Відновлення стабільності таза при ушкодженнях та захворюваннях крижово-клубових суглобів

Основною задачею лікування одномоментних ушкоджень крижово-клубового і кульшового суглобів є відновлення анатомічних співвідношень саме в останньому, оскільки саме від якості репозиції дна вертлюжної западини залежить прогноз наслідків лікування. У 5 хворих VІБ групи з інтактними дорсальними крижово-клубовими зв'язками для відновлення стабільності таза досить було виконати накістковий остеосинтез таза тільки на рівні вертлюжної западини. При цьому краніальний фрагмент тазової кістки, пов'язаний з крижами дорсальними крижово-клубовими зв'язками, вправляється і в крижово-клубовому суглобі (безумовно, при відсутності інтерпонованих між вушкоподібними поверхнями тканин).

При поліфрагментарних ушкодженнях тазового кільця, які супроводжуються тотальним або субтотальним розривом зв'язок крижово-клубового суглоба та переломами тазової кістки в декількох місцях, крім внутрішньої фіксації вушкоподібних поверхонь для стабілізації таза доцільно відновити функції підсистем компенсації та стабілізації. Для цього у 8 хворих VІІА групи виконали накістковий остеосинтез лобкових кісток, а у 14 пацієнтів VІІБ групи застосували комбінацію накісткової та позаосередкової фіксації.

Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм надання невідкладної допомоги при ушкодженнях таза застосований у 469 хворих групи Б. Ефективність його застосування в порівнянні з традиційною схемою діагностики і лікування хворих з ушкодженнями таза оцінювалася за загальноклінічними показниками і даними біомеханічних досліджень (табл.1).

Таблиця 1

Функціональні наслідки лікування пошкоджень крижово-клубових суглобів

Умовні позначки: К - компенсація, С - субкомпенсація, Д - декомпенсація

Відновлення стабільності таза при захворюваннях крижово-клубових суглобів. Проаналізовано результати лікування 147 пацієнтів із захворюваннями ККС, що спостерігалися в клініці ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМН України, травматологічних відділеннях міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги і 17-ї міської клінічної багатопрофільної лікарні м. Харкова за період з 1985 по 2000 роки. Період спостережень розподілено на два восьмирічних етапи згідно еволюції діагностичних можливостей та лікувальної тактики надання ортопедичної допомоги пацієнтам із захворюваннями суглобів.

У групу А увійшли пацієнти з захворюваннями ККС, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у вищеперелічених клініках в період з 1985 по 1992 роки, а в групу Б - пацієнти з аналогічними ураженнями, що лікувалися в тих же медичних установах в 1993_2000 роках.

Топографо-анатомічні і біомеханічні особливості ККС зумовлюють труднощі ранньої діагностики запальних і деструктивно-дистрофічних уражень. До того ж, патологічні зміни у ККС з часом призводять до компенсаторного перенапруження статико-динамічної функції і дегенеративно-дистрофічного ураження поперекового відділу хребта та кульшового суглоба. Такі вторинні прояви діагностуються набагато частіше, ніж сам ілеосакральний артроз, а лікувальні заходи, спрямовані на усунення поперекового болю, у таких випадках дають лише частковий ефект. Таку закономірність ми виявили при аналізі діагностично-лікувальних заходів у хворих ІА та ІІА груп, більшість з яких тривалий час спостерігалась з приводу остеохондрозу чи коксартрозу.

Клінічні та рентгенологічні дані у хворих на дегенеративно-дистрофічні та хронічні запальні ураження ККС у певних випадках мають подібну картину.

Для диференціації таких станів у 49 хворих ІБ та ІІБ груп було застосовано ЯМР-томографію, яка здатна візуалізувати інтактний суглобовий хрящ та характер його змін. У 18 пацієнтів ІІБ групи з ранніми проявами сакроілеїту діагностувати характер і локалізацію патологічного процесу вдалося завдяки застосуванню ЯМР- томографії. У них було знайдено поверхневі ерозії хряща на вушкоподібній поверхні клубової кістки. ЯМР-томографія виявилась найбільш інформативним з неінвазивних способів діагностики уражень ККС та параартикулярних тканин. Важливим компонентом комплексного лікування запальних і деструктивно - дистрофічних уражень суглобів є фармакотерапія. При лікуванні деструктивно-дистрофічних змін в ККС у хворих ІА і ІБ груп застосовувалися такі види медикаментозної терапії: хондропротектори і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), стероїдні протизапальні засоби (СПЗЗ).

