Прогнозування і профілактика акушерської та перинатальної патології у здорових вагітних

Результати кольпоцитограм у вагітних 2 групи перед початком санаторно-курортного лікування наближались до таких у жінок 1 групи у відповідному триместрі. У ІІ триместрі після отримання ЛПК в 2 групі ПЗВ переважали мазки естрогенного (53,13 %) та запального типу (21,87 %), в той час як відповідний до терміну вагітності тип мазків зафіксовано лише у 18,75 % вагітних. Регресивний тип виявлено у 3,13 % ПЗВ. В даній групі зареєстровано 7,45 % мазків з ознаками внутрішньоутробної гіпоксії плода, в той час як в 1 групі їх кількість склала 9,57 %. Цитолітичний тип виявлено у 3,13 % жінок. У ІІІ триместрі після проведення ЛПК суттєво збільшилась частка мазків, які відповідали терміну вагітності (58,06 %), в той час як мазки естрогенного типу зустрічались у 9,67 %, що наближає дану групу до жінок групи порівняння. Кольпоцитограми цитолітичного типу зафіксовано в 32,26 %. Позитивним є факт, що в цьому терміну не зафіксовано жодного випадку мазків регресивного типу, а також зменшилась кількість вияву внутрішньоутробної гіпоксії плода (0,87 % проти 1,06 % у 1 групі та 3,33 % у 3-й), що свідчить про сприятливий вплив ЛПК на стан ФПК. При зіставленні значень індексу каріопікнозу у жінок 1 та 2 груп у ІІ триместрі суттєвої різниці не виявлено (12,0 % та 10,23 %, р > 0,5), в той час як у ІІІ триместрі виявлено значне поліпшення даного показника під впливом рекомендованої терапії порівняно з ПЗВ 1 групи (8,4 % проти 17,25 %, р < 0,05), що водночас є майже тотожним з аналогічним показником у 3 групі ПЗВ (8,56 %, р > 0,5). Це підтверджує думку про нормалізацію співвідношення естрогени/прогестерон після проведеної корекції.

Загалом же позитивні зміни в основних системах вагітних (імунній, фетоплацентарній, мікробіоценозі статевих шляхів тощо), що відбулись завдяки дії комплексу профілактично-лікувальних заходів, призвели до суттєвого поліпшення результатів закінчення вагітності та пологів та зменшенню кількості акушерських ускладнень. За час спостереження у 2 жінок з 1 групи (0,87 %) зафіксовано завмерлу вагітність у терміну 7-8 та 10-11 тижнів. Термінові пологи відбулися у 220 жінок (92,05 %); передчасні - у 17 (7,11 %); запізнілі - у 2 (0,87 %). У 4 ПЗВ пологи відбулися у сідничному передлежанні (1,67 %). Лише у 66 обстежених не зафіксовано ускладнень при розродженні (27,62 %), з них у 24 ПЗВ 1 групи, 38 ПЗВ 2 групи та 4 ПЗВ 3 групи (20,87 %, 40,43 % та 8,0 % у своїх групах відповідно). При аналізі частоти та структури деяких ускладнень під час пологів у обстеженого контингенту ПЗВ та їх міжгруповому порівнянні з'ясувалось, що отриманий оздоровчий курс (2 група) позитивно вплинув на підготовку організму жінок до такого складного та відповідального процесу, як пологи (табл. 1).

Так, значно зменшилась частота слабкості пологової діяльності порівняно з ПЗВ 1 групи (у 1,96 рази) та кровотеч під час пологів та раннього післяпологового періоду (р < 0,05). Цей факт виявився вірним і для ПЗВ 3 групи, тобто комплексне оздоровлення протягом вагітності дозволило нормалізувати порушені нейроендокринні взаємини в організмі сучасної жінки та забезпечити нормальну скорочувальну діяльність матки протягом пологів та одразу після них. Необхідно відзначити вірогідне (р < 0,05) зростання частоти випадків гострої гіпоксії плода в сучасних умовах, що свідчить про негативний вплив комплексу патогенних чинників сьогодення на організм ПЗВ взагалі та ФПК у першу чергу. Протягом останніх років зменшилась кількість жінок, крововтрата під час пологів у яких була в межах фізіологічної. Найбільш сприятлива ситуація за цим показником зберігається у ПЗВ 3 групи (50,0 %). В той же час викликає тривогу зростання кількості пологів, у яких відбувається патологічна крововтрата.

