повторного всебічного обстеження хворого.

Складною проблемою є лікування хворих з інфікованими хибними суглобами, сегментарними дефектами або патологічними переломами (3 бали). Найбільшу кількість (18,2-27,9%) рецидивів гнійного процесу у них виявили після використання вільної КП незалежно від активності остеомієліту. Тому перевагу у виборі методу кістково-пластичного втручання у цієї категорії хворих слід надавати білокальному заміщенню санованого остеомієлітичного осередку.

Найменша кількість рецидивів (14,3%) гнійно-некротичного процесу виникла у хворих з ураженням кісток верхньої кінцівки. При виборі методу кістково-пластичного заміщення остеомієлітичних дефектів кісток верхньої кінцівки слід враховувати парадокс, виявлений нами з аналізу частоти виникнення рецидивів. Вони найчастіше спостерігались у хворих з ураженням верхньої третини плечової кістки та кісток передпліччя. Найменша кількість рецидивів була у хворих з ураженням нижньої третини (7,1%).

У хворих з обмеженим характером остеомієлітичного ураження травматичного походження, нетривалим перебігом захворювання та незрощенням кісткових уламків верхньої кінцівки слід виконувати ФСНЕ з резекцією торців фрагментів та стабілізацією укороченого сегменту АЗФ. Можлива одномоментна вільна КП краєвих дефектів або кісткових порожнин. Незначне вкорочення сегменту не призводить до порушення функції кінцівки.

У хворих зі значним поширенням остеомієлітичного процесу та субтотальною секвестрацією кістки лікування полягає у видаленні фіксаторів з ФСНЕ шляхом поздовжньої трепанації, резекції субтотально секвестрованого кортикального шару з позаосередковою стабілізацією фрагментів. Пластичне заміщення кісткових дефектів бажано виконувати відстрочено. За нашими даними у 3 (37,5%) випадках при виконанні одноетапної КП виникли рецидиви захворювання. Тому слід розмежувати сануючий та реконструктивно-відновний етапи лікування та проводити вільну КП аутоспонгіозою у періоді ремісії.

Як свідчать результати нашого дослідження хірургічне лікування хворих на ХГО кісток верхніх кінцівок з сегментарними дефектами слід виконувати етапно. Перевагу надавати необхідно відстроченій методиці вільної КП після попередньої ФСНЕ. Нами виявлені особливості пластичного заміщення сегментарних дефектів кісток передпліччя. У виборі пластичного матеріалу рекомендуємо перевагу надавати цільним вільним кортикально-губчастим трансплантатам взятим з крила клубової кістки. Це пов'язане з частими випадками повного розсмоктування подрібненої аутоспонгіози.

Дотримання вищезгаданого алгоритму кістково-пластичного лікування хворих з остеомієлітичним ураженням кісток верхніх кінцівок дало змогу досягти добрих результатів у 33,3%, задовільних - у 64,3% хворих. Тільки у одного хворого з хибним суглобом променевої кістки не досягнуто зрощення кісткових уламків, але остеомієлітичний процес усунуто.

При остеомієлітичному ураженні стегнової кістки найбільшу кількість рецидивів остеомієліту, навіть при використанні білокальної методики заміщення кісткових дефектів, ми спостерігали при локалізації процесу у верхній третині. Тому, при виборі методу заміщення сегментарних дефектів цієї локалізації перевагу надавали відстроченому проведенню білокального остеосинтеза після попереднього виконання ФСНЕ. При сегментарних дефектах до 6 см ширше використовували монолокальний остеосинтез з наступною відстроченою остеотомією для відновлення довжини сегменту. У зв'язку з виникненням більшої (33,3%) кількості рецидивів гнійного процесу після одномоментної вільної КП, ніж після білокального заміщення дефектів (12,5%) у хворих з ураженням середньої третини стегнової кістки, перевагу у виборі методу надавали останньому. Протилежну тенденцію спостерігали у хворих з ураженням нижньої третини стегнової кістки. Після білокального заміщення кількість рецидивів сягала 30,8%, а при вільній КП - 18,7% від хворих з даною локалізацією гнійного процесу. Отже, при заміщенні кісткових дефектів у середній третині перевагу надавали білокальному методу, а у нижній третині - вільній КП аутоспонгіозою, бажано, відстроченій.

За нашими спостереженнями остеомієліт великогомілкової кістки серед інших локалізацій зустрічався найчастіше. З особливостей слід відмітити найбільшу кількість рецидивів у хворих з ураженнями верхньої третини великогомілкової кістки. Рецидиви остеомієліту після використання білокального методу заміщення сегментарних дефектів виникли найчастіше (25,0%) за інші оперативні втручання. Дещо менша кількість рецидивів виникла після одномоментної КП (21,7%) та білокального методу на фоні ремісії (20,0%). Після відстроченої вільної КП крайових дефектів та кісткових порожнин спостерігалась найменша кількість рецидивів. Тому, особливо ретельно слід готувати хворих до виконання кістково-пластичного заміщення дефектів у верхній третині великогомілкової кістки з врахування всіх вагомих факторів. Остеомієлітичні осередки розташовані у середній та нижній третинах у більшості хворих видаляли шляхом сегментарної резекції з одночасним проведенням остеотомії та білокальним заміщенням дефектів. Кісткові порожнини та краєві дефекти заміщали відстрочено методом вільної КП.