Введення хондропротекторів у комплексну терапію деструктивно-дистрофічних ушкоджень амфіартрозу обумовлено їхньою коригувальною дією на метаболізм хондроцитів. Це дозволяє вважати застосування цих препаратів базисним способом етіопатогенетичного лікування артрозів суглобів. У хворих І А групи введення хондропротекторів артепарон (14 осіб) і мукартрин (7 осіб) було складовою частиною комплексного лікування первинних та вторинних остеоартрозів ККС. При лікуванні хворих ІБ групи ми віддавали перевагу препарату алфлутоп, який поряд із хондропротекторною дією має також значні протизапальні й анальгезуючі властивості. Курс алфлутопу 19 пацієнтам ІБ групи проводився після усунення функціональних блоків амфіартрозу. У 17 з них хондропротектор частково вводився інтраартикулярно, що дозволило безпосередньо включити препарат в суглобовий гомеостаз. При лікуванні хворих ІА групи НПЗЗ застосовувався диклофенак (26 хворих) або вольтарен (9 хворих). У другий період спостережень перевагу було віддано інгібіторам циклооксигенази-2 (месулід приймали 27 пацієнтів, моваліс - 8). У 23 випадках остеоартрозів ККС у пацієнтів ІА групи, резистентних до інших видів терапії, були застосовані СПЗЗ (кеналог - 40 вводився інтраартикулярно 16 хворим, гідрокортизон - 7).

Для лікування грубих деструктивно-дистрофічних змін в амфіартрозі у 14 пацієнтів ІБ групи інтраартикулярно вводився дипроспан, який, маючи виражені протизапальні властивості, характеризується пролонгованою дією і мінімальними, в порівнянні з іншими препаратами групи СПЗЗ, побічними ефектами. Поряд зі вказаними препаратами у хворих ІБ групу використовувались: системна ензимотерапія, міорелаксанти, препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, внутрішньокістковий і регіонарний кровообіг.

В основу лікування хворих із запальними ураженнями ККС ІІА та ІІБ груп було покладено виявлення і радикальна санація осередків інфекції. Тактика лікування визначалася гостротою процесу, наявністю або відсутністю інфекції, що персистує, до початку лікування. При лікуванні сакроілеїтів будь-якої етіології застосовувалися такі види медикаментозної терапії: антибактерійна, дезінтоксикаційна, іммунокоригувальна, нестероїдна протизапальна, гормональна.

Санація осередків інфекції антибіотиками проводилася з урахуванням чутливості виділеного мікроорганізму. З метою посилення антибактерійного ефекту паралельно з призначенням антибіотиків у 7 хворих на реактивний сакроілеїт ІІБ групи проводилися: іммунокорекція, поліпшення оксигенації тканин суглоба (УФОК, судинна терапія, в тому числі внутрішньосуглобове введення актовегіну; системна ензимотерапія).

У трьох пацієнтів ІІА групи з інфекційними артритами застосовували гіпсову іммобілізацію, для обмеження болісної нутації у 5 хворих на інфекційні сакроілеїти використали ортези з термопластику. Критеріями ефективності терапії, що проводиться, були регрес клінічної симптоматики сакроілеїту і нормалізація лабораторно-клінічних і біохімічних показників, в тому числі зниження в сироватці крові рівня сіалових кислот, серомукоїду і білокз'вязаних гексоз, зниження рівня лужної і кислої фосфатаз, відновлення початкових показників протеїнограм. Остаточні висновки про ефект антибактерійної терапії виносили через 3 місяці після закінчення лікування.

У 9 хворих ІА та 12 пацієнтів ІБ групи з грубими посттравматичними змінами вушкоподібних поверхонь повторні курси консервативної терапії не мали успіху, що примусило вдатися до артродезу крижово-клубового суглоба. У перший період спостережень артродез виконувався за класичною методикою Сміт-Петерсена, що обумовило невдачу при лікуванні трьох пацієнтів з багатоплощинними зсувами клубової кістки в поєднанні з функціональною неспроможністю зв'язок та нестабільністю ККС. До способу артродезування крижово-клубових суглобів у другий період спостережень підходили з позицій розробленої концепції відновлення стабільности таза. Для цього застосували математичне моделювання і дослідження напружено-деформованого стану таза, що дозволило розробити систему хірургічного відновлення стабільності поясу нижніх кінцівок в залежності від форми дезінтеграції структурно-функціональних підсистем амфіартрозу. Для лікування двох хворих із ротаційними формами посттравматичної нестабільності ККС застосували оригінальний спосіб черезшкірного артродезу вушкоподібних поверхонь канюліруваними гвинтами (патент України 41663).

