Діагностика і лікування місцевих променевих ушкоджень після променевої терапії та радіаційних аварій

2) Застосування адекватних клінічній ситуації і репараційним властивостям оточуючих МПУ тканин, встановлюваних за даними діагностичних досліджень, методів пластики для закриття вторинного дефекту тканин. Особливе значення надається збереженню регіонального лімфообігу та місцевої мікроциркуляції.

3) Особливу увагу при лікуванні комбінованих типів МПУ належить приділяти відновленню фізіологічних бар'єрів та функції ушкоджених органів. Це забезпечує найбільш повноцінну з фізіологічної точки зору реабілітацію хворого.

Певна стабілізація iндексу Карновського у вiддаленому перiодi значною мірою є наслідком переоцiнки пацієнтами свого загального стану відразу після видужання. Тому вважаємо, що у бiльшостi випадкiв, коли життю пацiєнта не загрожує безпосередня небезпека з боку МПУ, до плану операцiї слід включати косметичні показники, дуже важливі для якостi життя у подальшому. Через це використання вільної шкірної пластики, навіть для поверхневих типів МПУ, за сучасних умов слід визнати у переважній більшості клінічних ситуацій недоречним.

Схема застосування окремих методів діагностики, а також уточнення методу закриття вторинного дефекту при хірургічному лікуванні наведені на рис. 5. При цьому проведення втручання умовно розділене на два етапи: видалення тканин і закриття дефекту.

В роботі на значному за обсягом клінічному матеріалі вперше обґрунтовані схеми комплексної променевої діагностики МПУ та вибору оптимальної тактики лікування. Встановлені показання до використання відомих способів діагностики та їх комбінацій, а також запропоновані нові, які надають важливу допоміжну інформацію. Істотний ефект одержано в результаті більш точного визначення меж МПУ, об'єму вирізання, а також вибору оптимального способу закриття утвореного дефекту тканин. Це дозволяє уникнути ускладнень післяопераційного періоду, пов'язаних із залишками в зоні репарації ішемізованих тканин, запобігти невиправданому розширенню меж видалення, яке підвищує травматичність операції. Вибір патогенетично обумовленого способу закриття дефекту забезпечує найповніше відновлення втрачених функцій органів і тканин у зоні ушкодження. Установлено, що наявність МПУ суттєво не впливає на виживаність онкохворих. Епідеміологія виникнення МПУ за сучасних умов істотно відрізняється від патології 15-річної давності, на основі чого були побудовані використовувані дотепер принципи терапії МПУ. На підставі проведених досліджень запропонована нова робоча схема патогенезу променевих ушкоджень, клінічна класифікація, яка більш повно враховує особливості сучасних МПУ. Розроблена тактика реабілітації хворих при МПУ, отриманих при радіаційних аваріях, яка дозволила отримати значно кращі результати.

Розроблена концепція, згідно якої МПУ не завжди є ізольованим ускладненням променевої терапії, а інколи являється невідворотним наслідком альтеруючої дії iонiзувальної радіації. Запропоновано поняття “планованого” ушкодження тканин, коли ПТ є єдино можливою для збереження життя онкохворого. Оптимізовані існуючі та розроблені принципово нові способи лікування, які вирішують певні практичні проблеми при комбінованих і сполучених типах МПУ. Найбільш ефективними стали способи лікування остеомієлітів, тазових нориць, виразок шкіри у ослаблених хворих, лімфостазів. Врахована необхідність повноцінного лікування саме сполучених типів МПУ з ураженням кількох органів або життєво важливих структур, які все частіше трапляються останнім часом. У більшості випадків ефект лікування зумовлений переміщенням складного трансплантанту, шари якого відповідають тканинам зони пластики.

ВИСНОВКИ

Хронічна втрата ураженими клітинами тканин високоергічних фосфатних сполук становить важливу ланку патогенезу МПУ, зумовлює існування в зоні опромінення "переживаючих" тканин. Вона, скоріше за все, пов'язана з порушеннями проникності мембран клітин, зумовленими хронічною нестачею енергії в клітинах, витраченої в циклі Ембдена-Мейергофа.

З метою підвищення ефективності діагностики МПУ її доцільно проводити у два етапи - скринінговий і уточнюючий. Особливе значення для визначення тактики лікування має дослідження рiвня репарацiйних процесiв у зоні МПУ. В залежності від типу ураження належить застосовувати певні схеми діагностики. Для МПУ тазової локалізації переважне значення мають методи контролю порожнистих органів (сечового міхура і прямої кишки); променевий остеомієліт потребує знання морфології ушкодженої кістки; лімфостаз кінцівки - визначення типу набряку і вивчення стану венозного кровотоку; тактика лікування радіаційної травми визначається ступенем і поширенням порушень місцевої мікроциркуляції.