Логіт-регресійна модель доводить, що не менш важливим фактором, котрий впливає на ефективність кістково-пластичного лікування, є вид остеосинтезу кісткових фрагментів виконаний до поступлення у спеціалізований стаціонар. Найбільшій кількості хворих (37,6%), у досліджуваній групі, виконали позаосередковий остеосинтез АЗФ. Як раз у них, після проведення кістково-пластичного лікування, виникла найменша кількість рецидивів (12,7%). Це вказує на перевагу позаосередкової фіксації серед інших видів остеосинтезу у лікуванні хворих на ХО. Більша кількість рецидивів гнійного процесу після КП виникла у хворих, котрим попередньо не виконали жодної операції або причиною остеомієлітичного процесу був заглибний МОС. В ході ФСНЕ здебільшого виявляли нестабільну фіксацію уламків, яка сприяла розповсюдженню гнійно-некротичного процесу. Фіксатор вилучали з поздовжньою трепанацією та наступною позаосередковою фіксацією фрагментів. Пластичний етап заміщення кісткових дефектів виконували відстрочено.

Ефективність кістково-пластичних втручань звичайно залежить від віку хворого на ХО. За результатами аналізу кістково-пластичних втручань більшу частоту (21,7%) виникнення рецидивів виявили у найбільшої за кількістю віковій групі від 21 до 44 років. Більш інтенсивний перебіг репаративних процесів після кістково-пластичних втручань у молодшому віці сприяв збільшенню добрих результатів (44,7%) у групі хворих вікової категорії до 16 років. А незадовільних результатів у них не було. Найбільшу кількість (10,4%) незадовільних результатів КП отримали в групі хворих від 45 до 59 років.

Отже, вважаємо, що у хворих молодшого віку при виборі методу КП перевагу слід надавати вільній пластиці аутоспонгіозою, а при недостатній кількості матеріалу використовувати пластику гідроксиапатитом як самостійно, так і у поєднанні з аутоспонгіозою.

У проведеному багатофакторному регресійному аналізі найменший за своєю вагомістю був етіологічний фактор. Але і його слід враховувати при виборі методу кістково-пластичного втручання у хворих на ХО різного генезу. Так, кількість незадовільних результатів (16,7%) вільної КП у хворих на ХГО перевищила у 4 рази кількість незадовільних результатів у хворих на ХО травматичного походження. Тому, при виборі тактики остеопластичного втручання у хворих на ХГО, перевагу слід надавати відстроченій вільній КП та розширити покази до сегментарної резекції кістки з білокальним заміщенням кісткового дефекту.

Таким чином, багатофакторний регресійний аналіз довів необхідність перегляду звичних поглядів на вибір методу пластичного заміщення кісткових дефектів у хворих на ХО. Більш зважено ставимось до вибору показань до одноетапної КП після ФСНЕ. Ширше стали застосовувати відстрочену на 1-2 міс КП після попереднього виконання ФСНЕ.

Запропонований диференційований підхід дозволяє обрати оптимальну тактику заміщення кісткових дефектів з мінімальною загрозою виникнення рецидиву захворювання.

Алгоритм кістково-пластичних хірургічних втручань у хворих на ХО. Перелік заходів комплексного клініко-лабораторного обстеження:

1. Збір анамнезу, загальний та місцевий огляд, клінічне визначення ортопедичних вад, пов'язаних з перебігом захворювання, визначення можливості їх наступної корекції.

2. Додаткові клініко-лабораторні обстеження:

· оглядова рентгенографія ураженого сегменту з прилеглими суглобами, при наявності норицевого отвору - контрастна фістулографія, при відсутності металевих зовнішніх або внутрішніх фіксаторів - комп'ютерна томографія;

· загальний комплекс лабораторних передопераційних обстежень;

· імунологічне визначення клітинних та гуморальних факторів захисту;

· мікробіологічне обстеження: бактеріологічний посів для встановлення виду збудника та визначення чутливості його до антибактеріальних препаратів, серологічне обстеження;

· СГ обстеження зони остеомієлітичного осередку;

3. Кінцевий аналіз отриманих результатів з підрахунком кількості балів, котрі визначають ступінь важкості хворого на ХО, визначення показань та вибір оптимального методу хірургічного втручання за алгоритмом.

Метод вільної пластики у хворих на ХО показаний у випадках:

· краєвих кісткових дефектів та порожнин;

· відсутності або уповільненні зрощення;

· збереженій цілості кістки та загрозі патологічного перелому;

· хибних суглобах;

· сегментарних дефектах довжиною до 4 см.

Метод білокального заміщення показаний у випадках наявності сегментарних кісткових дефектів довжиною більше 4 см.

З метою розробки алгоритму кістково-пластичного лікування хворих на ХО нами вивчена залежність виникнення рецидивів від бальної оцінки важкості стану хворих (рис. 1). У хворих з кількістю балів в проміжку 11-15 не виникло жодного рецидиву після проведеного вільного пластичного заміщення кісткових дефектів. Мінімальну кількість рецидивів виявили у хворих від 15 до 18 балів, які склали 7-10%. Отже, у них з метою заміщення краєвих кісткових дефектів та порожнин слід використовувати одноетапну з ФСНЕ вільну КП аутоспонгіозою, гранулами гідроксиапатиту, насиченими антибіотиком, або їх сумішшю.

