Хірургічне лікування хвороб панкреатобіліарної системи з використанням малоінвазивних технологій у комплексі з локальною гіпертермією

Анатомічною особливістю, що викликає як труднощі в застосуванні лапароскопічної технології, так і ускладнення, є спаєчний процес після перенесених раніше операцій на органах черевної порожнини. Спаєчний процес може розповсюджуватися далеко від місця раніш перенесеної операції, особливо, якщо вона поєднувалася з променевою терапією.

Ми не вважали рубці на передній черевній стінці абсолютними протипоказаннями до ЛХЕ. Тому 46% наших пацієнтів раніше були оперовані. Абсолютній більшості в минулому виконано аппендектомію та гінекологічні операції. Тільки 13 (4,0%) раніш оперованих перенесли резекції печінки, шлунка або кишок, і у них ЛХЕ була пов'язана з великими технічними труднощами як при забезпеченні лапароскопічного доступу, так і при маніпуляціях в підпечінковому просторі. Але ці операції пройшли без ускладнень.

Поранення чепця і нижньої порожнистої вени (по одному випадку) сталися у хворих, що перенесли аппендектомію або при наявності у них невправимої пупкової грижі. Усунення ускладнень вимагало лапаротомного доступу.

Базуючись на досвіді застосування лапароскопічної технології у 326 раніше оперованих хворих, ми вважаємо, що перенесені операції не є протипоказаннями для лапароскопічного доступу (якщо раніше не було перитоніту). Але накладення пневмоперитонеуму і введення першого троакара повинні проводитися вдалині від передбачуваного спаєчного процесу. Принаймні, це може бути мікролапаротомія (2-3 см). Область вісцеролізу в правому підребер'ї доцільно дренувати рукавично-трубковим дренажем.

Гнійно-запальні ускладнення при лапароскопічних втручаннях не втратили своєї актуальності. Обмеженість маніпуляцій і способів санації гнійно-запальних вогнищ в черевній порожнині стримувала застосування лапароскопічної хірургії при деструктивних процесах біліарної системи. Наші дослідження були направлені на пошук найбільш значущих причин хірургічних інфекцій, розробку ефективних способів їх лікування і профілактики.

Кількість випадків хірургічної інфекції з боку черевної порожнини і передньої черевної стінки знаходиться в прямій залежності від форми запалення міхурової стінки, вірулентності збудника і стану імунної системи організму. Показник частоти деструктивних форм гострого холециститу залежить від термінів операції з початку захворювання. Вичікувальна тактика на фоні інтенсивної терапії не завжди приводить до абортивної течії запального процесу, особливо у пацієнтів старшої вікової групи. У контрольній групі надана перевага «відтермінованим» втручанням після «стихання» запального процесу, але в результаті 12 (16,4%) хворих оперовано з флегмонозними та гангренозними формами холециститу з великими технічними труднощами після 48 годин терапії. Тому одним з основних положень профілактики гнійно-запальних ускладнень є активна хірургічна тактика з виконанням ЛХЕ в перші 48 годин. Це стало вагомим внеском в зниженні частоти гнійно-запальних ускладнень в основній групі хворих.

Другою причиною гнійно-запальних ускладнень в черевній порожнині виявилися тактико-технічні помилки хірурга: контамінація підпечінкового простору рідиною, що міститься в жовчному міхуру, недостатня обробка ложа жовчного міхура, кукси міхурової протоки, невдале дренування черевної порожнини.

Пошкодження міхурової стінки спричиняє зрошування черевної порожнини жовчю, гнієм, випадіння конкрементів. Причинами пошкодження є деструкція міхурової стінки, грубі дії хірурга і відсутність зручних атравматичних інструментів. При гангрені міхурової стінки або її перфорації буває неможливо запобігти контамінації, але можна значно зменшити її масштаби. Для цього ми проводили пункційне спорожнення жовчного міхура у всіх випадках, якщо є імовірність його перфорації. При випадінні конкрементів обов'язково проводився їх пошук і видалення. Після всіх цих маніпуляцій черевна порожнина санувалася розчином фурациліна.