Розроблена методика ретроградної лімфодуктографії при МПУ дозволяє отримати якісне контрастування протоки у 100% хворих.

Найбiльш сприятливi умови для повноцінної репарацiї тканин у зонi оперативного втручання при МПУ забезпечуються у разі додержання таких принципiв: 1) максимально радикальне видалення всiх нежиттєздатних або переживаючих тканин; 2) застосування адекватних клінічній ситуації і репараційній здатності оточуючих МПУ тканин методів закриття вторинного дефекту; 3) повноцінне відновлення біологічно важливих бар'єрів при реконструкції сполучених типів МПУ; 4) максимальне зменшення дiї iнших негативних факторiв (інфекція, надлишковий натяг швiв, недостатнє дренування рани тощо).

Оптимізовані відомі (пластика тонким вільним шкірним клаптем, застосування м'язової тканини при остеомієліті, прийоми накладання лімфовенозних шунтів і фенестрації фасції при лімфостазі), і розроблені нові способи хірургічного лікування МПУ (лікування тазових нориць, пластика великих за площею виразок за допомогою хірургічного лазера, спосіб застосування стебла Філатова і шкірно-м'язового клаптя при ураженях грудини, використання складних тканинних клаптів при проникаючих променевих виразках) дозволили значно покращити його безпосередні і віддалені результати. При зменшенні кількості ускладнень на 27,2-50% і скороченні термінів лікування на 34,6-64,5% вони через 1-10 років після лікування підвищили індекс Карновського до 62,7-89,3. У разі сполучених типів МПУ розроблені методи лікування вперше дали задовільні результати.

У випадках, коли життю пацієнта з МПУ не загрожує безпосередня небезпека, до плану лікування належить включати косметичні критерії, якi мають значення для поліпшення якостi життя i повноцiнної реабiлiтацiї хворого у віддалені періоди. Пластику вільним шкірним клаптем при МПУ слід розглядати як тимчасовий спосіб, виправданий лише в окремих випадках.

Практичні рекомендації

Для медичних закладів пропонується двоетапний комплекс інструментальних методів діагностики, перший - “скринінговий”, основна мета якого виявлення основних патологічних синдромів і призначення допоміжного методу діагностики, і другого - "уточнюючого", для цілеспрямованого уточнення клінічних питань іншими методами. На першому етапі доцільне дослідження рiвня репарацiйних процесiв за допомогою сцинтиграфiї з ^99mТс пiрофосфатом, термографiчне дослідження і дiагностика стану мiсцевої мiкроциркуляцiї за допомогою перфузійної сцинтиграфії або радіографії з Na¹³¹I. Це дозволяє встановити потребу в хірургічному або консервативному лікуванні, а також уточнити ефективність проведеної терапії і потребу в передопераційній підготовці хворого.

При виборі окремих методик другого етапу доцільно користуватися діагностичними даними першого етапу. Вивчення зони МПУ за допомогою УЗД, КТ і МРТ дозволяє детально встановити розповсюдження змін у тканинах, передбачити можливі технічні проблеми під час операції, запобігти ускладненням післяопераційного періоду. Для вивчення співвідношення рубцевих структур зони ушкодження з магістральними судинами виконують ангіо- і флебографію. Врахування даних лімфографії, УЗД і термографії дозволяє правильно планувати спосіб закриття вторинного дефекту, а виходячи зі стану мікроциркуляції в зоні МПУ - оптимальний час проведення операції. Уточнення проводять за результатами, отриманими в процесі консервативних лікувальних заходів. Допоміжні методи діагностики, які виконуються за показаннями, призначені уточнити стан тканин згідно розташуванню ушкодження та потребу відповідної техніки оперативного втручання.

Доцільно використовувати певні схеми діагностичних методів відповідно до чотирьох типів МПУ, які потребують застосування різних досліджень вже на першому етапі. МПУ внаслідок аварійного опромінення потребують визначення ступіню ушкодження за допомогою сполученого використання перфузійної сцинтиграфії і термографії. Ушкодження тазової локалізації потребують методів діагностики пасажу сечі, а променевий остеомієліт потребує звичайної рентгенографії кісткової тканини і остеосцинтиграфії. Лімфостаз кінцівки (особливо диференціація "м'якого" і "твердого" набряку, а також вивчення стану магістрального венотоку відповідної кінцівки) потребує лімфографічного дослідження і флебографії. При аварійних ушкодженнях особливе значення має визначення розподілу доз в окремих ділянках тіла. Це а також подальше спостереження під час терапевтичного лікування дозволяє планувати реабілітаційні заходи, зокрема строки і обсяг хірургічного втручання.