При зростанні кількості балів від 19 до 25 у хворих виникли від 20 до 40% рецидивів. Цій групі хворих КП можна виконувати як одноетапно, так і відстрочено. При сегментарному ураженні кістки та оцінці стану хворого у 11-25 балів кількість рецидивів сягала 21%, тому з метою заміщення кісткових дефектів слід виконати сегментарну резекцію остеомієлітичного осередку, позаосередкову фіксацію уламків, остеотомію та наступне поступове переміщення проміжного фрагменту у напрямку дефекту. У хворих з наявністю 25-29 балів ризик рецидивування становив 40-100%.

Тому, першим етапом їм слід виконати ФСНЕ з дренуванням та комплексним консервативним лікуванням. Через 1-2 міс після ретельного обстеження кісткові дефекти можна усунути вільною пластикою аутоспонгіозою або сумішшю з гранулами ОК. При наявності у хворих з сегментарними дефектами понад 25 балів (ризик рецидивування 50%) хірургічне втручання слід завершити позаосередковою фіксацією та сегментарною резекцією кістки з остеотомією фрагменту для його переміщення.

Пластика кісткових дефектів у хворих на ХО з використанням ОК. Досить часто зустрічаються випадки, коли постає проблема недостатньої кількості пластичного матеріалу. Як довели наші експериментальні дослідження, біоматеріал, виготовлений на основі природного гідроксиапатиту, може бути рекомендований для практичного використання в клініці для заміщення кісткових дефектів та порожнин різного походження.

Нами запропонований спосіб лікування кісткових дефектів (деклараційний патент України), котрий передбачає заповнення дефекту матеріалом з властивостями, характерними неушкодженим кістковим структурам місця дефекту. Спосіб лікування кісткових дефектів шляхом пошарового заповнення матеріалом з необхідними властивостями суттєво скорочує терміни та покращує результати лікування хворих з кістковими дефектами, уможливлює ранні реабілітаційні заходи.

У хворих І групи, яку склали 2 дітей з хронічним туберкульозним оститом та 1 дитина з ХО внаслідок нагноєння солітарної кісти, одноетапно санували патологічний осередок та заповнили кістковий дефект виключно за допомогою гранул матеріалу. У 7 хворих на ХО в активній фазі перебігу, котрі склали ІІ групу, оперативне лікування виконали у два етапи у зв'язку з активним перебігом гнійно-некротичного захворювання. У 7 хворих, котрі склали ІІІ групу, з хронічним торпідним перебігом гнійно-некротичного процесу та задовільним загальним станом організму оперативне заміщення кісткових дефектів виконали одноетапно. Кісткові дефекти замістили одномоментно за допомогою гранул ОК насичених добовою дозою антибіотика або в поєднанні з аутоспонгіозою з крила клубової кістки та антибіотиком.

Хибність формування дистракційних регенератів при білокальному заміщенні дефектів довгих кісток у хворих на ХО ми виявили у 2,3-5,4% випадків. Нами запропонований спосіб лікування дефекту дистракційного кісткового регенерату (деклараційний патент України) з використанням СГ методу шляхом індивідуального підбору та корекції темпу дистракції у кожного хворого. Показанням до заміщення дефекту дистракційного регенерату суспензією порошкоподібного матеріалу є сонографічно виявлена тенденція до збільшення анехогенної зони на 25-30 день дистракції. За запропонованим способом здійснено лікування 19 хворих. З них у 15 - утворення дефекту регенерату вдалось запобігти корекцією темпів дистракції. Заповнення дефекту дистракційного регенерату суспензією ОК малоінвазивним транскутанним пункційним введенням під CГ спостереженням успішно виконане у 4 хворих. Матеріал в дефекті поступово розсмоктувався та заміщувався повноцінною кістковою тканиною.

Отже, у 24 хворих на ХО ми отримали позитивні результати пластики кісткових дефектів за допомогою гранул ОК без ознак відторгнення матеріалу. Ранній СГ моніторинг формування дистракційного регенерату з раннім усуненням його хибних змін дозволили успішно замістити циркулярні дефекти кісток з середніми розмірами 6,50,26 см. У 4 хворих після заповнення дефекту регенерату суспензією ОК рентгенологічно та клінічно спостерігали адекватну перебудову дистракційного регенерату. Функція кінцівок відновлена.

Результати пластики кісткових дефектів у хворих на ХО. Позитивні ближні результати (1-5 балів) заміщення кісткових дефектів методом вільної КП або пластики гранулами ОК отримали у 96,9% хворих, білокальним методом - у 98,4% хворих. Найбільшу групу позитивних ближніх результатів лікування склали 146 хворих з оцінкою 4 бали, серед яких більшість була після білокального заміщення кісткових дефектів. Найбільш сприятливі результати спостерігали у хворих з остеомієлітичним ураженням кісток верхньої кінцівки. Про це свідчить відсутність у них низьких балів при оцінці ближніх результатів лікування.

З оцінкою ближніх результатів у 5 балів кількість хворих (33,5%) після вільної КП була значно більшою, ніж після білокального заміщення кісткових дефектів (5,9%) у яких переважало вторинне загоєння ран та значно тривалішим був термін стаціонарного перебування. Це також зумовило більшу кількість хворих з оцінкою ближніх результатів лікування білокальним методом у 3-4 бали. В той час як у хворих після вільної КП та пластики ОК переважали ближні результати з оцінкою у 4-5 бали. Але негативних результатів (0 балів) після білокального заміщення кісткових дефектів було у 2 рази менше (1,6%), ніж після вільної КП (3,1%).

