Клініко-патогенетичні особливості інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту і оптимізація тактики його лікування
Дослідження патогенезу та критеріїв діагностики інтрацеребральних ускладнень, погіршення біоелектричного стану, що призводить до значних гемодинамічних розладів та структурних змін мозку поза основним вогнищем, їх вплив на наслідки мозкового інсульту.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 06.07.2014 |
| Размер файла | 70,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Результати антикоагулянтної терапії показують, що, незважаючи на поліпшення стану в зоні вогнища ішемії півкуль за рахунок поліпшення реологічних властивостей крові і підвищеного її припливу, мала місце загроза додаткового ускладнення (крововиливу) поза основним вогнищем, яка викликана застосуванням такої терапії. При цьому в стовбурі, в умовах дислокації, можна викликати геморагічні ускладнення, або збільшити вже наявні. Вищевикладене свідчить про необхідність проведення диференційованого лікування з урахуванням не тільки характеру ураження півкульних структур, але і патоморфологічного типу стовбурових порушень. Хворим ІУМІ, що мали геморагічні стовбурові порушення чи схильні до цього, застосування антикоагулянтної терапії може погіршувати стан хворого.
Для більш детального визначення клініко-патогенетичних і діагностичних аспектів ІУМІ проведено вивчення гемодинамічних особливостей шляхом аналізу змін доплерографічних і офтальмодинамометричних показників.
Детальна оцінка регіональної гемодинаміки методом ОДМ при ускладненому МІ виявила чіткі закономірності змін інтракраніального судинного тонусу при ішемічному і геморагічному типах інсульту. Мали місце значимі розбіжності між хворими зі сприятливим перебігом і фатальним кінцем ІУІІ по рівнях середнього і систолічного АРТ (зниження в групі померлих, 92,971,8 и 123,3 2,1 мм рт.ст. відповідно) (р<0,05 та р<0,001 відповідно). У хворих з несприятливим результатом на тлі загального підйому АТ відзначалося різке зниження регіонарного мозкового кровообігу, порівняно з хворими, що вижили. Це виразилося в зниженні середнього РБІ (0,69±0,019), який відбиває відношення рівня тиску при даному хвилинному обсязі крові в басейні очної артерії і брахіальних судинах протягом усього серцевого циклу (р<0,01). При цьому хворі з фатальним кінцем частіше від хворих зі сприятливим результатом мали середній РБІ нижче 0,65 - 45,0% (р<0,01). В осіб з неускладненим ІІ спостерігався найбільш виражений ангіоспастичний компонент за всіма трьома показниками РБІ, особливо по середньому (0,84±0,013) (р<0,001). Хворі з неускладненим ІІ та ІУІІ зі сприятливим наслідком частіше мали середній РБІ більш 0,75 (81,5% та 73,7% відповідно), ніж хворі з фатальним кінцем (20,0%) (р<0,001).
Виявлялися закономірності змін симетричності середнього АРТ та середнього РБІ при півкульних ІІ. У хворих з неускладненим ІІ спостерігались асиметрії середніх АРТ (5 мм рт.ст. та більше) та РБІ (0,03 та більше) з перевагою тільки на боці ураження, що вказувало на компенсаторне збільшення кровообігу у цьому регіоні. У хворих ІУІІ з фатальним кінцем спостерігалась достовірна закономірність, - гомолатерального підвищення середніх АРТ та РБІ не було, а у 36,8% хворих середній АРТ та у 47,4% середній РБІ були знижені з гомолатеральної сторони.
Аналізуючи показники Вейгеліна та їх симетричність при ІІ необхідно відмітити, що у хворих з низьким середнім РБІ (нижче 0,75), асиметрія РБІ при ОДМ (0,03 та більше) відмічалась у 24,6% хворих з інтрацеребральними ускладненнями, і тільки у 3,7% - без них. Як видно, сукупність низького середнього РБІ та його асиметрія вірогідно частіше зустрічаються при ІУІІ, ніж у осіб з неускладненним ІІ (р<0,01).
Як видно з наведених даних, тяжкі форми ІУІІ частіше розвивалися з низьким показником Вейгеліна, вказуючим на регіонарну вазодилятацію. Підвищення показників ретино-брахіального індексу свідчить про наявність компенсаторних механізмів, які підтримують адекватний мозковий кровообіг в умовах неускладненого ІІ та ІУІІ зі сприятливим наслідком.
На нашу думку, при інтрацеребрально ускладненому ІІ на тлі високих показників системного АТ і низьких АРТ, що виражаються в низькому РБІ, щоб уникнути зниження регіонарного мозкового кровообігу в найгострішому періоді захворювання, гіпотензивну і вазоділатаційну терапію проводити не рекомендовано. Вірогідно, при таких співвідношеннях системного і регіонарного тиску в гострому періоді ІІ з ускладненим варіантом не можна знижувати прямими гіпотензивними препаратами системний АТ, що може побічно погіршити інтракраніальний і перфузійний тиск. У цих випадках необхідно підсилити дегідратаційну терапію, що одночасно зменшить набряк мозку і системний АТ. Призначення вазоділататорів припустиме тільки при неускладнених формах ІІ чи ІУІІ з помірним ступенем важкості (шкала ком Глазго більш 12 балів) і високим РБІ (більш 0,75).
У хворих на ІУГІ, що завершився летальним кінцем, у порівнянні з групою осіб зі сприятливим перебігом, відзначалося підвищення середнього і діастолічного АРТ в умовах високого середнього брахіального тиску. Незважаючи на високі цифри АРТ, у хворих з несприятливим перебігом спостерігалася недостатність мозкового кровообігу порівняно зі сприятливим перебігом ІУГІ, що виразилося в більш низьких цифрах середнього РБІ (0,75±0,01) (р<0,001). При цьому хворі з фатальним кінцем частіше інших груп мали середній РБІ нижче 0,75 (46,3%) (р<0,05). У хворих ІУГІ зі сприятливим перебігом та неускладненим ГІ високий коефіцієнт Вейгелина показував на переважну інтенсивність регіонарного кровообігу (0,86±0,015 та 0,82±0,01 відповідно). Обстеження проміжків цього коефіцієнта показало, що всі особи з неускладненим ГІ мали середнє РБІ від 0,70 і вище, а у хворих з цифрами, нижчими ніж 0,70, відзначався тільки ускладнений перебіг ГІ.
