Експериментально-клінічне обґрунтування корекції порушень симпатоадреналової системи в комплексі хірургічного лікування хворих на кровоточащі гастродуоденальні виразки

Впровадження розробленого нами підходу до лікування цього контингенту хворих з урахуванням стану САС, прогнозної оцінки ризику розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, з нею пов'язаних, і запропонованих методик для корекції симпатоадреналових реакцій “негайного” і “уповільненого” типів, а також оптимі-зація методик хірургічних втручань та більш ретельний добір пацієнтів до деяких їх видів сприяли зменшенню летальності і частоти післяопераційних ускладнень при екстрених операціях на 3,9% і 17,4% відповідно. При відстрочених втручаннях летальність в основній групі була на 2,7%, а число післяопераційних ускладнень на 16,1% менше, ніж у контрольній. Після планових операцій летальність у хворих основної групи була менше, ніж у пацієнтів контрольної на 1,1%, а частота післяопераційних ускладнень - на 11,5%. Загальна частота післяопераційних ускладнень у основній групі зменшилася на 15,5%. На наш погляд, цей факт сприяв і зниженню післяопераційної летальності в цій групі на 2,8%.

Віддалені результати були вивчені в 227 хворих на ВХ шлунка та ДПК, ускладнену кровотечею, що перенесли органозберігаючі та органозаощадливі операції з різними видами ваготомії і ПН протягом 1-10 років післяопераційного періоду. При цьому в контрольній групі хворих (усього 105 пацієнтів) відзначено 43,8% відмінних результатів (46 хворих); 26,7% (28 хворих) - добрих; 23,8% (25 хворих) - задовільних і 5,7% (6 хворих) - незадовільних результатів. В основній групі (122 пацієнта) виявлено 77,9% (95 хворих) відмінних результатів; 13,9% (17 хворих) - добрих; 7,4% (9 хворих) - задовільних; 0,8% (1 хворий) - незадовільних результатів. Отже, результати лікування хворих в основній групі за збільшеним числом сприятливих наслідків (відмінні і добрі результати) на 21,3%, зменшеним числом несприятливих (задовільні і незадовільні результати) вигідно відрізняються від таких у контрольній. Пацієнтам з патологічними синдромами, що розвилися у віддаленому післяопераційному періоді, застосовувалося етапне реабілітаційне лікування за індивідуально розробленими схемами, що сприяло поліпшенню їхнього стану і відновленню працездатності.

Підбиваючи підсумок, ми дійшли висновку, що впровадження розробленого комплексного підходу в хірургію ВХ шлунка та ДПК, ускладнену кровотечею, з урахуванням виявлених порушень САС та їх корекції, сприяло поліпшенню результатів у найближчому та віддаленому періодах після операцій: післяопераційна летальність знизилася з 5,1 до 2,3%, частота післяопераційних ускладнень - з 27,8 до 12,3%; кількість несприятливих результатів у віддаленому (1-10 років) періоді зменшилася з 29,5 до 8,2%, а частота рецидивів ВХ - з 5,7 до 0,8%.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий напрямок розв'язання наукової проблеми хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою кровотечею. Він передбачає застосування комплексного, патогенетично обґрунтованого діагностико-лікувального підходу з урахуванням корекції порушень симпатоадреналової системи.

1. Симпатоадреналова система організму є важливим чинником регуляції стану секреторної, моторно-евакуаторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки, а також їхної мікроциркуляції, притому некореговані зміни цієї системи призводять до різного ступеня дисбалансу всіх цих функцій, що є однією з основних причин виразкової хвороби.

2. При моделюванні виразкової кровотечі в експериментальних тварин було визначено, що основними патогенетичними факторами, що призводять до розвитку кровотечі з відтвореної гастродуоденальної виразки, є підвищення екстраорганного артеріального тиску, зниження мікроциркуляції в навколовиразковій зоні, підвищення рН вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки, спастичний характер моторики на тлі гіперкатехоламінемії.

3. Електронно-мікроскопічне дослідження субмікроскопічної організації адренокортикоцитів пучкової зони кори надниркових залоз експериментальних тварин, при моделюванні тяжкої крововтрати показало наявність морфофункційних порушень, що можуть бути викликаними змінами з боку симпатоадреналової системи. При цьому їхньої корекції можна досягнути шляхом адекватного поповнення крововтрати з уведенням перфторвуглецевих емульсій з озонованим розчином NaCl 0,9%, які мають оптимальні кровозамісні та симпатопротекторні властивості.

4. Проведення рН-метрії вмісту дванадцятипалої кишки, з метою одержання повноцінної інформацію про шлункову секрецію, поряд із класичною рН-метрією, дозволяє оцінювати кишкову фазу шлункової секреції, зокрема виявлену гіперкислотність (у 72,2% хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею) вважали інтегральним показником порушення кишкової фази секреції. Такі порушення, підтверджені результатами ацетилхолінового тесту, можуть бути причиною рецидиву виразкової хвороби і потребують обов'язкової медикаментозної та хірургічної корекції.

5. Кровотеча при виразковій хворобі сприяє порушенню вегетатики у вигляді переваги симпатичної нервової системи. При цьому встановлена прямопропорційна залежність між ступенем тяжкості крововтрати і симпатотонусом: чим тяжче крововтрата, тим вищий симпатотонус (p < 0,01).