Аналіз віддалених результатів остеопластичного лікування проведений шляхом анкетування. На жаль супутня ортопедична патологія, котра часто супроводжує хронічний гнійно-некротичний процес зумовила незначну кількість добрих результатів. Так, після вільної КП добрих результатів було 12,9%, а після білокального заміщення - 6,5%. На нашу думку така незначна кількість добрих віддалених результатів у більшості була зумовлена значною кількістю контрактур суміжних суглобів (71,2-84,0%), виявлених ще до остеопластики при поступленні.

По аналогії з ближніми результатами кістково-пластичного лікування незадовільних віддалених результатів виявили на 4,8% більше після вільної КП дефектів, ніж від після білокального остеосинтезу. Задовільні результати переважали після використання обох методик кістково-пластичного заміщення остеомієлітичних дефектів. Все ж після білокального їх було на 5,8% більше. На жаль гнійно-некротичний процес з тривалим функціонуванням нориць не вдалось ліквідувати у 9 хворих. З них у 2 хворих виконали ампутацію сегменту кінцівки. Загалом позитивних віддалених результатів кістково-пластичного лікування хворих на ХО з кістковими дефектами, які свідчили за надійне усунення остеомієлітичного процесу вільною КП, було 91,4%, а білокальним заміщенням - 96,2%. Цим віддалені результати доводять високу ефективність остеопластичного методу лікування хворих на ХО.

Ефективність розробленої та впровадженої нами системи остеопластичного лікування хворих на ХО вивчили порівнюючи віддалені результати за період з 1980 по 1990 рік та за останнє десятиріччя. Про ріст якості лікування за останнє десятиріччя свідчить збільшення майже у 2 рази кількості добрих віддалених результатів з 8,6% до 14,5% та разюче зменшення кількості незадовільних - з 10,8% до 1,4%. Загалом позитивних результатів за перше десятиріччя було 89,2%, а за останнє - 98,6%.

З аналізу тривалості перебування хворого у стаціонарі, з врахуванням багаторазових повторних поступлень, виявили, що найдовший термін стаціонарного лікування був у хворих на ХО з хибними суглобами (254,012,0 днів) або з відсутністю зрощення (248,135,6 днів) стегнової кістки після білокального заміщення кісткового дефекту. Тривалість стаціонарного лікування хворих з аналогічною патологією після виконання вільної КП була у два рази менше, відповідно 123,017,7 та 143,821,7 днів. На нашу думку здовження тривалості стаціонарного лікування у хворих з білокальним заміщенням кісткових дефектів було зумовлене необхідністю догляду за процесом дистракції в АЗФ та післяопераційними ранами, котрі у більшості гоїлись вторинно. Хворі також потребували повторної госпіталізації для відкритого співставлення кісткових фрагментів. Середня тривалість стаціонарного перебування хворих на ХО після білокального остеосинтезу (141,47,1 дня) була у 1,5 рази довша, ніж у хворих після виконання вільної КП (99,16,5 дня). Найкоротший термін перебування у спеціалізованому стаціонарі був у хворих з ураженням верхньої кінцівки, де кістково-пластичний метод лікування був найбільш ефективним. Найкоротшим був термін перебування на стаціонарному лікуванні у хворих після виконання КП дефектів плечової кістки (90,116,5 днів) та кісток передпліччя (69,77,1 день)

Ефективність впровадженої системи відмітили і по позитивній тенденції до зменшення середньої тривалості стаціонарного лікування у хворих, оперованих з використанням вільної КП. Тривалість зменшилась з 120,09,6 дня за період з 1980-1990 рік до 85,06,8 дня за 1991-2002 роки. Аналогічну тенденцію відмітили у хворих, оперованих білокальним методом: з 1980 по 1990 рік цей показник складав 171,011,7 дня, а з 1991 по 2002 рік - 150,09,0 дня. Ці показники свідчать про суттєвий ріст економічної ефективності лікування.

Помилки та ускладнення кістково-пластичних методів лікування хворих на ХО. Нехтування хоча б однією з ланок комплексного динамічного загальноклінічного, рентгенологічного, імунологічного та бактеріологічного обстеження, незначним фактором чи ознакою хронічного захворювання спричинює виникнення ускладнень.

За аналізом результатів лікування 233 хворих на ХО, з використанням вільної КП кісткових дефектів виявили 12 (5,2%) припущених помилок та 32 (13,7%) ускладнення. Причинами ускладнень після вільної КП у хворих на ХО, були:

· значна тривалість та важкість перебігу ХО;

· недосконалість передопераційної діагностики та підготовки хворого;

· недостатність попередньої хірургічної санації остеомієлітичного осередку;

· величина кісткових дефектів та недостатнє заповнення їх пластичним матеріалом;

· вид пластичного матеріалу;

· недосконалість бактеріологічної діагностики з хибністю антибіотико- та імунотерапії;

· наявність нейродистрофічних розладів ураженого сегменту.

Ускладнення гнійного характеру були у 21 (9,0%), патологічні переломи - у 7 (3,0%) та залишкові деформації - у 4 (1,7%) випадках. Нами доведено, що найбільш ефективним лікування є при ранньому поступленні хворих у спеціалізований стаціонар. Тоді можливо одноетапно вирішити питання комплексної корекції порушень функціональних систем організму та місцевих розладів репаративного остеогенезу. Найбільшу кількість (62,5%) ускладнень спостерігали у хворих з тривалістю процесу більше одного року, у яких середня тривалість захворювання сягала 54,614,8 міс.