При неускладненому ГІ гомолатерально переважаючої асиметрії середнього АРТ і РБІ не було. Вона почала виявлятися при розвитку інтрацеребральних ускладнень. В умовах ІУМІ з несприятливим результатом частота гомолатерально переважаючої асиметрії була максимальна (середнього АРТ у 22,0% хворих, середнього РБІ у 31,7%). Крім цього, у хворих з низьким середнім РБІ (нижче 0,85), асиметрія РБІ при ОДМ (0,03 і більше) спостерігалась у 20,8% хворих з ІУГІ, а у хворих неускладненим ГІ була відсутня (р<0,01).
Найбільш відмінні ознаки ОДМ даних в залежності від характеру вогнища зустрічались у хворих з несприятливим перебігом ІУМІ. Хворі ІУГІ мали більш високі показники середніх АРТ та РБІ (113,81,5 мм рт.ст. та 0,75±0,01 відповідно) порівняно з ІУІІ (92,971,8 мм рт.ст. та 0,69±0,019 відповідно) (p<0,001 та p<0,01 відповідно). Крім того, при геморагічному вогнищі асиметрія показників середніх АРТ та РБІ була з перевагою на гомолатеральному боці (22,0% та 31,7% відповідно) (p<0,01 та p<0,001 відповідно) в той час як при ішемічному на гетеролатеральному (36,8% та 47,4% відповідно) (p<0,05 та p<0,01 відповідно). Це може бути використано при диференційованій діагностиці характеру вогнища ІУМІ при важкому його перебігу.
Отже, показано значимість методу офтальмодинамометрії в діагностиці морфологічного типу первинного півкульного вогнища та ІУМІ, прогнозуванні його перебігу.
Дуже важливим є впровадження в клінічну практику методу ультразвукової доплерографії, що дозволяє глибше і детальніше вивчити особливості гемодинаміки в хворих з мозковими інсультами. Кількість хворих на церебральний атероклероз та гіпертонічну хворобу в обстежених групах була однакова. За даними ультразвукової доплерографії у хворих з інтрацеребрально ускладненим півкульним ІІ максимальна та середня ЛШК в руслі середньої мозкової артерії (СМА) була меншою, ніж в осіб з неускладненими ІІ (59,6±2,6; 39,1±2,3см/с і 67,2±2,7; 47,8±2,7 см/с відповідно). Різниця показників середньої ЛШК була достовірна (р<0,05). Крім того, у цих хворих систоло-діастолічне відношення було вище (2,85±0,17 і 2,16±0,12 відповідно) (р<0,05), що свідчить про порушений стан мозкової перфузії. При дослідженні мозкового кровообігу по хребетних артеріях (ХА) відзначалася аналогічна особливість змін церебральної гемодинаміки: у хворих на ІУМІ, порівняно з особами без інтрацеребральних ускладнень. На відстані від півкульного вогнища спостерігалося достовірне зниження максимальної та середньої ЛШК, збільшення СДВ (37,3±1,43 см/с; 22,7±0,93см/с; 3,68 ±0,37 і 41,8±1,44 см/с; 28,5±0,93 см/с; 2,46±0,12 відповідно) (р<0,05-0,001). Порівнюючи дані ЛШК та СДВ середніх мозкових і хребетних артерій, можна відзначити якісну ідентичність змін в обох судинних басейнах. Аналізуючи зміни СДВ при ІІ, необхідно відмітити, що у хворих при показниках, які перевищують у гомолатеральних середньо-мозкових чи хребетних артеріях 3,0, майже завжди виникає ІУМІ. Аналіз цих даних пояснює гемодинамічні розходження між ускладненими і неускладненими інсультами. На нашу думку, в умовах набряку головного мозку, дислокації і рефлекторних вазопатичних реакцій у хворих ІУІІ збільшується СДВ, що вказує на порушення мозкової перфузії не тільки в басейні ушкодженної артерії, але і на відстані.
Проведено аналіз співвідношень доплерографічних показників, які свідчать про гемодинамічні відхилення, а також структурних змін мозку, що виявляються методом КТ. Визначено, що при ІУМІ у хворих, у яких не було дислокаційних ускладнень, асиметрія гемодинамічних показників (СДВ по середніх мозкових артеріях 0,4 і більше) спостерігалася як на гомолатеральному, так і на гетеролатеральному боці (по 22,7%). У 66,7% хворих ІУМІ, при зміщенні серединних структур на КТ (прозора перетинка зміщена на 3мм і більше) спостерігається асиметрія систоло-діастолічного відношення (0,4 і більше) з перевагою на гомолатеральному боці та її відсутністю на гетеролатеральному, що є достовірною різницею і вказує на значну інтенсивність гемодинамічних змін в ураженій півкулі під впливом дислокаційного процесу.
Таким чином, на підставі отриманих офтальмодинамометричних, доплерографічних і томографічних даних можна зробити висновок, що адекватна оцінка стану церебральної гемодинаміки і структурно- морфологічних змін головного мозку в хворих ІУМІ можлива при комплексному клініко-інструментальному дослідженні, що включає ОДМ, УЗДГ, КТ. У цілому при МІ спостерігаються зміни інтракраніальних судин різної спрямованості в залежності від наявності і важкості інтрацеребральних ускладнень, що вимагає диференційованого підходу до призначення вазоактивної і корегуючої АТ терапії.
Важливою патогенетичною ланкою виникнення ІУМІ і його подальшого перебігу стали імунопатологічні процеси організму, що виявлялись змінами крові і ліквору. Показники гуморального імунітету крові у хворих МІ, в залежності від наявності ІУ, носили різний характер, як у дебюті, так і в динаміці захворювання: в дебюті ІІ з інтрацеребральними ускладненнями вміст Ig A мав максимальний рівень, у динаміці процесу в осіб з фатальним кінцем знижувався рівень Ig М; у динаміці ГІ в осіб із сприятливим перебігом, незалежно від наявності інтрацеребральних ускладнень, рівень Ig A істотно підвищувався на третьому тижні. Дослідження показників клітинного імунітету у сироватці крові виявило достовірне підвищення (р<0,05) концентрації Т-h у групі з ІУІІ у порівнянні з неускладненим ІІ. У хворих ІУГІ з фатальним кінцем рівень Т-а був вірогідно (р<0,05) нижчим, ніж в осіб зі сприятливим перебігом. Як видно з наведених даних, показники гуморального і клітинного імунітету у хворих МІ мали різноспрямованний характер і залежали як від характеру первинного вогнища, так і від наявності інтрацеребральних ускладнень.