Частота кесарева розтину у всіх групах, окрім 3-ї, була досить високою, але помітним є її зростання в останні роки (9,57 % та 6,38 % проти 4,86 %), що відповідає загальносвітовим тенденціям. Досвід сьогодення свідчить, що навіть у ПЗВ з початковим низьким ступенем ризику впродовж вагітності можуть розвинутись деякі патологічні процеси, які стають причинами ускладненого перебігу пологів та необхідності оперативних втручань. Так, в 1 групі обстежених ПЗВ частота кесарського розтину склала 9,57 %, в той час як у 2 групі ПЗВ він був 6,38 % (р<0,05), що свідчить про позитивний вплив ЛПК на основні системи організму вагітної, що забезпечують нормальний перебіг процесу гестації та пологів. У групі порівняння випадків розродження шляхом кесарева розтину зафіксовано не було. Звертає на себе увагу достовірне збільшення частоти гемотрансфузій у сьогоднішніх вагітних, причому показаннями до цієї операції часто є не велика крововтрата під час пологів, а вихідний низький рівень гемоглобіну, коли на вже наявну анемію накладається втрата крові, навіть фізіологічна, яка за даних умов стає патологічною для конкретної роділлі. За нашими даними, патологія під час пологів зустрічалась у 72,2 % ПЗЖ.

Всі діти у обстежених жінок народилися живими, причому двоє пологів завершилися народженням двійні. Дві дитини від матерів 1 групи померли на третю добу, що було викликано несумісними з життям вадами розвитку та гнійним менінгітом (0,83 %). Показник перинатальної смертності в даній групі склав відповідно 17,39 ‰ за рахунок ранньої неонатальної смертності. У 2 та 3 групах випадків перинатальної смертності не було. Усього народилося 128 хлопчиків та 113 дівчаток. Розподіл дітей за статтю у всіх групах подібний. Вага новонароджених у межах 1000-2500 г зафіксована у 16 жінок (6,64 %); 2501-3500 г - у 53 ПЗВ (21,99 %); 3501-4000 г - у 142 роділей (58,92 %) та більше 4000 г - у 30 жінок, що склало 12,45 %. Не виявлено суттєвих відмінностей між вагою новонароджених від матерів 1 та 2 груп ПЗВ у жодній ваговій категорії, в той час як серед дітей від жінок 3 групи ПЗВ значно більше новонароджених вагою, що перевищує 4000,0 г (р < 0,05). Помітно зменшення кількості великих за вагою дітей в групах 1 та 2 (р < 0,05). Водночас виявлено зростання кількості дітей малої маси у сучасних ПЗВ, що може вказувати як на погіршення соціально-економічного стану сучасної родини взагалі, так і на незбалансоване за якістю та кількістю харчування кожної окремої вагітної. Середня вага новонародженого у 1 групі становила 3026,06 ± 130,0 г, у 2 - 3462,76 ± 165,0 г, у 3 - 3038,89 ± 150,0 г. Таким чином, не дивлячись на відсутність суттєвої різниці між кількістю дітей за ваговими категоріями в 1 та 2 групах, середня маса новонародженого у 2 групі ПЗВ була вірогідно вищою за таку в 1 та 3 групах, що свідчить про позитивний вплив на фізичний розвиток плода комплексу лікувально-оздоровчих заходів, які отримали вагітні 2 групи.