В залежності від локалізації остеомієлітичного процесу найчастіше ускладнення виникли у хворих з ураженням великогомілкової кістки. Серед них переважали ускладнення гнійного характеру, які складали 78,6% від всіх ускладнень цієї локалізації. Серед причин виникнення ускладнень, в тому числі і гнійного характеру, було неповноцінне заповнення дефектів, пов'язане з недостатньою кількістю пластичного матеріалу. Це призвело до виникнення патологічних переломів у 7 хворих. Окрім того, на наш погляд, однією з причин виникнення гнійних ускладнень у 15 хворих після вільної КП було використання ірригаційно-аспіраційного дренування. Цей вид дренування сприяє утворенню кишень та натічників промивної антисептичної рідини у ділянці імплантації.

Особливу увагу слід звернути на вибір тактики комплексного хірургічного лікування при виявленні асоціації мікроорганізмів. Обов'язковим вважаємо серологічне дослідження, яке додає інформації про активність процесу та відповідність специфічної імунної відповіді на мікроорганізми виявлені в остеомієлітичному осередку.

Нами також проведений аналіз помилок та ускладнень після виконання білокального заміщення кісткових дефектів у 185 хворих на ХО за період з 1980 по 2002 рік. Помилки здебільшого були тактичного характеру та стосувались або невірно визначеного початку та темпів дистракції у 14 хворих, або передчасного зняття АЗФ у 4 хворих. Пізній початок з невідповідним темпом дистракції проміжного фрагменту викликав зрощення у місці остеотомії у 8 хворих, котрі склали 20,5%. Порушення темпу дистракції привело до формування хибного дистракційного регенерату. В результаті утворився його дефект у 4, та порушилась цілість - у 2 хворих. Передчасне зняття АЗФ привело до патологічного перелому - у 3 та утворення хибного суглобу на стику фрагментів - у 1 хворого. З метою запобігання перелічених ускладнень нами запроваджений СГ контроль за формуванням та перебудовою дистракційного регенерату.

Отже, запропонована та впроваджена система кістково-пластичного лікування хворих на хронічний остеомієліт дозволяє підвищити ефективність усунення гнійно-некротичного процесу, зменшити кількість його рецидивів, покращити анатомо-функціональні результати та скоротити терміни лікування хворих.



ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить нове вирішення проблеми лікування хворих на хронічний остеомієліт за допомогою розробленої та впровадженої автором системи остеопластики.

Провідним методом лікування хворих з кістковими дефектами остеомієлітичного походження є метод кісткової пластики. Відновлення цілості кісток уражених гнійно-некротичним процесом досягається диференційованим вибором тактики кістково-пластичного втручання з врахуванням комплексу вагомих факторів, котрі впливають на кінцевий результат лікування.

Розроблений алгоритм остеопластичного лікування з врахуванням ступеня важкості стану хворих на хронічний остеомієліт, визначеним у балах, дозволяє визначити адекватну тактику та вибрати оптимальний метод вільної кісткової пластики, комбінованого або білокального заміщення кісткових дефектів з мінімальним ризиком рецидиву патологічного процесу.

Високі біокондуктивні властивості природного гідроксиапатиту уможливлюють його використання в якості пластичного матеріалу для заміщення кісткових дефектів різного походження, в тому числі і остеомієлітичного. Запропоновані та науково обґрунтовані способи заміщення кісткових дефектів за допомогою природного гідроксиапатиту дозволяють відновити цілість та функцію кістки.

Спіральна комп'ютерна томографія, з можливістю трьохвимірного просторового комп'ютерного моделювання, та сонографічний методи дозволяють досконало вивчити особливості осередку остеомієлітичного ураження, визначити тактику виконання остеопластики та здійснювати моніторинг процесу формування та перебудови регенерату після пластичного заміщення кісткових дефектів. Сонографічний метод дозволяє вчасно виявити хибні зміни дистракційного регенерату та гнійні ускладнення у ранньому післяопераційному періоді.

Прогностичним критерієм виникнення рецидиву гнійно-некротичного процесу або порушення процесу репаративного остеогенезу після пластичного заміщення кісткових дефектів є одночасне зменшення кількості Т-лімфоцитів (Е-РУК) нижче 0,3 х 10⁹/л, Т-хелперів (Е_тфс-РУК) - нижче 0,15 х 10⁹/л та імуноглобулінів М, на фоні значного (понад 200 одиниць оптичної щільності) зростання рівня ЦІК в строк 0,5-1 міс.

Недостатність у хворих на хронічний остеомієліт клоногенної та проліферативної активності остеогенних клітин-попередників кісткового мозку, визначеної до операції, зумовлює негативний результат остеопластики. Тому, зниження ефективності клонування КУОф нижче 15,750,95 х 10⁵ клітин є протипоказанням до проведення аутопластики дефектів та потребує проведення активної імунокорекції. Порушення процесів репарації з повним розсмоктуванням пластичного матеріалу спостерігали у 19,4% хворих.

Прогностичними критеріями виникнення рецидиву гнійно-некротичного процесу у хворих після пластичного заміщення кісткових дефектів, ще до його клінічних проявів, є висока активність колагенази і гіалуронідази, високий вміст глікозамінгліканів та вільного гідроксипроліну при відсутності зростання концентрації білковозв'язаного гідроксипроліну протягом 2-3 тижнів післяопераційного періоду.