6. Порушення симпатоадреналової системи у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, можуть перебігати у вигляді реакцій “негайного” типу (на рівні організму) і “уповільненого” типу (на рівні регіонального кровопостачання шлунка та дванадцятипалої кишки), що виявляється, відповідно, у вигляді різких зрушень вмісту катехоламінів сечі і поступової ішемізації навколовиразкової зони.

7. Некориговані симпатоадреналові реакції “негайного” типу можуть призводити в інтра- і в ранньому післяопераційному періодах до гострих порушень серцевої діяльності і бути причиною раптової серцевої смерті, а реакції “уповільненого” типу - однією з причин цілого ряду ускладнень післяопераційного періоду (анастомозит, атонія шлунка, дуоденостаз, ерозивні ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, рецидив виразки).

8. Етіопатогенетична концепція раптової серцевої смерті при виразкових крововтратах передбачає виділення трьох основних факторів-механізмів: гострої анемії, виснаження симпатоадреналової системи та операційної травми, усунення яких сприяє профілактиці цього загрозливого ускладнення.

9. Проведення комплексного медикаментозного (гангліоблокатори, b-блокатори, симпатолітики, нейролептики) і психологічного впливу в інтра- і ранньому післяопераційному періодах сприяє зниженню гіперреактивності симпатоадреналової системи (усуненню симпатоадреналових реакцій “негайного” типу), поліпшенню загальної гемодинаміки.

10. Вибір хірургічної тактики з визначенням термінів оперативних втручань у хворих з гострими гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології повинен ґрунтуватися на використанні лікувально-діагностичного алгоритму (критеріями якого є: визначення операційного ризику з урахуванням стану симпатоадреналової системи, стан гемостазу в кратері виразки, імовірність рецидиву кровотечі і досягнення ендоскопічного гемостазу), а також за допомогою комп'ютерної експертної системи.

11. Оперативне лікування хворих на пілородуоденальні виразки, що кровоточать, повинне базуватися на органозберігаючих принципах, включати обов'язкове видалення виразкового субстрату, адекватну ваготомію і хірургічну корекцію патологічних симпатоадреналових реакцій. Корекція симпатоадреналових реакцій “уповільненого” типу, яку здійснювали шляхом виконання періартеріальних невректомій відповідних артерій після попереднього прогнозування їхньої ефективності, дозволила одержати в ішемізованих зонах гіперваскулярний ефект у межах 25-48% від вихідних значень. Доцільність застосування періартеріальних невректомій була також підтверджена при вивченні субмікроархітектоніки ендотеліоцитів мікроциркуляторного русла гастродуоденальної ділянки.

12. Впровадження запропонованого підходу до лікування хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, заснованого на органозберігаючих принципах з урахуванням корекції симпатоадреналових реакцій, сприяло поліпшенню результатів у найближчому та у віддаленому періодах після операцій. Післяопераційна летальність знизилася з 5,1 до 2,3%, частота післяопераційних ускладнень - з 27,8 до 12,3 %, число несприятливих результатів у віддаленому періоді зменшилося з 29,5 до 8,2%, а кількість рецидивів - з 5,7 до 0,8%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в широку клінічну практику у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею, наступне:

1. Розроблена модель виразкової гастродуоденальної кровотечі може бути застосована в експериментальній гастроентерології для моделювання патологічних симпатоадреналових реакцій. Купірування таких процесів необхідно проводити шляхом внутрішньовенного введення емульсії перфторану у розрахунку 5 мл/кг маси тіла і озонованого (0,3 г/л) розчину NaCl 0,9% до обсягу крововтрати.

2. В хірургії виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, що ускладнилася крововтратою, доцільне використання дослідження вегетативної нервової системи для об'єктивізації вибору хірургічної тактики і лікування. При цьому найбільш оптимальним (чуттєвим і неінвазивним) є метод вивчення варіабельності серцевого ритму, який за короткий час (5 -15 хвилин) дозволяє одержувати максимальну інформацію про вегетативні дисфункції, що особливо важливо при тяжких крововтратах.

3. При виборі хірургічної тактики необхідно проводити визначення операційного ризику з урахуванням порушень симпатоадреналової системи, об'єктивну ендоскопічну оцінку джерела кровотечі з можливістю здійснення ендоскопічного гемостазу (у т.ч. шляхом лазерної фотокоагуляції та ендокліпування), а також використовувати розроблений лікувально-діагностичний алгоритм і комп'ютерну експертну систему.

4. Виявлені порушення кишкової фази шлункової секреції повинні бути кореговані шляхом нормалізації кровотоку та моторики дванадцятипалої кишки. Поліпшення кровотоку може бути досягнуте шляхом виконання одного з видів періартеріальної невректомії або висіченням виразки разом із зоною ішемії, а корекція моторики - шляхом виконання дренувальної операції чи резекції дилатованої частини кишки разом із виразкою.

5. Усунення факторів-механізмів раптової серцевої смерті необхідно проводити шляхом поповнення крововтрати, купірування патологічних вісцеро-вісцеральних рефлексів і усунення катехоламінового дефіциту, а також зниження обсягу оперативного втручання.

