Черезшкірні черезпечінкові втручання в діагностиці та комплексному лікуванні механічної жовтяниці та цирозу печінки

ЧЧХГ потрібно використовувати лише як перший етап перед виконанням ендобіліарного втручання для прицільної пункції розширених внутрішньопечінкових жовчних проток товстою голкою. Це значно спрощує пошук розширених внутрішньопечінкових жовчних проток і дає можливість здійснювати їх пункцію на необхідному рівні та під визначеним кутом. За ЧЧХГ слідує черговий етап ендобіліарного втручання - встановлення дренажу, який виконують одно- чи двохмоментно. Одномоментна маніпуляція передбачає встановлення дренажу по голці Chiba. Ця методика запропонована Y. Tsuchiya та співавторами (1978), а пізніше вдосконалена C. Cope (1982, 1983).

Для пункції розширених внутрішньопечінкових жовчних проток використовують голку 18G чи голку з катетером 5 F Ringa. Метод двохетапного дренування розширених внутрішньопечінкових жовчних проток має істотний недолік: при невдалій спробі пункції протоки товстою голкою або голкою з катетером підвищується ризик виникнення внутрішньочеревної жовчо- і кровотечі. Для запобігання цьому ускладненню слід дотримуватися певних правил: під час пункції внутрішньопечінкових жовчних проток голкою Сіbа або голкою 18G намагатися, щоб вхід у печінку був один, а всі подальші внутрішньопечінкові маніпуляції, аж до пункції жовчних проток, проводити, не виходячи за межі капсули печінки. Для цього нами дещо змінена конфігурація голки, що дозволило простіше змінювати напрямок просування голки у тканині печінки, не травмуючи її капсулу. Іноді пункційний хід потрібно пломбувати клеєм, при цьому вводити його слід під час виходу голки або катетера з паренхіми печінки, ближче до капсули. Ускладнень після пломбування не було.

Для запобігання гемобілії, яка виникає, коли бічний перфораційний отвір дренажу міститься в просвіті кровоносної судини, нами запропонована методика визначення довжини частини катетера, що перебуває всередині жовчної протоки. При розширенні внутрішньопечінкових жовчних проток, коли їх діаметр перевищував 1 см, для запобігання дислокації дренажу його кінець потрібно формувати у вигляді «свинячого хвостика». Під час вибору методу дренування завжди потрібно дотримуватися принципу етапності. Перший етап, як правило, слід закінчувати зовнішнім дренуванням, здійснивши всі необхідні заходи для фіксації дренажу і попередження його випадання. При ураженні пухлинним процесом воріт печінки з поширенням на обидві печінкові протоки, коли зв'язку між ними немає, виникає необхідність роздільного дренування обох часток печінки. Дренування правої частки здійснюють за загальноприйнятою методикою. Пункцію розширених проток лівої частки печінки потрібно виконувати по латеральному краю лівої реберної дуги в напрямку воріт печінки. Під час зовнішнього дренування у хворих спостерігається велика жовчовтрата. З метою запобігання гіпонатріємії хворим внутрішньовенно вводять електроліти, рекомендують пити жовч, що виділяється. У 16 хворих ми встановлювали назодуоденальний зонд для повернення виділеної жовчі. У 3 хворих, при високій локалізації пухлини у воротах печінки і неможливості її реканалізаціі, виконували ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, для визначення прохідності міхурової протоки. При прохідності міхурової протоки, встановлюють другий дренаж у жовчний міхур (під контролем УЗД) і здійснюють зовнішній бай-пас, закільцьовуючи обидва дренажі (а. с. № 1297274 від 15.11.86).

При розширених внутрішньопечінкових жовчних протоках завжди існує перидуктальний набряк тканин, місце входу в стенозовану частину протоки зміщене, тому не слід переборювати зону стенозу з першої спроби, бо є небезпека перфорації жовчної протоки. Отже, реканалізацію пухлини завжди потрібно здійснювати виважено, використовуючи весь арсенал катетерів, провідників, обираючи місце для реканалізаціі і спосіб її ділатації. При виникненні перфорації протоки встановлюють на кілька діб зовнішній дренаж, попередньо підтягуючи його й розміщуючи над ділянкою стенозу. При високому блоці зовнішньо-внутрішній дренаж слід встановлювати в межах позапечінкових жовчних проток, зберігаючи сфінктерний апарат. Це запобігає закиданню вмісту дванадцятипалої кишки в жовчні протоки і виникненню пневмохолангіту. Завдяки вибору методики дренування жовчовивідних шляхів, правильному встановленню дренажу, застосуванню способу його кріплення, інструктажу хворих та їх родичів щодо правильного догляду за дренажною трубкою ми домоглися хороших результатів у 96,8% пацієнтів щодо попередження її випадання.