Зростання рівня антитіл до мікробних чинників у післяопераційному періоді є несприятливим прогностичним критерієм виникнення та активізації запального процесу. Результати серологічного виявлення S.pyogenes у 3-6 разів частіше, ніж за результатами лише бактеріологічного дослідження, свідчить про домінування стрептококового походження остеомієліту. Перевага S.pyogenes, грамнегативної флори та, особливо, Enterobacter spp. у післяопераційному періоді над всіма виявленими монокультурами свідчить про екзогенну контамінацію рани госпітальними штамами мікроорганізмів.

Причинами, котрі сприяють виникненню ускладнень після вільної кісткової пластики дефектів у хворих на хронічний остеомієліт, є значна тривалість та важкість перебігу хронічного остеомієліту, недосконалість передопераційної діагностики та підготовки хворого, неадекватність хірургічної санації остеомієлітичного осередку та заповнення кісткових дефектів і порожнин, вид пластичного матеріалу.

Помилки при виконанні білокального заміщення дефектів складають 9,7% і здебільшого носять тактичний характер та стосуються або невірно визначеного початку, темпів дистракції або передчасного зняття АЗФ. Застосування сонографічного контролю формування дистракційного регенерату дає змогу усунути помилки та попередити розвиток ускладнень.

Запропонована та впроваджена система остеопластичного лікування хворих на хронічний остеомієліт дозволила отримати позитивні результати лікування у 98,6% хворих, зменшити середню тривалість стаціонарного перебування хворих після вільної кісткової пластики на 35 днів та після білокального заміщення кісткових дефектів - на 20 днів. Використання системи лікування зменшило кількість ускладнень після вільної кісткової пластики на 8,2% і білокального методу - на 10,5%. Кількість добрих віддалених результатів завдяки впровадженню системи остеопластики зросла майже у 2 рази - з 8,6% до 14,5%, а кількість незадовільних результатів зменшилась з 10,8% до 1,4%.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вернигора І.П., Литвиненко О.М., Грицай М.П., Сулима В.С. Ефективність лікування норицевих форм остеомієліту довгих кісток шляхом вільної та невільної кісткової трансплантації / Відновна хірургія деструктивних форм кістково-суглобового туберкульозу і остеомієліту та їх наслідків / під ред. І.П.Вернигори та Г.В.Гайка. - К.: Книга плюс, 2002. - С. 451-461.

Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень, аналізі особливостей та результатів лікування хворих з ускладненнями політравми.

2. Сулима В.С., Лабенський С.В. Використання кісткової пластики при порушеннях консолідації у людей похилого віку, хворих на хронічний остеомієліт // Проблеми остеології. - 1998. - Т.1, №2-3. - С. 167-168.

Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень, аналізі особливостей та результатів лікування.

3. Пинчук Н.Д., Сулима В.С. Биоматериалы для остеопластики // Проблеми остеології. - 2000. - Т.3, №4. - С. 37-41.

Особистий внесок полягає у проведенні патентного пошуку та узагальненні даних.

4. Грицай М.П., Сулима В.С., Івченко Д.В., Чичирко О.М. Остеомієліт довгих кісток верхніх кінцівок (особливості перебігу) // Літопис травматології та ортопедії. - 2000. - №3-4. - С. 13-15.

Особистий внесок полягає у проведенні клініко-рентгенологічних досліджень та аналізі особливостей.

5. Сулима В.С., Грицай М.П., Дехтяренко Н.О. Показники імунного статусу у хворих на хронічний остеомієліт після множинних та ізольованих переломів довгих кісток в динаміці остеопластичного лікування // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т.8, №2. - С. 67-69.

Особистий внесок полягає у створені електронної бази клініко-імунологічних даних та аналізі результатів.

6. Сулима В.С., Грицай М.П. Місце кісткової пластики в комплексному лікуванні гнійних ускладнень переломів у хворих з політравмою // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - №2(29). - С. 29-32.

Особистий внесок полягає у створені електронної бази даних для хворих та аналізі результатів.

7. Сулима В.С. Тактика відновного лікування дефектів великогомілкової кістки при хронічному травматичному остеомієліті // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2001. - №3(30). - С. 54-56.

8. Сулима В.С., Івченко Д.В. Диференційована хірургічна тактики лікування хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток верхніх кінцівок з врахуванням клініко-рентгенологічних особливостей // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т.8, №3. - С. 99-102.

Особистий внесок полягає в аналізі та удосконаленні тактичних підходів до вибору методу хірургічного лікування.

9. Сулима В.С., Грицай М.П., Вовченко Г.Я. Сучасні аспекти діагностики та лікування хворих на хронічний остеомієліт з дефектами великої гомілкової кістки // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т.8, №4. - С. 102-106.

Особистий внесок полягає у проведенні клінічних та сонографічних досліджень та аналізі виявлених особливостей.

10. Сулима В.С., Бруско А.Т., Грицай М.П., Іванченко Л.А., Пінчук Н. Морфологічне обґрунтування можливості заміщення дефектів кісток матеріалами на основі біологічного гідроксиапатиту // Проблеми остеології. - 2001. - Т.4, №4. - С. 21-26.

Особистий внесок полягає у проведенні експериментальних досліджень та гістоморфологічному аналізі отриманих результатів.