Відомі способи хірургічного лікування мають сенс застосування лише у разі звичайних типів МПУ. Комбіновані ушкодження, сполучення різних типів, а також у разі ушкодження декількох органів потребують одночасної корекції всіх порушень. Тобто, лікування складових патології здійснюється одномоментно, модифікованими і розробленими способами лікування зважаючи на розповсюдження змін тканин за площею і глибиною, стан репарації і локальної мікроциркуляції, збереженість локального та регіонального лімфо- і венотоку тощо. За наявності сполученого типу МПУ виправдане направлення пацієнта для обстеження і лікування до спеціалізованої клініки ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН України.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ РОБОТИ

1. Киношенко Ю.Т., Мороз В.А. (55%) Безэкранная рентгенография кожи и подкожной клетчатки при постмастэктомическом отеке верхней конечности // Мед. радиология.- № 10.- 1987.- С.46 -51.

2. Киношенко Ю.Т., Приходько А.Г., Мороз В.А., Сорокин И.Н. (55%) Рентгено-радионуклидная диагностика лучевых повреждений мягких тканей // Метод. рекомендации.- Харьков.- 1989.- 17 с.

3. Пилипенко М.I., Мороз В.А., Костя П.I. (60%) Тактика хiрургiчного лiкування мiсцевих радiацiйних ушкоджень м'яких тканин // Метод. рекомендацiї.- Харкiв.- 1993.- 20 с.

4. Мороз В.А. (100%) Комплексне використання лазерного випромiнювання в лiку-ваннi мiсцевих радiацiйних ушкоджень// Метод.рекомендацiї.- Харкiв.-1998.-18 с.

5. Киношенко Ю.Т., Мороз В.А. (55%) Данные рентгено-радионуклидной диагностики нарушений лимфотока в выборе тактики лечения при поздних лучевых повреждениях мягких тканей // Мед.радиология.- Т.35.- № 9.- 1990.- С.11.

6. Тимченко В.И., Мороз В.А., Шаповалов С.В. (60%) Динамика реологических свойств крови больных раком молочной железы в процессе комбинированного лечения // Мед.радиология.- № 10.- 1991.- С.30-33.

7. Пилипенко М.I., Мороз В.А. (55%) Малiгнiзацiя мiсцевих радiацiйних виразок у онкологiчних хворих у вiддаленi строки пiсля курсу променевої терапiї // УРЖ.- № 4.- 1993.- С.271-273.

8. Мороз В.А. (100%) Использование сложного кожно-мышечно-маммарного лоскута в лечении лучевого остеомиелита грудины // Клин.хирургия.- 1994.- № 4.- С. 56-57.

9. Мороз В.А., Пилипенко М.I. (55%) Актуальнi питання канцерогенезу шкiри. Ультрафiолетове опромiнення. Ч.1. // УРЖ.- 1995.- № 3.- С.289-294.

10. Мороз В.А. (100%) Перша республiканська конференцiя "Мiсцевi променевi ушкодження м'яких тканин"// УРЖ.- 1993.- № 2.- С.133-134.

11. М.I.Пилипенко, В.А.Мороз, П.I.Костя. (55%) Тактика хiрургiчного лiкування мiсцевих радiацiйних ушкоджень м'яких тканин / Анотацiя метод. рекомендацiй // УРЖ.- 1995.- № 3.- С.299.

12. Мороз В.А., Сорокин И.Н. (80%) Влияние прямой рентгеноконтрастной лимфографии на состояние легочной перфузии // Врачебное дело.- 1996.- № 3-4.- С. 72-74.

13. Мороз В.А. (100%) Актуальнi питання канцерогенезу шкiри. Ч.2. Вiддаленi ефекти променевої терапiї. // УРЖ.- 1996.- № 3.- С.289-294.

14. Мороз В.А., Толкачов Ю.А., Васильєв Л.Я. (70%) Спостереження класичної саркоми Капошi IIА // УРЖ.- 1997.- № 2.- С.201-202.

15. Мороз В.А. (100%) Ефективність реабілітації радіаційних ушкоджень нижньої щелепи за даними променевої діагностики // УРЖ.- № 4.- 1998.- C.424-428.