Обробка ложа жовчного міхура переслідує не тільки гемостатичну мету, але і герметизацію внутрішньопечінкової протокової системи. Недостатній герметизм приводить до жовчовиділення у черевну порожнину. Подальший сценарій розвитку ускладнення залежить від адекватності дренажу. Причиною післяопераційного жовчовиділення є пошкодження прилеглих до поверхні внутрішньопечінкових проток або наявність додаткових проток між мережею печінки і жовчним міхуром. У нашому дослідженні додаткові протоки інтраопераційно діагностовані і коагульовані або кліповані у 18 (5,5%) хворих контрольної групи, але все ж таки жовчовиділення з ложа спостерігалось у 16 (4,8%). У 1 (0,3%) жовчовиділення відбулося з кукси жовчного міхура, яка була короткою та широкою, і були труднощі при її кліпуванні. Діагностика негерметичності кукси здійснювалася за допомогою ЕРХПГ. При адекватності дренування (добовий дебіт жовчі був більше за 200 мл) і відсутності клініки перитоніта і жовчної гіпертензії проводилось консервативне лікування. Тільки недостатнє дренування привело до формування підпечінкових абсцесів у 3 (0,9%) хворих. У цьому випадку ускладнення ліквідувалось релапароскопічною санацією (2) або лапаротомним шляхом (1). В основній групі хворих ми зустрілись з 1 (0,3%) випадком підпечінкової гематоми, потім дренованої лапароскопічно, і з 1 (0,3%) випадком перитоніту (внаслідок негерметичності кліпованої кукси та невдалого дренування), який вимагав лапаротомного втручання.

При інфікуванні підпечінкового простору гнієм, що містився в жовчному міхурі, травматичному його відділенні від печінки, пошкодженні ложа, невпевненості в гемостазі або при неповному видаленні конкрементів, що випали у черевну порожнину (0,9% хворих), заставою успішного лікування є адекватне дренування черевної порожнини. У перерахованих ситуаціях ми переконались в доцільності рукавично-трубкового дренажу. При цьому жовчний міхур з черевної порожнини витягувався через контрапертуру в підребер'ї, що виключало інфікування навколопупкової рани. При наявності деструкції жовчного міхура і місцевому перитоніті, навколоміхуровому абсцесі і ускладненнях санації черевної порожнини, її слід дренувати по правому флангу двома рукавично-трубковими дренажами.

Розширення показань для ЛХЕ при деструктивних гнійно-запальних процесах і зменшених можливостях санації черевної порожнини вимагають інтенсифікації протимікробного впливу в післяопераційному періоді. Збудником в більшій частині випадків була кишкова паличка (51,0%) і її асоціації зі стафілококом (20,4%). Для посилення антибактерійного впливу нами застосовувався спосіб локального насичення тканин протимікробними препаратами за допомогою місцевої гіпертермії. Суть методу полягає в тому, що локальне підвищення температури завжди супроводиться посиленням перфузії тканин, а отже, і насиченням циркулюючими в крові лікарськими засобами. Створення локальної гіпертермії (39-40°С) у вогнищі запалення можливе шляхом опромінення тканин електромагнітним полем високої частоти. Для цих цілей підходить апарат для УВЧ-терапії «Екран-1», особливістю якого є використання індуктивного випромінювача. При напруженості магнітного поля 20-100 а/м сеанс триває 30-50 хвилин.

Інтенсифікація локального протимікробного впливу застосована в післяопераційному періоді ЛХЕ у 70 хворих основної групи для профілактики і лікування гнійно-запальних процесів у підпечінковому просторі. У хворих з різною імовірністю розвитку хірургічної інфекції дослідження показало неоднакову ефективність і доцільність локальної гіпертермії, що перевірено порівняльним аналізом показників хворих з контрольної групи, де локальна гіпертермія не проводилась. У планових пацієнтів (25), а також у хворих гострим холециститом з катаральною формою запалення, технічно не складною операцією без осередка гнійного інфікування (22), методика практично не надала помітного впливу на динаміку лейкоцитоза, концентрацію в крові середньомолекулярних поліпептидів та циркулюючих імунних комплексів. Не зазнав змін і коефіцієнт співвідношення регуляторних кліток (хелпери / супресори). Зате простежувалась помітна тенденція прискореної нормалізації перелічених показників (таб. 2) при застосуванні місцевої інтенсифікації протимікробної дії за рахунок локальної гіпертермії у хворих (23) на флегмонозні та гангренозні форми запалення, з навколоміхуровими абсцесами і емпіємами жовчного міхура. Незважаючи на підвищений ризик виникнення, ми зовсім не зустрілися у цих хворих з внутрішньочеревними гнійно-запальними післяопераційними ускладненнями.