11. Грицай М.П., Сулима В.С., Чичирко О.М., Ліненко О.М., Івченко Д.В. Кістковопластичні оперативні втручання при хронічному травматичному остеомієліті довгих кісток у дітей та підлітків // Український медичний альманах. - 2001. - №5. - С. 183-187.

Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень та аналізі виявлених особливостей.

12. Сулима В.С., Дикан І.М. Спіральна комп'ютерна томографія в передопераційній діагностиці хронічного остеомієліту // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. -№1. - С. 51-54.

Особистий внесок полягає в аналізі та виявленні переваг томографічних досліджень хворих.

13. Сулима В.С., Панченко Л.М. Імунологічне обґрунтування можливості застосування матеріалів на основі біологічного гідроксиапатиту для заміщення кісткових дефектів // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, №1. - С. 87-89.

Особистий внесок полягає в статистичних обрахунках та аналізі отриманих результатів.

14. Сулима В.С., Грицай М.П., Печерський А.Г. Помилки та ускладнення при лікуванні хворих на хронічний остеомієліт з використанням вільної кісткової пластики // Травма. - 2002. - Т.3, №1. - С. 33-39.

Особистий внесок полягає у створенні електронної бази даних для хворих та аналізі отриманих результатів.

15. Сулима В.С., Магомедов С., Кузуб Т.А., Ованенко А.А. Зміни метаболічних показників органічної основи кісткової тканини при лікуванні хворих на хронічний остеомієліт з застосуванням кісткової пластики // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - №2. - С. 22-26.

Особистий внесок полягає в проведенні клінічних досліджень та статистичному аналізі клінічних та біохімічних результатів.

16. Сулима В.С. Перебудова дистракційного регенерату в процесі білокального заміщення кісткового дефекту у хворих на хронічний остеомієліт // Клінічна хірургія. - 2002. - №4 (710). - С. 46-49.

17. Грицай М.П., Сулима В.С., Бідненко С.І., Пустовалова Л.І., Лютко О.Б. Клінічні аспекти застосування кліндаміцину гідрохлориду в лікуванні пацієнтів з гнійними захворюваннями кісток і суглобів // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2002. - №1 (13). - С. 35-37.

Особистий внесок полягає в проведенні клінічних досліджень, створенні електронної бази даних та статистичному аналізі отриманих результатів.

18. Сулима В.С., Грицай М.П., Ліненко О.М., Чичирко О.М. Помилки та ускладнення при білокальному заміщенні кісткових дефектів у хворих на хронічний остеомієліт // Український журнал екстремальної медицини. - 2002. - Т. 3, №1. - С. 63-67.

Особистий внесок полягає в проведенні клінічних досліджень, створенні електронної бази даних для хворих та аналізі отриманих результатів.

19. Радченко Д.П., Сулима В.С., Грицай М.П., Зубко Л.Е., Чичирко О.М., Радченко Ю.Д. Репаративний процес у рентгенівському зображенні при вільній кістковій аутопластиці у хворих на травматичний остеомієліт // Український журнал екстремальної медицини. - 2002. - Т. 3, №2. - С. 53-57.

Особистий внесок полягає в проведенні клініко-рентгенологічних досліджень та аналізі отриманих результатів.

20. Чичирко О.М., Бідненко С.І., Грицай М.П., Пустовалова Л.І. Сулима В.С. Особливості патогенної мікрофлори при хронічному післятравматичному остеомієліті довгих кісток у дітей та підлітків // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т. 9, №2. - С. 93-96.

Особистий внесок полягає в проведенні клінічних досліджень, створенні електронної бази даних для хворих.

21. Сулима В.С. Використання матеріалів на основі природного гідроксиапатиту для заміщення інфікованих дефектів кісток (експериментальне дослідження) // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т. 9, №3. - С. 252-254.

22. Сулима В. Сучасні клініко-діагностичні аспекти хронічного остеомієліту (огляд) // Український медичний часопис. - 2002. - №5 (31). - С. 23-28.

23. Сулима В.С., Грицай М.П., Кушнір Я.С. Застосування матеріалів на основі природного гідроксиапатиту для заміщення дефектів кісток у хворих на хронічний остеомієліт // Буковинський медичний вісник. - 2002. - №3. - С. 101-104.

Особистий внесок полягає в проведенні клінічних досліджень та аналізі отриманих результатів.

24. Дехтяренко Н.О., Сулима В.С. Динаміка імунологічних показників у хворих на хронічний остеомієліт після кістковопластичних оперативних втручань // Вісник травматології, ортопедії та протезування. - 2002. - №3 (34). - С. 15-19.

Особистий внесок полягає в створенні електронної бази даних результатів імунологічних досліджень та їх статистичному аналізі.

25. Сулима В.С., Бідненко С.І., Грицай М.П., Лютко О.Б., Рябоконь Л.В. Бактеріологічний аналіз гнійних ускладнень кістково пластичного методу лікування хворих на хронічний остеомієліт // Вісник травматології, ортопедії та протезування. - 2002. - №4. - С. 22-26.

Особистий внесок полягає в створенні електронної бази даних результатів бактеріологічних досліджень та їх статистичному аналізі.

26. Сулима В.С., Грицай М.П., Іванченко Л.А. Спосіб лікування кісткових дефектів / Позитивне рішення на видачу деклараційного патенту України на винахід №2002032326 від 09.10.02.

27. Сулима В.С., Грицай М.П., Вовченко Г.Я. Спосіб лікування дефекту дистракційного кісткового регенерату / Позитивне рішення на видачу деклараційного патенту України на винахід №2002032327 від 09.10.02 р.