Лікування трьох пацієнтів із грубими постравматичними деформаціями та вертикальною нестабільністю ККС здійснено шляхом їх артродезування з усуненням краніального зміщення вушкоподібної поверхні клубової кістки за допомогою компресувальної пластинки оригінальної конструкції. Для артродезування ККС у двох хворих на посттравматичний артроз, що виник після фрагментарних ушкоджень, клубову кістку використали як важіль, що компресує керамічний імплантат між вушкоподібними поверхнями при відновленні безперервності тазової кістки на рівні черезацетабулярного перелому. Найбільш складну задачу являло собою відновлення структурно-функціональних взаємовідносин в ККС при грубих багатоплощинних деформаціях тазової кістки у двох хворих після поліфрагментарних ушкоджень. В обох випадках виконали артродез амфіартрозу за допомогою спонгіозних гвинтів і керамічних імплантатів, зробили коригувальну остеотомію крила клубової кістки і відновили просторову орієнтацію кульшового суглоба і точок прикріплення зв'язок крижово-клубового суглоба.

Критеріями ефективності терапії, що проводилась, були регрес клінічної симптоматики (зменшення болю, збільшення рухомості в крижово-клубових суглобах) і нормалізація біохімічних показників, в тому числі зниження фракції хондроїтинсульфатів глюкозамінів сироватки крові, зменшення рівня уронових кислот в добовій сечі і ряду інших показників.

Після проведеного лікування в обох групах хворих відмічено значне поліпшення функції поясу нижніх кінцівок, що корелює з даними біомеханічних показників (табл. 2).

Таблиця 2

Функціональні результати лікування хворих із деструктивно-дистрофічними та запальними захворюваннями крижово-клубових суглобів

Умовні позначки: К - компенсація, С - субкомпенсація, Д - декомпенсація

Відновлення стабільності таза при пухлинах крижово-клубових суглобів. Особливості хірургічного лікування пухлин ККС зумовлені, поряд з нозологічною характеристикою патологічного процесу і стадією його розвитку, рядом чинників, характерних для розвитку новоутворень саме цієї локалізації. Крижово-клубові суглоби можуть уражатися неопластичними процесами, що виникають інтраартикулярно, субартикулярно (у крижах та клубовій кістці, що створюють суглобові поверхні), параартикулярно, в м'яких тканинах, що оточують суглоб, або мати розповсюджену форму і охоплювати весь задній відділ таза. Проаналізовано результати лікування 43 пацієнтів із пухлинами крижово-клубових суглобів, що спостерігалися в клініці ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМН України і міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги за період з 1985 по 2000 роки. Період спостережень розподілено на два восьмирічних етапи згідно еволюції діагностичних можливостей та лікувальної тактики.

При екзопельвинному розповсюдженні пухлин латеральних частин крижів і задніх відділів клубових кісток клінічна діагностика полегшується асиметрією таза, яка, однак, в ряді випадків маскується масивом м'яких тканин. Для новоутворень крижово-клубових суглобів характерне формування міогенних контрактур в кульшовому суглобі, зумовлених перерозтягненням сідничних м'язів при екзопельвинному розповсюдженні пухлини або клубово-поперекового м'яза при ендопельвинному. З 1993 року 14 пацієнтам групи Б, що знаходилися під нашим спостереженням, поряд із традиційними рентгенографічними (в тому числі контрастними) дослідженнями було проведено комп'ютерну або ЯМР-томографію таза. При інтраартикулярних пухлинах на початку захворювання ЯМР-зображення хряща у синовиальній частині суглоба замінюється тінню пухлини, а поширення процесу на лігаментарну частину суглоба характеризується зміною кількості жирової тканини, що дає відповідну резонансну картину. На комп'ютерних томограмах субартикулярні пухлини крижів та клубової кістки мали вигляд ділянок кісткової деструкції, а на ЯМРТ в Т2-зваженому режимі - ділянок збільшення інтенсивності тіні. Косі коронарні зрізи виявилися високоінформативними при ранніх змінах ширини суглобової щілини і діаметра крижових отворів. Разом з тим, нюанси інтенсивности рентгенівських або магнітно-резонансних зображень були недостатніми для визначення гістології пухлини. Достовірно встановити точний діагноз і, отже, виробити план адекватного лікування, можна тільки після патоморфологічного дослідження. Для гістологічної верифікації характеру патологічного процесу у 23 випадках була застосована пункційна біопсія, у двох хворих при поліморфних пухлинах довелося вдатися до відкритої біопсії.

Хірургічне лікування було застосовано 31 хворому з пухлинами та пухлиноподібними ураженнями ККС анатомічних структур, що утворюють та оточують його. Оцінюючи наслідки лікування, поряд з прийнятими в остеоонкології клінічними, рентгенологічними і лабораторними методами виявлення рецидивів або метастазів новоутворення приймали до уваги функціональні результати. Пацієнти, що страждали доброякісними пухлинами, які локалізуються або виходять з суглобової щілини амфіартрозу (як лігаментарної, так і синовіальної його частин), при екзопельвинному напрямку розповсюдження патологічного процесу мали ранню клінічну маніфестацію хвороби. Це дозволило всім таким хворим виконати радикально-зберігаючі операції, а саме маргінальні або часткові резекції. Незважаючи на часткову резекцію суглобових поверхонь та дорсальних крижово-клубових зв'язок, необхідності в будь-якій додатковій фіксації вушкоподібних поверхонь або пластичному відновленні післярезекційного дефекту не виникало. Статико-динамічна функція таза весь час спостережень залишалась на рівні компенсації.