У хворих ІІ групи завдяки виконанню зазначених заходів реканалізувати ділянку обтурації не вдалося лише у 47 (23,5%) хворих. Це були тяжко хворі, у 55,3% з них вміст білірубіну в сироватці крові перевищував 200 мкмоль/л. При застосуванні лікувального зовнішнього черезшкірного черезпечінкового дренування жовчовивідних шляхів госпітальна летальність становила 5%. Найбільш частою причиною смерті при зовнішньому дренуванні жовчних проток були печінкова недостатність (в 30% спостережень) і гнійний холангіт (в 30%) з холангіогенним абсцесом, який практично завжди супроводжується печінковою недостатністю. Для хворих ІІ групи зовнішнє дренування жовчних проток виявилося ефективним у 70,2%, мало ефективним - у 8,5%, неефективним - у 21,2% хворих. Значна частота неефективного зовнішнього ендобіліарного дренування зумовлена тяжким станом хворих, поширеністю пухлинного процесу, загрозою виникнення ранніх ускладнень саме при здійсненні зовнішнього дренування. Реканалізувати ділянку обструкції вдалося у 76 хворих. Нами не відзначені закономірності частоти реканалізаціі пухлин залежно від рівня обтураціі. Так, при раку воріт печінки пухлину вдалося реканалізувати у 67,7% хворих, при ураженні загальної жовчної протоки - у 56%, дистальних відділів жовчовивідних шляхів - у 33,3%. У 24 (31,5%) хворих перешкоду вдалося подолати з першої спроби, у 52 - спроби реканалізаціі починали після часткового розвантаження біліарного тракту через зовнішній дренаж. Лише у 15 (19,7%) хворих з 47 вдалося здійснити радикальне видалення пухлини, в інших - виконані різні паліативні втручання, що передбачали формування обхідного анастомозу. У 2 (2,6%) хворих операція закінчена лапаротомією, при цьому зовнішньо-внутрішній дренаж залишався. Не оперували з різних причин 29 (38,1%) хворих. Тривалість життя оперованих і неоперованих хворих великою мірою залежить не від виконаної операції, а від поширеності пухлини, і становить у середньому (7,8 ± 1,3) міс. Ефективність зовнішньо-внутрішнього дренування оцінювали за тими самими критеріями, що і зовнішнього дренування. Зовнішньо-внутрішнє дренування біліарного тракту виявилося ефективним у 56 (73,68%) хворих, мало ефективним - у 8 (10,5%), відсутність ефекту спостерігали у 12 (15,8%).

Черезшкірне черезпечінкове ендопротезування жовчних проток є логічним продовженням ендобіліарного втручання, воно показане після зовнішньо-внутрішнього дренування. Під час встановлення ендопротезу до кожного хворого підходять індивідуально, з огляду на його вік, рівень обтурації, поширеність пухлини, наявність віддалених метастазів і т. ін. За найменшої надії на можливість виконання радикального оперативного втручання здійснюють його, оскільки для хворих з обструкцією пухлинної природи ендопротезування - це паліативний метод. Він лише на деякий час подовжує життя людини. Як правило, ендопротези не ставлять хворим з гнійним холангітом, бо наявність зовнішнього чи зовнішньо-внутрішнього дренажу дає можливість проводити весь комплекс протизапальних та інших процедур. Для ендопротезування застосовують трубки з поліуретану 10F-12F. Довжину трубки слід обирати так, щоб проксимальний і дистальний кінці ендопротезу на 1 - 1,5 см виступали за межі пухлини. Для фіксації слід використовувати удосконалений нами метод «якоря». При закупорці ендопротезу, що проявляється болем у правому підребер'ї, та жовтяничним забарвленням шкіри, для відновлення прохідності промивають протез розчином новокаїну під напором з ретроградного доступу, а за відсутності ефекту - його просвіт прочищають провідником чи йоржиком з того ж доступу. За відсутності ефекту протез видаляють і встановлюють новий. Ендопротези можна видаляти різними способами: з ретроградного доступу, шляхом захоплення ендопротезу і тракції в просвіт дванадцятипалої кишки - ми використали у 5 (21,7%) хворих, виштовхуванням у просвіт дванадцятипалої кишки з антеградного доступу - у 2 (8,7%), у 4 (17,4%) - ендопротез вилучений назовні після встановлення L-провідника і бужування норицевого ходу, шляхом підтягування за фіксуючу нитку.

Ендопротезування жовчних проток виконано нами у 23 хворих (9 чоловіків та 14 жінок), яким встановлено 31 ендопротез. Жовтяниця непухлинного генезу відзначена у 6 (26,1%) хворих, у решти - пухлинного. Тривалість життя хворих з обтурацією пухлинної природи становила у середньому (9,2 ± 2,4) міс. Ефективним ендопротезування жовчних проток виявилося у 21 (97,3%) хворого, мало ефективним - в 1 (4,35%), неефективним - в 1 (4,35%). Слід відзначити, що ендопротезування жовчних проток здійснене всім хворим, яким воно було заплановане.

Таким чином, застосування черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань з метою декомпресії жовчовивідних шляхів у хворих з механічною жовтяницею як непухлинного, так і пухлинного походження має значення самостійної проблеми.

Іншим прикладом застосування черезшкірного черезпечінкового втручання для діагностики порушення лімфотоку печінки є використання ЧЧЛГ печінки у хворих з цирозом, ускладненим асцитом. Як і за наявності механічної жовтяниці, це категорія тяжко хворих. З моменту появи асциту протягом 2 років живуть лише 17% хворих (О.О. Шалімов, 1998). Для вивчення особливостей лімфотоку в печінці використаний черезшкірний доступ.