28. Сулима В.С., Грицай М.П. Спосіб заміщення кісткових дефектів гранульованими матеріалами, виготовленими на основі біологічного гідроксиапатиту // Інформаційний бюлетень, додаток до “Журналу Академії медичних наук України”. - К., 2002. - Вип. 15. - С. 63.

29. Сулима В.С., Грицай М.П. Спосіб заміщення кісткових дефектів гранульованими матеріалами, виготовленими на основі біологічного гідроксиапатиту. - К., 2002. - Інформаційний лист №51 - 2002.

30. Сулима В.С., Грицай М.П., Вовченко Г.Я. Спосіб малоінвазивного усунення дефекту дистракційного регенерату транскутанним введенням суспензії матеріалу / Інформаційний лист №52 - 2002. - К., 2002.

31. Сулима В.С., Лабенський С.В. Лікування хронічного травматичного остеомієліту довгих кісток з допомогою апаратів зовнішньої фіксації // Тези науково-практичної конференції травматологів присвячена 75-річчю УНДІТО. - К., 1994. - С. 271-274.

32. Омельчук В.П., Сулима В.С., Лабенський С.В., Струтинський Я.І. Комплексне лікування порушень репаративної регенерації кісткової та сполучної тканин з використанням ацеміну // Українська науково-практична конференція “Тактика відновного лікування і реабілітації при травмах та ураженнях нижніх кінцівок”. - Київ-Запоріжжя, 1995. - С. 51-53.

33. Сулима В.С., Ковалишин Т.М., Омельчук В.П. Перспективи використання кремнійорганічних матеріалів в лікуванні хронічного остеомієліту // Тези доповідей міжнародного конгресу молодих вчених українців. - Івано-Франківськ, 1995. - С. 123.

34. Сулима В.С., Лабенський С.В., Ковалишин Т.М. Лікування гнійного остеоартриту гомілково-ступневого суглоба за допомогою апаратів зовнішньої фіксації // Матеріали XІІ з'їзду травматологів-ортопедів України. - К., 1996. - С. 90-91.

35. Сулима В.С., Лабенський С.В., Ковалишин Т.М., Яремин І.В. Досвід використання методики гнотобіологічної ізоляції при лікуванні гнійних ускладнень // Матеріали науково-практичної конференції “Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні”. - Київ-Житомир, 1996. - С. 114-115.

36. Сулима В.С., Лабенський С.В. Нетипичные случаи хирургического лечения хронического травматического остеомиелита с использованием аппаратов внешней фиксации // Тези доповідей І міжнародного конгресу хірургів Білорусії. - Вітебськ, 1996. - С. 113-114.

37. Сулима В.С., Омельчук В.П., Лабенський С.В., Яремин І.В., Косило М.В. Особливості лікування переломів довгих кісток та їх ускладнень у хворих з наслідками променевого ураження // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України. - Р. ІІ. - Київ-Одеса, 1998. - С. 383-385.

38. Сулима В.С. Відновні оперативні втручання при остеомієлітичних дефектах кісток кінцівок / Доповідь на 30 засіданні обласної асоціації травматологів-ортопедів / Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №2. - С. 159.

39. Сулима В.С., Бруско А.Т., Іванченко Л.А. Перспективи застосування нових біокомпозитів на основі гідроксиапатиту у відновній хірургії опорно-рухового апарату // Тези доповідей VІІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ). - Львів-Трускавець, 2000. - С. 421.

40. Грицай М.П., Вернигора І.П., Ліненко О.М., Сулима В.С., Івченко Д.В., Печерський А.Г., Чичирко О.М., Драч К.А. Ензимотерапія в клініці кістково-гнійної хірургії // Збірник наукових праць ХІІІ з'їзду ортопедів-травматологів України. - Київ-Донецьк, 2001. - С. 256-258.

41. Сулима В.С., Чичирко О.М. Наш опыт использования костной пластики в лечении хронического остеомиелита у детей // Тези конференції дитячих травматологів-ортопедів Росії “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии” - М., 2001. - С. 136-137.

42. Іванченко Л.А., Фальковська Т.І., Сулима В.С., Пінчук Н.Д. Деякі властивості композиційних матеріалів на основі “Остеоапатиту” // Збірник ІІ міжнародної науково-технічної конференції “Композиционные материалы”. - К., 2001. - С. 19.

43. Сулима В.С. Сонографический мониторинг формирования костного регенерата при пластическом замещении костных дефектов у детей / Міжнародна конференція “Ультразвукова діагностика в педіатрії” / Променева діагностика та променева терапія. - 2002. - №2. - С. 117-118.

44. Бідненко С.І., Лютко О.Б., Пустовалова Л.І., Ліненко О.М., Сулима В.С. Мікробіологічна характеристика осередку остеомієліту довгих кісток та відповідність антибіотикотерапії у прогнозуванні результатів вільної кісткової пластики // Матеріали міжобласної науково-практичної конференції “Актуальні питання сучасної травматології та ортопедії. - Київ-Житомир, 2002. - С. 17-21.

45. Грицай М.П., Сулима В.С., Печерський А.Г., Ліненко О.М. Застосування кісткової пластики у хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток // Матеріали міжобласної науково-практичної конференції “Актуальні питання сучасної травматології та ортопедії. - Київ-Житомир, 2002. - С. 88-92.

Размещено на Allbest.ru