У пацієнтів із субартикулярними ураженнями ККС тактика лікування залежала від розмірів та локалізації патологічного осередку. За умов збереження частини крижово-клубових та інтактності крижово-остистої і крижово-бугорної зв'язок у більшості хворих статико-динамічна функція таза відповідала критеріям компенсації або субкомпенсації. Рецидивів захворювання у жодного хворого цієї групи не було. Резекції субартикулярних доброякісних пухлин крижів, що вражали каудальну частину вушкоподібних поверхонь, не мали потреби у будь-якій реконструкції ККС, оскільки безперервність тазового кільця і шляхи передачі навантаження ваги тулуба на нижні кінцівки не порушувались. Субтотальні та тотальні сакректомії здійснювали двохетапно, з використанням переднього і заднього оперативних доступів. Відновлення біомеханічного зв'язку між хребтом і тазом, необхідне в таких випадках, здійснювали за допомогою металевих пластин і кісткових алотрансплантатів, що з'єднували тіла нижніх поперекових хребців з обома клубовими гребенями. При задовільній тривалості безрецидивного періоду функціональні можливості таза після таких реконструкцій відповідали рівню декомпенсації. З метою покращення статико-динамічної функції таза у таких хворих нами розроблений спосіб заміщення дефектів крижів після двохетапних тотальних сакректомій за допомогою ендопротеза оригінальної конструкції. Аналіз НДС таза після тотального ендопротезування крижів, проведений на трьохмірній математичній моделі таза, продемонстрував адекватність форми і способу фіксації пристрою меті відновлення зв'язку хребта та клубових кісток. У двох випадках параартикулярних доброякісних пухлин були виконані резекції крижово-бугорної та крижово-остистої зв'язок, наслідком чого стало погіршення функціональних можливостей таза до рівня субкомпенсації.

У 7 пацієнток з розповсюдженими хондросаркомами ККС розміри і гістологічний характер пухлини вимагали виконання широкої резекції бічної частини крижів і крила клубової кістки разом. У чотирьох випадках відновлення безперервності таза здійснили, з'єднуючи між собою обпили крижів та клубової кістки, що залишилися після резекції пухлини. При цьому варіанті реконструкції заднього відділу таза грубо порушуються просторові взаємовідносини всього поясу нижніх кінцівок, але адаптаційні можливості суміжних сегментів опорно-рухової системи у трьох обстежених хворих забезпечили збереження статико-динамічної функції таза на рівні субкомпенсації впродовж тривалого часу. В одному випадку виконати зберігаючу операцію відповідно вимогам абластики було неможливо, що вимусило застосувати геміпельвектомію. Для відновлення біомеханічного зв'язку між крижами та клубовою кісткою у трьох випадках було застосовано комп'ютерне проектування кістковопластичного відновлення заднього відділу таза. Для цього використали математичну кінцевоелементну модель, побудовану шляхом комп'ютерної обробки ЯМР-томограм таза. 

Таблиця 3

Функціональні результати лікування пухлин крижово-клубових суглобів

Умовні позначки: К - компенсація, С - субкомпенсація, Д - декомпенсація

ВИСНОВКИ

10. Можливості способу математичного моделювання, який адаптується, дозволяють провести комп'ютерне проектування радикально-зберігаючих і реконструктивно-відновних операцій при хірургічному лікуванні пухлин крижово-клубових суглобів. Необхідність реконструкції післяопераційних дефектів заднього відділу таза визначається не тільки рівнем резекції вушкоподібних поверхонь, але й мірою збереження зв'язок ККС. Особливе практичне значення має можливість дослідження методом кінцевих елементів НДС масивних кісткових трансплантатів, що використовуються для пластики післярезекційних дефектів заднього відділу таза при відновленні зв'язку частин крижів і клубової кістки, що збереглися. Математичне моделювання заміщення дефекту крижів ендопротезом оригінальної конструкції продемонструвало доцільність його клінічного застосування.

таз модель патомеханіка нестабільність

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кулиш Н.И., Филиппенко В.А., Танькут В.А., Хвисюк А.Н., Истомин А.Г., Жигун А.И., Михайлив В.Т. Хирургические операции на тазобедренном суставе. - Х.: Основа, 1998. - 104 с.