Знання причин порушення лімфотоку дає можливість його корекції. Всі ці проблеми викладені у шостому розділі. Стан лімфатичної системи печінки, позапечінкових лімфатичних колекторів, а також ГП оцінювали за даними ЧЧЛГ за К. В. Таточенко (1984), удосконаленої нами. Обстежені 138 хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом. Залежно від поширення контрастної речовини по внутрішньопечінкових лімфатичних судинах виділяють кілька типів внутрішньопечінкового лімфотоку: центральний - виявляють у 25% хворих, периферичний - у 29,2%, змішаний - у 45,8%, який, в свою чергу, підрозділяють на переважно периферичний - у 25%, переважно центральний - у 4,1%, рівноцінний, як периферичний, так і центральний - у 16,7%. Лімфограми отримані в усіх хворих, яким проведене це дослідження. Це свідчить, що у хворих з цирозом печінки з появою асцитичної рідини розширюються як внутрішньопечінкові лімфатичні судини, так і позапечінкові. Проте, контрастувати ГП можливо лише у хворих з центральним чи змішаним з переважно центральним типом внутрішньопечінкового лімфотоку. У решти хворих стан ГП можна вивчати за допомогою ПНЛГ. Виділяють такі основні ознаки порушення в ГП: розширення ГП на всьому протязі чи сегментарно, звивистість ходу, вираженість клапанних кілець, розширення міжклапанних зон і зв'язана з цим деформація стовбуру ГП, а також утруднене надходження контрастної речовини з устя ГП у вену. Порушення лімфотоку в ГП спостерігають як на всьому протязі, так і окремо, на різних рівнях.

Так, у черевній частині ГП чітко виражені зміни у вигляді розширення і гіпертензії виявлені у 54% хворих, у черевній і грудній частинах - у 3,7%, на всьому протязі ГП - у 81,5%. У 14,8% хворих на межі черевної та грудної частин ГП була значно звужена, мала ниткоподібний вигляд. В 11,1% пацієнтів визначали виражену парадуктальну лімфатичну мережу. У 46% хворих зміни у цій частині ГП не виявлені.

У 63% хворих спостерігають розширення шийної частини ГП, діаметр якої становив (0,95 ± 0,2) см. У 74% хворих з розширенням шийної частини ГП і гіпертензією виявлене утруднене надходження контрастної речовини через устя ГП у вену. Значне розширення термінальної частини ГП до її устя є важливою рентгенологічною ознакою динамічної недостатності природнього лімфовенозного співустя. У 14% хворих відзначений розсипний тип будови термінальної частини ГП, що не дозволяє накласти ЛВА на шиї.

Крім того, слід звертати увагу на положення шийної частини ГП у надключичній ділянці щодо лінії Ю. Т. Коморовського, проведеної горизонтально між тілами СVII та TI хребців. З 43 (86%) хворих з мономагістральним типом будови шийної частини ГП високе положення його дуги виявлене у 8 (18,6%) спостереженнях, середнє - у 22 (51,2%), низьке - у 13 (30,2%). За низького положення дуги термінальної частини ГП формування ЛВА також сумнівне.

При порівнянні особливостей гепатоспланхнічного і центрального лімфотоку ми дійшли висновку, що у формуванні патологічних змін лімфообігу у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, однаковою мірою беруть участь обидва його види, як внутрішньопечінковий, так і позапечінковий. Причиною утворення асциту у таких хворих є циротично змінена печінка, що продукує велику кількість лімфатичної рідини. По позапечінкових колекторах лімфа надходить у ГП і крізь природнє лімфовенозне співустя евакуюється у венозну кров. В міру збільшення транспортного навантаження на лімфатичні судини в ГП виникає гіпертензія, що переходить у хронічну, в ній зўявляються морфологічні зміни, спочатку субкомпенсовані, коли за вчасно наданої допомоги ще можливі зворотні зміни, і декомпенсовані, коли зміни в ГП необоротні. У стадії декомпенсації ГП не виконує роль «лімфатичного серця», просування лімфи в ній уповільнене, зменшується об'ємна евакуація лімфи, виникає недостатність не тільки лімфовенозного співустя, а й усієї ГП. Це зумовлює застій лімфи в печінці. Поступово центральний тип внутрішньопечінкового лімфотоку трансформується у змішаний, спочатку з переважанням центрального, а потім периферичного. Порушуються позапечінкові сполучення з ГП, що, врешті решт, спричиняє повну перебудову внутрішньопечінкового лімфотоку за периферичним типом, коли практично вся лімфа пропотіває крізь капсулу печінки. Така печінка під час лапаротомії як би «плаче». Ми вважаємо, що це є компенсаторно-пристосувальним механізмом, спрямованим на зменшення лімфостазу в печінці, зниження тиску у ворітній вені та попередження прогресування циротичного процесу в печінці за умови підвищеної лімфопродукціі і блокованого центрального лімфотоку. Підтвердженням цього положення є те, що з 17 хворих, у яких при ЧЧЛГ контрастувалася ГП, у 12 асцит був першою ознакою цирозу печінки.