Таблиця 2. Динаміка показників інтоксикації у хворих високої імовірності розвитку внутрішньочеревних гнійно-запальних ускладнень (n _осн. = 23; n _контр. = 32)

* - розрівнювання між групами статистично достовірне (р<0,05).

Особливо несприятливою групою в плані розвитку ускладнень хірургічної інфекції є пацієнти з супутнім ЦД та порушенням толерантності до глюкози, які становили 8,8% всіх хворих. Ця група характеризувалася надмірною вагою і перевагою деструктивних форм запалення в міхуровій стінці. Досвід лікування таких хворих показав доцільність наступних положень: 1) операція повинна виконуватися в перші години після встановлення діагнозу, навіть при некоригованій глюкозі крові, корекція якої при усуненні гнійного вогнища полегшується в післяопераційному періоді подробленою інсулінотерапією; 2) профілактика гнійно-запальних ускладнень повинна забезпечуватись санацією та дренуванням черевної порожнини в поєднанні з інтенсифікацією місцевого протимікробного впливу за рахунок локальної гіпертермії, ушиванням троакарних ран гачкоподібною голкою та V-подібним гачком. Завдяки цій тактиці в основній групі хворих при супутньому ЦД ми зменшили інфекційні ускладнення (у тому числі в троакарних ранах) у 3,4 рази.

Ускладнені форми ЖКХ зустрілися у 82 (11,7%) хворих. Ці пацієнти мали велику тривалість захворювання ЖКХ, старший вік і більшу частоту супутньої соматичної патології. Третина цих пацієнтів страждала холедохолітіазом (30), і, як правило, у них був стенозуючий папіліт (15), явища холангіта (11), жовтяниця (24). У половини пацієнтів з ускладненими формами ЖКХ був діагностований хронічний панкреатит без патології протокової системи.

Основними діагностичними критеріями були дані інструментальних досліджень: ультразвукових і рентгенологічних. ЕРХПГ виконувалася завжди при підозрі на патологію протокової системи, якщо був відсутній гострий панкреатит, і вважалась основним по інформативності дослідженням при патології протокової системи. При наявності холедохолітіазу або стенозуючого папіліта (32) виконувалася ЕПСТ, іноді повторно (2). У цих ситуаціях у 31 (96,9%) пацієнта вдалося патологію протокової системи скоректувати ендоскопічно. Потім хворим проводилася ЛХЕ. У пацієнтів з гострим приступом, який мав панкреатичний компонент, або були ознаки деструкції жовчного міхура, виконувалася ЛХЕ та інтраопераційна холангіографія. За даними цього дослідження аналізувався стан протокової системи і потім ухвалювалося рішення про подальшу тактику. Тільки в одному випадку був виявлений холедохолітіаз, ліквідований потім за допомогою ЕПСТ. На підставі цих досліджень вироблено алгоритм лікування хворих на ускладнені форми ЖКХ (мал. 5).

При вивченні віддалених результатів лікування серед пацієнтів основної групи (період після ЛХЕ складав 1,5-3 роки) відмічено відмінний та задовільний стан відповідно у 55,1% та 16,9% хворих. На момент дослідження вони не пред'являли скарг, не дотримувались дієти або дотримувались частково. В основному, ці пацієнти оперувалися з приводу ЖКХ І ст. Незадовільні результати отримані у 4,4% пацієнтів, як правило, оперованих з приводу вже ускладнених форм ЖКХ (ІІ і ІІІ ст.). Інформація про стан 23,6% хворих відсутня. На відміну від інших авторів (З.С. Мехтиханов і співавт., 2001), більшість наших незадовільних результатів була пов'язана з продовженням течії хронічного персистуючого гепатиту або хронічного панкреатиту.