Особистий внесок полягає в написанні глави “Оперативное лечение переломовывихов в тазобедренном суставе”.

2. Хвісюк М.І., Бітчук Д.Д., Істомін А.Г., Хвісюк О.М., Ковальов С.І., Черепов Д.В. Лікувальна тактика при ушкодженнях крижово-клубових суглобів: Методичні рекомендації. - Х., 2001. - 16 с.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

3. Хвісюк О-р М., Істомін А.Г., Хвісюк О-й М, .Король Е.О., Черепов Д.В., Бітчук Д.Д. Діагностика та лікування запальних і деструктивно-дистрофічних уражень крижово-клубових суглобів: Методичні рекомендації. - Х., 2001. - 12 с.

Особистий внесок полягає в проведенні та аналізі біомеханічних досліджень.

4. Битчук Д.Д., Ковалев С.И., Истомин А.Г., Чайченко В.П., Фадеев О.Г. Внеочаговый остеосинтез таза при политравме // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1996. - №2. - С.48-50.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

5. Филиппенко В.А., Истомин А.Г. Особенности хирургического лечения опухолей таза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1996. - №4. - С. 66-70.

Особистий внесок полягає в проведенні біомеханічних досліджень отриманих даних.

6. Истомин А.Г. Экспериметально-биомеханическое исследование связок крестцово-подвздошного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1997. - №3. - С.62-63.

7. Bohm P., Istomin A.G. Вiomecanics of reconstraction techniques following resection of pelvic tumours // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - №1. - С.11-15.

Особистий внесок полягає в проведенні експериментальних біомеханічних досліджень.

8. Филиппенко В.А., Истомин А.Г. Функциональные результаты радикально-сберегательных операций при опухолях таза // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - №2. - С.91-95.

Особистий внесок полягає в проведенні та аналізі біомеханічних досліджень.

9. Мителева З.М., Ковалев С.И., Истомин А.Г., Михайлов С.Р. Имплантаты в хирургии крестцово-подвздошного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - № 3. - С.58-62.

Особистий внесок полягає у відборі хворих та аналізі отриманих даних.

10. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Михайлов С.Р., Бондаренко С.Н. Применение имплантатов при множественных и сочетанных повреждениях таза и нижних конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - № 3. - С.127-130.

Особистий внесок полягає в проведенні частини клінічних досліджень.

11. Истомин А.Г., Хвисюк А.Н., Ситенко Т.А. Индуцированные хламидиями артиты суставов тазового пояса // Медицина сегодня и завтра. - 1999. - №1. С.84-86.

Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень.

12. Филиппенко.В.А., Истомин А.Г. Сохранение функции нижних конечностей после резекции опухолей таза // Вестник ортопедии и травматологии им. Н.Н.Приорова. - 1999. - №2. - С.56-60.

Особистий внесок полягає в аналізі отриманих даних.

13. Ковальов С.І., Істомін А.Г. Хірургічне лікування ушкоджень крижово-клубових суглобів // Український медичний альманах. - 1999. - Т.2. - №2. - С.64-66.

Особистий внесок полягає у проведенні частини клінічних досліджень.

14. Истомин А.Г Особенности диагностики и лечения опухолей крестцово-подвздошных суставов // Онкология. - 1999. - №3. - С.220-224.

15. Филиппенко В.А., Хвисюк А.Н, Истомин А.Г, Леонтьева Ф.С., Ситенко Т.А., Федосеев С.В. Диагностические критерии воспалительных и деструктивно-дистрофических поражений крестцово-подвздошных суставов // Український медичний часопис. - 1999. - №3. - С.70-73.

Особистий внесок полягає в розробці клінічної та рентгенологічної діагностики.

16. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Пронин В.А., Гасанов Н.Г, Ситенко Т.А. Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях крестцово-подвздошных суставов, сопровождающихся забрюшинной гематомой // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крымского гос. мед. универ. им. С.И.Георгиевского. - 1999. - Т.135, Ч.2. - С.164-165.

Особистий внесок полягає в розробці клінічної діагностики.

17. Филиппенко В.А., Леонтьева Ф.С., Тимошенко О.П., Хвисюк А.Н., Истомин А.Г., Ситенко Т.А.. Диагностика артрозов и артритов крупных суставов по биохимическим параметрам // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - № 3. - С.85-87.

Особистий внесок полягає у відборі хворих та аналізі отриманих даних.

18. Ковалев С.И., Истомин А.Г., Пронин В.А., Ситенко Т.А. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями таза // Международный медицинский журнал. - 1999. - №3. - С.89-95.

Особистий внесок полягає в аналізі отриманих даних.

19. Хвисюк А.Н., Филиппенко В.А., Истомин А.Г., Федосеев С.В., Ситенко Т.А., фон Фрееден Г.В. Лечебная тактика при воспалительных и деструктивно-дистрофических поражениях крестцово-подвздошных суставов // Український медичний часопис. - 1999. - №4. - С.76-80.