По-друге, нами доведено, що вчасно і за показаннями виконана лімфодренуюча операція на деякий час припиняє подальше прогресування циротичного процесу в печінці у 75% хворих. З 12 хворих, яким через 1 рік після операції проведена контрольна ЧЧЛГ, у 9 - внутрішньопечінковий лімфоток не змінився. У 8 неоперованих хворих через 6-8 міс спостерігали подальше погіршення внутрішньопечінкового лімфотоку (центральний тип трансформувався у змішаний, змішаний - у периферичний і т. ін.).

У 24 хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, поряд з рентгенологічними дослідженнями, визначали вміст білка в асцитичній рідині. Нами встановлено, що рівень білка в асцитичній рідині відповідав вираженості змін і тіжкості порушення гепатоспланхнічного і периферичного лімфотоку. Це зумовлено важливою роллю печінки в транспорті білкових молекул в печінкову лімфу, яка продукувалася в надмірній кількості, і наявністю тісного морфофункціонального зв'язку лімфатичної системи печінки і ГП у цих хворих. Вміст білка в асцитичній рідині визначали поряд з його концентрацією в плазмі крові за допомогою біуретової реакції. Виявлено, що рівень білка в асцитичній рідині залежить від типу внутрішньопечінкового лімфотоку. З 17 хворих, у яких прохідність позапечінкових лімфатичних колекторів не була порушена, центральний тип лімфотоку виявлявся у 6 (35,3%). Вміст білка в асцитичній рідині становив (5,9 ± 0,62) г/л. В 11 (45,8%) пацієнтів, у яких спостерігався змішаний тип внутрішньопечінкового лімфотоку, вміст білка в асцитичній рідині становив (15,96 ± 0,52) г/л; у 7 (29,2%) хворих з периферичним типом лимфотоку печінки - (38,3 ± 1,17) г/л.

У хворих з центральним типом внутрішньопечінкового лімфотоку, лімфа, що посилено виробляється, переважно надходить у ГП, тому концентрація білка в асцитичній рідині, що транссудується з поверхні печінки низька. При змішаному типі внутрішньопечінкового лимфотоку, печінкова лімфа, крім транспорту її по ГП, активно транссудується крізь печінку в черевну порожнину, завдяки чому відзначається більш високий рівень білка в асцитичній рідині. За наявності блоку позапечінкових лімфатичних колекторів у хворих спостерігається периферичний тип внутрішньопечінкового лімфотоку, надходження багатої на білок печінкової лімфи в ГП не наступає, тому практично вся лімфа транссудується в черевну порожнину, концентрація білка стає максимальною - 50-75% вмісту білка в плазмі крові.

Нами встановлена залежність вмісту білка в асцитичній рідині від прохідності ГП. З 17 хворих без порушення прохідності позапечінкових лімфатичних колекторів у 6 (35,3%) з центральним типом внутрішньопечінкового лімфотоку виявляється хронічна гіпертензія ГП в стадії декомпенсації, концентрація білка в асцитичній рідині становить (5,9 ± 0,62) г/л. З 11 (64,7%) пацієнтів із змішаним внутрішньопечінковим лімфотоком у 4 (23,5%) відзначається хронічна гіпертензія ГП у стадії субкомпенсації, у 7 (41,2%) - декомпенсації. В усіх хворих вміст білка в асцитичній рідині становить у середньому (15,96 ± 0,52) г/л. З 7 пацієнтів з периферичним типом лімфотоку в печінці у 6 (85,7%) - виявляється нормальний тип ГП з нормокінетичним станом лімфодинаміки, в 1 (14,3%) - оклюзійний тип ГП, концентрація білка в асцитичній рідині - (38,3 ± 1,17) г/л.

Грунтуючись на знанні особливостей гепатоспланхнічного і центрального лімфотоку, рівня білка в асцитичній рідині, стадії хронічної гіпертензії ГП ми запропонували раціональний метод діагностики і визначення показань до хірургічної корекції асциту у хворих з цирозом печінки. За рівнем білка в асцитичній рідині, можна встановити тип внутрішньопечінкового лімфотоку у конкретного хворого, тому надалі за цією ознакою хворі були розподілені на три групи: 1-ша група - хворі, у яких рівень білка в асцитичній рідині не перевищував 10 г/л, 2-га група - до 20 г/л, 3-тя група - понад 30 г/л. Хворим 3-ї групи рекомендують накладення перитонеовенозного шунта. Будь-яких додаткових досліджень з вивчення особливостей лімфотоку в печінці їм не проводять. Хворим 2-ї групи комплекс обстеження доповнюють ЧЧЛГ. Залежно від ступеня порушення внутрішньо- та позапечінкового лімфотоку комбінують екстраперитонізацію печінки з формуванням ЛВА, чи навпаки. Якщо вміст білка не перевищував 10г/л, (1-ша група), можна припустити, що у цих хворих переважав центральний тип лімфотоку, позапечінкові лімфатичні колектори збережені. Таким хворим ми рекомендували, як подальший етап обстеження, проведення ЧЧЛГ. Використання цієї процедури дозволяє підтвердити тип лімфотоку, прохідність позапечінкових лімфатичних колекторів, побачити ГП, визначити лінійну швидкість лімфотоку в ній.