При аналізі стану новонароджених за шкалою Апгар звертає на себе увагу найбільша кількість дітей з оцінкою в межах 8-10 балів та відсутність новонароджених з оцінкою, що дорівнює або менша 5 балів, у 3 групі. Це вказує на достатні адаптаційні можливості материнського організму ПЗВ у зазначеній групі обстежених, що дозволило попри всі ускладнення вагітності та пологів народити здорових дітей. Достовірну різницю виявлено також між кількістю новонароджених з оцінкою 8-10 балів у 2 та 1 групах матерів: у жінок, що отримали ЛПК, цей показник був значно вищим, ніж у тих вагітних, які спостерігались у жіночій консультації за загальноприйнятими рекомендаціями (р < 0,05). Серед ПЗВ 2 групи помічено також значне зниження кількості новонароджених, що народились у стані легкої асфіксії. Все це свідчить про позитивний вплив означеного оздоровчого курсу на організм як самої вагітної, так і її плода. Кількість жінок з неускладненим перебігом післяпологового періоду найбільша у 2 групі. Це свідчить про достатнє відновлення імунної системи у сучасних ПЗВ, що піддались дії комплексу оздоровчих заходів.

Щодо віддалених наслідків пологів у цього контингенту жінок, було проаналізовано 25 спеціально опрацьованих анкет. Аналіз перебігу періоду протягом першого року після пологів дозволив констатувати достатні адаптаційні можливості обстежених жінок у відновленні менструальної функції, але висвітлив проблему гіпогалактії, причини якої у великій мірі залежать не тільки від суто фізіологічних чинників, але й від соціальних факторів. Хоча загальний стан психосоматичного розвитку обстежених дітей оцінювався як задовільний, не може не бентежити високий рівень їх захворюваності та різноманітність нозологічних форм, зареєстрованих протягом першого року життя (14). Велика кількість ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового періоду та високий рівень захворюваності дітей першого року життя навіть при відсутності екстрагенітальної патології у матерів, низький рівень грудного вигодовування, недостатня обізнаність жінок у питаннях післяпологової контрацепції вимагають від медичних працівників розробки та впровадження сучасних засобів профілактики, лікування та підготовки жінки до вагітності й пологів.

Проведене комплексне дослідження стану здоров'я, перебігу вагітності та пологів у практично здорових вагітних в сучасних умовах виявило велику кількість екзогенних та ендогенних чинників, що мають негативний вплив на організм матері та плода. Цей вплив проявився появою чисельних ускладнень впродовж вагітності та пологів у зазначеного контингенту вагітних, серед яких найбільш значущими та ранніми були анемія (40,92 %) та загроза переривання вагітності (46,71 %). У великої частини практично здорових вагітних ускладнення проявлялися вже з І триместру, а їх поєднання (двох та більше ускладнень) зустрічалась у 47,8 % жінок. Поєднання анемії та загроз переривання вагітності зустрічалось у 13,4 % обстежених вагітних. На підставі проведеного багатокритеріального аналізу за 281 фактором вперше виявлено найбільш вагомі чинники та їх комбінації для ПЗВ щодо розвитку у них найпоширеніших ускладнень (анемії, загрози переривання вагітності та їх поєднання). Результати проведеного аналізу підтверджують думку про значний вплив соціально-побутових (характер праці, стан фактичного харчування, рівень стресостійкості) та екологічних чинників (рівні пріоритетних ксенобіотиків та заліза в організмі) на процеси адаптації до вагітності та її перебіг. Знайшло підтвердження положення й про роль інфекційного чиннику (активація умовно-патогенної аеробної мікрофлори на тлі зниження концентрації лактобактерій у піхвовому вмісті, перенесені впродовж даної вагітності гострі респіраторні вірусні інфекції) та зрушень в системі загального та локального імунітету (зниження загальної кількості Т-лімфоцитів та дисбаланс їх субпопуляцій в динаміці вагітності, зміни в концентрації основних класів імуноглобулінів у крові та цервікальному вмісті) у розвитку ускладнень вагітності у практично здорових жінок та гормонального забезпечення вагітності (зниження рівнів у крові гормонів фетоплацентарного комплексу - естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену).