Особистий внесок полягає в визначенні оптимальних схем лікування хворих.

20. Филиппенко В.А., Истомин А.Г, Хвисюк А.Н., Ситенко Т.А. Радикально-зберігаючі операції при пухлинах таза // Клінічна хірургія. - 1999. - № 7. - С.11-14.

Особистий внесок полягає в відборі хворих та аналізі отриманих даних.

21. Філіпенко В.А., Продан О.І., Істомін А.Г Хірургічне лікування пухлин крижово-клубових суглобів // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. - № 4. - С.84 89.

Особистий внесок полягає в аналізі даних біомеханічних досліджень.

22. Істомін А.Г. Пошкодження крижово-клубових суглобів // Клінічна хірургія. - 1999. - №10. - С.46-49.

23. Істомін А.Г. Запальні та деструктивно-дистрофічні ураження крижово-клубових суглобів // Журнал практичного лікаря. - 1999. - №4. - С.28-31.

24. Истомин А.Г. Посттравматические артрозы крестцово-подвздошных суставов // Проблемы медицины. - 1999. - № 7-8. - С.20-24.

25. Истомин А.Г. Адаптируемая математическая модель таза // Проблемы медицины. - 1999. - № 9. - С.16-19.

26. Бітчук Д.Д., Істомін А.Г., Хвисюк О.М., Ковальов С.І., Марюхніч А.О., Фадеєв О.Г., Гуліда М.О. Медикаментозне лікування реактивних і деструктивно-дистрофічних уражень крижово-клубових суглобів // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2000. - С.155-158.

Особистий внесок полягає у визначенні оптимальних схем лікування хворих.

27. Истомин А.Г. Математическое обоснование эндопротезирования крестца // Український медичний часопис. - 2000. - №6. - С.121-126.

28. Istomin A., Filippenko V., Pulbere O. Investigatia biomecanica experimentala a ligamentelor articulatiei sacroiliace// Revista de ortopedie si traumatologie. - 1998. - Vol.8. - Р.35-37.

Особистий внесок полягає в проведенні біомеханічних досліджень.

29. Истомин А.Г. Математическое обоснование остеосинтеза таза при повреждениях крестцово-подвздошных суставов // Проблемы медицины. - 2000. - № 1-2. - С.10-13.

30. Филиппенко.В.А., Истомин А.Г. Математическое обоснование остеосинтеза таза при чрезацетабулярных переломовывихах в крестцово-подвздошных суставах // Проблемы медицины. - 2000. - № 3. - С.4-11.

Особистий внесок полягає в проведенні та аналізі біомеханічних досліджень.

31. Деклараційний патент 32955 А UA, МКИ6 А61В19/00, А61В5/103, А61В6/02. Спосіб біомеханічного дослідження міцнісних властивостей зв'язок крижово-клубових суглобів в експерименті та пристрій для його виконання / А.Г.Істомін. - №98084457; Заявлено 17.08.1998; Опубл. 15.02.2001// Промислова власність. - 2001. - №1.

32. Деклараційний патент 41663 А UA, МКИ6 А61В17/58. Спосіб лікування розривів крижово-клубових суглобів / Д.Д.Бітчук, А.Г.Істомін, С.І.Ковальов. - № 2000127658; Заявлено 29.01.2001; опубл. 17.09.2001 // Промислова власність. - 2001. - № 8.

Особистий внесок полягає в запропонуванні ідеї, проведенні патентного пошуку.

33. Корж А.А., Филиппенко В.А., Истомин А.Г. Костнопластическая реконструкция послеоперационных дефектов таза. Удлинение конечностей и замещение дефектов костей // “Крымские вечера”: Матер. докл. 1 междунар. конф. - Ялта, 1996. - С.51-52.

Особистий внесок полягає в проведенні частини клінічних досліджень.

34. Филиппенко В.А., Истомин А.Г., Олиниченко Г.Д., Ситенко Т.А. Радикально-сберегательные и реконструктивные операции при заболеваниях таза // “Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы”: Матер. междунар. конгр. - Санкт-Петербург. -1996. -С.205.

Особистий внесок полягає в розробці комбінованого остеосинтезу таза.