Інтраопераційно, за допомогою методу тензіометрії, встановлено, що в 1-й групі хороші віддалені результати отримані у тих хворих, у яких тиск у ГП був у межах 300 мм вод. ст., а лімфовенозний пресорний градієнт - у межах 190 мм вод. ст.

Вивчаючи лінійну швидкість лімфотоку в ГП у 46 хворих з порушенням лімфообігу різного ступеня, ми не виявили достовірну різницю цього показника. Так, в стадії компенсації лінійна швидкість лімфотоку в ГП становить (7,84 ± 0,3) см/хв, в стадії субкомпесації - (7,72 ± 0,3) см/хв, в стадії декомпенсації - (7,56 ± 0,5) см/хв. Це зумовлено тим, що лінійна швидкість лімфотоку визначається довжиною ГП і часом проходження по ній контрастної речовини. При цьому діаметр ГП і площа її поперечного перерізу до уваги не береться. Тому трактування її величини у хворих з різним діаметром ГП, на нашу думку, повинно бути дуже стриманим.

Більш інформативно вираженість лімфодинамічних розладів характеризує об'ємна швидкість лімфотоку, вивчена нами у тих же групах хворих. У хворих в стадії компенсації вона становить (19,7 ± 0,23) мл/см3, у стадії субкомпенсації - (11,8 ± 1,6) мл/см3, декомпенсації - (6,3 ± 0,63) мл/см3, різниця показників достовірна. Порівнюючи показники об'ємної швидкості циркулюючої лімфи по ГП та внутрішньопротокового тиску, ми дійшли висновку, що стадію хронічної гіпертензії ГП можна визначити до інтраопераційної тензіометрії, опосередковано, за показниками лімфографії, попередньо визначивши об'ємну швидкість лімфотоку, що дозволяє прогнозувати результат операційної корекції порушень лімфотоку ще до втручання.

Основними показаннями до накладення ЛВА на шиї є: центральний тип внутрішньопечінкового лімфотоку, змішаний тип з переважанням центрального, розширення ГП у шийній частині, тип будови природнього лімфовенозного зўєднання, хронічна гіпертензія ГП в стадії декомпенсації та субкомпенсації, величина об'ємної швидкості лімфотоку в ГП понад 120 мл/см3.

У 8 хворих стан внутрішньопечінкового лімфотоку вивчений у різні строки після оперативної корекції. У пацієнтів відзначають характерні ознаки адекватної декомпресії ГП, проте, повністю вона не зникає чи то через необоротні зміни морфологічної структури стінки протоки, що виникає внаслідок тривалої гіпертензії, чи через посилену продукцію лімфи в печінці. У жодного хворого верифікувати анастомоз не вдається, оскільки контрастна речовина миттєво евакуюється крізь зону анастомозу у венозне русло. Внутрішньопечінкова лімфодинаміка після операції практично не змінюється.

Екстраперитонізація печінки показана хворим з частковою чи повною блокадою позапечінкових лімфатичних колекторів, у яких під час ЧЧЛГ спостерігається периферичний чи змішаний тип лімфотоку з переважанням периферичного при компенсованому центральному лімфообізі. Екстраперитонізація печінки здійснена 38 хворим. Хороший результат операції відзначений у 10 (34,5%) пацієнтів, задовільний - у 8 (27,6%), незадовільний - в 11 (37,9%). Померли 9 (23,7%) хворих. У 8 хворих після операції проведена ЧЧЛГ для з'ясування стану внутрішньопечінкового лімфотоку в післяопераційному періоді. В усіх хворих зберігався той самий тип внутрішньопечінкового лімфотоку, що й до операції. Між діафрагмою і поверхнею печінки контрастувалися добре розвинуті численні ангіолімфатичні зв'язки у вигляді мережі розширених лімфатичних судин. Виражений обхідний лімфоток в діафрагмі та навколишніх тканинах не виявлений. Проте, у 3 хворих, у яких до операції спостерігався блок позапечінкових лімфатичних колекторів, після неї стала контрастуватися ГП з ознаками гіпертензії, з приводу чого цим хворим був накладений ЛВА на шиї.

Хворим з периферичним типом гепатоспланхнічного лімфотоку на тлі повної блокади позапечінкових лімфатичних колекторів, за стабільної форми асциту і неефективності раніше здійснених оперативних втручань, спрямованих на корекцію лімфообігу, показане накладання перитонеовенозного шунта. У 35 хворих, з огляду на всі протипоказання, був накладений перитонеовенозний шунт типу Denver з атромбогенним покриттям. Хороші результати відзначені у 10 (37%) пацієнтів, задовільні - у 8 (29,6%), незадовільні - у 9 (33,4%). У ранньому післяопераційному періоді померли 8 (22,8%) хворих. Тривалість функціонування шунта становить у середньому 7,5 міс.

Таким чином, використання черезшкірного черезпечінкового доступу у пацієнтів з захворюваннями органів гепатопанкреатобіліарної зони у термінальній стадії дозволяє встановити правильний діагноз і, ґрунтуючись на цих даних, виробити хірургічну тактику для їх корекції. У хворих з механічною жовтяницею ендобіліарні втручання слід виконувати за суворими показаннями, як у підготовчому періоді до операції, так і як самостійне втручання.