6. Комплекс органозберігаючих і органозаощадливих операцій при лікуванні виразкової хвороби, що ускладнилася кровотечею, повинний супроводжуватися обов'язковим видаленням виразкового субстрату, адекватною ваготомією, а при необхідності корекцією симпатоадреналової системи допоміжними втручаннями, спрямованими на нормалізацію мікроциркуляції, кислотності та моторики гастродуоденальної зони.

7. Купірування симпатоадреналових реакцій “негайного” типу (загальних) може здійснюватися медикаментозно, за допомогою вегетотропних фармпрепаратів в інтра- і ранньому післяопераційному періодах.

8. Корекція симпатоадреналових реакцій “уповільненого” типу (місцевих) може бути досягнута шляхом виконання новокаїнових блокад нервових сплетінь черевної порожнини та періартеріальних невректомій відповідних артерій. Для оптимального виконання періартеріальної невректомії доцільне використання методики її проведення за допомогою високоенергетичного лазерного впливу і сапфірового скальпелю.

9. Необхідно проводити раннє комплексне обстеження оперованих хворих з метою диспансерного спостереження і реабілітаційного лікування з урахуванням порушень симпатоадреналової системи для попередження виразкоутворення та постваготомних розладів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хиpуpгическая тактика в лечении больных кpовоточащими пилоpодуоденальными язвами с учетом пpогнозной оценки заболевания и послеопеpационных осложнений / В.Т.Зайцев, Б.И.Пеев, В.В.Бойко, И.А.Тарабан.-Х.: ХНИИОНХ; ХМИ, 1992.-96с.

Здобувач розробляв систему прогнозної оцінки виразкової хвороби, ускладненої кровотечею, проводив набір клінічного матеріалу, проаналізував результати лікування, впроваджував цей підхід у клінічну практику.

2. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением / В.Т.Зайцев, А.М.Тищенко, В.В.Бойко, И.А.Тарабан.-Х.: ХНИИОНХ; ХМИ, 1994.-242c.

Здобувач приймав участь в розробці доктрини лікування хворих на виразкову хворобу шлунка, її впровадженні в клініку, статистичній обробці експериментального та клінічного матеріалу, оформленні та редагуванні монографії.

3. Тарабан И.А. Изучение состояния вегетативной нервной системы в хирургии язвенной болезни // Експеримент. i клiн. медицина.-1999.-№3.-С.29-30.

4. Тарабан І.А. Корекцiя кишкової фази шлункової секрецiї при хiрургiчному лiкуваннi хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею // Практична медицина.-1999.-№5-6.-С.31-34.

5. Тарабан И.А. Периартериальная симпатэктомия магистральных артерий брюшной полости в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Медицина сьогоднi та завтра.-1999.-№2.-C.75-77.

6. Тарабан И.А. Применение периартериальной симпатэктомии для профилактики послеоперационного панкреатита у больных кровоточащими гастродуоденальными язвами // Наук. вiсн. Ужгородськ. держ. ун-ту. Серiя “Медицина”, Вип.10.-1999.-С.186-188.

7. Тарабан І.А. Стан симпатоадреналової системи у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою кровотечею // Зб. наук. пр. спiвроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.-К., 1999.-Вип.8.-Кн.2.-С.517-522.

8. Тарабан І.А. Періартеріальна невректомія магістральних судин черевної порожнини як засіб вибору хірургічної корекції симпатоадреналових порушень у хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену гострою кровотечею // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис).-2000.-Т.VI.- №2.-С.63-65.

9. Хиpуpгическое лечение больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатипеpстной кишки, сочетающейся с дуоденостазом / В.Т.Зайцев, Б.И.Пеев, В.В.Бойко, А.Е.Лагода, И.А.Тарабан // Клін. хіpуpгія.-1993.-№3.-С.12-14.

Здобувач брав участь у розробці та впровадженні методики корекції дуоденостазу у хворих на ускладнену виразкову хворобу, наборі клінічного матеріалу та його аналізі.

10. Хирургическое лечение больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и сопутствующим сахарным диабетом / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, Б.И.Пеев, А.М.Тищенко, И.А.Тарабан, С.М.Щербаков, Ф.К.Диб // Клін. хірургія.-1994.-№6.- C.35-39.

Здобувачем розроблена система надання допомоги хворим на цукровий діабет та виразкові кровотечі, здійснено набір клінічного матеріалу та оформлення статті.

11. Органосохраняющие операции в лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением и стенозом пилородуоденального канала / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, Б.И.Пеев, А.М.Тищенко, И.А.Тарабан, Р.А.Флорикян, Ф.К.Диб // Клін. хірургія.-1994.-№9.-C.17-20.

Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу та його аналіз.

12. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при язвенном кровотечении / В.Т.Зайцев, Л.С.Гончарова, Е.С.Проценко, А.М.Тищенко, В.В.Бойко, Б.И.Пеев, И.А.Тарабан // Клін. хіpуpгія.-1995.-№4.-С.3-5.

Здобувач брав участь у наборі біопсійного матеріалу, обробці та аналізі отриманих результатів.