35. Битчук Д.Д., Ковалев С.И., Истомин А.Г., Михневич К.Г., Чернобай К.В. Особенности повреждений таза у пострадавших в железнодорожных происшествиях / “Проблемы железнодорожной медицины”: Матер. междунар. конф. - Х. - 1996. - С.42-43.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

36. Битчук Д.Д., Ковалев С.И., Истомин А.Г., Михневич К.Г, Чернобай К.В. Комбинированный остеосинтез таза // Материалы IV съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Витебск, 1996. - С.103-105

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

37. Бітчук Д.Д., Ковальов С.И., Істомін А.Г., Перхун М.В. Позаосередковий остеосинтез таза при політравмі / Матер. ХІІ з'їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996. - С.14.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

38. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Чернобай К.В. Особенности полвреждений крестцово-подвздошных суставов // Материалы IV съезда травматологов-ортопедов Республики Молдова. - Кишинев, 1996. - С.16-17.

Особистий внесок полягає в проведенні частини клінічних досліджень.

39. Истомин А.Г. Клинико-биомеханические аспекты повреждений крестцово-подвздошных суставов / Новое в ортопедии, травматологии и комбустиологии: Мат. докл. Республиканской научно-практ. конф. ортопедов-травматологов Крыма. - Ялта, 1997. - С.53_54

40. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Ситенко. Т.А., Чернобай К.В., Возможности применения комбинированного остеосинтеза таза./ Новое в ортопедии,травматологии и комбустиологии: Мат. докл. республ. науч.-практ. конф. ортоп.-травмат. - Крыма.-Ялта. - 1997.-С.140.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

41. Истомин А.Г., Ковалев С.И., Марюхнич А.Е., Перхун Н.В., Чернобай К.В. Лечение повреждений крестцово-подвздошных суставов в условиях больницы скорой помощи // Неотложная медицинская помощь: Сб. статей/ Под ред А.Е.Зайцева, В.В.Никонова, В.Ф.Москаленко. - Х: Константа, 1997. - С. 119-122.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

42. Филиппенко.В.А., Продан А.И., Истомин А.Г. Особенности хирургического лечения опухолей крестца // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию клиники вертебрологии ЦИТО. - Москва, 1998. - С.24-26.

Особистий внесок полягає в проведенні частини клінічних досліджень.

43. Ковальов С.І., Істомін А.Г.Помилки і ускладнення при лікуванні хворих з ушкодженнями таза // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України Роз. ІІ. - Київ-Одеса, 1998. - С.277-280.

Особистий внесок полягає в розробці алгоритму діагностичних та лікувальних заходів при травмах таза.

44. Бітчук Д.Д., Істомін А.Г., Ковальов С.І., фон Фрееден Г.В., Ситенко Т.О. Особливості діагностики та лікування артрозів крижо-клубових суглобів / Матер. пленуму ортопед-травмат. України - Київ-Одеса, 1998. - С.10-13.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

45. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Ковалев С.И., Перхун Н.В., Рынденко С.В., Бондаренко С.Н. Особенности диагностики и лечения больных с множественными и сочетанными повреждениями таза // Неотложная медицинская помощь: Сб. статей / Под ред А.Е. Зайцева, В.В. Никонова. - Х: Основа, 2000. - Вып. 3. - С.142-145.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

46. Канищева И.Н., Гончаров Г.В., Истомин А.Г. Возможности ЯМР-томографии в диагностике сакроилеитов // Неотложная медицинская помощь: Сборник статей ХГКБ СМП. - Х.: Основа. - 2001. Вып. 4. - С. 295-297.

Особистий внесок полягає в проведенні і аналізі частини клінічних досліджень.

47. Битчук Д.Д., Истомин А.Г., Хвисюк А.Н., Ковалев С.И., Гулида М.О., Битчук Дм.Д. Особенности медикаментозной терапии хламидийных артропатий пояса нижних конечностей // ХШ з'їзд ортопедів-травматологів України. Збірник наукових праць з'їзду. - Донецьк. - С.254-256.

Особистий внесок полягає в проведенні частини клінічних досліджень.

48.Д.Д. Битчук, А.Г. Истомин, С.И. Ковалев, Н.В. Перхун, С.В. Рынденко, К.В. Чернобай, А.А. Олейник Оперативное лечение нестабильных повреждений крестцово-подвздошных суставов и их последствий Неотложная медицинская помощь: Сборник статей ХГКБ СМП. Выпуск 4. Харьков, Константа.-2001. -с.288-291.

Особистий внесок полягає в проведенні частини клінічних досліджень.

АНОТАЦІЯ

АННОТАЦИЯ

Истомин А.Г. Восстановление стабильности таза при повреждениях и заболеваниях крестцово-подвздошных суставов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт патологии позвоночника и суставов им. профессора М.И.Ситенко АМН Украины, Харьков, 2002.

На основе комплексных исследований с позиций системного подхода представлено новое направление в исследованиях пато- и саногенеза нестабильности таза при повреждениях заболеваниях крестцово-подвздошных суставов (КПС).

