Геморрагические диатезы

Базисный метод лечения - гепаринотерапия под контролем за достигаемым эффектом гипокоагуляции и при необходимости своевременном введении антитромбина III (проводится аутокоагуляционный тест, этаноловая и протаминсульфатная пробы). Суточная доза гепарина 300-400 ЕД/кг, для достижения равномерного действия вводят в/в капельно, а также через 6 час п/к в область живота. Если доза гепарина 300-400 ЕД/кг сут недостаточна, то дозу увеличивают по 100 ЕД/кг сут до 800 ЕД/кг сут. Если эта доза не помогает, что связано с высоким содержанием в плазме белков острой фазы, связывающих гепарин, либо с дефицитом антитромбина III, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, дополнительно назначают переливания криоплазмы по 300-400 мл в течение 3-4 дней. В настоящее время широко используют низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан и др.), которые инактивируют главным образом активизированный X фактор, имеют пролонгированное действие, вызывают предсказуемый ответ, более безопасны и эффективны. Для адекватной гипокоагуляции достаточно 1-2 разового введения препарата в сутки с минимальной необходимостью лабораторного контроля. Гепарин сочетают с в/в капельным введением никотиновой кислоты в максимально переносимых дозах, постепенно их наращивая. Никотиновая кислота способствует деблокированию микроциркуляции путем активации фибринолиза, но в последнее время появились более значительные активаторы фибринолиза (активатор тканевого типа, дефибротид и т.д.).

В лечении ПШГ традиционно применяют дезагреганты. Антиагрегатные средства способствуют улучшению микроциркуляции, блокируя агрегацию тромбоцитов. Используют разные по механизму действия препараты. Курантил, тиклопидин, агапурин ингибируют фосфодиэстеразу и аденилатциклазу тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) воздействует на синтез циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклин-синтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки. Поэтому в ряде случаев, при неэффективности одной группы препаратов, возможно сочетание лекарственных средств из разных групп.

При выраженном воспалительном процессе можно проводить кратковременные 5-дневные курсы преднизолона по 0,5-0,7 мг/кг сут с перерывами на 5 дней. Чтобы избежать назначения глюкокортикостероидов, можно сначала испытать нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин). Назначают вспомогательные средства - трентал, курантил, фентоламин, благоприятно влияющие на микроциркуляцию.

При выявлении криоглобулинемии и при формах с резко ускоренной СОЭ (более 50 мм/ч), высоким содержанием в крови белков «острой фазы», положительным СИА-тестом показан курс лечебного плазмафереза (в сочетании с гепаринотерапией, трансфузиями свежезамороженной плазмы, применением никотиновой кислоты). Оптимально удаление по 800 мг плазмы с частичной заменой реополиглюкином, альбумином и СЗП. Повторяют курсы плазмафереза через 8-12 мес. Иногда 4-5 раз. Полезна комбинированная терапия гепарином и иммунодепрессантами (азатиоприн и др.). При кожно-суставных формах в лечении используется локальные аппликации 33-50% димексида с гепарином или вольтареном, электрофорез с этими же препаратами. Не должны назначаться викасол и ингибиторы фибринолиза (АКК).

При появлении у пациентов прогрессирущего нефрита оправданно при ГВ применение „агрессивной” терапии, сочетающей назначение сверхвысоких доз глюкокортикостероидов, цитостатиков (циклофосфамида или азатиоприна) и сеансов плазмафереза в случае развития тяжелых форм гломерулонефрита. В отношении менее тяжелых форм гломерулонефрита рекомендуется применение производных хинолинов, циклофосфана или азатиоприна в дозе 150-200 мг/сут или комбинация цитостатиков со средними или поддерживающими дозами преднизолона.

Профилактика обострений и рецидивов:

- Обеспечение психологического покоя

- Санация очагов хронической инфекции

- Отказ от АБ и других препаратов без веских показаний

- Исключение контакта с аллергенами (противопоказаны прививки, пробы с бактериальными антигенами)

- Необходимо избегать переохлаждения, физических нагрузок, нарушений питания, приема алкоголя, стрессов.