13. Комплексная рентгеноэндоскопическая оценка отдаленных результатов органосохраняющих операций с ваготомией при язвенной болезни / В.Т.Зайцев, Г.О.Григорян, В.В.Бойко, Б.И.Пеев, И.А.Тарабан, А.Е.Вдовченко, Л.О.Бойко, Ю.Б.Григоров // Лiк. справа.-1996.- №1-2.-С.115-118.

Здобувач розробив комплексну прогнозну оцінку віддалених результатів при виразковій хворобі, здійснив набір та аналіз клінічного матеріалу, виконав статистичну обробку отриманих даних.

14. Новые направления в хирургии язвенной болезни / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, Г.Д.Доценко, Л.Й.Гончаренко, И.А.Тарабан // Експеримент. i клiн. медицина.-1998.-№1.-С.84-87.

Здобувач проаналізував результати лікування хворих, брав участь у підготовці та написанні статті.

15. Бойко В.В., Тарабан И.А. Профилактика послеоперационного панкреатита после вмешательств по поводу осложненных дуоденальных язв // Медицина сьогоднi та завтра.-1999.-№1.-C.73-75.

Здобувач розробив та впровадив засоби профілактики післяопераційного панкреатиту, обробив клінічний матеріал, проводив оформлення статті.

16. Проблема комплексної хiрургiчної корекцiї при захворюваннях гепатопанкреатодуоденальної зони / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, С.О.Бєреснєв, І.А.Тарабан // Буковинськ. мед. вісн.-1999.-№3-4.-С.45-47.

Здобувачем підсумовані клінічні спостереження, зроблена їх статистична обробка, оформлена стаття.

17. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан И.А. Язвенная болезнь желудка: современное состояние хирургических аспектов проблемы // Междунар. мед. журн.-1999.-№3.-С.73-77.

Здобувач здійснив набір та аналіз літературних джерел, їм запропоновано уявлення про стан проблеми хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка.

18. К вопросу о бактерицидных свойствах озона (экспериментальные исследования) / В.В.Бойко, И.А.Тарабан, И.А.Криворучко, В.Г.Грома, Е.Д.Битчук, Стефен Табири, Р.В.Шевченко // Вісн. Вінницьк. держ. мед. ун-ту.- 2000.-Т.4.-№2.-С.273-274.

Здобувачем проведено експерименти на піддослідних тваринах із застосуванням озону, зроблено аналіз його результатів, написана стаття.

19. Можливості тимчасового ендоскопічного гемостазу при гастродуоденальних кровотечах / В.В.Бойко, І.В.Саріан, І.А.Криворучко, Л.О.Бойко, І.А.Тарабан, А.Є.Вдовченко, О.Ю.Буткевич, В.Г.Грома, М.Є.Водка, В.А.Вовк // Укр. журнал малоінв. та ендоскоп. хірургії.-2001.-№1.- Т.5.-C.16-16.

Здобувач обробив дані ендоскопії по наданню тимчасового гемостазу при гастродуоденальних кровотечах, брав участь у впровадженні в клініку методик фотокоагуляції та ендокліпування.

20. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение “операций отчаяния” при гастродуоденальных кровотечениях / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, А.А.Хижняк, И.А.Тарабан // Вестн. интенсив. тер.-1998.-Дополн. к №4. (“Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии”).-С.50-51.

Здобувач зібрав та проаналізував клінічний матеріал, розробляв та впроваджував методику “операцій відчаю” при виразкових кровотечах.

21. Zaitcev V.T., Boyko V.V., Taraban I.A. Anastomositis and Periexcisitis as the Cause of Strictures of Gastroenteroanastomosis in Surgery of Gastroduodenal Ulcers // Digestive Surgery.-1998.-№15.-P.637-637.

Здобувач брав участь у наборі та аналізі клінічного матеріалу, написанні та перекладі статті.

22. Методика исследования кишечной фазы желудочной секреции в зависимости от методов оперативного лечения / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, И.А.Тарабан, С.А.Савви // Лік. справа.-2001.-№3.-С.69-72.

Здобувач проводив бібліографічний пошук, розроблював і впроваджував методику дослідження кишкової фази шлункової секреції, оформлював статтю.

23. Хирургическая коррекция нарушений кишечной фазы желудочной секреции в лечении язвенной болезни и ее осложнений / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, С.А.Савви, И.А.Тарабан, И.В.Белозеров, А.Ю.Буткевич // Лік. справа.-2001.-№4.-С.89-92.

Здобувач здійснив набір клінічного матеріалу та його аналіз, написання статті.

24. Патент № 30115 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб діагностики пенетрації гастродуоденальної виразки / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, Л.О.Бойко, (Україна).-Заявл.26.12.1997; Опубл. 15.11.2000 // Бюл. №6-II.

Здобувач запропонував спосіб, здійснював його розробку та оформлення.

25. Патент № 30549 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб симпатектомії / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, І.В.Белозьоров (Україна).- Заявл. 27.05.1998;

Опубл. 15.11.2000 // Бюл. №6-II.

Здобувачем проведено патентний пошук, розроблена методика і впровадження симпатектомії.

26. Патент № 31365 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб симпатектомії дванадцятипалої кишки / І.А.Тарабан, В.Т.Зайцев, В.В.Бойко (Україна).-Заявл.13.08.1998; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. №7-II.