Разработан оригинальный способ биомеханического исследования прочностных свойств связок КПС в эксперименте и устройство для его осуществления (патент Украины № 32955). Результаты эксперимента, свидетельствующие больших компенсаторных возможностях связок КПС были использованы при создании математической модели таза, которая может быть индивидуально адаптирована благодаря использованию компьютерной обработки ЯМР-томограмм. Предлагаемая модель позволяет исследовать методом конечных элементов напряженно-деформированное состояние таза в норме и при различных патологических состояниях. Проведенные расчеты показали, что крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки, как и передний отдел таза, играют роль компенсаторов, понижая уровень напряжений в зоне крестцово-подвздошных суставов. На основании экспериментальных и математических исследований разработана концептуальная модель пато- и саногенеза нестабильности таза при повреждениях и заболеваниях КПС. Согласно предлагаемой модели исследуемый процесс происходит в три этапа: первый заключается в действии причинного фактора, второй - в развитии реактивных процессов, реализующихся нестабильностью КПС, которая может иметь несколько форм. Развитие событий на третьем этапе может идти либо путем восстановления структурно-функциональных характеристик системы, либо путем формирования компенсаторно-приспособительных механизмов.

Предложена рабочая классификация повреждений КПС, основанная на концептуальной модели. Наряду со стабильными и нестабильными травмами описаны диснутационные повреждения, проявляющиеся функциональными блоками ушковидных поверхностей, ротационно нестабильные травмы разделены на экстраротационные и интраротационные в зависимости от механизма действия разрушающей силы и повреждения костных и связочных структур сустава. Кроме ротационно- и вертикально нестабильных повреждений выделены фрагментарные и полифрагментарные повреждения. Такой подход к рубрификации основных вариантов повреждений КПС нашел отражение в разработанном лечебно-диагностическом алгоритме оказания неотложной помощи при травмах таза. При стабильных повреждениях целесообразно применение ортезов, фиксационный метод показан и при диснутационных повреждениях после устранения функционального блока КПС. Нестабильные повреждения крестцово-подвздошных суставов у больных с множественными и сочетанными травмами являются показанием к оперативному лечению. Применение математического конечноэлементного моделирования различных форм нестабильности КПС и исследование НДС таза при использовании внеочагового, погружного и комбинированного остеосинтеза позволил биомеханически обосновать выбор тактики оперативного лечения повреждений КПС и разработать систему их применения.

Наиболее информативные клинические, рентгенологические, ЯМР-томографические и лабораторные тесты, патогномоничные для поражений ушковидных поверхностей положены в основу критериев дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в КПС. Использование разработанного комплекса дифференциальной диагностики позволило оптимизировать выбор лечебной тактики, обеспечивающий проведение наиболее патогенетически обоснованной терапии. Определение функциональных возможностей пояса нижних конечностей в динамике до и после проведенного лечения показало правильность лечебной тактики и эффективность проведенных лечебных мероприятий у подавляющего большинства больных. Математическое конечноэлементное моделирование и позволило разработать алгоритм хирургического восстановления стабильности пояса нижней конечности при деструктивно-дистрофических и воспалительных заболеваний КПС в зависимости от формы дезинтеграции структурно-функциональных подсистем амфиартроза. Для лечения ротационных форм нестабильности крестцово-подвздошных суставов разработан способ чрескожного артродеза ушковидных поверхностей канюлированными винтами (патент Украины 41663). Лечение вертикальной нестабильности крестцово-подвздошных суставов требует артодезирования с устранением краниального смещения ушковидной поверхности подвздошной кости, что выполнялось при помощи компрессирующей пластинки оригинальной конструкции. Для восстановление структурно-функциональных взаимоотношений в КПС при многоплоскостных деформациях тазовой кости выполняли артродез амфиартроза с помощью спонгиозных винтов и керамических имплантатов и корригирующую остеотомию крыла подвздошной кости.

Возможности способа адаптируемого математического моделирования позволяют провести компьютерное проектирование радикально-сберегательных и реконструктивно-восстановительных операций при хирургическом лечении опухолей КПС. Особое практическое значение имеет возможность исследования методом конечных элементов напряженно-деформированного состояния массивных костных трансплантатов, используемых для пластики послерезекционных дефектов заднего отдела таза при восстановлении связи сохранившихся частей крестца и подвздошной кости. Математическое моделирование замещения дефекта крестца ендопротезом оригинальной конструкции продемонстрировало целесообразность его клинического применения.

Ключевые слова: крестцово-подвздошный сустав, стабильность таза, метод конечных элементов, концептуальная модель, лечение.

Summary

lstomin A. The pelvic stability restoration in sacroiliac joints injuries and diseases. -Manuscript. Thesis for submittance of a doctor of medical science degree in speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. Sytenko Institute of Spine and Joint pathology Academy of Medical Scienses of the Ukraine, Kharkov, 2002.