При дослідженні нейроспецифічних білків і антитіл до них виявилося, що найбільш чутливими маркерами процесу була наявність Ат до GFAP. Дослідження цього специфічного для нервової тканини білка - маркера олигодендроглії і мієліна дозволило виявити не тільки його підвищення в сироватці крові, але і певну залежність між збільшенням концентрації антитіл до GFAP і наявністю ускладненого перебігу ІІ. Рівень Ат при неускладненому інсульті був нижчим, ніж при інтрацеребрально ускладненому ІІ з сприятливим результатом (p<0,01), а при ускладненому інсульті з летальним результатом був вищим, ніж в осіб з ускладненим ІІ і сприятливим результатом (p<0,05). Цей факт свідчить про можливість використання цього маркера у виявленні не тільки загрози виникнення ускладненого ІІ, але і прогнозування результату ускладнень: чим вище рівень антитіл до GFAP, тим важчі прояви ускладненого інсульту.
При зіставленні отриманих середніх показників вмісту Ig G, Ig А та Ig М в лікворі у хворих неускладненим МІ та ІУМІ було виявлено статистично достовірне (р<0,05-0,001) підвищення рівня майже всіх фракцій імуноглобулінів (за винятком Ig G та Ig А при ІІ, що має тільки тенденцію до вірогідності), як при ІУІІ (0,53±0,027мг/мл; 0,07±0,013 мг/мл; 0,03±0,008 мг/мл відповідно), так і при ІУГІ (1,38±0,169 мг/мл; 0,24±0,029 мг/мл; 0,12±0,017мг/мл відповідно). При цьому відзначалася пряма залежність наявності і важкості перебігу ускладненого варіанту від концентрації Ig G, Ig А і Ig М у лікворі: найнижчими були показники в групі порівняння, більш високими у хворих зі сприятливим перебігом (при ІІ - 0,49±0,026 мг/мл; 0,06±0,012мг/мл; 0,024±0,008 мг/мл відповідно і при ГІ - 0,96±0,187 мг/мл; 0,16±0,023 мг/мл; 0,07±0,022мг/мл відповідно). Різниця в рівні Ig М при ІІ та Ig А, Ig М при ГІ була достовірна (р<0,05). Найвиразніші імунологічні зміни, що проявилися значним вмістом Ig G, Ig A та Ig М в лікворі, були в осіб з летальним результатом (при ІІ - 0,63±0,073мг/мл; 0,11±0,031мг/мл; 0,033±0,021мг/мл відповідно і при ГІ - 1,74±0,257мг/мл; 0,31±0,047мг/мл; 0,17±0,024мг/мл відповідно). У групі з ІУГІ різниця в рівні Ig G (р<0,05), Ig А (р<0,01) та Ig М(р<0,01) була достовірна. Імовірно, у хворих ІУМІ помірне підвищення імунологічних показників є саногенетичним проявом, який сприяє позитивним результатам. Дуже високі імунні показники ліквору свідчать про ушкоджуючий характер і є одним з несприятливих критеріїв закінчення ІУМІ.
За кількісними характеристиками виявлено відмінності в залежності від характеру основного півкульного вогнища. В осіб з ІУГІ спостерігалось достовірне підвищення концентрації Ig G, Ig A та Ig М порівнянно з ІУІІ. Особливо значна різниця цих показників була у хворих ІУГІ з летальним кінцем (р<0,01). На нашу думку, кров, яка вилилася у лікворні комунікації, є додатковим антигеном, що й зумовлює більш виражену аутоімунну місцеву реакцію при ГІ, ніж при ІІ.
Отже, при виникненні ІУ більш закономірна активація місцевого імунного статусу, що має значення для прогнозу розвитку ускладнень та їх наслідків. Це також може бути використано для індивідуального призначення імунокорегуючої терапії відповідно до імунного статусу хворого [Дзяк Л.А., 1991; Солонович С.И., 1995; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Жданов Г.Н., 2001].
Виконано аналіз ефективності застосування глюкокортикоїдної терапії з імунодепресивною метою (дексон, дексаметазон, преднізолон) у хворих ІУМІ порівняно з особами, які лікувалися без застосування глюкокортикоїдів, у залежності від показників місцевого імунологічного статусу. Для більш точного прогнозування перебігу і вибору тактики лікування із застосуванням глюкокортикоїдів виділили хворих з помірним перебігом ІУМІ в дебюті (шкала ком Глазго більше 12 балів, клінічно обмеженими діенцефальними, вторинними сегментарно-стовбуровими порушеннями, незначними пірамідними і м'язово-дистонічними розладами).
У групі осіб з високим вмістом Ig G у лікворі (більш 0,5 мг\мл ), смертність була нижчою в тих випадках, де застосовувалася глюкокортикоїдна терапія (26,7%), ніж без її застосування (р<0,1). При високому вмісті Ig M (0,05 мг/мл і більш) застосування глюкокортикоїдної терапії знижувало смертність (14,3%) у порівнянні з тими, у кого терапія ускладненого інсульту проводилася без імуносупресантів (р<0,05). Хворі з низькою концентрацією Ig G (0,5 мг\мл і менше) та відсутністю Ig M у спиномозковій рідині незалежно від застосування глюкокортикоїдної терапії мали однаковий показник смертності.
Таким чином, однією з причин розвитку патологічних процесів у первинному вогнищі і набряку мозку, як ураженої, так і інтактної півкулі, а також вторинних змін у стовбурі, може бути місцева аутоімунна агресія. Глюкокортикоїдна терапія, маючи імуносупресивний ефект, впливає не тільки системно, але відіграє важливу роль у зниженні активності локальних аутоімунних механізмів.
Крім імунологічних досліджень, вивчені клініко-патогенетичні і діагностичні аспекти стану вільнорадикальних процесів шляхом аналізу змін вмісту продуктів ПОЛ й активності деяких компонентів АОС у сироватці крові і спинномозковій рідині. Аналіз стану ПОЛ в лікворі показав, що у хворих з ІУМІ, мала місце тенденція до збільшення концентрації початкових і кінцевих продуктів цього процесу. Односпрямовані зміни відзначені як при ІІ, так і при ГІ. У хворих з ускладненим МІ, незалежно від характеру первинного вогнища, відзначена достовірна зміна вмісту кінцевих продуктів ПОЛ вже в дебюті захворювання. Спостерігалася пряма залежність збільшення ШО від наявності і ваги ускладненого варіанту як при ІІ, так і при ГІ. Найнижчі показники були при відсутності ускладнень, більш високі - при сприятливому перебігу ІУМІ і найбільш - при ІУМІ з фатальним кінцем (всі показники достовірно відрізнялись р <0,05-0,01).