Здобувачем запропоновано спосіб, оформлена заявка на винахід.

27. Патент № 31367 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування хворих на супутній атрофічний гастрит / І.А.Тарабан, В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, Л.О.Бойко (Україна) .-Заявл.13.08.1998; Опубл.15.12.2000 // Бюл. №7-II.

Здобувач брав участь у розробці і впровадженні способу та оформленні заяви на винахід, підсумовував результати його застосування.

28. Патент № 31368 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб прогнозування ефективності симпатектомії органів черевної порожнини / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан (Україна).-Заявл.13.08.1998; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. №7-II.

Здобувачем запропонована модель, виконано експеримент, оформлена заява на винахід.

29. Патент № 31369 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб покращання кровотоку пілородуоденальної зони / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан, І.В.Белозьоров (Україна).- Заявл.13.08.1998; Опубл. 15.12.2000 // Бюл. №7-II.

Здобувач провів патентний пошук, впроваджував спосіб та вивчив результати його застосування.

30. Патент № 49117 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб денервації підшлункової залози / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, І.А.Тарабан (Україна).-Заявл.13.08.1998; Опубл. 16.09.2002 // Бюл. №9.

Здобувачем запропонована модель, проведений експеримент, оформлена заява на винахід, підсумовані результати впровадження.

31. Тарабан И.А. Принципы хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв у лиц преклонного возраста // Сб. научн. тр. “Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии”.-Х., 1994.-Т.I.-С.39-40.

32. Бойко В.В., Тарабан И.А., Малликахева К.Б. Вопросы хирургического лечения геморрагического шока у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Регион. сб. научн. раб.: “Вопросы общей и неотложной хирургии в современных условиях”.-Х.,1994.-С.7-9.

Здобувач здійснював набір клінічного матеріалу, його аналіз, оформлював статтю.

33. Бойко В.В., Тарабан И.А. Реанимационная лапаротомия у больных геморрагическим шоком язвенной этиологии // Сб.научн.трудов “Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии”.-Х.,1994.-Т.II.-С.24-25.

Здобувач розробив методику реанімаційної лапаротомії, підготував статтю.

34. Тарабан И.А. Индивидуализация хирургической тактики у больных с тяжелыми кровопотерями и геморрагическим шоком язвенной этиологии // Сб. научн. работ ХГМУ “Медицина сегодня и завтра”.-Х.,1996.-С.122-123.

35. Бойко В.В., Тарабан И.А. Обоснование хирургической коррекции кишечной фазы желудочной секреции при осложненной язвенной болезни // Сб. научн. работ ХГМУ “Медицина сегодня и завтра”.-Х.,1997.-Вып.2.- С.122-123.

Здобувачем проведено обґрунтування доцільності корекції кишкової фази, здійснено набір та аналіз клінічного матеріалу.

36. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А. Хiрургiчнi аспекти висiчення виразок шлунка на висотi кровотечi в поєднаннi з ваготомiєю // Зб. наук. пр. “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости”.- Х.: МОЗ України; ХДМУ; ХНДІЗНХ; ХНМТ, 1998.-С.98-98.

Здобувач розробив показання до окремих способів висічення виразок.

37. Тарабан И.А. Коррекция острой кровопотери при помощи озонированной эмульсии “Перфторан” в эксперименте // Сб. научн. раб. посвящ. 40-летию каф. торакоабдом. хирургии ХМАПО “Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии”.-Х., 1999.-С.150-154.

38. Бойко В.В., Тарабан И.А. Вопросы коррекции кишечной фазы желудочной секреции при хирургическом лечении язвенной болезни, осложненной кровотечением // Cб. научн. раб. посвящ. 100-летию гор. клин. больн. №2 и 75-летию каф. хирургии и проктологии “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии”.-Х., 2000.-С.6-7.

Здобувачем розроблені та впроваджені методики корекції кишкової фази шлункової секреції, здійснено набір та аналіз клінічного матеріалу.

39. Бойко В.В. Тарабан И.А. Этапный принцип в оказании неотложной помощи больным с острыми желудочно-кишечными кровотечениями // Сб. ст. ХГКБСНП “Неотложная медицинская помощь”. Вып. 3.-Х.: Основа,2000.-С.93-96.

Здобувачем впроваджені принципи надання невідкладної допомоги.

40. Возможности анестезиологической коррекции нарушений симпатоадреналовой системы у больных, оперированных по поводу острых кровотечений язвенной этио-логии / И.А.Тарабан, В.Г.Грома, А.В.Токарєв, И.В.Тарабан, М.Е.Водка // Зб. наук. праць ХДМУ “Медицина третього тисячоліття”.-Х.,2001.-Т.III.-C.13-14.

Здобувач проводив набір клінічного матеріалу, обробку результатів дослідження.

41. Особливостi хiрургiчного лiкування хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, з ознаками геморагiчного шоку / В.В.Бойко, О.М.Тищенко, І.А.Тарабан, Р.А.Флорікян, Р.І.Османов, І.В.Саріан // Матер. Першого (XVII) з'їзду хірургів України.-Львів: Свiт,1994.-С.366-366.

Здобувач проводив набір клінічного матеріалу та його аналіз, визначення особливостей виникнення геморагічного шоку.