Отримані дані щодо виявлення комбінацій найбільш значущих факторів розвитку таких ускладнень вагітності, як анемія, загроза переривання вагітності та їх поєднання, дозволяють створити алгоритм необхідних додаткових обстежень сучасних здорових вагітних, що дасть змогу виявляти та попереджувати на доклінічних етапах розвитку зазначені види акушерської патології та, тим самим, запобігати їх негативному впливу на перебіг вагітності, пологів та стан внутрішньоутробного плода.

Висновки

У дисертації наведені теоретичні основи та обґрунтовано новий напрямок наукових досліджень щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у практично здорових жінок шляхом вивчення у них показників гомеостазу, впливу несприятливих екологічних та соціально-побутових чинників та розробки медико-організаційних заходів прогнозування й профілактики акушерських ускладнень у матері та плода.

1. За даними клініко-статистичних розробок в останні десять років має місце тенденція до зменшення кількості пологів в Україні з одночасним зниженням частки здорових жінок, що вирішили народити дитину: з 18,78 % у 1991 році до 15,8 % в 1996-1999 роках.

2. В той же час спостерігається високий відсоток акушерських ускладнень, що проявляються вже з І триместру (найчастіше загроза переривання вагітності - у 46,71% та анемія - у 40,92 %). Має місце поєднання двох та більше ускладнень у 48,7 % вагітних; значно зросла кількість першороділей, що вже мали в анамнезі вагітності, які не завершилися пологами (32,2 %). Без ускладнень вагітність перебігала лише у 7,33 % здорових жінок, фізіологічний перебіг пологів відзначено у 27,62 % здорових роділей.

3. Виявлено значне зниження індексу пропорції гуморально-клітинного імунітету, порушення нормальної динаміки CD4, CD8 та CD16 впродовж вагітності, зменшення рівнів більшості імуноглобулінів у крові. Найбільш виражені зміни місцевого імунітету (зниження sIgA) виявлено в групі вагітних, що мешкають в умовах вираженого промислового забруднення навколишнього середовища.

4. Вивчення психосоматичного стану обстежених вагітних показало, що знижена кількість здорових вагітних з високим рівнем стресостійкості за рахунок збільшення частки жінок з низьким та помірним рівнями, причому найнижчі показники виявлено у вагітних з ускладненим перебігом вагітності (8,16 %). Водночас отримані результати підтвердили існуючу думку щодо щільного зв'язку та взаємовпливу вегетативної регуляції (за даними кардіоінтервалографії) та системної гемодинаміки (за даними центральної реографії): виявлено зворотний корелятивний зв'язок між величиною ударного індексу та вегетативним показником ритму (r = -0,71, р < 0,05).

5. У практично здорових жінок виявлено порушення показників біоценозу статевих шляхів (у 50,0 ± 2,1 %). Виявлена велика кількість умовно-патогенної та патогенної флори аеробного та анаеробного спектру на тлі зменшення кількості лактобацил (у 62,8 % в І триместрі, у 74,8 % - у ІІ-му). Частота асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів зростала з терміном вагітності до ІІ триместру та зменшувалася в ІІІ триместрі у практично здорових вагітних водночас із зростанням кількості лактобактерій наприкінці вагітності. Виявлено прямий корелятивний зв'язок між концентрацією лактобактерій та рівнем sIgА у цервікальному слизу (r = 0,39, р < 0,05).

6. При визначенні ролі чинників забрудненого довкілля на тлі дії низьких доз іонізуючого опромінення з'ясовано, що всі обстежені практично здорові вагітні є носіями як хлорорганічних сполук, так і важких металів. Найсуттєвіші відмінності між практично здорових вагітних, що мешкають у Києві та Полтаві, відзначено у концентрації сумарних хлорорганічних пестицидів та їх ізомерів - у киянок ці показники були вищими у 9,5-3,9 рази у порівнянні з мешканками Полтави. Всі обстежені породіллі є носіями таких стійких хлорорганічних сполук, як ДДТ та його похідні, ліндан та його ізомери. Гексахлорбензол знайдено у 44,4 % випадків серед мешканок Полтави та у 53,1 % киянок.