Нами проведене дослідження можливості і доцільності лапароскопічного лікування хворих з порожнинними рідинними утвореннями панкреатобіліарної системи (55). Це кісти печінки (15) та підшлункової залози (4), навколоміхурові (26), внутрішньопечінкові (6) та підпечінкові (4) абсцеси. У всіх випадках основним діагностичним критерієм було УЗД, рідше - комп'ютерна томографія. Найбільш складними як в діагностичному, так і в хірургічному плані (пошук і дренаж) були абсцеси печінки, які за походженням були післятравматичні (3), холангіогенні (1) і післяопераційні (2). Лапароскопічна технологія виявилася ефективною тільки при локалізації гнійників в 3-6 сегментах печінки (5). Післяопераційний абсцес 7 сегмента вдалося розкрити тільки традиційним локальним доступом. У всіх випадках в порожнину абсцесу ставився трубковий дренаж, або налагоджувалося проточне зрошування. Неускладнений перебіг післяопераційного періоду відмічений у всіх хворих. Навколоміхурові абсцеси були ускладненням холециститу і виникли у 26 (3,7%) хворих на ЖКХ. Їх лікування зводилося до холецистектомії і санації підпечінкового простору. Складність операції зумовлена спаєчним процесом: часто у формуванні стінок гнійника брали участь дванадцятипала або товста кишки, і при виділенні жовчного міхура була присутня велика імовірність їх пошкодження. Операція завжди закінчувалася ревізією підпечінкового простору на предмет пошкодження порожнистих органів і дренуванням черевної порожнини рукавично-трубковим дренажем. У післяопераційному періоді проводилась інтенсивна протимікробна терапія, як правило, з сеансами локальної гіпертермії. Підпечінкові абсцеси були ускладненням ЛХЕ і виникли внаслідок недостатньої санації і дренування черевної порожнини. Релапароскопія була ефективним методом їх лікування. Техніка операції зводилася до роз'єднання стінки абсцесу, його випорожнення та дренування залишкової порожнини.

Застосування лапароскопічної технології при лікуванні хворих кістами печінки показало позитивні результати. При одиночних непаразитарних кістах великих розмірів виконувалося висічення вільної її частини і коагуляція «дна» (11), при множинних (3-5 кіст) - виконувалася їх фенестрація і тунелізація (3). При ехинококозі (1) ми вилущували кісту без пошкодження її хітинової оболонки з протипаразитарною обробкою. Обов'язково ставився дренаж залишкової порожнини.

Зовнішнє дренування післянекротичних кіст підшлункової залози є вимушена міра, яка нами застосовувалась при загрозі їх розриву або нагноєнні. Радикальність лікування можлива тільки за умовою, що немає з'єднання з протоковою системою і відсутні в порожнині кісти секвестри. При виконанні цих умов ми застосовували лапароскопічну технологію дренування, яка виконувалася двома способами. При кістах великих розмірів (ємкістю більше за літр) робилась її пункція з частковим випорожненням, витяганням за допомогою затискувача стінки кісти з черевної порожнини, постановкою в неї дренажу з герметизацією кісетними швами і подальшим зануренням у черевну порожнину. При кістах невеликих розмірів для дренування користувались катетером Фолея. Одужання наступило у всіх випадках лапароскопічного лікування порожнинних утворень.

Висновки

Дисертаційна робота містить результати поглиблених лабораторних, клінічних та експериментальних досліджень, обгрунтування розробок нових методів ранньої діагностики, профілактики і лікування інтра - та післяопераційних ускладнень при розширених показаннях для використання лапароскопічної технології в лікуванні хворих на патологію панкреатобіліарної системи.

1. Нарівні з незаперечними перевагами лапароскопічної технології, що полягають в зменшенні об'єму тканин, що травмуються, і високим візуальним контролем за анатомічною препаровкою органних структур, метод є агресивним для організму пацієнта у зв'язку з застосуванням напруженого вуглекислого пневмоперитонеуму та електричної коагуляції.

2. Напружений вуглекислий пневмоперитонеум спричиняє зміну центральної та периферійної гемодинаміки, а також «гіпоксичний удар» по гепатоцитам. Це відбувається у зв'язку з резорбцією очеревиною вуглекислоти і створенням її високої концентрації в крові системи ворітної вени. Виникаючі ультраструктурні зміни клітинних органел печінки носять дистрофічний характер, є в більшій частині зворотними і більш виражені у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки.

3. Ушкоджуюча дія електричної коагуляції на тканину печінки залежить від її тривалості і площі поверхні, що коагулюється. При інтенсивній коагуляції малої площі (одиночної судини) по ходу судин та холангіол виникають вогнища некрозу, значні по об'єму і дистанційні від точки торкання електрода, зумовлені «тунельним» проходженням електричного струму. У цих випадках з метою профілактики зниження функціональних резервів органу показане проведення гепатотропної терапії.

4. Внаслідок ригідності тканини печінки при хронічному гепатиті та цирозі, інтимному зрощенні міхурової стінки з тканиною печінки, підвищеній її васкуляризації і портальній гіпертензії, спостерігаються, часом, значні труднощі в досягненні гемостаза. У цих пацієнтів необхідна доопераційна корекція згортаючої системи крові, а ЛХЕ може виконуватися з залишенням «печінкової» частини міхурової стінки після коагуляції її слизової оболонки.