ДВС-синдром

ДВС-синдром (диссеминированнное внутрисосудистое свертывание крови) - приобретенное нарушение свертывающей системы крови, возникающее в результате чрезмерного образования факторов свертывания в периферической крови, которые вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах, сопровождающееся повреждением органов и тканей, а затем повышенной кровоточивостью.

Существует около ста клинических ситуаций, при которых развивается ДВС-синдром. Наиболее частые причины возникновения:

* генерализованная инфекция, септические состояния;

* все виды шока (травматический, ожоговый, анафилактический, септический);

* обширные травматические хирургические вмешательства;

* несовместимые переливания крови и другие виды внутрисосудистого гемолиза;

• акушерская патология (преждевременное отделение последа, тяжелая эклампсия, внутриутробная гибель плода и др.);

* опухоли, особенно гемобластозы;

* деструктивные процессы в печени, поджелудочной железе, почках;

* гемолитико-уремический синдром;

* термические и химические ожоги;

* системные заболевания соединительной ткани и другие иммунокомплексные заболевания (СКВ, СВ, гломерулонефрит и др.);

* различные, значительно выраженные аллергические реакции;

* тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковиц);

* отравление змеиным ядом;

* массивные гемотрансфузии;

* интенсивное лечение препаратами, повышающими агрегацию тромбоцитов и свертывание крови (аминокапроновая кислота, прогестины и др.);

* лечение фибринолитиками и антикоагулянтами в больших дозах, истощающих резерв антитромбина III и антифибринолитической системы;

* множественные и гигантские ангиомы;

* трансплантация органов и тканей.

Основные факторы патогенеза синдрома ДВС (З.С. Баркаган, 1988):

• активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными (продуктами распада клеток крови и тканей, поврежденным эндотелием) и / или экзогенными факторами (околоплодными водами и пр.);

• поражение эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;

• рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах;

• глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органах, нарушение их функции;

• глубокие циркуляторные нарушения, гипоксия тканей, гемокоагуляционный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции;

• коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой активности;

• вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей.

Центральное место в патогенезе синдрома ДВС занимают образование в сосудистом русле тромбина и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Выделяют 4 стадии синдрома ДВС (Е. П. Иванов, 1991 и др.)

Стадия I -- гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II -- переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III -- глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови).

Стадия IV -- восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

По клиническому течению различают:

* острый синдром ДВС, развивающийся внезапно в течение 24 ч;

* подострый синдром ДВС, продолжающийся в течение 1-3 недель;

* хронический синдром ДВС, продолжающийся более 1 месяца;

* латентный синдром ДВС, протекающий без клинических проявлений, диагностирующийся лабораторно.

Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из симптомов основного заболевания, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока, глубокого нарушения всех звеньев системы гемостаза, тромбозов и геморрагий, гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических изменений в органах и тканях, метаболических нарушений. Наиболее тяжелое и опасное течение характерно для острого синдрома ДВС.

Гемокоагуляционный шок обусловлен нарушением микроциркуляции в органах и их гипоксией, образованием в крови и поступлением в нее извне токсических продуктов протеолиза. Часто трудно проследить за трансформацией шока, послужившего причиной ДВС-синдрома, в гемокоагуляционный, поскольку они сливаются в общий острый срыв гемодинамики с катастрофическим падением артериального и центрального венозного давления, нарушением микроциркуляции в органах с развитием их острой недостаточности.

Нарушение микроциркуляции в органах в результате тромбогеморрагий в них с их дисфункцией и дистрофией определяет клиническую картину, тяжесть, исход и осложнение ДВС-синдрома. При этом могут страдать то одни, то другие органы, обозначаемые как «органы-мишени».