Висновки

В дисертаційній роботі науково обґрунтоване нове рішення проблеми діагностики порушення лімфотоку у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, а також вибору методу ендобіліарного втручання з приводу механічної жовтяниці різного генезу з використанням черезшкірного черезпечінкового доступу. На підставі аналізу виявлених причин, механізмів і видів ураження лімфатичної системи печінки і позапечінкових лімфатичних судин, а також вивчення особливостей перебігу декомпресійного періоду при механічній жовтяниці, отримані нові дані про порушення лімфотоку при цирозі печінки та ефективність лікування при різних видах декомпресії біліарного тракту. Аналіз результатів проведених досліджень дозволив розробити диференційовані показання і тактику виконання черезшкірних черезпечінкових втручань у таких хворих.

1. При захворюваннях органів гепатопанкреатобіліарної зони, ускладнених механічною жовтяницею та асцитом при цирозі печінки, черезшкірний черезпечінковий доступ може бути використаний як з діагностичною метою - для виявлення особливостей внутрішньо- та позапечінкового лімфотоку у хворих з цирозом печінки, так і з лікувальною - для зняття жовчної гіпертензії при обтураційній жовтяниці.

2. Черезшкірну черезпечінкову холангіографію варто застосовувати у хворих з обтураційною жовтяницею на першому етапі втручання для здійснення ендобіліарної декомпресії, а також при частковому збереженні прохідності жовчовивідних шляхів. Використовувати черезшкірну черезпечінкову холангіографію тільки з діагностичною метою за повної непрохідності жовчовивідних шляхів недоцільно.

3. При ураженні жовчовивідних шляхів на проксимальному і середньому рівні ендобіліарне втручання відповідно у 68 і 56% хворих є самостійним мініінвазивним втручанням. В інших ситуаціях його слід використовувати на першому етапі лікування для усунення біліарної гіпертензії з наступною хірургічною корекцією непрохідності жовчовивідних шляхів.

4. При біліарній гіпертензії, зумовленій обтурацією жовчовивідних шляхів на дистальному рівні, методом вибору декомпресії є радикальне видалення пухлини або накладення жовчовідвідних анастомозів. При рівні білірубіну понад 300 мкмоль/л (D=34,8%), тривалості жовтяниці у хворого понад 25 діб (D=23,0% ) і наявності супутніх захворювань (D=12,25%) частота ускладнень після виконання хірургічного втручання значно зростає, що визначає для цієї категорії хворих пріоритетність здійснення розвантажувальних ендобіліарних втручань на першому етапі лікування.

5. Вивчення можливостей реканалізації обтурації черезшкірним черезпечінковим доступом при враженні жовчної протоки на проксимальному, середньому та дистальному рівнях свідчить, що частота проходження через пухлину залежить не стільки від рівня обтурації, а скільки від поширення пухлинного процесу.

6. За наявності рубцевої стриктури жовчних проток і стенозу біліодигестивних анастомозів ендобіліарне втручання є альтернативою відкритій операції у 24% спостережень, в інших ситуаціях його використовують для підготовки хворих до операції.

7. У хворих з печінковою недостатністю, яка виникла на підставі механічної жовтяниці, ускладненої гнійним холангітом і холангіогенним абсцесом печінки, розроблений метод дозованої декомпресії з подовженою перфузією жовчних проток у поєднанні з антибактеріальною терапією і методами еферентних втручань, дозволив знизити летальність з 19,7 до 7,7%.

8. Використання етапності ендобіліарних втручань, вдосконалення методів їх виконання, вибір матеріалу для виготовлення ендопротезів та катетерів, дозволив знизити кількість ускладнень при виконанні черезшкірних черезпечінкових втручань з 40,8 до 5,6%.

9. Черезшкірна черезпечінкова лімфографія у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, дозволяє виявити особливості перебудови лімфатичної системи печінки з формуванням центрального у 25% хворих, периферійного - у 29,2% і змішаного - у 45,8% типів лімфотоку. Встановлено, що прохідність позапечінкових лімфатичних колекторів і ГП спостерігається при центральному та частково при змішаному типі лімфотоку.

10. Виявлена залежність між вмістом білка в асцитичній рідині і видом порушення внутрішньо- і позапечінкового лімфотоку, діагностованого при лімфографії у хворих з цирозом печінки, дозволяє стверджувати, що при центральному типі лімфотоку вміст білка в асцитичній рідині доходить до 10 г/л, при змішаному - до 20 г/л, при периферійному - понад 30 г/л. Це спрощує доопераційне обстеження хворих та вибір методу патогенетичної хірургічної корекції асциту при цирозі печінки.

11 .Дані черезшкірної черезпечінкової лімфографії печінки дозволяють вибрати вид оперативної корекції порушень внутрішньо- та позпечінкового лімфотоку і при необхідності прогнозувати результат лімфодренуючої операції шляхом наложення ЛВА на шиї (при ширині шийної частини грудної протоки понад 7 мм, та об'ємній швидкості лімфотоку понад 120 мл/см³ ).