5. Напружений пневмоперитонеум викликає порушення функції серцево-судинної системи, що мають клінічне значення при гіпертонічній і варикозній хворобах, порушеннях серцевого ритму і ІХС з недостатністю кровообігу ІІ-б і ІІІ ст. При бинтуванні нижніх кінцівок на час лапароскопічної операції у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою підвищується ризик виникнення порушень мозкового кровообігу. У цих ситуаціях лапароскопічне втручання виконується при мінімальному тиску в черевній порожнині з моніторингом показників роботи серцево-судинної системи.

Лапароскопічна операція є провокуючою тромбоемболічні ускладнення і тому їх профілактика особливо необхідна при варикозній хворобі. Найбільший ризик виникнення флебітів спостерігається при недіагностованому компенсованому варикозі без вживання профілактичних заходів.

6. Нестандартна анатомія жовчовивідних шляхів (природжена або як наслідок патологічних процесів) є основною причиною пошкоджень магістральних протоків. «Точечні» поранення можуть бути ліковані лапароскопічним дренуванням через раневий отвір. При перетині протоків або їх опіках накладаються біліодигестивні анастомози в можливо короткі терміни.

7. Лапароскопічна технологія є методом вибору при лікуванні хворих на деструктивні процеси біліарної системи: флегмонозний і гангренозний холецистит, перивезикальні та внутрішньопечінкові абсцеси. Внаслідок обмеженості доступу для повноцінної санації особливе значення в профілактиці та лікуванні післяопераційних гнійно-запальних ускладнень має адекватне дренування черевної порожнини з інтенсифікацією протизапальних та антибактерійних заходів у післяопераційному періоді.

Після ЛХЕ з приводу деструктивного холециститу в післяопераційному періоді ефективне використання локальної гіпертермії за допомогою електромагнітного поля, як місцевого протизапального чинника. Поєднання за часом сеансів локальної гіпертермії і внутрішньовенної антибіотикотерапії забезпечує виражений місцевий протимікробний ефект.

8. При деструктивних формах холециститу у пацієнтів з надмірною вагою жовчний міхур з черевної порожнини доцільно видаляти через контрапертуру в правому підребер'ї, через яку потім ставиться рукавично-трубочний дренаж. Ушивання троакарних ран хворим з ожирінням доцільно виконувати гачкоподібною голкою або за допомогою V-подібного гачка, що сприяє зниженню кількості інфекційних ускладнень з боку черевної стінки і є профілактикою формування післяопераційних гриж.

9. У всіх випадках гострого холециститу ЛХЕ повинна бути виконана в можливо короткі терміни з моменту встановлення діагнозу. Застосування хірургічної тактики «відстрочених» операцій виправдане тільки у разі явного стихання запалення у хворих з декомпенсацією основних систем життєзабезпечення або при необхідності корекції патології протокової системи.

У хворих з ускладненими формами ЖКХ спочатку санується протокова система. Але це не стосується випадків деструктивних форм холециститу, а також гострого холецистопанкреатиту, коли ЛХЕ виконується негайно. Усунення патології протоків при цьому проводиться другим етапом в найкоротший термін.

10. Для лікування порожнинних рідинних утворень панкреатобіліарної зони (кісти і абсцеси) доцільне застосування лапароскопічної технології при наявності можливості їх адекватного дренування та інтенсифікації місцевого протимікробного ефекту.

11. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих підвищеного операційного ризику з патологією панкреатобіліарної системи відмічене за рахунок патогенетично обгрунтованої активної хірургічної тактики, що базується на розширенні показань для застосування лапароскопічних технологій в комплексі з локальною гіпертермією. Пошкодження протокової системи при цьому зменшились в 1,8 рази, гнійно-запальні ускладнення скоротилися з 21,5% до 7%, летальність знизилася в 2,3 рази і становила 0,8%.

Практичні рекомендації

При гострому холециститі оперативне втручання виконується в найкоротші терміни. У хворих з деструктивними процесами слід проводити адекватне дренування черевної порожнини та інтенсифікацію місцевої дії антибіотиків за допомогою локальної гіпертермії.

При ускладнених формах ЖКХ, якщо нема ознак деструкції, спочатку санується протокова система, потім виконується ЛХЕ.