7. При визначенні ролі фактору харчування вагітних в сучасних умовах у розвитку можливих ускладнень вагітності виявлено, що має місце суттєвий дефіцит за всіма основними складовими частинами (білки, жири, вуглеводи) та, як наслідок цього, нестача вітамінів, мінеральних речовин та загальної енергетичної цінності раціону.

8. У практично здорових вагітних з астенічними проявами (сонливість, подразливість, швидка втомлюваність) на тлі нормальних показників гемоглобіну виявлено зниження деяких показників метаболізму заліза в організмі (феритин - 22,4 ± 1,86 мкг/л ) та знаходження їх на нижній межі норми (сироваткове залізо - 14,56 ± 4,67 мкмоль/л). Водночас виявлено прямий корелятивний зв'язок між рівнем сироваткового заліза та кількості білку в раціоні здорових вагітних (r = 0,68, р < 0,05).

9. Виявлена закономірність щодо уповільнення процесу зростання рівнів гормонів фетоплацентарного комплексу у ІІ триместрі вагітності у практично здорових вагітних свідчить про дисбаланс механізмів гормональної адаптації в цей період, що можна пояснити підвищенням інтенсивності обмінних процесів та збільшенням чутливості до навантаження на організм вагітної у зазначені терміни в сучасних умовах. Показники індексу резистентності в маткових артеріях та максимальної швидкості кровотоку у венозному протоці можна вважати ранніми доклінічними ознаками гіпоксії плода та критеріями для включення вагітних до групи підвищеного ризику перинатальної патології. Виявлено зворотну корелятивну залежність між показниками, що характеризують судинний опір, та рівнем естріолу в сечі практично здорових вагітних (r = -0,47 та r = -0,46 відповідно, р < 0,05).

10. На підставі проведеного багатокритеріального аналізу виявлено найвагоміші чинники та їх комбінації, що сприяють розвитку таких найпоширеніших у сучасних практично здорових вагітних ускладнень, як анемія та загроза переривання вагітності. Розроблено алгоритм додаткових обстежень вагітних, що дозволить на ранніх етапах виявляти та корегувати доклінічні прояви зазначених ускладнень.

11. Розроблено комплекс профілактично-лікувальних заходів, який передбачає обстеження практично здорових вагітних відповідно виявленим критеріям прогнозування акушерської патології, проведення профілактично-лікувальних курсів за триместрами вагітності (в 12-14 тижнів, у 22-24 тижні та 32-34 тижні), що включає препарати, які запобігають розвитку анемії ще на її доклінічному етапі, нормалізують біоценоз піхви та виводять з організму залишки основних забруднювачів довкілля, підвищують неспецифічну резистентність організму, що в поєднанні із застосуванням комплексу санаторно-курортних методів (бальнеотерапія, дозовані фізичні навантаження, фіто- та аеротерапія) та нормалізацією харчування і загального режиму вагітних сприятиме запобіганню розвитку у них основних ускладнень впродовж періоду гестації та народженню здорової дитини.

12. Застосування розробленого комплексу профілактично-лікувальних заходів сприяло поліпшенню загального самопочуття вагітних, зменшенню мікробного обсемінення статевих шляхів, підвищенню імунологічної реактивності організму, нормалізації функції фетоплацентарної системи, більш сприятливому перебігу вагітності та пологів (частота розвитку виражених форм анемії знизилась до 9,35 %, зменшилась концентрація пріоритетних забруднювачів довкілля в крові вагітних - хлорорганічних пестицидів на 18 - 28 %, важких металів - на 26 - 40 %; знизилась частота слабкості пологової діяльності у 1,96 рази, зменшилась кількість оперативних втручань під час пологів, знизилась частоти народження дітей у стані легкої асфіксії, достовірно збільшилась маса тіла новонароджених - з 3026,06 ± 130,0 г до 3462,76 ± 125,0 г, не виявлено випадків післяродових септичних захворювань).

Практичні рекомендації