У лікворі рівень продуктів ПОЛ в цілому був вищим при ГІ, порівняно з ІІ, причому, за обсягом вмісту кінцевих продуктів різниця є достовірною (відповідно: 3,76±0,38 ум.од. і 2,68±0,24 ум. од.; р < 0,05). Ця різниця була за рахунок хворих на ІУМІ, особливо з декомпенсованим перебігом: у хворих на геморагічний інсульт вміст ШО був 5,41±0,55 у.о., при ішемічному інфаркті нижчим - 3,79±0,32 ум.од. (р<0,05). Різниці цих показників у хворих неускладненим геморрагічним та ішемічним МІ не було зафіксовано.
Аналізучи стан ПОЛ у плазмі крові хворих з ІІ, можна відзначити, що найбільший рівень концентрації ДК виявлявся при ІУІІ(при сприятливому перебігу - 3,030,17; при ІУІІ з фатальним кінцем - 2,850,1), в порівнянні з групою неускладнених ІІ (р<0,05). При дослідженні ШО відзначалася пряма залежність збільшення їх рівня від наявності і важкості перебігу ІУІІ: при відсутності інтрацеребральних ускладнень показники були найнижчі (3,31±0,38 ум.од.), більш високі - при сприятливому перебігу ІУІІ (5,48±0,84 ум.од.) і максимальні - при ІУІІ з фатальним кінцем (8,14±0,93 ум.од.) (р <0,05). Особи з ІУГІ, мали більш виражені зміни вмісту кінцевих продуктів ПОЛ (з компенсованим перебігом 6,180,91 у.о. (р<0,1) і з декомпенсованим - 6,950,69 ум.од. (р<0,05)), ніж в осіб з неускладненим ГІ (3,890,68 ум.од.). Ці факти свідчить про те, що активація ПОЛ, яка відбувається при МІ, є більш високою при ускладнених формах, що зумовлює посилення змін мембран нервових клітин, збільшує негативний перебіг МІ і відіграє чималу роль у виникненні, а також перебігу ІУМІ.
Проведено аналіз деяких ланок антиоксидантної системи в хворих з найменш вивченими в цьому аспекті формами ІУМІ в динаміці. Активність каталази в лікворі була високою в осіб з неускладненим ішемічним інсультом (18,78±2,23 Мкатал/л/ч), порівняно з хворими ІУІІ зі сприятливим результатом (12,53±0,99 Мкатал/л/ч ) (p<0,05), і вкрай низькою - у хворих з ІІ, у яких ІУМІ закінчився летальним кінцем (6,9±0,45 Мкатал/л/ч) (p<0,001).
В осіб з геморагічним інсультом виявлений високий рівень активності каталази ліквору при неускладненому і, особливо, ускладненому варіанті зі сприятливим перебігом (19,9±2,9 Мкатал/л/ч і 24,27±4,22 Мкатал/л/ч відповідно), що може побічно свідчити про адаптаційно-компенсаторний характер змін з боку АОС. В осіб з летальним кінцем при ГІ відзначалося зниження активності каталази (11,61±1,91 Мкатал/л/ч), що вірогідно (p<0,05) є нижчим, ніж величини цього показника у хворих зі сприятливим перебігом. На підставі викладеного вище можна припустити, що важкий перебіг ІУМІ уже в ранній стадії, незалежно від типу вогнища, характеризувався низьким рівнем каталази ліквору, що може бути своєрідним індикатором несприятливого результату захворювання.
Зміни показників активності каталази плазми крові носили аналогічну направленість: при ІІ високі показники були у хворих неускладненим перебігом (36,963,46 Мкатал/л/ч), менші- у хворих з інтрацеребрально ускладненим перебігом та сприятливим результатом (27,553,1 Мкатал/л/ч), найнижча активність була у хворих з фатальним кінцем (15,932,3Мкатал/л/ч)(показники достовірно відрізнялись між групами зі сприятливим перебігом та фатальним кінцем: р<0,01). При ГІ найменші показники активності каталази також відмічались у цієї категорії хворих (20,812,69Мкатал/л/ч) (р<0,05). На зниження АОС крові вказувало також зменшення рівня SH - груп. Достовірне зниження рівня цих показників відмічалось у померлих з ІУІІ (1,27±0,02 Ммоль/л) (р<0,05). При ІУГІ зі сприятливим результатом (1,390,04 Ммоль/л) та летальним кінцем (1,410,02 Ммоль/л) відмічалось також зниження концентрації SH - груп порівняно з неускладненим ГІ (р< 0,001).
Більш високі показники активності каталази і рівня тіолових груп при неускладненому МІ та ІУМІ зі сприятливим перебігом можуть розглядатися як зміни адаптивного характеру, направлені на запобігання надмірного посилення ПОЛ і ушкоджуючої його дії на клітинному рівні, а тенденція до зниження цих показників свідчить про виснаження адаптаційно - компенсаторних можливостей АОС, що може бути однією з передумов фатального кінця при ІУМІ. За результатами дослідження активності антиоксидантної системи можна вважати, що ІУМІ з патофізіологічних позицій характеризується не тільки як мембрано-патологічний синдром, але і як ускладнення антиоксидантних систем.
Зменшення потужності антиоксидантної системи в патогенезі ускладнених форм ГПМК підтверджується і відповідними зрушеннями з боку величини співвідношень ДК/каталаза, ДК/SН-групи ліквору і крові, при яких має місце паралелізм між збільшенням дефіциту біоантиоксидантів і накопиченням продуктів ПОЛ. Одним з найвищих показників ДК/каталаза в лікворі і плазмі був у хворих з фатальним кінцем ІУМІ як при ІІ, так і при ГІ ( у лікворі: 0,0715±0,011(p<0,01) і 0,058±0,0075(p<0,01); у плазмі: 0,21±0,025(p<0,001) і 0,216±0,049(p<0,1) відповідно). Коефіцієнт ДК/каталаза у лікворі та плазмі прямо залежить від важкості перебігу ІУМІ: його зростання супроводжує несприятливий кінець ІУМІ.
При дослідженні співвідношення ДК/SН-груп плазми крові виявлена залежність цього показника від наявності інтрацеребральних ускладнень в структурі МІ. В осіб з компенсованим і декомпенсованим перебігом ІУМІ незалежно від характеру первинного вогнища, малися вірогідно високі показники цього коефіцієнта (при ІІ -2,240,14; 2,250,083 відповідно; при ГІ - 2,110,123; 1,850,065 відповідно) на відміну від неускладненого інсульту(при ІІ - 1,510,14; при ГІ - 1,410,156) (всі показники достовірно відрізнялись р<0,05-0,01).