При «точечних» пошкодженнях жовчовивідних проток треба їх дренувати через раневий отвір. При перетинах проток накладається гепатікоєюноанастомоз.

У хворих з надмірною вагою оптимальне закриття троакарних ран досягається використанням гачкоподібної голки та V-подібного гачка.

У хворих на ЖКХ з супутнім хронічним гепатитом при труднощах видалення частин міхурової стінки від печінки доцільно їх залишати після коагуляції слизової оболонки. При інтенсивній коагуляції печінки під час гемостазу, з ціллю запобігання проявів печінкової недостатності у післяопераційному періоді, слід проводити гепатотропну терапію.

У пацієнтів на супутні хвороби серцево-судинної системи при серцевій недостатності ІІ-б - ІІІ ст., лапароскопічне втручання виконується під мінімальним внутрішньочеревним тиском. Доцільно у хворих на плануєме лапароскопічне втручання проводити обстеження для вияву компенсованої варикозної хвороби.

Рідинні утворення панкреатобіліарної системи доцільно оперувати лапароскопічним доступом при можливості їх видалення або адекватного дренування.

Список публікацій за темою дисертації

1. Новое о патогенезе мультисистемных заболеваний / Под руководством В.Т. Зайцева / А.С. Багдасарян, В.В. Бойко, И.Ю. Волошина, Л.С. Гончарова, Ю.Э. Журов, В.Т. Зайцев, С.И. Зайцева, А.В. Малоштан, В.П. Невзоров, А.В. Паранич, Б.И. Пеев. Харьков: РИП «Оригинал», 1997. - 272 с.

2. Желчнокаменная болезнь (патогенез, диагностика, лечение, сопутствующие заболевания) / В.Т. Зайцев, А.М. Тищенко, Ю.Э. Журов, А.В. Малоштан / Харьков: РИП «Оригинал», - 1998. - 192 с.

3. А.В. Малоштан. Наблюдение повреждения нижней полой вены во время лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. - 2000. - №12. - С. 59.

4. А.В. Малоштан Способ зашивания троакарной раны после выполнения лапароскопической операции // Клінічна хірургія. - 2001. - №11. - С. 54.

5. А.В. Малоштан. Особливості лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі // Шпитальна хiрургiя. - 1998. - №3. - С. 80-81.

6. О.В. Малоштан. Особливості виконання лапароскопічних втручань у хворих із супровідною патологією серцево-судинної системи // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С. 45-47.

7. А.В. Малоштан. Особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим гепатитом // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №1. - С. 135-137.

8. О.В. Малоштан. Застосування місцевої антибіотикотерапії за допомогою локальної гіпертермії // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 197-199.

9. О.В. Малоштан. Варианты анатомии пузырной артерии и их значение при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №2. - С. 104-107.

10. О.В. Малоштан. Отдаленные результаты лечения больных желчнокаменной болезнью с помощью малоинвазивных технологий // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №3 (4). - С. 24-27.

11. О.В. Малоштан. Профілактика тромбофлебитических осложнений при лапароскопических операциях // Хірургія України. - 2002. - №2. - С. 56-57.

12. Хирургическая тактика при сочетании желчнокаменной болезни и сахарного диабета / В.Т. Зайцев, А.М. Тищенко, Ю.Э. Журов, А.В. Малоштан, А.И. Лапко, С.В. Иванников, А.С. Багдасарян // Клиническая хирургия. - 1996. - №2-3. - С. 77.

13. Факторы хирургического риска при применении лапароскопической холецистэктомии / В.Т. Зайцев, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Ю.Э. Журов, Р.М. Смачило // Клінічна хірургія. - 1998. - №9-10. - С. 5-6.

14. Острый билиарный панкреатит. Диагностика и тактика лечения / И.А. Криворучко, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, И.В. Сариан, С.А. Андреещев // Клінічна хірургія. - 1998. - №8. - С. 26-29.

15. Лечение больных с полостными образованиями брюшной полости с использованием малоинвазивных технологий / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило, М.А. Клесова // Клінічна хірургія. - 2002. - №5-6. - С33.

16. О.М. Тищенко, О.В. Малоштан, С.В. Iванніков. Мiсце ранової iнфекцiї при лiкуваннi хворих жовчнокам'яною хворобою «традицiйним» i лапароскопiчним способами // Шпитальна хiрургiя. - 1998. - №1. - С. 48-50.