42. Застосування озону в комплексному лiкуваннi геморагiчного шоку / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, Б.І.Пєєв, І.А.Тарабан // Матер. Пленуму асоц. анестезіол. “Травма. Анестезiя та iнтенсивна терапiя”.- Луганськ;Луцьк,1994.-С.49- 51.

Здобувач проводив розробку та впровадження озонотерапії у клінічну практику.

43. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А. Геронтологiчнi аспекти хiрургiчного лiкування хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнену важкою кровотечею // Матер. II нац. конгресу геронтологів та геріатрів України.-К.,1994.-Ч. I.-С.257- 257.

Здобувач здійснив набір клінічного матеріалу, провів його статистичну обробку та проаналізував особливості лікування хворих похилого та старечого віку.

44. Послеоперационные гнойно-септические осложнения у больных с массивными желудочно-кишечными кровотечениями / Н.П.Донец, В.В.Бойко, И.В.Егоров, И.А.Тарабан, Р.И.Османов //Матер. респ. научн. конф. “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии”.-Х.,1995.-С.159-161.

Здобувачем проведено аналіз результатів лікування та сформульовані висновки.

45. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А. Вплив блокiвникiв Н2-рецепторiв на гемостатичний ефект противиразкового лiкування // Матер. I Україн. конгресу гастроентерол.-Дніпропетровськ, 1995.-С.117-117.

Здобувач узагальнив дані по застосуванню противиразкових препаратів та визначив ефективність їхньої дії.

46. Хирургическое лечение больных язвенными дуоденальными кровотечениями, сопровождающимися геморрагическим шоком / В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, А.М.Тищенко, И.А.Тарабан // Матер. VIII Всерос. съезда хирургов.-Краснодар,1995.-С.90-91.

Здобувач брав участь у наборі клінічного матеріалу, його статистичному обчисленні та у написанні тез.

47. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан И.А. Выбор способов оперативных вмешательств при остроосложненных язвах после органосохраняющих операций // Матер. респ. научн.-практ. конф. “Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений”.-К.,1995.-С.101-102.

Здобувач запропонував критерії для вибору оптимального оперативного втручання після органозберігаючих операцій, підсумував результати лікування.

48. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан И.А. Результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью, осложненной геморрагическим шоком // Матер. XI съезда белорус. хирургов.-Гродно,1995.-С.49-51.

Здобувач здійснив оцінку результатів лікування хворих, їх статистичну обробку.

49. Тарабан І.А. Питання профiлактики гострого пiсляоперацiйного панкреатиту при лiкуваннi кровоточачих пiлородуоденальних виразок // Матер.ювіл. наук.-практ.конф., присвяч. 25-річчю Львівськ. міськ. лікарні швидк. мед. допомоги (27-28 лютого 1997 р.) “Сучаснi аспекти невiдкладної медичної допомоги”.-Львів,1997.-Кн.I.-С.165-166.

50. Zaitcev V.T., Boyko V.V., Taraban I.A. Improvement surgical treatment of acutebleeding gastroduodenalical ulcers // Abstracts of 58th Congres of the Association of Polish Surgeon (September 17th-20th, 1997 Katowice, Poland) Katowice,1997.- P.173-173.

Здобувач запропонував способи хірургічного лікування, переклав статтю.

51. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А. Хiрургiчна корекцiя кишкової фази шлункової секрецiї при операцiях з приводу виразкової хвороби за життєвих обґрунтувань // Матер.наук. праць гастроентерол. тижня лiкарiв Вiйськ.-Повiтр. сил України (28 вересня - 2 жовтня 1998 р.).-Вiнниця,1998.-С.16-17.

Здобувачем запропонована методика хірургічної корекції кишкової фази шлункової секреції, виконано аналіз клінічного матеріалу.

52. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А. Обґрунтування консервативних i хiрургiчних методiв корекцiї порушень мiкроциркуляцiї травного каналу з урахуванням вiку пацiєнтiв i ступеня iшемiї // Матер. україн. наук. конф. з міжн. участю “Мiкроциркуляцiя та її вiковi змiни”.- К.: Велес,1999.-С.43-44.

Здобувач брав участь у наборі та аналізі клінічного матеріалу, статистично довів доцільність цієї тактики.

53. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан И.А. Новые направления в лечении больных с осложнениями язвенной болезни при использовании методик периартериальных неврэктомий // Матер. респ. научн. конф. з межд. участием (25 - 26 ноября 1999 г.) “Осложнения и летальность в экстренной хирургии и пути их снижения”.-Андижан, 1999.-С.27-28.

Здобувач запропонував та впровадив методики періартеріальних невректомій, брав участь у написанні тез.

54. Тарабан И.А. Тактико-технические аспекты периартериальной симпатэктомии (неврэктомии) магистральных артерий брюшной полости // Матер. XIX з'їзду хірургів України (21-24 травня 2000): Зб. наук. ст.-Х.: Контраст,2000.-С.106-107.

55. Boyko V.V., Taraban I.A., Rambarun P. Anestetic securing and intensive therapy in “life-saving” operations in patients with acute gastrointestinal bleedings // Abstracts of International Congress Anaestesiology and Intensive Care in Perioperative Medicine (Krakow.Poland.May 10-13,2000).-Krakow,2000.-P.66-66.

Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу, оформлення та переклад тезів.

56. Применение сапфирового скальпеля с лазерным воздействием для выполне-ния периартериальной неврэктомии / В.В.Бойко, И.А.Тарабан, И.А.Криворучко, С.М.Колпаков, А.Ю.Буткевич, В.Г.Грома // Матер. XIV Межд. научн.-практ. конф. “Применение лазеров в медицине и биологии”.-Х.,2000.- С.49-50.

Здобувач безпосередньо впроваджував методику в клініку, підсумовував результати дослідження, брав участь у написанні та редагуванні тез.

57. Individualization of organo-prezervating operations in conjunction with one kind of vagotomy in acute bleeding gastroduodenal ulcers / V.V.Boyko, I.A.Taraban, P.Rambarun, M.E.Vodka // Tenth Anniversary of Eurosurgery.-Turkish Surgical Congress 2000.- Istanbul Convention and Exhibition Center (ICEC) Turkey.20-24 June 2000.-P.92.-S.170.

Здобувач узагальнив результати втручань та визначив особливості їх застосування.

58. Новий напрямок у лікуванні ускладненої виразкової хвороби / В.В.Бойко, І.А.Тарабан, І.А.Криворучко, В.Г.Грома // Матер. VIII Мiжн. конгресу СФУЛТ.-Львів;Трускавець,2000.-С.204-205.

Здобувач узагальнив сучасні дані щодо лікування виразкової хвороби.

59. Surgical correction of duodenostasis depending on a phase of gastric secretion in patients with bleeding duodenal ulcers / V.V.Boyko, I.A.Taraban, P.Rambarun, E.D.Bitchuk, R.V.Shevchenko // Przeglad Lekarski.-2000.-Tom 57.-Suplement 6.-European Society of Surgery 4th Annual Meeting.-Krakow, December 3rd-6th 2000.-Abstract book.-Vol. 40.-P.21-21.

Здобувачем здійснено аналіз клінічного матеріалу, його аналіз, переклад тез.

60. Изучение вариабельности сердечного ритма у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии / В.В.Бойко, И.А.Тарабан, И.А.Криворучко, Е.О.Крахмалова, И.Ю.Грищенко, И.В.Тарабан, Е.Д.Битчук // Матер. респ. наук.-практ. конф. “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб.-Х.,2001.-С.44-44.

Здобувач впроваджував методику дослідження варіабельності серцевого ритму в клінічну практику, брав участь у написанні та редагуванні тез.

61. Особливості кровотоку магістральних судин черевної порожнини у хворих, що були оперовані з приводу виразкової хвороби, ускладненої гострою шлунково-кишковою кровотечею /І.А.Тарабан, І.А.Криворучко, О.О.Крахмалова, А.Є.Вішняков, І.Ю.Грищенко, С.І.Пеєв, Мох. Абогалі // Матер. II Укр. конф., присвяч. пам'яти В.В.Фролькіса.-К.,2001.-С.109-110.

Здобувач запропонував та впровадив у клініку методику оцінки кровотоку.

АНОТАЦІЯ

Тарабан І.А. Експериментально-клінічне обґрунтування корекції порушень симпатоадреналової системи в комплексі хірургічного лікування хворих на кровоточащі гастродуоденальні виразки.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія.-Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, 2003.

Дисертація присвячена розробці комплексного етіопатогенетичного підходу з обґрунтуванням корекції порушень САС, направленого на поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ВХ шлунка та ДПК, ускладнену кровотечею. В експерименті на піддослідних тваринах доведена важлива роль САС у механізмах виразкоутворення та розвитку кровотечі. Визначені місце і роль симпатоадреналових реакцій загального і місцевого типів і можливості для їх медикаментозної та хірургічної корекції. Розроблені алгоритми тактики і застосування комплексу операцій на симпатичній нервовій системі як додаткових втручань до органозберігаючих операцій при ВХ шлунка та ДПК. Застосування запропонованого підходу дозволило поліпшити результати у найближчому та у віддаленому періодах після операцій у вигляді зниження післяопераційної летальності з 5,1 до 2,3%, а частоти післяопераційних ускладнень з 27,8 до 12,3 %.

Ключові слова: кровоточащі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, хірургічне лікування, порушення симпатоадреналової системи, хірургічна та медикаментозна корекція, періартеріальна невректомія.

АННОТАЦИЯ

Тарабан И.А. Экспериментально-клиническое обоснование коррекции нарушений симпатоадреналовой системы в комплексе хирургического лечения больных кровоточащими гастродуоденальными язвами.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специ-альности 14.01.03 - хирургия.-Днепропетровская государственная медицинская академия, г. Днепропетровск, 2003.

Диссертация содержит материалы экспериментальных и клинических исследований.

В эксперименте на 16 собаках выполнено моделирование язв желудка и ДПК, а также воспроизводимости кровотечений из них. Проведенные экспериментальные исследования на основании патофизиологических и морфологических изменений позволили подтвердить важную роль САС в ульцерогенезе и при развитии кровопотери, а также определить возможности использования веществ-симпатопротекторов для коррекции нарушений САС.