Таким чином, встановлено збільшення значень досліджуваних коефіцієнтів паралельно наявності й важкості інтрацеребрально ускладненого МІ, тобто збільшенню дефіциту досліджених біоантиоксидантів і нагромадженню початкових продуктів ПОЛ. Зміна балансу між вмістом продуктів ПОЛ і показниками АОС, імовірно, пов'язана з виснаженням антиоксидантної системи в патогенезі ускладненого МІ, що особливо має тенденцію до несприятливого результату. Співвідношення продуктів ПОЛ та АОС у лікворі й плазмі має цінність не тільки в плані прогнозу виникнення ІУМІ та в передбаченні результату захворювання, але й дає змогу коректного вибору антиоксидантної терапії.
Відомо, що при надлишковому накопиченні продуктів ПОЛ чи недостатньої активності АОС потрібно застосувати антиоксиданти [Скочій П.Г. та співавт., 1992; Григорова І.А., 1997; Скворцова В.И., 2001; Пітик М.І. та співавт., 2002]. Однак, на нашу думку, низькі коефіцієнти співвідношення ПОЛ/АОС, при яких має місце сприятливий результат, показують можливу компенсацію процесу ВРО за рахунок активації антиоксидантного захисту чи низького рівня продуктів ПОЛ і не вимагають додаткової масивної корекції антиоксидантами. На противагу цьому, високі показники ПОЛ чи низька активність АОС викликають потребу в додаткових засобах масивного антиоксидантного захисту. Аналіз такої взаємодії певною мірою припускає доцільність призначення антиоксидантної терапії в кожному індивідуальному випадку, в залежності від різних типів перебігу МІ і наявності ускладнень.
При вивченні рівня серотоніну у сироватці крові в хворих ІУІІ, порівняно з групою неускладненого інсульту (0,39±0,04 мк моль/л), виявлено достовірне зменшення вмісту серотоніну, причому, більш виражене при летальних результатах захворювання (зі сприятливим результатом: 0,24±0,02мк моль/л та з фатальним кінцем: 0,17±0,02 мк моль/л) (р<0,01). В осіб із ГІ виявлене зменшення вмісту серотоніну, який не залежав ні від наявності інтрацеребральних ускладнень, ні від важкості перебігу інсульту, ні від наслідків. На підставі викладеного вище можна припустити, що серотонін бере участь у патогенезі ІУМІ та його танатогенезі. Вірогідно, у лікуванні церебрального інсульту необхідно думати про доцільність застосування антисеротонінових препаратів при розвитку його ішемічного неускладненого варіанту.
При важкому перебігу ІУМІ розвивалися екстрацеребральні ускладнення у вигляді бронхо-легеневих розладів: у 31,8% хворих - набряк легенів, у 20,0% - бронхопневмонія. На відміну від групи без екстрацеребральних ускладнень, у хворих бронхопневмоніями неврологічна семіотика характеризувалася переважно змінами вегетативної сфери й окоруховими порушеннями, які характеризували стан мезенцефально-діенцефальних структур: ізольована чи сукупна поява симптомів цих рівнів у хворих ІУМІ з екстрацеребральними проявами у вигляді пневмоній відзначалася у 80,9% випадків, у той час як частота ураження мезенцефально-діенцефальних структур у хворих без екстрацеребральних ускладнень спостерігалася у 61,4% (р<0,05). У 55,9% МІ відбувався на тлі вираженої сполучної судинної патології (гіпертонічної хвороби й атеросклерозу) (р <0,1) і в 20,5% - цукрового діабету (р <0,05).
На відміну від групи хворих без екстрацеребральних ускладнень, у 35,3 % хворих з легеневими ускладненнями при КТ дослідженні обсяг півкулевого вогнища складав більш ніж 30 см3 (р<0,05), у 44,1 % зі зміщенням серединних структур мозку й деформацією цистерн (р<0,1), у 91,2 % - з асиметричною деформацією шлуночків мозку (р<0,05). У хворих з пневмоніями, прорив вогнищевих мас в шлуночкову систему був значно частішим (35,3%), ніж без них (19,8%) (р<0,05).
Додатково зверталася увага на імунологічний статус хворих ІУМІ з легеневими ускладненнями у вигляді ранніх пневмоній. У цій групі хворих мало місце зниження Т і В ланок імунітету, причому по Ig G, Ig A, Ig М, Т-л, Т-а, Т-h розбіжності були достовірні (р<0,05), що вказувало на роль загального імунного статусу в розвитку гострих бронхо-легеневих порушень. Наявність ознак, при яких ризик виникнення легеневих порушень надзвичайно високий, вимагає в подібних ситуаціях призначення превентивної антибактеріальної терапії вже на ранніх стадіях ІУМІ.
Таким чином, виникнення інтрацеребрально ускладненого МІ відбувається декількома напрямками, що тісно пов'язані один з одним. Іноді поява ІУМІ зумовлена сукупністю кількох або всіх перерахованих вище механізмів. Найчастіше провідним є один чи декілька з цих факторів. Варто також враховувати, що в перебізі ІУМІ морфологічні співвідношення його складових змінюються, що негайно веде до змін патофізіологічних процесів. Результати проведених досліджень не тільки розкривають поліфакторіальний патогенетичний механізм ІУМІ, але і є закономірною підставою для практичної апробації отриманих висновків. Ці дані про стан півкульних, діенцефальних і стовбурових структур мозку зроблять більш досконалою систему оцінки стану хворого і будуть сприяти значному поліпшенню результатів лікування.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми, що виявляється в розробці концепції патогенезу інтрацеребрально ускладнених мозкових інсультів, вирізненні критеріїв клінічної і параклінічної діагностики, прогнозування, лікувальної тактики.
Встановлено, що інтрацеребрально ускладнений варіант перебігу зустрічається у 69,6% хворих МІ. Він має свої визначені клінічні, структурні, біоелектричні, гемодинамічні, біохімічні й імунологічні особливості, що відрізняють його від неускладнених церебральних інсультів.
Інтрацеребрально ускладнений півкульний МІ розвивається в результаті ізольованих і, найчастіше, по-різному поєднаних процесів: масивного набряку ураженої(поза основним вогнищем) та неураженої півкулі головного мозку; дислокації й компресії мозкових структур і корінців черепних нервів; прориву крові чи некротичних мас у шлуночки мозку; рефлекторного вазоспазму чи вазопарезу; ішемічно-некротичних чи геморагічних порушеннь паренхіми мозку поза основним вогнищем; гострої гідроцефалії; блокади лікворопровідних шляхів; геморагічних півкульних ускладнень при ішемічному інфаркті; компресійно-ішемічних порушеннь корінців черепних нервів.