17. Вплив тривалості захворювання на жовчнокам`яну хворобу на складність виконання лапароскопічної холецистєктомії / Р.М. Смачило, А.М. Тищенко, О.В. Малоштан, Ю.Є. Журов, С.В. Иванніков // Шпитальна хiрургiя. - 1998. - №3. - С. 84-85.

18. Моніторинг діяльності шлунково-кишкового тракту після лапароскопічної холецистектомії / О.М. Тищенко, О.В. Малоштан, Р.М. Смачило, С.В.Іванніков // Шпитальна хiрургiя. - 2001. - №2. - С. 91-94.

19. Лапароскопическая холецистэктомия / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Ю.Э. Журов, И.А. Криворучко // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №12. - С. 166-171.

20. В.П. Невзоров, А.В. Малоштан. Влияние напряженного углекислотного пневмоперитонеума на ультраструктуру клеток печени при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №18. - С. 73-77.

21. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило // Международный медицинский журнал. - 1998. - №4. - С. 76-79.

22. Современные методы диагностики и лечения острого панкреатита / И.А. Криворучко, А.М. Тищенко, Р.М. Смачило, А.В. Малоштан // Международный медицинский журнал. - 1999. - №2. - С. 87-91.

23. Особенности выполнения доступа при лапароскопической холецистэктомии / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, Ю.Э. Журов, С.В. Иванников, С.Н. Пушкарь, Р.М. Смачило // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медиціна», вип. 8. - 1999. - С. 123-125.

24. Агрессивность коагуляционного фактора при лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим гепатитом / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, Л.С. Гончарова, Ю.Э. Журов, С.В. Иванников Р.М. Смачило // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина», вип. 10. - 1999. - С. 195-196.

25. Лапароскопічна холецистектомія і дренування черевної порожнини при деструктивному холециститі / О.М. Тищенко, О.В. Малоштан, С.В.Іванніков, Р.М. Смачило // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина», вип. 14. - 2001. - С. 109-110.

26. Лапароскопическая холецистэктомия и ее интеграция в билиарную хирургию / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило, Т.В. Багдасарян, И.В. Сариан // Харківська хірургічна школа. - 2001. - №1. - С. 13-18.

27. А.В. Малоштан, Н.Н. Неклюдова. Физические и физиологические основы применения локальной гипертермии в медицине // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №1 (2). - С. 79-85.

28. Лапароскопические технологии лечения абсцессов панкреатобилиарной системы / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило, М.А. Клесова // Харківська хірургічна школа. - 2002. - №2 (3). - С. 36-37.

29. Малоинвазивная хирургия: изменение подходов лечения заболеваний гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, И.А. Криворучко, Ю.Э. Журов, И.В. Сариан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило, С.Н. Пушкарь // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - №3. - С. 40.

30. Эндоскопические подходы в лечении острого панкреатита / В.В. Бойко, И.А. Криворучко, А.М. Тищенко, И.В. Сариан, А.В. Малоштан, Р.М. Смачило. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000. - №3. - С. 50.

31. Прогноз сложности лапароскопической холецистэктомии по данным УЗИ / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило, В.П. Зубченко // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ. - 2000. - Вип.9. - Книга 4. - С. 688-691.

32. Гемодинамические эффекты при лапароскопических операциях / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, А.Е. Вишняков, Н.В. Далека // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №4. - С. 94-96.

33. Современные тенденции лечения холелитиаза / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, И.В. Сариан, И.А. Криворучко, Р.М. Смачило, С.Н. Пушкарь // Врачебная практика. - 1999. - №3. - С. 44-48.

34. Лікування рідинних утворів черевної порожнини / О.М. Тищенко, О.В. Малоштан, С.В.Іванніков, Р.М. Смачило, В.В. Макаров // Практична медицина. - 2002. - №1. - С. 64-68.

35. Особенности анастезиологического пособия при выполнении лапароскопических операций / А.А. Хижняк, А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, Ю.Э. Журов, С.Н. Пушкарь, С.В. Иванников, Р.М. Смачило // Вестник интенсивной терапии, приложение к №4. Москва. - 1998. - С. 37-38.

36. Лечение повреждений желчевыводящих путей / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, Ф.П. Воробьев, Р.М. Смачило, А.В. Малоштан, С.В. Иванников, Т.В. Багдасарян // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - №2. - С. 213-215.