Клиническая часть работы была выполнена на основании изучения результатов хирургического лечения 638 больных ЯБ желудка и ДПК, осложненной острой кровопотерей, которые составили основную (306 больных) и контрольную (332 пациента) группы.

При лечении пациентов использовали индивидуально-активную тактику, основные положения которой были дополнены современными разработками, связанными с изучением ВНС и направленными на коррекцию нарушений САС. С учетом важности последовательности в проведении хирургического лечения больных язвенными ОЖКК, нами разработан лечебно-диагностический алгоритм выбора оптимальной хирургической тактики с использованием компьютерной экспертной системы. В основной группе больных экстренные операции были выполнены у 62 (20,5%) больных, в контрольной - у 115 (34,2%); отсроченные - соответственно у 83 (27,5%) и у 39 (11,6%), а ранние плановые - у 157 (52,0%) и у 182 (54,2%) пациентов.

Были изучены основные показатели функционального состояния ГДС: кровоток, кислотообразующая функция, моторика и их связь с нарушениями САС. При соотнесении состояния обмена катехоламинов и изменения ВСР с тяжестью кровопотери была достоверно установлена прямопропорциональная зависимость между степенью тяжести нарушений САС и кровопотерей.

При изучении состояния ВНС и САС путем анализа ВСР было выявлено, что снижение гемодинамики у больных ЯБ желудка и ДПК тесно коррелирует с высоким уровнем катехоламинов. Кроме того, установлено, что ОЖКК ведут к рассогласованности автономной регуляции и гиперактивности симпатических эфферентных влияний с одновременным уменьшением протективных вагусных рефлексов, причем степень тяжести кровопотери обратно пропорционально коррелирует с ВСР. Предложено нарушения САС рассматривать как патологические симпатоадреналовые реакции “немедленного” и “замедленного” типов. Симпатоадреналовые реакции “немедленного” типа купировали при помощи медикаментозного воздействия. Хирургическая коррекция нарушений САС “замедленного” типа включала медикаментозную (новокаиновую) блокаду симпатических нервных сплетений, ПН магистральных сосудов брюшной полости. Всего было выполнено 132 ПН у 107 больных ЯБ, осложненной кровотечением (при ЯБ желудка у 38 и ЯБ ДПК - у 69). Был разработан способ оценки эффективности ПН, для чего определяли кровоток в соответствующем сосудистом бассейне, и после обработки кровоснабжающего сосуда низкоинтенсивным лазерным облучением мощностью 10 мВт сравнивали исходные показатели кровотока и показатели кровотока после облучения - при их разнице в 25% и больше прогнозировали ПН как эффективную. При контроле импедансометрией и прямой реовазографией у больных с прогнозируемым эффектом ПН после выполнения операций гиперваскулярный эффект достигнут в пределах 25- 48 % от исходного.

Важнейшим условием достижения надежного гемостаза и радикального излечения от ЯБ считали удаление источника кровотечения. Поэтому операцией выбора как у больных с ЯБ ДПК, так и с ЯБ желудка было иссечение одного или нескольких язвенных дефектов. При выполнении оперативных вмешательств по поводу кровоточащих язв с целью остановки кровотечения в первую очередь воздействовали на язву, а после достижения гемостаза выполняли второй этап операции, направленный на профилактику рецидивирования язвы (ваготомия, неврэктомия, операция Стронга).

Внедрение разработанного комплексного подхода в хирургию ЯБ желудка и ДПК, осложненной кровотечением, с учетом выявления нарушений САС и их коррекции, способствовало улучшению результатов в ближайшем и в отдаленном периодах после операций: послеоперационная летальность снизилась с 5,1 до 2,3%, частота послеоперационных осложнений с 27,8 до 12,3 %, число неблагоприятных результатов в отдаленном (1-10 лет) периоде уменьшилось с 29,5 до 8,2%, а количество рецидивов с 5,7 до 0,8%.

Ключевые слова: кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, хирургическое лечение, симпатоадреналовая система, хирургическая и медикаментозная коррекция, периартериальная неврэктомия.

THE SUMMARY

Taraban I.A. Experimental-clinical substantiation of sympathoadrenal system disorders correction in a complex of surgical treatment of the patients with bleeding gastroduodenal ulcers. The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery.-Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2003.

The dissertation is devoted to development of the complex etiopathogenetic approach with the substantiation of sympathoadrenal system disorders correction directed on enriching of surgical treatment results of the patients with peptic ulcer of a stomach and a duodenum, complicated by a bleeding. The important role of the sympathoadrenal system in mechanisms of ulcerogenesis and development of a bleeding was proved in experiment on experimental animals. A place and a role of sympathoadrenal reactions of general and local types, and also opportunity for their medicamental and surgical correction are determined. The algorithms of tactics and use of a complex of operations on sympathetic nervous system, as additional interferences to organ-preserving operations at a peptic ulcer of a stomach and duodenum are developed. The application of the offered approach has allowed to improve results in nearest and in remote postoperative periods by the way of decreasing a postoperative lethality with 5,1% up to 2,3 %, and frequency of postoperative complications with 27,8% up to 12,3 %.

Key words: bleeding ulcers of a stomach and duodenum, surgical treatment, sympathoadrenal system disorders, surgical and medicamental correction, periarterial neurectomy.

Размещено на Allbest.ru