16. Мороз В.А. (100%) Келоїднi рубцi. Теорiя i практика лiкування // Украiнський медичний часопис.- 1998 - № 5.- С.56-61.

17. Мороз В.А., Свинаренко А.В., Толкачов Ю.А. (70%) Функцiя бронхiальної прохiдностi у хворих з постпроменевими змiнами легень в процесi комплексного медикаментозного лiкування // УРЖ.- 1998.- № 1.- С.48-51.

18. Мороз В.А., Стадник Л.Л. (80%) Досвід лікування аварійних радіаційних ушкоджень кисті // УРЖ.- 1999.- № 3.- С.339-340.

19. Мороз В.А. (100%) Способ диагностики распространенности лучевого повреждения кожи // а.с. № 1475335.

20. Мороз В.А. (100%) Способ кожной пластики филатовским стеблем // А.с. № 1650104.

21. Мороз В.А. (100%) Спосiб лiкування ускладнених ран / Патент № 12579 А України від 02.10.96 р.

22. Мороз В.А. (100%) Спосіб визначення меж променевого ураження шкіри / Патент № 18614 України від 25.12.97 р.

23. Мороз В.А., Панов А.В. (75%) Спосіб хірургічногоо лікування сечоміхурно-піхвяної нориці / Патент № 1635 А України від 21.01.98 р.

24. Мороз В.А. (100%) Способ лечения лучевого остеомиелита грудины // а.с. № 1503091.

26. Мороз В.А., Киношенко Ю.Т. (60%) Способ лимфографии грудного протока // а.с. № 1634254.

27. Мороз В.А. (100%) Анализ эффективности хирургической реабилитации аварийных радиационных повреждений кисти // УРЖ.- 1999.- № 4.- Т.6.- С.404-409.

28. Moroz V.A. (100%) Bronchial passableness function of patients with lung postradiation fibrosis during complex medicaments treatment // School of Medicine.- v.4.- № 2.- 1998.- P.56-59.

29. Мороз В.А. (100%) Использование CO₂-лазера при кожной пластике лучевых язв // УРЖ.- 2000.- Т.7.- № 1.- C.290-291.

30. Мороз В.А. (100%) Променевi ушкодження пiсля проведення променевої терапiї // Променева дiагностика, променева терапiя.- № 1.- 2000.- С.60-62.

31. Мороз В.А. (100%) Мас-спектрогафiя зони мiсцевого променевого ушкодження шкiри // Бiофiзичний вiсник.- Вип. 1(6).- 2000.- С.112-115.

32. Мороз В.А., Амiразян С.А. (60%) Вiддаленi клiнiчнi ефекти радiацiї, їх класифiкацiя. Погляд на проблему через 14 рокiв пiсля аварiї на ЧАЕС // УРЖ.- 2000.- Т.7.- № 3.- С. 233-234.

33. Гайсенюк Л.А., Роздильский С.И., Кулинич Г.В., Мороз В.А., Стадник Л.Л., Филлипова С.М., Амиразян С.А., Мазник Н.А. (52%) Медико-дозиметрические аспекты расследования радиационных аварий в Украине // В кн.: Чрезвычайные ситуации: предупреждение и ликвидация последствий. Мат.международной конф. (378 с.)/ 23-25.05.2000 г.- Харьков.- С.180-183.

34. Moroz V.A., Starenky V.P. (80%) Rheabilitation results of patients with accident radiation injuries // Вісник Харківського національного університету ім.В.Н.Каразіна.- Вип. 494.- 2000.- С.45-49.

35. Мороз В.А., Панов А.В., Булгаков А.К. (60%) Использование излучения гелий-неонового лазера в предоперационной диапевтике зоны местного лучевого повреждения // В кн.: Лазерная и магнитная терапия в экспериметальных и клинических условиях: Тезисы Всерос. конфер.- Обнинск.- 1993.- Т.1.- С.88-89.

36. Євдокименко В.I., Мороз В.А. (85%) Використання ультразвукової дiагностики при плануваннi обсягу хiрургiчного висiчення зони мiсцевих променевих ушкоджень // В кн.: Мат. Респуб. конфер. "Мiсцевi променевi ушкодження м'яких тканин".- Харкiв.- 1994.- С.10-11.

37. N.Pilipenko, V.Moroz (60%) Clinic factors which increase risk of radiation injury of skin and subcutaneous tissue at radiotherapy of tumours // Proceedings 2 Lithuanian congress of the Oncoradiologists and Radiotherapists "Optimization in modern diagnostic radiology and radiation therapy.- Sventoji.- LOC, 1996.- P.168-169.

Размещено на Allbest.ru