Клінічними критеріями ІУМІ є додаткові симптоми ураження мозку поза основним вогнищем: порушення свідомості (у 81,7% хворих), порушення вітальних функцій (у 36,0% хворих), сегментарні ядерно-корінцеві прояви стовбура і черепних нервів різної локалізації (у 75,9% хворих), м'язово-дистонічний синдром (у 44,1% хворих), діенцефальні порушення (у 45,6% хворих), гомолатерально-пірамідний синдром (у 65,6% хворих). Вони зустрічаються як ізольовано, так і в різних поєднаннях один з одним.
Виділено чотири клінічні варіанти ІУМІ: 1) з повною клінічною картиною інтрацеребральних ускладнень, при якому уражуються рівною мірою всі структури мозку (48,1%); 2) зі стійкими та ранніми порушеннями свідомості, при якому має місце глибоке ураження діенцефальних, мезенцефальних, півкульних структур поза основним вогнищем (33,1%); 3) із клінічно окресленою вогнищевою стовбуровою симптоматикою, при якому розвивається виражене ураження ядер і корінців черепних нервів (10,9%); 4) з відсутністю в дебюті чітких вогнищевих стовбурово-корінцевих проявів і порушень свідомості (7,9%).
Критерієм несприятливого прогнозу ІУМІ є: раннє глибоке порушення свідомості за типом сопор-кома, поява неврологічних ознак ураження середнього мозку; великі розміри півкульного вогнища (більше 30 см3), прояви генералізованного чи тотального набряку мозкових структур та зміщення відразу двох чи трьох утворень мозку (прозорої перетинки, епіфіза чи оральних структур) на КТ; значне зниження амплітуди і частоти альфа-ритму в ЕЕГ - патерні; зниження середнього РБІ (менше 0,75 при ГІ та менше 0,65 при ІІ); підвищення індексу ДК/каталаза в лікворі; виражене зниження активності каталази ліквору та крові; дуже висока концентрація Ig G, Ig A та Ig М в лікворі (при ГІ).
Доведено, що імовірність виникнення крововиливів у стовбур мозку хворих інтрацеребрально ускладненим півкульним ІІ в найгострішому періоді зростає при КТ ознаках сумарного обсягу півкульного вогнища та перифокального набряку або обсягу набряку ураженної півкулі понад 30 см3; при дислокації серединних структур мозку (зміщення прозорої перетинки на 3мм і більше) і асиметричній деформації шлуночків мозку. Ризик появи стовбурових геморагій при півкульному інфаркті збільшується при зниженні ретино-брахіального індексу нижче 0,65.
Показано значимість методу офтальмодинамометрії в ранній діагностиці ІУМІ та прогнозуванні його перебігу. Асиметрія середнього ретино-брахіального індексу (0,03 і більше) в сукупності з його зниженням (для ІУІІ менше 0,75; для ІУГІ менше 0,85) є раннім діагностичним критерієм ІУМІ. Відмінними ознаками ІУІІ та ІУГІ при несприятливому перебігу є більш виражені показники середніх АРТ та РБІ при геморагічному вогнищі порівняно з ішемічним, а також асиметрія середніх АРТ (5 мм рт.ст. і більше) та РБІ (0,03 і більше) з перевагою на гомолатеральному боці при ГІ та на гетеролатеральному при ІІ.
Виявлено особливості церебральної гемодинаміки (за даними доплерографії) у хворих ІУМІ. На відміну від неускладненого ІІ, у хворих ІУІІ відзначається збільшення СДВ і зменшення показників середньої ЛШК в двох басейнах - у каротидному й вертебро-базилярному. Порівняльний аналіз доплерографічних і комп'ютерно-томографічних даних у хворих ІУМІ показав, що при зміщенні серединних структур на КТ (прозора перетинка зміщена на 3мм і більше) спостерігається асиметрія систоло-діастолічного відношення (0,4 і більше) з перевагою на гомолатеральному боці та її відсутністю на гетеролатеральному, що вказує на значну інтенсивність гемодинамічних змін в ураженій півкулі під впливом дислокаційного процесу.
Розвинені при ІУМІ дисфункції можуть приводити до недостатності серотонінергічної системи, значимих змін процесів вільно-радикального окислювання, ступінь вираженості яких прямо пропорційний важкості стану. Прогностично важливим показником імовірності виникнення ІУМІ є величина і співвідношення параметрів АОС і ПОЛ ліквору і крові. Накопичення ШО в лікворі і крові у хворих із прогностично сприятливим ІУМІ засвідчує стимуляцію в них процесів ПОЛ. Збільшення потужності антиоксидантної системи ліквору (каталаза) і крові (каталаза, SH-групи) у цих хворих, порівнянно з групою з фатальним кінцем, свідчить про підтримку в них високих резервних можливостей антиоксидантних систем організму. Накопичення продуктів ПОЛ в умовах різкого обмеження величини вивчених показників АОС у лікворі і крові визначає несприятливий кінець ІУМІ вже в гострій стадії.
У хворих ІУМІ, що завершився сприятливим результатом, порівнянно з групою неускладненого МІ, у лікворі встановлено помірне підвищення Ig A, Ig M при ГІ та Ig M при ІІ. Дуже високі імунні показники ліквору відбивають ушкоджуючий характер і є одним з несприятливих критеріїв закінчення ІУГІ. Встановлено, що підвищення показників Ig G, Ig A, Ig M у лікворі більш виражені в хворих ІУГІ. Застосування імунодепресивної терапії при високій концентрації Ig M у лікворі при ІУМІ дозволяє поліпшити результати лікування. У хворих ІУІІ має місце висока концентрація Ат до GFAP, що вказує на участь цих білків у аутоімунній агресії стосовно мозкової тканини.
У 31,8% хворих інтрацеребрально ускладненим МІ розвивається набряк легенів, у 20,0% - бронхопневмонія, яка частіше виникає з появою клінічних ознак ураження діенцефально-мезенцефальних відділів мозку, прориву вогнищевих мас в шлуночкову систему, при обсязі півкульного вогнища чи обсязі набряку мозку понад 30 см3, асиметрично-гідроцефальних проявів на КТ, зниженні загального імунного статусу в найгострішій стадії і наявності цукрового діабету.
Практичні рекомендації
Критерієм діагностики ІУМІ є: поява в клінічній картині одного чи декількох неврологічних симптомів поза основним вогнищем; зниження амплітуди і частоти альфа ритму в ЕЕГ - патерні; ознак дислокації серединних структур (зміщення прозорої перетинки більш ніж на 3 мм, епіфіза чи оральних структур) і вираженого набряку мозку на КТ; зниження середнього ретино-брахіального індексу (менше 0,85 при геморагічному і менше 0,75 при ішемічному інсультах) в сукупності з його асиметрією(0,03 та більше) при офтальмодинамометричному дослідженні; підвищення індексу Стюарта в басейнах середніх мозкових та хребетних артерій більше 3,0 при доплерографічному дослідженні; високі показники співвідношення ДК/SН-груп плазми крові; поява Ig M у лікворі; висока концентрація в крові антитіл до GFAP.