12. У хворих після екстраперитонізації печінки проведення черезшкірної черезпечінкової лімфографії дозволяє виявити формування обхідного позапечінкового лімфотоку шляхом утворення лімфо-лімфатичних сполучень поверхні печінки з діафрагмою, що зумовлює гіпертензію в ГП, а у 16% хворих додатково потребує виконання лімфовенозного анастомозу на шиї.

Список публікацій за темою дисертації

1. Шалимов С.А., Соколов Ю.Н., Арбер А.Л., Дяченко В.В. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия как метод лечения больных обтурационной желтухой // Клин. хирургия. - 1984. - № 9. - С. 31-34.

2. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Семин М.Д., Бучнева Л.В., Дяченко

В.В., Огородник П.В., Гиленко И.А. Комплексная диагностика высокой обтурации желчных протоков // Клин. хирургия. - 1989. - № 9. - С. 41-43.

3. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Кейсевич Л.В., Дяченко В.В., Скумс

А.В., Бабакалонт Ш. И. Диагностика и лечение рака желчного пузыря // Клин. хирургия. - 1990. - № 3. - С. 77-78.

4. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Дяченко В.В., Огородник

П.В., Модеров И.М., Стасенко А.Н., Титаренко С.Н. Диагностика и принципы лечения обструктивного гнойного холангита // Клин. хирургия. - 1991. - № 9. - С. 1-4.

5. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Огородник П.В. Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Кондратюк А.П. Применение малоинвазивных операций в лечении холелитиаза, осложненного обтурационной желтухой // Клин. хирургия. - 1996. - № 4. - С. 6-8.

6. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Огородник П.В., Скумс А.В., Литвиненко А.Н., Черный В.В. Использование методов малоинвазивной хирургии в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни // Клин. хирургия. - 1996. - № 11-12. - С. 3-6.

7. Дяченко В.В. Применение рентгеноконтрастных методов в дифференциальной диагностике причин асцита // Клін. хірургія. - 1997. - № 3-4. - С. 4-8.

8. Дяченко В.В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и эндобилиарные вмешательства у больных с механической желтухой // Клін. хірургія. - 1997. - № 3-4. - С. 8-11.

9. Дяченко В.В. Определение лимфотока печени миниинвазивными методами у больных с циррозом печени, осложненным асцитом // Укр. журн. малоінваз. та ендоск. хірургії. - 1997. - № 2. - С. 27-31.

10. Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н., Дяченко В.В., Огородник П.В., Хижняк В.В., Кондратюк А.П., Скумс А.В., Щербина С.И. Современные подходы к лечению холелитиаза // Проблеми клінічної хірургії. - К., 1997. - С. 120-128.

11. Дяченко В.В. Диагностические и лечебные манипуляции с использованием чрескожного доступа при заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков // Клін. хірургія. - 1998. - С. 65-67.

12. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Семин М.Д., Кондратюк А.П., Щербина С.И. Эндоскопические вмешательства у больных холелитиазом и механической желтухой // Шпит. хірургія. - 1998. - № 3. - С. 31-36.

13. Копчак В.М., Дронов А.И., Хомяк И.В., Дяченко В.В., Дувалко А.В. Способы билиарной декомпрессии при нерезектабельных опухолях внепеченочных желчных протоков // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2. - С. 67-69.

14. Котенко О.Г., Калита Н.Я., Дяченко В.В. Состояние регионарной гемодинамики после шунтирующих операций при циррозе печени // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2. - С. 155-157.

15. Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М., Дяченко В.В., Огородник П.В., Сьомін М. Д., Скумс А.В., Кондратюк О.П., Щербина С.І. Комбіновані оперативні втручання при поєднаному хронічному запаленні біліарної системи та підшлункової залози // Буковин. мед. вісн. - 1999. - Т 3. - № 3-4. - С. 65-67.

16. Дяченко В.В. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков у больных с механической желтухой // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 1. - С. 31-33.

17. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Дяченко В.В., Огородник П.В., Щербина С. И., Мошковский Г. Ю., Насташенко И. Л. Миниинвазивные вмешательства в лечении повреждений и доброкачественных стриктур желчных протоков //Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. - 2000. - № 4. - С. 40-46.

18. Дяченко В.В. Применение эндобилиарных вмешательств по поводу гнойного холангита у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія. - 2000. - № 3. - С. 14-16.

19. Дяченко В.В., Котенко О.Г. Хирургическая коррекция нарушений внутрипеченочного плазмотока у больных с циррозом печени, осложненным асцитом // Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип.9, кн. 4. - С. 233-236.

20. Дяченко В.В. Малоінвазивні ендобіліарні втручання при захворюваннях печінки і позапечінкових жовчних шляхів // Шпитал. хірургія. - 2001. - № 1. - С. 40-43.

21. Дяченко В.В. Роль эндобилиарных вмешательств в диагностике и лечении опухолей органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Вісн морської медицини. - 2001. - № 2. (14). - С. 138-141.

22. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Дяченко В.В., Гулько О.М. Інструментальна діагностика і малоінвазивна хірургія периампулярних іктерогенних пухлин // Шпитал. хірургія. - 2001. - № 3. - С. 176-179.

23. Дяченко В.В. Выполнение диагностических и лечебных вмешательств с использованием чрескожного чреспеченочного доступа у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія. - 2001. - № 10. - С. 28-31.