37. A.M. Tischenko, A.V. Malochtan, R.M. Smachylo, I.A. Krivoruchko, Y.E. Zhurov, I.V. Sarian, S.V. Ivannikov / Influence of laparoscopic surgery on management patients with gall stone disease // School of Fundamental Medicine Journal. - 1999. - V.5. - №2. - Р.80-83.

38. Пат. 30428А Україна, МПК 6 А61В 5/00, А61В 10/00. Спосіб оцінки моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту та пристрій для його здійснення / Малоштан О.В. (И.А.) / з. 98052330 от 06.05.98.

39. Пат. 49560А Україна, МПК 7 А61К 31/00, А61К 47/00. Спосіб створення підвищенної концентрації антибіотиків в місці запалення / Малоштан О.В / (73) ХДМУ, з. 2001129094 от 27.12.2001.

40. Пат. 36465А Україна, МПК 6 А61В 17/03. Спосіб ушивання глибоких і нешироких ран та голка для його здійснення / Тіщенко О.М., Малоштан О.В., Смачило Р.М / (73) ХДМУ, з. 99126985 от 21.12.99.

41. Пат. 45162А Україна, МПК 7 А61В 17/00, А61N 5/00. Спосіб профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень після лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини / Малоштан О.В., Бойко В.В / (73) ХДМУ, з. 2001063827 от 06.06.01.

42. Пат. 48510А Україна, МПК 7 А61В 18/20. Спосіб лазерного гемостазу паренхіматозних органів / Малоштан О.В., Буткевич О.Ю. / (73) ІЗНХ АМНУ з. 2001096384 от 18.09.2001.

43. А.В. Малоштан. Предпосылки, лечение и профилактика подпеченочных абсцессов после лапароскопической холецистэктомии // Актуальные вопросы торако-абдоминальной хирургии: тезисы докладов. - Харьков. - 1999. - С. 115-116.

44. А.В. Малоштан. Вопросы косметологии при лечении больных желчнокаменной болезнью // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров`я. Зб. наук. праць, вип. 2. - Харків «Глобус». - 1998. - С. 194-196.

45. А.В. Малоштан. Особенности лапароскопических операций у больных с патологией кардио-респираторной системы // Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов. - Одесса. - 1997. - С. 74-75.

46. А.В. Малоштан. Острый холецистит и малоинвазивные хирургические технологии // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: тезисы докладов. - Харьков. - 1998. - С. 41-43.

47. А.В. Малоштан. Исследование моторики желудочно-кишечного тракта после лапароскопической холецистэктомии // Аналы хирургической гепатологии: тезисы докладов. - 1998. - Том 3. - №3. - С. 307-308.

48. А.В. Малоштан, С.В. Иванников. Лапароскопические операции у больных, ранее перенесших обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости // В кн.: Медицина сегодня и завтра. - Харьков. - 1996. - С. 133-134.

49. Хирургическая тактика при желчекаменной болезни / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, Ю.Э. Журов, И.В. Сариан, С.В. Иванников, Р.М. Смачило // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України. - Харків 2000. - С. 107-108.

50. Лапароскопическая технология в лечении желчнокаменной болезни, осложненной перивезикальным абсцессом / А.М. Тищенко, А.В. Малоштан, И.В. Гусак, С.В. Иванников, Р.М. Смачило // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль 2002. - С. 126-128.

51. A.M. Tischenko, A.V. Malochtan, S.V. Ivannikov. Investigation of intestinal motivily after laparoscopic cholecystectomy // Abstracts 8^th World Congress of the International Gastro-Surgical Club. Strasbourg, France. - 1998. - Р.551-553.

52. Strategies for the management of complicated cholelithiasis / A.M. Tischenko, A.V. Malochtan, I.V. Sarian, R.M. Smachylo // Abstracts 7 th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Linz, Austria. - 1999). - Р.60.

53. Treatment of patients with cholelithiasis in era of operative endoscopy / A.M. Tischenko, A.V. Malochtan, R.M. Smachylo, I.V. Sarian, S.V. Ivannikov // Przeglad Lekarski. - 2000. - №6. - Р.111.

54. A.M. Tischenko, A.V. Maloshtan, I.Y. Grishchenco. Ultrasound findings prediction of technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy // Abstracts 9^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Maastricht, Netherlands. - 2001. - Р.174.

55. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis depending on sex difference / A.M. Tischenko, A.V. Maloshtan, R.M. Smachylo, S.V. Ivannicov // Abstracts 10^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Lisboa, Portugal. - 2002. - Р.158.

Размещено на Allbest.ru