У хворих з помірним перебігом у дебюті ІУМІ (шкала ком Глазго більше 12 балів) з появою Ig M у лікворі пропонується включення в комплексне лікування імунодепресивної терапії (глюкокортикоїдних препаратів) для поліпшення результатів лікування.
При інтрацеребрально ускладненому півкульному ІІ для попередження розвитку геморагій у стовбурі (обсяг півкульного вогнища і набряку чи набряку півкулі більш 30 см3, ознаки дислокації (прозора перетинка зміщена на 3мм і більше), асиметрична гідроцефалія на КТ, середній ретино-брахіальний індекс менше 0,65 при офтальмодинамометричному дослідженні) недоцільне застосування антикоагулянтної терапії.
Підвищення індексу ДК/каталаза в лікворі ІУМІ і плазмі хворих з ІУІІ є прогностично несприятливим і вимагає проведення інтенсивної антиоксидантної терапії.
При ІУІІ на тлі високих показників системного АТ і низьких АРТ, що виражаються в низькому РБІ (менше 0,65), щоб уникнути зниження регіонарного мозкового кровообігу в найгострішому періоді захворювання, гіпотензивну і вазоділатаційну терапію проводити не рекомендовано.
При ІІ призначення вазоділататорів припустиме тільки при неускладненому його перебігу або ІУІІ з помірним ступенем важкості і високим РБІ (більше 0,75).
При ранньому ІУМІ, при ураженні діенцефально-мезенцефальних структур, прориву вогнищевих мас в шлуночкову систему, при обсязі півкульного вогнища чи набряку мозку понад 30 см3, наявності асиметрично-гідроцефальних проявів на КТ, низьких показниках імунної системи і наявності цукрового діабету, щоб уникнути бронхопневмонії, рекомендується превентивна антибактеріальна терапія.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ
Дарий В.И. Особенности антикоагулянтной терапии больных с мозговым полушарным ишемическим инсультом, осложненным вторичным стволовым синдромом // Вісник проблем біології і медицини. - 1999.- Випуск 14.- С. 71- 75.
Дарий В.И Показатели перекисного окисления липидов у больных с осложненным мозговым инсультом // Український вісник психоневрології.- 2000.- Т. 8, вип. 3 (25). - С. 10 - 12.
Дарій В.І. Вміст серотоніну у крові хворих з ускладненим церебральним інсультом // Медичні перспективи.- 2001.- Том VI, № 3, ч.1.-С.33-35.
Дарий В.И Особенности некоторых звеньев антиоксидантной системы организма у больных с осложненным мозговым инсультом // Лікарська справа.- 2001.- № 1.-С. 46 - 49.
Дарий В.И Оценка регионарной гемодинамики у больных с осложненным мозговым полушарным геморрагическим инсультом методом офтальмодинамометрии // Експериментальна і клінічна медицина .- 2001.- №4.- С. 93-95.
Дарий В.И Изменение нейроспецифичных белков у больных с интрацеребрально осложненным мозговым ишемическим инсультом // Запорожский медицинский журнал. - 2001.- № 5-6.-С.33-35.
Дарий В.И. Коррекция иммунного статуса больных в острой стадии интрацеребрально осложненного мозгового инсульта // Експериментальна і клінічна медицина.- 2002 .- №4.-С. 101-104.
Дарий В.И. Локальный иммунный статус у больных с интрацеребрально осложненным мозговым полушарным инсультом // Таврический медико-биологический вестник.-2002.- Том 5, № 2.-С. 55 - 57.
Дарий В.И Варианты течения интрацеребрально осложненного мозгового инсульта // Таврический медико-биологический вестник.- 2002.- Том 5, № 4. -С. 120 - 122.
Дарий В.И. Патогенетические особенности развития интрацеребрально осложненного мозгового инсульта // Український медичний альманах.- 2002.- Том 5, №2. -С.28-30.
Дарий В.И., Туманский В.А. Компьютерно-томографические и патологоанатомические признаки геморрагического и ишемического вторичного стволового синдрома у больных ишемическим полушарным инсультом // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наукових статей. Випуск IV.-Запоріжжя, 1999. -С. 148 - 152. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз нейровізуалізаційних та патологоанатомічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Козелкин А.А., Дарий В.И., Кузнецов Д.А. Клинико-допплерографические сопоставления у больных с различными формами цереброваскулярной патологии // Експериментальна і клінічна медицина.-1999.- Том 2, № 1. -C. 31 - 34. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались доплерографічні зміни, сформульовані наукові висновки).
Козелкин А.А., Дарий В.И., Кузнецов Д.А. Клинико-допплерографические корреляции у больных, перенесших мозговой полушарный ишемический инсульт в процессе восстановления двигательных нарушений // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наукових статей. Випуск V.-Запоріжжя, 1999. -С. 133 - 136.(Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались доплерографічні зміни, проведена статистична обробка матеріалів, сформульовані наукові висновки).
Козелкин А.А., Дарий В.И., Ломейко И.А., Козелкина С.А. Гемодинамические особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения в зависимости от биоритмологических характеристик // Український медичний альманах.-2000.-T.3 , №4 . -C.95-97. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались гемодинамічні зміни, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).
Козелкин А.А., Дарий В.И., Колос Н.А. Особенности течения ишемического инсульта в зависимости от типа работоспособности больного и от состояния нейромедиаторных систем // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наукових статей. Випуск VI.-Запоріжжя, 2000. -С. 199 - 203. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз біохімічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А., Тыртышный С.И. Особенности легочных нарушений у больных с осложненным полушарным мозговым инсультом // Український медичний часопис.- 2001.-№ 3. -С.60-62. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз нейровізуалізаційних, імунологічних, патологоанатомічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).