24. Дяченко В.В. Вибір способу лімфодренуючої операції для корекції асциту при цирозі печінки // Практ. медицина. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 49-51.

25. Дяченко В.В. Многофакторный анализ результатов открытого и эндобилиарного хирургического вмешательства у больных с обтурационной желтухой, обусловленной дистальной обструкцией желчевыводящих путей // Клін. хірургія. - 2002. - № 3. - С. 24-28.

26. Дяченко В.В. Вибір способу декомпресії жовчної гіпертензії при різних рівнях ураження жовчовивідних шляхів // Галиц. лік. вісн. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 133-134.

27. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Скумс А.В., Дяченко В.В., Захараш Ю.М., Кучерук В.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Кучер Н.Д., Ковальчук А.Л., Кондратюк А.П., Стасенко А.А. Профилактика и принципы корреции повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистектомии: Метод. рекомендации. - К., 1999. - 36 с.

28. А. с. № 1186219, СССР, МКИ Устройство для введения катетера / С.А. Шалимов, Ю.Н. Соколов, А.Л. Арбер, В.В. Дяченко, С.Н. Панченко (СССР). - Заявка № 3612327 16.05.1983г. ; Опубл. 23.10.1985г. // Открытия. Изобретения. - 1985 . - № 39.

29. А. с. № 1297274, СССР, МКИ Способ лечения механической желтухи при раке ворот печени / А.А. Шалимов, В.В. Дяченко, З.М. Рудых, Ю.Н. Соколов, А.Л. Арбер (СССР). - Заявка № 3808649 25.09.1984г.; Опубл. 15.11.1986г. // Открытия. Изобретения. - 1986. - № 42 .

30. Дяченко В.В., Подпрятов С.Е., Рудых З.М. Метаболизм билирубина при реконструктивных операциях на желчных путях // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях». - Ереван, 1981. - С. 222-224.

31. Гамалея М.Ф., Дяченко В.В., Рудых З.М. Некоторые особенности фотолиза билирубина и попытки лечения билирубинемии при механической желтухе // Тез. докл. 1-го Всесоюз. биофиз. съезда. - М., 1982. - Т. 3. - С. 168-169.

32. Шалимов А.А., Арбер А.Л., Дяченко В.В. Применение чрескожной чреспеченочной холангиостомии при лечении больных с механической желтухой // Диагностика и лечение опухолевых заболеваний панкреатодуоденальной и гепатобилиарной зон. - Омск, 1985. - С. 58-67.

33. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Семин М.Д., Дяченко В.В., Огородник П.В. Опасности и осложнения эндобилиарных вмешательств // Тез. 12-го съезда хирургов Закавказья. - Ереван, 1988. - С. 162-163.

34. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Копчак В.М., Бобров О.Е., Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Арбер А.Л. Диагностика и хирургическое лечение непроходимости желчных протоков злокачественного генеза: Метод. рекомендации. - К., 1989. - с. 27.

35. Ничитайло М.Е., Тодуров И.М., Дяченко В.В. Способ лечения гнойного холангита анаэробной этиологии // Тез. Киев. II междунар. науч.-практ. конф. изобретателей «Наука и производство здравоохранению - 1990». - К.: Интермедтех, 1990. - С. 22.

36. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Шамуредов Т.А. Эндобилиарные вмешательства из чрескожного чреспеченочного доступа (показания, методика, результаты) // Актуальные проблемы клин. хирургии. - М., 1991. - С. 91-94.

37. Дяченко В.В., Бучнева Л.В. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия как метод подготовки больных обтурационной желтухой // Актуальные проблемы клин. хирургии. - М. - 1991. - С. 94-95.

38. Дяченко В.В. Осложнения чрескожных чреспеченочных вмешательств у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія. - 1996. - № 2-3. - С. 25.

39. Дяченко В.В. Эндобилиарные вмешательства в дифференциальной диагностике и лечении механических желтух // Рентгенохірургія невідкладних станів. Нове в інтервенційній радіології. - Чернігів, 1997. - С. 50-52.

40. Дяченко В.В. Выбор способа чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при обтурационной желтухе и холангите // ІІ Конгр. хірургів України. - Київ; Донецьк, 1998. - С. 155-156.

41. Дяченко В.В. Малоинвазивные вмешательства из чрескожного чреспеченочного доступа у больных с механической желтухой: Тез. докл. VІ конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ //Анналы хирург. гепатологии. - 1998. - Т. 3, №3. - С. 221-222.

42. Котенко О.Г., Калита Н.Я., Дяченко В.В. Современные технологии в хирургии цирроза печени: Материалы междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» // Анналы хирург. гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 236-237.

43. Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Щербина С.И. Миниинвазивные методы лечения обтурационной желтухи // Материалы российско-германского симпоз. «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков». - М., 2000. - С. 101-103.

44. Дяченко В.В., Калита Н.Я., Котенко О.Г. Патогенетическое обоснование выбора хирургической коррекции нарушений плазмотока печени у больных с циррозом печени, осложненным асцитом // Клін. хірургія. - 2002. - №5-6. - С. 61-62.

Размещено на Allbest.ru