К «органам-мишеням» относятся легкие, в сосуды которых заносится огромное количество микросгустков фибрина, агрегатов клеток крови и продуктов протеолиза. В результате развивается острая легочно-циркуляторная недостаточность - одышка, цианоз, снижение рО2, а затем повышение рСО2 в артериальной крови, появляется интерстициальный отек, инфаркты легкого и др. признаки «шокового» легкого.

Острая почечная недостаточность проявляется снижением диуреза вплоть до полной анурии, появлением в моче белка, цилиндров, эритроцитов, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нарастанием в сыворотке уровня мочевины и креатинина.

Реже развивается поражение печени с развитием паренхиматозной желтухи, а иногда и острыми болями в правом подреберье, увеличением печени с цитолитическим лабораторным синдромом (повышение АЛТ, АСТ).

Поражение желудка и кишечника сопровождается глубокой дистрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудка, микротромбированием и стазом в их сосудах, появлением множественных геморрагий, образованием острых язв и эрозий.

Нарушение церебральной циркуляции, тромбозы и геморрагии в этой области дают разнообразную симптоматику - от головной боли, головокружения, спутанности сознания до типичных тромботических или геморрагических инсультов.

Поражение надпочечников и гипофиза, приводящие к типичной картине острой надпочечниковой недостаточности (затяжной коллапс, понос, электролитные нарушения, обезвоживание) и несахарному мочеизнурению, наблюдаемые при ДВС-синдроме септического и шокогенного генеза. Они связаны либо с тромбозами сосудов, питающих эти железы, либо с кровоизлияниями в них.

Геморрагический синдром - частое и опасное, но не обязательное проявление ДВС-синдрома. Важно разграничивать кровотечения локального типа, связанные с повреждением или деструктивными изменениями в органах, которые из-за нарушения гемостаза становятся катастрофическими, и распространенный геморрагический синдром, обусловленный общими сдвигами в системе гемостаза.

Локальные кровотечения - геморрагии из ран, послеродовые кровотечения, профузные геморрагии из язв желудка и 12-перстной кишки, гематурия вследствии инфаркта почек и т.д.

Общая кровоточивость характеризуется появлением синяков, кровоподтеков и гематом, подкожной и забрюшиной клетчатке, носовыми, желудочно-кишечными, легочными, почечными и другими кровотечениями в различные органы.

При подостром и затяжном ДВС-синдроме процесс часто начинается с длительного периода гиперкоагуляции, флеботромбозов с тромбоэмболиями и шемическими явлениями в органах. Затяжной ДВС-синдром наблюдается при большинстве онкологических, иммунокомплексных заболеваниях, при сердечной недостаточности, при циррозе печени, протезировании сосудов и др.

Диагностика. Разработана 3-х этапная система диагностики ДВС-синдрома (Лычев В.Г.). На первом этапе распознавание ДВС большое значение имеет ситуационная диагностика. Она основывается на тщательном анализе ситуации и знании круга основных заболеваний, при которых наблюдается наиболее частое и закономерное развитие ДВС-синдрома. На втором этапе выявляются и анализируются клинические симптомы и выделяются наиболее типичные для ДВС-синдрома симптомы. Особенно важны комбинированные нарушения органов (острая дыхательная недостаточность, ОПН, надпочечниковая недостаточность и др.), множественные геморрагии, сочетание тромбоза с кровоточивостью. Третий этап включает анализ наиболее информативных тестов коагулограммы: количество тромбоцитов, АПТВ, АКТ, протромбиновое время, паракоагуляционные тесты, концентрация фибриногена, антитромбина III. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение. Вместе с тем следует учесть, что нет патогномоничных лабораторных признаков ДВС-синдрома и этот вид патологии диагностируется лишь на основании учета результатов определения нескольких параметров коагулограммы. При этом нарушения гемостаза проходят разные фазы - от гиперкоагуляции до более или менее глубокой гипокоагуляции.

Лечение

Своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза при самой различной патологии может способствовать не только снижению дальнейшей активации протеолитических систем, профилактике тромбогеморрагического синдрома, но и более эффективному лечению основного заболевания. В ряде случаев лечение основного заболевания и ДВС-синдрома совпадают.