Дарій В.І., Козьолкін О.А. Взаємозв'язок показників продуктів пероксидної оксидації ліпідів і антиоксидантної системи у хворих на ускладнений мозковий інсульт // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.- 2001.-№ 2. -С. 41 - 43. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз біохімічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А., Завгородняя Н.Г., Дарий Е.В., Сыч Н.С. Оценка регионарной гемодинамики у лиц с осложненным мозговым ишемическим инсультом методом офтальмодинамометрии // Український медичний альманах. - 2000.- Т.3, №6. - С.75-78. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз офтальмодинамометричних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А., Туманский В.А., Меховский В.М. Особенности течения полушарных ишемических инсультов, осложненных прорывом некротических масс в желудочковую систему // Український вісник психоневрології .- 2002.- Том 10, вип.1(30) -С. 33 - 34. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз нейро-візуалізаційних та патологоанатомічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А., Туманский В.А. Клинические особенности интрацеребрально осложненного полушарного мозгового инсульта // Запорожский медицинский журнал. - 2002.-№ 3.-С.79-80. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз нейро-візуалізаційних та патологоанатомічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А., Кузьменко Л.В., Березовская Н.В. Состояние гуморального иммунитета у больных с интрацеребрально осложненным мозговым инсультом // Запорожский медицинский журнал. - 2002.-№ 6.-С.21-22. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз імунологічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Козелкин А.А., Дарий В.И., Сикорская М.В., Козелкина С.А., Меховский В.М., Бережная Н.В. Допплерографические особенности мозговых инсультов с интрацеребральными осложнениями в остром периоде заболевания // Український вісник психоневрології .- 2002.-Том 10, №4(33).-С.12-14. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались доплерографічні зміни, проведена статистична обробка матеріалів, сформульовані наукові висновки).
Козелкин А.А., Дарий В.И., Козелкина С.А., Никулина Р.П., Столбинская О.В. Компьютерно-томографические и допплерографические корреляции у больных с полушарными мозговыми инсультами с интрацеребральными осложнениями в остром периоде // Український медичний альманах.- 2002.- №6. -С.62-64. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались нейровізуалізаційні та гемодинамічні зміни, проведена статистична обробка матеріалів, сформульовані наукові висновки).
Тертышный С.И., Дарий В.И. Выраженность сосудистых осложнений при мозговом инсульте у лиц разного возраста // Проблемы старения и долголетия.- 2002.- Том 11, №2.-С.140-144. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались патологоанатомічні зміни, проведена статистична обробка матеріалів, сформульовані наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А., Сикорская Н.И., Рыжова Н.А. Особенности биоэлектрической активности мозга у больных в острейшем периоде полушарного инсульта с интрацеребральными осложнениями // Запорожский медицинский журнал. - 2003.-№ 1 (17).-С.46-47.(Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналізувались нейровізуалізаційні та електрофізіологічні зміни, проведена статистична обробка матеріалів, сформульовані наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А. Показатели системного клеточного иммунного статуса больных с интрацеребрально осложненным мозговым инсультом // Запорожский медицинский журнал. - 2003.-№ 2.-С.49-50. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз клініко-імунологічних змін, проведена статистична обробка матеріалів, сформульовані наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А. Клинические особенности интрацеребрально осложненного мозгового инсульта// Материалы международной научно-практической конференции ”Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии”, Ялта, 2002г.,-С.51-53. (Дисертантом здійснювався підбір літератури, проводилось обстеження хворих, аналізувався отриманий матеріал, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).
Дарий В.И., Козелкин А.А. Глюкокортикоиды и их синтетические аналоги в лечении интрацеребрально осложненного геморрагического мозгового инсульта // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наукових статей. Випуск Х .-Запоріжжя, 2003. - С. 38-40. (Дисертантом здійснювався підбір літератури, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз лікування глюкокортикоїдами, проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані наукові висновки).
Дарій В.І., Козьолкін О.А. Клініко-комп'ютерно-томографічні особливості інтрацеребрально ускладненого мозкового інсульту // Матеріали науково -практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю, Івано-Франківськ, 2003р.-С.50-52. (Дисертантом здійснювався підбір літератури, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз нейровізуалізаційних та патологоанатомічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки).
Пат. №59040 А Україна МК1 G01N 33/00. Спосіб лікування інтрацеребрально ускладнених мозкових інсультів / Дарій В.І., Козьолкін О.А.-№ 2002129896; Заявл.10.12.02; Опубл. 15.08.03; Бюл. № 8.-4с. (Дисертантом здійснювався підбір літератури та її узагальнення, клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз імунологічних змін, проведена статистична обробка отриманих результатів, наукові висновки, написання формули патенту)
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Цереброваскулярні захворювання і їх клінічні та нейрофізіологічні ознаки. Об'єктивні критерії рухово-тонічних і вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту. Оцінка структурних змін головного мозку, оптимізація діагностики.
автореферат [64,9 K], добавлен 12.03.2009Поняття мозкового ішемічного інсульту, його особливості протікання, причини та засоби лікування. Розробка методики фізичної реабілітації осіб другого зрілого віку після перенесеного мозкового ішемічного інсульту, досвід використання фізичного виховання.
автореферат [30,7 K], добавлен 17.02.2009Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009Особливості патогенезу, клінічного перебігу, лабораторної діагностики, морфологічних і морфометричних змін печінки у хворих на хронічний гепатит і цироз печінки з синдромом холестазу, розробка концепції діагностики і лікування виявлених порушень.
автореферат [61,6 K], добавлен 21.03.2009Дослідження клініко-неврологічних особливостей перебігу ішемічного інсульту,який клінічно розвинувся вперше, та їх прогностичної оцінки. Прогностичні аспекти клініко-лабораторних показників периферичної крові, біохімічних показників, рівня СРП у крові.
автореферат [29,2 K], добавлен 10.04.2009Показники церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку, магнітно-резонансної томографії головного мозку, вмісту 28 макро- та мікроелементів у волоссі в осіб з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.
автореферат [45,0 K], добавлен 18.03.2009Проблема оптимізації діагностики, покращення результатів хірургічного лікування хворих з множинними артеріальними аневризмами головного мозку. Клініко-інструментальні дослідження. Локалізація аневризм і виявлення джерела крововиливу. Хірургічне лікування.
автореферат [81,5 K], добавлен 29.03.2009Патогенетичні закономірності формування невротичних розладів у жінок на підставі аналізу клініко-психопатологічних, патопсихологічних та соціально-психологічних механізмів їх розвитку для розробки критеріїв діагностики, принципів терапії та профілактики.
автореферат [68,2 K], добавлен 02.04.2009Клінічна картина та фактори ризику інсульту, лікування та профілактика. Артеріальна гіпертензія, атеросклероз як загальновизнані фактори ризику розвитку інсульту. Ефективні засоби та методи фізичної реабілітації при інсульті у лікарняний період.
курсовая работа [42,2 K], добавлен 07.02.2009Проблема ранньої діагностики генералізованого пародонтиту, ефективні заходи з його профілактики та лікування. Екзо- та ендогенні чинники і пускові механізми, антигени систем крові та роль спадкових, імунних, мікробних чинників у перебігу захворювання.
автореферат [141,9 K], добавлен 07.04.2009
